Teoras y Conceptos en

Salud y Enfermedad
Jess Armando Haro
Curso Epidemiologa Sociocultural
2008
8 de octubre, 2008
Contenido de la sesin











Realidad conceptual: la
operatividad de los conceptos
en el quehacer cientfico
Etimologas y definiciones
Sentidos en que se utilizan los
conceptos de salud y
enfermedad
Teoras y conceptos de salud
y enfermedad: naturalistas,
normativas, evolucionistas y
existencialistas
Hacia una teora general de la
salud y la enfermedad


El concepto de salud tiene dos planos de
interpretacin fenomenolgica: uno
subjetivo, perceptivo del propio individuo, y
otro objetivo, caracterizado por la conducta
apreciable y ms o menos medible en el
rea biolgica, psicolgica y social. Esta
doble dimensin del estado de salud o
enfermedad tiene implicaciones importantes
en la atencin de la salud, puesto que da
lugar a dos definiciones posibles de
necesidad de atencin igualmente vlidas,
pero no siempre coincidentes: la personal,
orientada por un modelo interpretativo
bsicamente cultural, y la profesional,
basada en un modelo explicativo cientfico.
Esta duplicidad en la definicin constituye
una de las dificultades y motivo de discusin
para la bsqueda de parmetros de
medicin de la salud y la enfermedad...

Gustavo De Roux G et al: Participacin social y
sistemas locales de salud en J.M. Paganini y R. S.
Capote (eds.): Los sistemas locales de salud OPS,
Washington, 1990.
Qu es un concepto? Es un ente propio?
Slo un signo o una descripcin arbitraria?
Segn Mario Bunge los objetos
conceptuales no deben entenderse ni
como entes, como lo cree el
platonismo, ni tampoco como procesos
cerebrales (pensamientos,
percepciones, experiencias), como lo
cree el empirismo; sino como objetos
que poseen una naturaleza nica e
irreductible: una existencia conceptual.


M.A. Bunge: Epistemologa.
Curso de actualizacin Ariel,
Barcelona, 1985, pp. 50-61.

Su presencia es de alguna forma convencional
o fingida, dado que concurren bajo un
determinado contexto. Empero, si se refieren a
hechos concretos y reales, como en las
ciencias fcticas, no podrn ser arbitrarios.
Debemos de aceptar entonces, dos tipos de
existencia: la real (de carne y hueso) y la
conceptual (creada a partir de una mente
inteligente).
Ludwing Wittgenstein, el
influyente filsofo del Crculo
de Viena, propuso que los
conceptos no son slo ideas
fijas o absolutas, sino
definibles a travs de reglas
lgicas y referenciales. Un
concepto -ya sea abstracto,
como la verdad o mundano
como la enfermedad- emerge
como materia de semejanza
familiar.

Los conceptos son derivados
de aquellas semejanzas
familiares, no de un conjunto
de atributos fijos.
Las proposiciones deben
distinguirse en enunciados
universales, particulares y
singulares

Un enunciado universal es el que se
refiere a todos los elementos de
una clase determinada.

Uno particular, el que lo hace a
algunos de los elementos de ella.

Singular el que hace mencin de un
elemento dado, un individuo.
Las proposiciones deben
ser diferenciadas en
observacionales y no
observacionales
Las primeras otorgan
informacin sobre el
momento y lugar en el
que se realiza una
observacin.
Las proposiciones no
observacionales son
aquellas cuyos trminos
son exclusivamente
constructos hipotticos

Las teoras cientficas son sistemas
axiomticos de proposiciones [hiptesis y
enunciados] que se caracterizan por su
ordenamiento lgico, de tal forma que a
partir de la postulacin de verdad de un
nmero mnimo de hiptesis, se deduce la
verdad de las dems.

Los enunciados cuya verdad se postula se
les llama axiomas y aquellos cuya verdad
se deduce a travs de una cadena de
implicancias se les denomina teoremas.

Parte de la contrastacin de una teora es
lgica, [asegurada por sus propiedades de
coherencia o unicidad conceptual,
simplicidad y consistencia externa. Otra es
emprica, al ser necesario establecer que
las proposiciones deducidas como
teoremas corresponden al
comportamiento efectivo de los hechos.
As, si corresponden, se dice que la teora
es, adems de lgicamente correcta,
empricamente verdadera
Hacia una teora general de la salud y la
enfermedad: criterios (recompensas) esbozadas
por Adolfo Pea y Ofelia Paco
PRIMERO.- Cualquier definicin de enfermedad ser un constructo, dado que es producto de la
mente (cerebro) de algn humano o de muchos.

SEGUNDO.- Tal constructo no puede ser solamente un concepto, ya que si pretende ser la
explicacin de un aspecto de la realidad (como lo es el estado patolgico), debe nutrirse de
proposiciones que pongan a prueba su grado de verdad.

