HISTORIA CLINICA Y

HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN MENTAL
EXAMEN MENTAL
Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.
Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.

Historia Clnica y Examen
Historia Clnica y Examen
Mental
Mental

La historia clnica y el examen del estado

La historia clnica y el examen del estado
mental constituyen las bases del proceso de
mental constituyen las bases del proceso de
elaboracin del diagnstico (desde el modelo
elaboracin del diagnstico (desde el modelo
mdico.
mdico.

Proporcionan un marco de referencia para

Proporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los di!ersos fenmenos
aproximarnos a los di!ersos fenmenos
psicopatolgicos" ordenarlos" clasi#carlos y
psicopatolgicos" ordenarlos" clasi#carlos y
describirlos" con el #n de hacer un estudio
describirlos" con el #n de hacer un estudio
completo de la anamnesis del su$eto y e!aluar
completo de la anamnesis del su$eto y e!aluar
su condicin actual.
su condicin actual.

%istoria &lnica
%istoria &lnica

's principalmente una anamnesis " es

's principalmente una anamnesis " es
decir" una serie de datos biogr(#cos
decir" una serie de datos biogr(#cos
acerca de la historia de desarrollo
acerca de la historia de desarrollo
biolgico " psicolgico y social de
biolgico " psicolgico y social de
un
un
su$eto particular. 'n pocas palabras" la
su$eto particular. 'n pocas palabras" la
historia clnica intenta responder a la
historia clnica intenta responder a la
pregunta )&mo se con!irti este
pregunta )&mo se con!irti este
paciente en la persona *ue !eo ante m
paciente en la persona *ue !eo ante m
ahora+
ahora+

%istoria &lnica
%istoria &lnica

'l orden en el cual ser(n cubiertas las !ariadas

'l orden en el cual ser(n cubiertas las !ariadas
(reas depende de las molestias actuales" la
(reas depende de las molestias actuales" la
forma como el paciente las relata al clnico y las
forma como el paciente las relata al clnico y las
propias preferencias del clnico
propias preferencias del clnico

,o existe una pauta uni!ersal para reali-ar el

,o existe una pauta uni!ersal para reali-ar el
examen mental y registrar la %istoria &lnica. 'l
examen mental y registrar la %istoria &lnica. 'l
modelo *ue se propone a continuacin intenta
modelo *ue se propone a continuacin intenta
cubrir las principales (reas de desarrollo.
cubrir las principales (reas de desarrollo.

1. Ienti!caci"n
1. Ienti!caci"n

,ombre
,ombre

'dad
'dad

.cupacin
.cupacin

'stado ci!il
'stado ci!il

/ireccin
/ireccin

Procedencia
Procedencia

'scolaridad
'scolaridad

0i!e &on
0i!e &on

1. 2namnesis
1. 2namnesis

3uente de informacin
3uente de informacin

Molestia Principal
Molestia Principal

'nfermedad actual4 2ntecedentes y

'nfermedad actual4 2ntecedentes y
desarrollo de los sntomas
desarrollo de los sntomas

'nfermedades anteriores
'nfermedades anteriores

%istoria Personal
%istoria Personal

%istoria personal
%istoria personal

Primera 5nfancia (hasta los 67 a8os

Primera 5nfancia (hasta los 67 a8os

9egunda 5nfancia (desde los 67 a8os

9egunda 5nfancia (desde los 67 a8os
hasta el #nal de la adolescencia
hasta el #nal de la adolescencia

'dad 2dulta (desde adulte- temprana

'dad 2dulta (desde adulte- temprana
en adelante
en adelante

Examen Mental
Examen Mental

's una recoleccin de datos *ue

's una recoleccin de datos *ue
e!al:an el estado mental del
e!al:an el estado mental del
paciente" desde el modelo mdico.
paciente" desde el modelo mdico.
'st( orientado a detectar signos y
'st( orientado a detectar signos y
sntomas en un determinado su$eto
sntomas en un determinado su$eto
en un momento dado
en un momento dado


&aractersticas del 'xamen
&aractersticas del 'xamen
Mental
Mental

's directi!o4 'l examen es guiado

's directi!o4 'l examen es guiado
netamente por el entre!istador (psi*uiatra
netamente por el entre!istador (psi*uiatra
; psiclogo.
; psiclogo.

