Prevencin de la infeccin

hospitalaria en los pacientes con

neutropnia grave y prolongada
Isabel Ruiz Camps
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona
Introduccin
La infeccin es la principal causa de
muerte en el paciente neutropnico. Las
neoplasias hematolgicas, QT-RT, TPH
sn la causa ms frecuente de neutropnia
profunda y prolongada
Mecanismos de defensa en la
infeccin
Infeccin
Piel
Barreras mucosas
Tractos digestivo
y genitourinario
Immunidad natural
Immunidad adquirida
Infecciones en pacientes con
tumores slidos
Predisposicin a la infeccin por fenmenos
obstructivos (pulmn, va biliar y pncreas),
alteracin de las barreras anatmicas,
procedimientos quirrgicos o radioterpia y
uso de dispositivos mdicos
Neutropenia, en general, de corta duracin y
intensidad
Infecciones en pacientes con tumores slidos
Microbiologa
Flora habitual del lugar de la infeccin
Cambios importantes en la microflora en
pacientes hospitalizados, en especial, con
tratamiento antibitico previo
Microorganismos oportunistas muy
infrecuentes
Medidas para redudir las infecciones en
pacientes con tumores slidos
Alteracin de
les barreras
anatmicas
Limitar el nmero de
procedimientos invasivos
Ex.: punciones venosas
Cateteritzacin vascular y/o
urolgica si es necesaria
Asepsia quirrgica y adhesin estricta a las medidas
de control de la infeccin (LAVADO DE MANOS)
Medidas para reducir las infecciones en
pacientes con tumores slidos
Fenmenos
obstructivos
Diagnstico y tratamiento
precoz
Ciruga, radioterapia o
colocacin de prtesis
Medidas para reducir las infecciones en
pacientes con tumores slidos
Neutropnia
Reducir la intensidad de la
QT o alargar el
intervalo de administracin
NO es necesario el aislamiento
preventivo, profilaxis antibitica,
agua filtrada o dietas especiales
Factores de crecimiento hematopoytico
Infecciones en el paciente
hematolgico
Riesgo muy aumentado de infeccin por aplasia
medular secundaria a la quimioterapia, invasin
neoplasica,TPH
Granulocitos disfuncionantes y alteraciones de la
inmunidad celular y humoral
Neutropnia profunda (<100 clulas/mm3) y
prolongada
Frecuente alteracin en la integridad de las barreras
mucosas (MUCOSITIS)
Riesgo acumulado de infeccin en
enfermos neutropnicos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 6 10 12 14
Semanas de neutropenia
%

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

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o
n

i
n
f
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c
c
i

n
< 1000
<100
Bodey et al, Ann Intern Med 1966
Infecciones en pacientes con tumores hematolgicos
Microbiologa
Microorganismos de la flora endgena del paciente
(QUIMIOPROFILAXIS)
Aproximadamente el 50% de las infecciones son
producidas por patgenos nosocomiales (MEDIDAS
HIGINICAS Y DE PREVENCIN: aire, agua,
alimentos, contacto)
Las infecciones ms frecuentes son las producidas por
bacterias, hongos (Candida y Aspergillus) y virus
(VHS, VVZ, adenovirus, VSR)
Prevencin de las infecciones transmitidas
por via area (Aspergillus spp.)
Minimizar exposicin del paciente a actividades que causan
aerosolizacin de esporas (BI). No aspiradores ni ventiladores (DIII)
Minimizar el tiempo que el paciente est fuera de la habitacin por
procedimientos diagnsticos (BI). Utilizar mascarilla N95/FFP3 (CIII).
Alo-TPH: habitaciones con alto volume de renovacin de aire (>12 a
la hora), con filtros HEPA (con/sin flujo laminar) que remueven el
99,97% de las partculas > 0.3m de dimetro (AIII). Tambin los
autologos con neutropnia prolongada.
Sellado de ventanas y enchufes (IB)
Presin positiva en la habitacin (BIII)- Sistema de emergncia (BIII)
Ideal puertas automticas para mantener presin (BIII)
Evitar falsos techos



