HISTORIA Y EXAMEN FSICO

PEDITRICOS
CONCEPTO
La historia clnica conjuga conocimientos
semiolgicos que permiten buscar sntomas,
signos fsicos y resultados de exmenes
auxiliares para arribar a un diagnostico y
disear un plan teraputico.
Al adquirir una connotacin jurdica se
constituye tambin en una constancia de
auditoria mdica y de medicina legal
1. FILIACIN
Edad: dato de trascendencia para orientar la
elaboracin de la historia clnica, ya que los
conceptos de normalidad o patologa, varan
ampliamente segn las diferentes edades.
Sexo: de importancia obvia y similar al punto
anterior, ej: displasia de cadera mas frecuente
en sexo fememnino.


Raza: referencia que aunque se consigna
eventualmente, en determinados casos es
definitoria de determinada patologa (v.g:
drepanocitosis en la raza negra), o de
determinado tipo somatomtrico global
(estatura en raza asitica)o segmentario (raza
negra).

Procedencia y residencia actual: de utilidad
epidemiolgica en caso de enfermedades
trasmisibles de carcter epidmico y/o
endmico.

2. ANAMNESIS
Motivo de consulta: Es la parte inicial y
obligatoria que permite registrar de modo
breve y objetivo, en las palabras del
informante, la causa por la que el nio fue
llevado a consultar. Conviene ordenar por
secuencia y de manera prioritaria las causas
de la consulta.

Consignar cronolgica y ordenadamente
fecha de iniciacin, signos y sntomas
iniciales, tipo e intensidad, progresin y/o
variacin de los mismos, sintomatologa
agregada, tratamientos efectuados anotando
dosis, duracin e impacto en la enfermedad
actual, posibles efectos colaterales de los
frmacos usados.
Funciones biolgicas: nos permite averiguar el
estado actual del paciente, los hbitos que
presenta.
Antecedentes: Se recabarn datos a travs de
normas ya establecidas de valoracin y
seguimiento del recin nacido, durante su
gestacin, en el momento del parto y en el
perodo neonatal temprano y tardio.

Crecimiento y desarrollo: Para un mejor
enfoque, puede dividirse en una parte que
comprenda los aspectos somticos como ser:
peso y talla, armona de los segmentos
corporales segn grupo etreo. Para elaborar
una historia clnica sobre los aspectos
somticos en crecimiento y desarrollo, se
requieren conocer los patrones regionales y
nacionales de los mismos

El otro aspecto importante , es el relativo al
desarrollo psicomotriz para cuya evaluacin
deben previamente conocerse los parmetros
normales a fin de buscar desviaciones que en
algunos casos, con manejo oportuno pueden
ser reversibles ej:: hipotiroidismo,
crneosinostosis


Revisin de aparatos y
sistemas
A) Revisin general (aumento, perdida de peso)

B) Piel (exantemas, masas, prurito.)

C) Ojos

D) Odos, nariz y garganta

E) Dentadura (erupcin de los dientes, encas)

F) Aparato cardiorrespiratorio (disnea, dolor torcico)

G) Aparato digestivo (vmitos, diarrea, ictericia)

H) Aparato genitourinario (enuresis, disuria, poliuria)

I) Sistema neuromuscular (convulsiones, hormigueos..)

J) Sistema endocrino (polifagia, bocio)

Exmen Fsico
Acercamiento al nio
Observacin del nio
Colocacin del nio para el exmen
Retiro de la ropa al nio
Secuencia del exmen
Procedimientos dolorosos
Signos vitales
Aspecto general
Piel
Ganglios Linfticos
Cabeza
Cara
Ojos
Nariz
Boca
Garganta
Odos
Cuello
Trax
Pulmones
Corazn
Abdomen
Genitales masculinos
Genitales femeninos

Extremidades

A) Generales (deformaciones, hemiatrofias)
B) Articulaciones (dolor, limitaciones, nodulos)
C) Manos y Pies (dedos extra, hipocratismo,
curvatura de dedos, pie plano, sindactilia,
temperatura)
D) Vasos Perifricos (pulsos arteriales)

Columna y Espalda

Exmen neurolgico
A) Funcin cerebral (conciencia, inteligencia, estado
emocional, memoria, alucinaciones, habla, capacidad
lectora y de escritura)
B) Nervios craneales
C) Funcin cerebelosa
D) Sistema Motor
E) Reflejos