USMF NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA URGENE MEDICALE

SINCOPA





Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII
D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR
PLANUL PRELEGERII
Actualitatea temei
Definiie
Etiologie, patogenez, factori de risc
Clasificare
Protocol de diagnosticare
Exemplu de diagnostic preventiv
Complicaiile
Diagnosticul diferenial
Protocol de management
Criteriile de stabilizare a pacientului
Condiiile de spitalizare
BIBLIOGRAFIE


Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.
Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.
Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011



DEFINIIE
Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu,
autolimitat cu pierderea contienei, care duce la
cdere. Criz de sincop se instaleaz brusc i n
continuare restabilirea contienei este spontan,
complet i, ca de obicei, rapid
ESC, 2004
DEFINIIE
Presincopa sau lipotimia (termen nemedical
lein): un sindrom clinic, similar etiopatogenic
sincopei, caracterizat prin slbiciunea muscular
generalizat, pierderea posturei i incapacitatea
de a pstra poziie ortostatic i perturbare
progresiv, cel mai adesea incomplet, a strii de
contien
CELE MAI FRECVENTE CAUZE
DE PIERDERE A CONTIENEI
DE SCURT DURAT
Tahicardia ventricular - 11%
Boala de nod sinusal - 3%
Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3%
Tahicardia supraventricular - 2%
Stenoza aortic - 2%
Epilepsie - 2%
Accidentul ischemic tranzitor - 2%
Lipotemia vagovagal - 8%
Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) -
7%
Hipotensiunea ortostatic - 10%
Lipotimia provocat de administrarea remediilor - 2%
Tulburrile psihice 0,7%
Alte cauze - 6,3%
Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%
CAUZELE SINCOPEI
LA PACIENI TINERI
Tulburrile psihice - 39%
Lipotemia vagovagal - 12%
Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup
aport alimentar) - 3%
Hipotensiunea ortostatic - 2%
Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%
CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALE
Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de
contien:
Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie,
hiperventilare cu hipocapnia
Epilepsia
Intoxicaia
Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar
Dezechilibrele similar sincopei fr pierderea
contienei:
Cataplexia
Drop attacks
Sincopa psihogen (dezechilibru somatogen)
Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian
CAUZELE SCDERII BRUTE
A CIRCULAIEI CEREBRALE
(patogenez)
Scderea rezistenei arteriale i /sau scderea
debitului cardiac
Scderea volumului sangvin circulant, provocat
de hipovolemie sau staz venoas excesiv
Tulburri ale ritmului cardiac (bradi- sau
tahicardie, episoade de asistolie)
Schimbri patologiece n miocard ce provoac
tulburri importante ale hemodinamicii
intracardiace
Prezena stenozelor vasculare care provoac
mprirea neuniform a fluxului sangvin
FIZIOPATOLOGIE SINCOPEI
Metabolismul cerebral este dependent n primul rnd de
perfuzie cerebral. Fluxul sanguin care asigur metabolism i
funcie cerebral normal este de 50-55 ml la 100 g de
substan cerebral. Fluxul sanguin cerebral normal
reprezint aproximativ 15% din debitul cardiac i este
asigurat datorit particularitilor circulaiei cerebrale la
nivelul creia receptorii alfa adrenergici sunt redui,
rezistenele vasculare sunt mici i exist o mare capacitate
de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menin
constant fluxul sanguin la variaii fiziologice i patologice
importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sistolice
sub 60-70 mmHg nu sunt de obicei urmate de scderi ale
fluxului sanguin cerebral, dar scderi mai mari ale presiunii
arteriale determin reducere progresiv a fluxului sanguin
cerebral i posibil apariie sincopei. Pierderea contiinei
apare cnd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100 g
substan cerebral i se instaleaz n 5-10 secunde de la
oprire complet a acesteia.