Medidas de control ambiental en
periodos de obras
Comit de planificacin multidisciplinar: jefe de TPH, personal
control de la infeccin (BIII)
Protocolos para evitar irrupcin de esporas en las tareas de
mantenimiento del sisteme del (BIII)
Intensificacin de la vigilancia de la aspergilosis (AIII)
Personal, visitantes y pacientes evitar reas de construccin y/o
renovacin (AIII)
Trabajadores construccin (ropa contaminada con Aspergillus) no
contacto con otras zonas que no sean de obras (BIII)
Construccin de barreras rgidas frente al polvo (BIII)
La zona de obras ha de tener presin negativa respecto a las
reas de los pacientes (BIII)
El aire de la obra se ha de enviar al exterior (BIII)
Se recomienda control de muestras de aire para contaje de
partculas para evaluar la integridad de las barreras (Nueva
recomanacin)
Caractersticas de las infecciones
transmitidas por el agua
Formacin de biocapa (biofilm) donde viven los
microorganismos
Caractersticas generales patgenas de agua:
Presentes en los depsitos
Relacionados con la biocapa
Crecimiento similar (25 a 45)
Relacionados con la construccin de obras
Transmisin:
Aerosoles
Contacto directo o indirecto (bao, ducha, mdicos)
Ingesta (bebida, lavado de dientes

Microorganismos relacionados con el
agua en elhospital
Bacterias:
Legionella pneumophila
P. aeruginosa
S. maltophilia
S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas
Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae
Hongos:
Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei
Parsitos:
T. gondii
Otros: PC, virus (no infecciones nosocomiales)
Prevencin de las infecciones
transmitidas por el agua (Alto riesgo)
Agua estril (hervida) o filtrada para beber y limpieza de los
dientes (BII)
Esponjas estriles para la limpieza evitando la duchaa (BII)
Reducr aerosolizacin de duchas
Limpieza del bao antes de la higiene del paciente (detergente-
desinfectante)
Agua estril para los aparatos de nebulizacin y de otros
(limpieza de sondas y aparatos)
No contacto via central con agua corriente (BIII)
T agua <20 i >50
Filtros bacterianos 0.2 m si no sistema de descontaminacin del
agua.
Prevencin de las infecciones
transmitidas por la comida
Baja carga bacteriana (BIII). No comida estril
NO carne, pescado, pollo, marisco crudo o poco cocinado (AII).
Carne T > 65 (AII)
Evitar especies (pimienta), alimentos naturales y quesos azules
por contaminarse con hongos filamentosos (DIII)
NO fruta que no se pueda pelar, ni vegetales crudos, pescado
ahumado frio, miel no pasteurizada.
NO huevos crudos o poco cocinados o alimentos que los lleven
(AII)
NO leche ni productos lacteos ni zumos no pasteuritzados (DII).
No hielo con las manos (P.aeruginosa, S.maltophilia, Aspergillus)
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Lavado de las
manos (I).
La limpieza de las manos se ha de hacer antes y despus
de cualquier contacto directo con el paciente (AI), despus
de tocar cualquier objeto inanimado cerca del paciente y
despus de quitarse los guantes.
Si hay suciedad visible lavado con agua y jabn (IA), si no
solucin alcohlica (Sterillium)
Si solucin alcohlica, friccionar con las dos manos y dejar
secar (IB). Con jabn un mnimo de 15 segundos, aclarar
con agua y secarse con toalla de papel estril con la cual se
secar el grifo (IB). El agua caliente aumenta la dermatitis.
Si el lavado es quirrgico aumenta el tiempo de 2-6minuts
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Lavado de las
manos (II).
NO rellenar los dispensadores de jabn, riesgo de
contaminacin bacteriana (IA).
No uas artificiales si contacto con pacientes de alto riesgo
(IA)
Llevar uas cortas (< 6.5 mm) (II)
Los guantes se han de poner en la habitacin del paciente
despus del lavado de manos y se han de sacar en la
misma habitacin. (AIII)
Si guantes:
No utilitzarlos para ms de un paciente (AIII)
Cambiar guante si se pasa de tocar zona sucia a limpia.
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Limpieza e
indumentaria
La limpieza ha de hacerse ms de una vez al dia con
cuidado del polvo (BIII)
NO aerosolizacin de esporas, no aspiradores (AIII)
Arreglar fugas de agua en < 72 horas (BIII)
No evidencia de que la mascarilla reduzca la infeccin
nosocomial
NO es necesario utilizar ropa estril
NO batas estriles, gorros y polainas familiares y personal?
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Higiene del
paciente (I)
LIMPIEZA DE LAS MANOS (BIII)
Buena higiene perineal (BIII). Revisin diaria.
NO tampones (DIII) neutropnicas o TPH < 24m
No termmetros rectales, supositorios y exmenes rectales
(neutropnicos en general)
Salud periodontal antes TPH (BIII), pasar 10-14d entre
procedimientos invasivos dentarios i QT o TPH.
Mantener higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositis
enjuagar con agua estril, SF, bicarbonato (AIII). Lavado de
los dientes 2 veces/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?