'st( constituido por un formato de

'st( constituido por un formato de
preguntas est(ndar.
preguntas est(ndar.

Los fenmenos *ue se obser!an y

Los fenmenos *ue se obser!an y
registran est(n siempre contenidos en un
registran est(n siempre contenidos en un
compendio de psicopatologa (no como en
compendio de psicopatologa (no como en
la entre!ista psicolgica.
la entre!ista psicolgica.

'l examen mental es un proceso

'l examen mental es un proceso
descripti!o y no explicati!o
descripti!o y no explicati!o


Pauta de 'xamen Mental
Pauta de 'xamen Mental
6< /escripcin =eneral4
6< /escripcin =eneral4

2pariencia y conducta iniciales

2pariencia y conducta iniciales

2ctitud ante el examinador

2ctitud ante el examinador

Reaccin del entre!istador al

Reaccin del entre!istador al
paciente (contratransferencia
paciente (contratransferencia

/escripcin 'spec#ca
/escripcin 'spec#ca
(9emiologa
(9emiologa

&onciencia
&onciencia


< 9e debe indagar si estamos frente
< 9e debe indagar si estamos frente
a un paciente l:cido o si se
a un paciente l:cido o si se
obser!an alteraciones
obser!an alteraciones
psicopatolgicas de la conciencia
psicopatolgicas de la conciencia


< 2lteraciones &uantitati!as
< 2lteraciones &uantitati!as


<2lteraciones &ualitati!as
<2lteraciones &ualitati!as

Psicomotricidad
Psicomotricidad

Resulta muy importante en la descripcin

Resulta muy importante en la descripcin
semiolgica del paciente" ya *ue es la
semiolgica del paciente" ya *ue es la
expresin #nal de una serie de instancias
expresin #nal de una serie de instancias
psicolgicas *ue nos hablan del su$eto en
psicolgicas *ue nos hablan del su$eto en
profundidad. ,os da la informacin por
profundidad. ,os da la informacin por
e$emplo" de los instintos" la !oluntad" estado
e$emplo" de los instintos" la !oluntad" estado
de (nimo actual> adem(s expresa rasgos de
de (nimo actual> adem(s expresa rasgos de
la personalidad y el modo de percibir el
la personalidad y el modo de percibir el
mundo y relacionarse con l. ('n trminos de
mundo y relacionarse con l. ('n trminos de
una !isin general" por supuesto.
una !isin general" por supuesto.

Psicomotricidad
Psicomotricidad

2lgunas alteraciones4 hipocinesia<

2lgunas alteraciones4 hipocinesia<
hipercinesia" hipomimia" rigide-"
hipercinesia" hipomimia" rigide-"
estrereotipias" ?exibilidad crea"
estrereotipias" ?exibilidad crea"
estupor catatnico" negati!ismo"
estupor catatnico" negati!ismo"
entre otros.
entre otros.

Lengua$e
Lengua$e

/etectar sus anormalidades. 5denti#car si hay

/etectar sus anormalidades. 5denti#car si hay
lengua$e noti#cati!o" comunicati!o o indicati!o
lengua$e noti#cati!o" comunicati!o o indicati!o

2lgunas alteraciones4 bradilalia<ta*uilalia>

2lgunas alteraciones4 bradilalia<ta*uilalia>
!erborreico<logorreico> trastornos del lengua$e
!erborreico<logorreico> trastornos del lengua$e
escrito (alexias" hemialexias> trastornos del
escrito (alexias" hemialexias> trastornos del
lengua$e hablado (afasias> neologismos" etc.
lengua$e hablado (afasias> neologismos" etc.