CLASIFICAREA PIERDERILOR
TRANZITORII A CONTIENEI
ESC, 2000


Sincopa
-Sindromul sincopal ca
reflexul neuro-mediator
-Ortostatic
-Aritmia cardiac ca cauz
primar
-Bolile cardiace structurale
ori bolile cardiopulmonare
-Cerebrovascular


Non-sincopa
-Dezechilibru similar sincopei
cu dereglarea sau pierderea
contienei (ex. criza
epileptic, etc.)
-Dezechilibru similar sincopei
fr pierderea contienei
(ex. sincopa psihogenic,
etc.)
Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei
VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)
Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediator
Sincopa vasovagal (sincopa comun)
Sincopa sinuso-carotidian:
Sincopa situional
Hemoragie acut
Tusea
Strangulare
Stimulaie gastrointestinal (nghiitur, defecare,
durere visceral)
Miciune (post-miciune)
Dup exerciii fizice
Alte (de ex. a cnta la trompet, a ridica o greutate,
dup mncare)
Neuralgia closofaringeal i trigeminal
VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)
Sincopa ortostatic
Insuficien autonom (vegetativ):
Sindromul de insuficien autonom primar (de ex.
insuficiena autonom pur, atrofia sistemic
multipl, boala Parkinson cu insuficien autonom)
Sindromul de insuficien autonom secundar (ex.
neuropatie diabetic, neuropatie amiloid)
Droguri i alcool
Depleia volemic:
Hemoragie, diaree, boala Addison
VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)
Aritmia cardiac ca cauz primar
Disfuncia nodului sinusal (inclusiv sindrom
bradicardie/tahicardie)
Bolile sistemului de conducere atrioventricular
Tahicardiille supraventriculare i ventriculare paroxismale
Sindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T
prelungit, sindromul Brugada)
Malfunciile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD)
Remediile care induc proaritmie
VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Bolile cardiace structurale ori bolile
cardiopulmonare
Boala valvulelor cardiace
Infarctul miocardic acut / ischemia
Cardiomiopatia obstructiv
Mixomul atrial
Disecia acut de aort
Boala pericardului / tamponada
TEPA/ hipertensiunea pulmonar
Sincopa cerebrovascular
Sindromul de steal vascular
PERIOADELE CLINICE
ALE DEZVOLTRII SINCOPEI
n dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade:
presincopal (lipotemie) - perioada premonitorie
dureaz de la cteva secunde pn la cteva minute
sincopa proriu-zis pierderea contiinei cu durata de
la 5 secunde pn la 4-5 min (n 90% de cazuri nu mai
mult de 22 de secunde)
starea post sincopal perioada restabilirei contiinei i
orientrii n spaiu ce dureaz pn la cteva secunde
DIAGNOSTICAREA
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Istorie medical
Sincop apare n poziie ridicat (neurogen) sau culcat
(cardiogen)
Pierderea subit a contienei
Bolnavul cade sau se las ncet pe pmnt
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Examenul clinic obiectiv
Sincopa neurogen:
Tegumentele palide
Diaforz
Tonusul sfincterian este pstrat
Musculatur scheletar este relaxat
Pupili midriatice
Respiraia rar i profund
Tahicardia moderat sau bradicardie
PA sczut
Zgomotele cardiace asurzite
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Examenul clinic obiectiv
Sincopa cardiogen:
Tegumentele palide i cianoz cutaneo-mucoas
Pupilile midriatice
Respiraie superficial
Tahipnee moderat
Puls accelerat, filiform
PA prbuit
Zgomotele cardiace asurzite, ritm de galop
protodiastolic, suflu de ejecie apexian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Explorrile paraclinice
ECG
Tahiaritmie sau bradiaritmie sever
Semnele de ischemie acut
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
ECG de efort
Aritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAV
Ischemie cronic i selenioas
ECG Holter
Aritmiile cardiace
Ischemie cronic i selenioas
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Studiile electrofiziologice intracardiace
(electrograma: nodului sinusal, joncional i hisian):
Disfunciile nodului sinusal
Tulburrile de conducere i a sediului acestora (supra-
sau subhisian)
Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.
Evidenierea unor ci de conducere accesorii latente
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
X-raz toracic
Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare
Afeciunile aparatului valvular
EcoCord (Doppler)
Scderea contractilitii miocardului
FE < 40%
Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare
Afeciunile aparatului valvular
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Angiografia aortic i cardiac
Sindromul de arc aortic
Bolile congenitale de cord
Examenul Doppler a arterelor carotide
Ocluzia prin plac ateromatoz
Anomaliile congenitale
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Electroencefalograma
Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau
hiperexitabilitate)
Tomografia computerizat cranian
Consecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral
Starea parenhimului cerebral
Rezonana magnetic nuclear
Starea parenhimului cerebral
Leziunile cerebrale
Arteriografia carotidian sau vertebral
Starea peretelui arterial
Modificrile arteriale parietale
Testul de nclinaie (Tilt test)
Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la
persoanele cu sincopele vasovagale
MODELE DE DIAGNOSTIC
FUNCIONAL (PREVENTIV)