Prevencin de las infecciones.
Mesures higinicas. Higiene del
paciente (II)
LAVADO CORPORAL DIARIO (BIII) con
jabn suave. Mejor con esponja.
Si ducha limpieza antes con detergente y
desinfectante (CII).
El agua del grifo no ha de tocar el CVC


Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Personal sanitario
Normas estrictas de inmunizacin del personal
(BIII):sarampin, parotiditis, rubeola, varicela y
gripe.
No concacto con pacientes si enfermedades
transmisibles por aire, gotas o contacto directo
(AI): varicela, gastroenteritis, herpes simple,
enfermedades respiratorias de vas altas.

Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Acompaantes.
Escrutinio de enfermedades potencialmente
infecciosas de los visitantes a la unidad de aislamiento
(BII)
NO entrada o contacto directo con receptores de TPH
o acondicionamiento (AII):
Enfermedades respiratrias vas superiores o cuadros gripales
Expuestos a enfermedades transmisibles
Rash vesiculoso aunque est tapado
Rash varicela like a las 6 semanas despus vacunacin
Vacuna de la polio oral 3-6 semanas antes.
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Otras medidas.
Seguir normativa de prevencin general de enfermedades
nosocomiales (AIII)
TPH han de ingresar en habitaciones individuales (BIII)
Depresores linguales esterilizados (BIII)
Cuidado de los apsitos y vendas (caducidad y aspecto) (BIII)
No moquetas (DIII)
NO flores (naturales ni secas) ni plantas a la habitacin (DIII). No
contacto con la tierra (CIII)
Normativas especficas para las reas de juego (BIII)
No tabaco ni exposicin a ambientes de fumadores (CIII). La
marihuana fumada se ha asociado a AI en immunodeprimidos
(BIII)
Revisin sistemtica de puertas de entrada de infeccin (perin,
accesos vasculares) (BIII)
Prevencin de las infecciones.
Medidas higinicas. Vida sexual.
Evitar prcticas con exposicin oral con
heces (AIII)
Preservativos de ltex con pareja estable
(CIII) y sin pareja estable (AII)per
disminuir transmisin: CMV, HV, VIH; VHB
y de otros patgenos
Verificacin y mantenimiento sistemas
ventilacin
Comprobacin diaria T y humedad (ANR)
Comprobacin presin diferencial y recambios
bianual
Cambios filtros intermedios cada 6m (ANR)
Cambios de filtros absolutos si problemas
Cultivos de vigilancia para el control
de la infeccin.
Neutropnicos y TPH asintomticos no cultivos
bacterianos o fngicos de rutina (DIII).
Si no brotes epidmicos no cultivos bacterianos
de vigilancia a la unidad (DIII)
Muestras rutinarias para hongos de aire, techos,
conducciones en lugares con obras cerca (CIII).
Control <6m , lmit 1 UFC/m
3

Controlar el nmero de AI en receptores de TPH
y neutropnicos severos.
Calendario de vacunaciones en el
immunocomprometido posTPH
VACUNA
DT 12, 13 i 18 m
Polio (vacuna inactivada) 12, 13 i 18 m
Neumoccica, antimeningoccica
y H.influenzae
7 m
Triple vrica 24 m ( si no EICH)
Gripe (fragmentos membrana lipdica) anualmente
VHB 1, 2 i 6 m
> 24 m
TIEMPO TPH