&abe destacar *ue el lengua$e puede ser un

&abe destacar *ue el lengua$e puede ser un
indicador del ni!el intelectual del paciente.
indicador del ni!el intelectual del paciente.

Pensamiento
Pensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian

Las alteraciones del pensamiento se estudian
a partir del discurso del paciente" es decir " a
a partir del discurso del paciente" es decir " a
partir de su lengua$e. Puede estar alterado en
partir de su lengua$e. Puede estar alterado en
@ dimensiones fundamentales.
@ dimensiones fundamentales.

a &urso o 'structura4 &ontinuidad del

a &urso o 'structura4 &ontinuidad del
pensamiento en cuanto a los principios lgicos
pensamiento en cuanto a los principios lgicos
*ue subyacen al discurso y a su orientacin
*ue subyacen al discurso y a su orientacin
#nalstica (Ahilo conductorB . '$4 pensamiento
#nalstica (Ahilo conductorB . '$4 pensamiento
laxo" incoherente" disgregado" $ergafasia.
laxo" incoherente" disgregado" $ergafasia.

Pensamiento
Pensamiento

b 0elocidad4 Ca*uipsi*uia<bradipsi*uia>
b 0elocidad4 Ca*uipsi*uia<bradipsi*uia>
ideofugalidad" fuga de ideas.
ideofugalidad" fuga de ideas.

c &ontenido4 Por e$emplo" ideas

c &ontenido4 Por e$emplo" ideas
sobre!aloradas y delirio.( en todas sus
sobre!aloradas y delirio.( en todas sus
formas y tem(ticas. 5mportante en el
formas y tem(ticas. 5mportante en el
contenido es indagar la presencia de
contenido es indagar la presencia de
ideas suicidas.
ideas suicidas.

d &ontrol4 Por e$emplo" obsesiones"

d &ontrol4 Por e$emplo" obsesiones"
fobias" pseudo obsesiones.
fobias" pseudo obsesiones.

2fecti!idad
2fecti!idad

9e puede utili-ar la percepcin

9e puede utili-ar la percepcin
sub$eti!a del examinador (describiendo
sub$eti!a del examinador (describiendo
y no interpretando o bien preguntando
y no interpretando o bien preguntando
directamente al paciente.
directamente al paciente.

2lgunas alteraciones de la afecti!idad4

2lgunas alteraciones de la afecti!idad4
euforia<disforia> anhedonia" paratimias"
euforia<disforia> anhedonia" paratimias"
ambi!alencia afecti!a" irritabilidad"
ambi!alencia afecti!a" irritabilidad"
labilidad afecti!a" miedo" etc.
labilidad afecti!a" miedo" etc.

9ensopercepcin
9ensopercepcin

a Crastornos cuantitati!os4
a Crastornos cuantitati!os4


< 2celeracin de la percepcin (e$4 Manas.
< 2celeracin de la percepcin (e$4 Manas.


< Retardo de la percepcin (e$4 /epresin.
< Retardo de la percepcin (e$4 /epresin.


< 5ntensi#cacin de la percepcin o
< 5ntensi#cacin de la percepcin o
hiperestesia (e$4 'fecto de la marihuana.
hiperestesia (e$4 'fecto de la marihuana.