Sincopa de etiologie nedefinit (15.06.08).
Sindromul WPW. Tahicardia ventricular
(20.07.08). Sincopa Adams-Stokes.
MODIFICRILE ECG PREMONITORII
N SINCOPA ARITMIC
Bloc bifascicular (bloc complet de ramur stng ori dreapta
asociat cu hemibloc anterior stng sau hemibloc posterior
stng)
Alte dereglri de conducere intraventricular (durata compl.
QRS 0,12 sec)
Bloc atrioventricular gr. II, tip I Mbitz
Bradicardia sinusal asimptomatic (< 50/min) sau bloc
sinoatrial
Preexcitare complexelor QRS
Interval Q-T prelungit
Bloc complet de ramur dreapt n prezena elevaiei a
segm. ST n derivaiile V1- V3 (sindrom Brugada)
Inversia undelor T n derivaiile precordiale drepte, absena
undelor i potenialul ventricular ntrziat sugereaz
displazia aritmogen a ventricolului drept. Undele Q
sugereaz infarctul miocardic
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE
A PRESINCOPEI
Ameeli, somnolen, confuzii
Grea
Discomfort epigastric
Senzaie de instabilitate i de deplasare a podelor
Cscat
Tulburri de vedere (vederea neclar, ntunecat)
Tulburri de auz (diminuarea auzului, zgomotele n urechi)
SINCOPA STOKES-ADAMS
Definiie
Sincopa Adams-Stokes este consecin unei brute
anoxii cerebrale, secundar opririi fluxului sangvin prin
asistolia ventricular prelungit (n aprox. 90%), sau
activitatea ventricular anarhic, sau bradicardia
(bradiaritmia) sever
SINCOPA STOKES-ADAMS
CAUZELE SINCOPEI
Tahicardie ventricular monomorf cu durata scurt
Tahicardie ventricular torsada de vrfuri
Fibrilaie atrial cu durata scurt
Bradiaritmie sever (3%)
Asistolie ventricular (87%)
SINCOPA STOKES-ADAMS
FORMELE SINCOPEI
Forma minor
Bolnavul n contien, acuz ameeli, tulburri de
vedere i auz, parastezii
Forma moderat
Bolnavul incontient, dar fr apariie convulsiilor
epileptiforme i nu au loc miciunea i defecarea
involuntar
Forma sever
Determin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile
tonico-clonice, relaxarea sfincterian, eventual apnea
SINCOPA STOKES-ADAMS
CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA
CLINIC
Debutul brusc
Peste 3-5 sec
Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxare tonic,
PA-scade
Peste 10-15 sec
Bolnavul incontient, foarte palid, globi oculari plafoneaz,
rezoluie muscular este complet, puls periferic absent,
absena zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente
la TV sau BS sever
Peste 20 sec
Apar convulsii tonico-clonice, au loc miciune i defecare
involuntar, apare midriaza bilateral, eventual apnee
Peste 60 sec
Acrocianoza difuz accentuat, midriaza bilateral
pronunat, PA=0, stop respirator
SINCOPA STOKES-ADAMS
CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA
CLINIC
Monitorizarea ECG
Tahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sau
Bradicardia sinusal cu AV sub 20/min,sau
Bloc AV gr. II-III, sau
Tahicardia ventricular torsada de vrfuri,sau
Asistolia ventricular
Not: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid se revine
contiina, se apreciaz amnezia retrograd.
COMPLICAIILE
Dezechilibrele neurologice i psihice:
Astenie
Somnolen
Obnubilare
Coma
Convulsii
Psihoz acut
Dezechilibrele cadiovasculare:
Hipotensiune arterial
Aritmiile cardiace
Stop cardiac
COMPLICAIILE
Dezechilibrele respiratorii:
Bradipnee
Respiraie patologic
Stop respirator
Dezechilibrele gastrointestinale:
Distensie abdominal
Diaree
Dezechilibrele urogenitale:
Miciune involuntar sau retenie de urin
Metroragie
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n sincopa se face cu:
Crizele epileptice
Tulburrile sanguine:
Hipoxie
Anemie acut i cronic
Scderea concentraiei bioxidului de carbon dat de
hiperventilaie
Hipoglicemie
Tulburrile cerebrale:
Tulburrile cerebrovasculare (atac ischemic cerebral
tranzitoriu)
Insuficiena circulatorie extracranian (vertebro-bazilar,
carotidian)
Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv)