< /ebilitamiento de la percepcin.(e$4
< /ebilitamiento de la percepcin.(e$4
/epresin.
/epresin.

b Crastornos cualitati!os4 5lusiones"

b Crastornos cualitati!os4 5lusiones"
alucinaciones
alucinaciones

2lteraciones de los ritmos
2lteraciones de los ritmos
!itales
!itales

&iclo sue8o<!igilia4 /isomnias y

&iclo sue8o<!igilia4 /isomnias y
Parasomnias
Parasomnias

&iclo Menstrual4 5ndagar sobre la

&iclo Menstrual4 5ndagar sobre la
regularidad de ste
regularidad de ste

/eseo 9exual4 ,ormal" aumentado o

/eseo 9exual4 ,ormal" aumentado o
disminudo. /isfunciones 9exuales
disminudo. /isfunciones 9exuales
(en cual*uier fase
(en cual*uier fase

2petito y &onducta 2limentaria

2petito y &onducta 2limentaria

Juicio
Juicio

Para e!aluar las alteraciones presentes

Para e!aluar las alteraciones presentes
en el sentido de realidad del paciente
en el sentido de realidad del paciente

a Juicio 9ocial
a Juicio 9ocial

b &onciencia de 'nfermedad
b &onciencia de 'nfermedad


< 9in conciencia de enfermedad
< 9in conciencia de enfermedad


< &onciencia de enfermedad
< &onciencia de enfermedad


< ,ocin de enfermedad
< ,ocin de enfermedad

#$nciones Corticales
#$nciones Corticales
S$%eriores
S$%eriores

's un apartado distinto al resto del

's un apartado distinto al resto del
examen mental. 9on preguntas m(s
examen mental. 9on preguntas m(s
formales y estructuradas" generalmente
formales y estructuradas" generalmente
pro!enientes de test psicolgicos de
pro!enientes de test psicolgicos de
inteligencia. 9ir!e principalmente para4
inteligencia. 9ir!e principalmente para4


6< /istinguir entre cuadros org(nicos
6< /istinguir entre cuadros org(nicos
cerebrales y enfermedades psicgenas.
cerebrales y enfermedades psicgenas.


1< 'stimar la inteligencia en pacientes *ue
1< 'stimar la inteligencia en pacientes *ue
se sospecha de de#ciencia mental.
se sospecha de de#ciencia mental.

E&al$aci"n Estr$ct$ral
E&al$aci"n Estr$ct$ral

,o se incluye siempre en el examen

,o se incluye siempre en el examen
mental" pero resulta :til para e!aluar
mental" pero resulta :til para e!aluar
la personalidad desde una perspecti!a
la personalidad desde una perspecti!a
estructural<psicodin(mica. 5ncluye4
estructural<psicodin(mica. 5ncluye4

< 'stilos defensi!os predominantes.

< 'stilos defensi!os predominantes.

< 5ntegracin de identidad.

< 5ntegracin de identidad.

< Juicio de realidad.

< Juicio de realidad.

< 0nculo y relaciones ob$etales.

< 0nculo y relaciones ob$etales.

Est$ios ia'n"sticos
Est$ios ia'n"sticos
i(erios
i(erios

9i la informacin recopilada es insu#ciente

9i la informacin recopilada es insu#ciente
como para formular un diagnstico" se
como para formular un diagnstico" se
deben complementar los datos con fuentes
deben complementar los datos con fuentes
adicionales.
adicionales.
< Reali-ar interconsultas4 principalmente con
< Reali-ar interconsultas4 principalmente con
mdicos y otros profesionales de la salud"
mdicos y otros profesionales de la salud"
para reali-ar ex(menes fsicos" ex(menes
para reali-ar ex(menes fsicos" ex(menes
especiali-ados y de
especiali-ados y de
laboratorio.
laboratorio.

Est$ios ia'n"sticos
Est$ios ia'n"sticos
i(erios
i(erios
< Cest psicolgicos (reali-ados por
< Cest psicolgicos (reali-ados por
psiclogos.
psiclogos.
< 'ntre!istas adicionales con el
< 'ntre!istas adicionales con el
paciente.
paciente.
< 'ntre!istas con miembros de la
< 'ntre!istas con miembros de la
familia" amigos" compa8eros de
familia" amigos" compa8eros de
traba$o"
traba$o"
asistente social" para
asistente social" para
obtener un diagnostico socio<familiar.
obtener un diagnostico socio<familiar.