Tulburrile emoionale, atacuri de anxietate, crize isterice
Atacurile de cdere (drop atacks)
Insuficiena cardiovascular acut
OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Restabilirea rapid a fluxului sanguin circulant
cerebral i asistarea bolnavului n cursul sincopei
Prevenirea episoadelor recurente a sincopei
Tratamentul bolilor cauzale
PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
Protecia personalului
Poziia pacientului orizontal
Examenul primar. Protocol ABC
Fluxul de Oxigen 2- 10 1/min
n prezena semnelor de detres vital:
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat
Protecia termic
PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
Suportul adrenergic:
PAs egal sau peste 80 mmHg:
Dopamin 5 g/kg/min n perfuzie
(maxim 20 g/kg/min)
PAs sub 80 mmHg:
Dopamin 10 g/kg/min n perfuzie (maxim 20
g/kg/min) i/sau
Norepinefrin 0,5-1 g/min n perfuzie (maxim 30
mcg/min)
PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
n caz de moartea clinic:
Protocolul de RCRC n asistolie sau fibrilaie
ventricular
Tratamentul complicaiilor
CRITERIILE DE NCETARE A SINCOPEI
Bolnavul contient
Respiraia ampl
ncetenirea frecvenei pulsului
Creterea TA
Tegumentele se coloreaz
Bolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen
i tulburrile mentale
PRONOSTICUL
Cel mai rezervat pronostic apare n sincopele provocate de maladiile
cardiace. Mortalitatea n aceste cazuri n primul an este de 18 - 33%.
Sincopa de alt etiologie provoac o mortalitate anual de 0 - 12%.
Cel mai mare risc au pacienii cu urmtoarele simptome:
vrsta peste 45 ani,
prezena n anamnez a insuficienei cardiace,
prezena n anamnez a tahicardiei ventriculare,
modificri ECG (cu excepia modificrilor nespecifice ale
segmentului ST).
n prezena a 3 - 4 factori din cele enumerate mai sus riscul
dezvoltrii morii subite sau a aritmiilor fatale n primul an este de 58
- 80%. Lipsa oricrui din aceti factori scade riscul pn la 4 - 7%.
Riscul repetrii sincopei n urmtorii 3 ani dup primul episod este de
35% i continu s creasc, dac episodul sincopal nu a fost primul.
Dac anterior au fost remarcate 5 episoade de sincop, probabilitatea
repetrii n urmtorul an depete 50%.
Riscul dezvoltrii traumatismelor fizice i a leziunilor corporale este de
29% pentru afectri mici (echimoze i leziune) i pn la 6% pentru
traumatisme grave, provocate de cdere sau de accident rutier.
CONDIIILE DE SPITALIZARE
Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup restabilirea i
stabilizarea hemodinamicii:
Pentru stabilirea diagnosticului:
Suspecie sau boli cardiace confirmate
Prezena modificrilor ECG cu suspecie sincopei aritmice
Sincope provocate de exerciii prelungite
Sincopa ca cauz traumei severe
Istoricul familial de moarte subit cardiac
Pacieni fr boli cardiace iar cu crize brute de
palpitaie anterior de instalare sincopei, sincop n
poziie orizontal i pacieni cu episoade recurente
frecvente
Pacieni cu maladie cardiac uoar cnd este suspiciune
crescut la sincopa cardiac
CONDIIILE DE SPITALIZARE
Pentru tratament:
Aritmie cardiac ca cauz sincopei
Sincopa ca consecin ischemiei cardiace
Sincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli
cardiopulmonare
Stroke sau dezechilibrele neurologice focale
Sincopa secundar malfunciei pace-maker-ului
implantant
Sincopa la bolnavii aflai la serviciu i n locuri publice
CONDIIILE DE SPITALIZARE
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n
poziie orizontal
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien
Coloraia tegumentelor
Auscultaia cardio-pulmonar
Control: Ps, PA, FR
Monitorizarea ECG
Oxigenoterapie
Perfuzie continu
Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n
departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu
sincopa complicat (sincopa Adams-Stokes) vor fi spitalizai
n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.