TERCERO.- No solamente ser una proposicin, puesto que la complejidad del enfermar no puede
ser explicada a travs de una sola proposicin o hiptesis observacional, sino de muchas.

CUARTO.- Una definicin general de enfermedad debe nutrirse de muchas proposiciones tanto
observacionales (las de menor grado de generalidad) como no observacionales (las de mayor
grado de generalidad.) La interdependencia sistmica de ambas garantizar la coherencia y
exactitud del constructo, que en ltima instancia se convertir en un modelo terico, que
adems deber ser cientfico si no quiere perderse los miles de datos de informacin que ya
existen.



Adolfo Pea y Ofelia Paco:El concepto general de enfermedad. Revisin, crtica y propuesta.
Primera parteAnales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San
Marcos)63 ( 3) 2002: 223 232.
QUINTO.- Debemos aspirar a elaborar una definicin general de
enfermedad que sea:

a. Una representacin conceptual, simblica y aproximada del
estado de un sistema biolgico complejo.

b. Un modelo terico que refiera slo unos cuantos aspectos clave
comunes y generales a todos los estados enfermos, y no slo
refiera los detalles individuales del sistema.

c. Que sea convencional pero no arbitrario.

d. Que no sea ambiguo y solamente literario, que recurra a trminos
tericos definidos (como los de estado y propiedad) y que recurra a
la modelizacin matemtica y lgica para ser ms exacto.

e. Que no pretenda ser una fotografa instantnea, ni una
representacin grfica o pictrica del enfermar, puesto que estar
construida de proposiciones y no de grficos, ni deesquemas.

f. Que sea entendible y coherente con las leyes biolgicas
generales harto conocidas y contrastadas.

SEXTO.- No cometer el error ontolgico al atribuir una propiedad no fsica
como el valor, a estados fsicos y materiales, como son los estados de
salud y enfermedad.

SPTIMO.- No es admisible la posicin de Hesslow, quien afirma la
imposibilidad de un concepto general de enfermedad.

OCTAVO.- Las diversas tesis publicadas sobre (enfermedad) no llegan
a constituir ni teoras, ni modelos tericos, a lo ms son opiniones,
quizs doctrinas o marcos tericos. Aunque constituidas por
muchas proposiciones y oraciones con un referente comn: la
enfermedad. Sus proposiciones no han sido claramente
especificadas ni organizadas en un sistema hipottico-deductivo
interdependiente; sus interpretaciones no son ni semnticas ni
epistemolgicas, sino slo literarias.

SENTIDO BIOLGICO

Nivel patolgico o celular:

La dicotoma entre estar o no enfermo segn
criterios tcnicos, referidos tanto al estudio
de procesos subatmicos, atmicos,
moleculares, celulares y tisulares. La
investigacin tiende a evidenciar no
solamente posibles causas o agentes de
enfermedad, sino tambin, gradaciones y
similitudes entre sanos y enfermos.

Disciplinas: Patologa y Biologa Molecular,
Bioqumica, Fisiologa y Fisiopatologa,
Inmunologa, Farmacologa y Ciencias de la
Alimentacin.
SENTIDOS EN QUE SE UTILIZAN LAS
PALABRAS SANO Y ENFERMO

nivel orgnico

El estar enfermo depende
del diagnstico mdico (a
criterio de los
profesionales). Se define la
enfermedad como un
trastorno biolgico, en el
que la herencia juega un
papel relevante. La
paraclnica suplanta a la
clnica.

Disciplinas: Las ciencias mdicas y
paramdicas. Las especialidades
mdicas clnicas y quirrgicas. La
medicina conductual (behavioural
medicine)

nivel estadstico

distribucin modal: desviacin de la media. Desviacin es todo
lo que se sale de la norma promedio, que es lo normal para la
mayora poblacional. Problema de lo ambiguo del concepto de
normalidad. Disciplinas: Medicina, Epidemiologa,
Farmacologa, Salud Pblica.

NIVEL PSICOLGICO
(subjetivo?)

Relacin entre factores mentales o
conductuales individuales y condiciones de
salud y su atencin.

Enfoques conductista, cognitivo, sistmico,
psicoanaltico, Gestalt, etc.

Conducta, emociones, cognicin,
personalidad, aprendizaje, actitudes,
conocimientos, prcticas., salud subjetiva,
estilos de vida, estilos de afrontamiento,
tipos de personalidad, conocimientos,
representaciones, prcticas.

Disciplinas: Psicologa, Sociologa de la
Medicina, Psicoanlisis.


SENTIDO SOCIAL

Enfoques sociolgicos funcionalistas (o normativo): disfuncin social (desviacin),
rol del enfermo (Parsons) Definicin por el grado de incapacidad funcional fsica o
psquica (autonoma). Disciplinas: Sociologa, Trabajo Social, Enfermera, Programas
Sociales y de Asistencia.

Enfoques socioeconmicos: economa, sociologa, epidemiologa social

Enfoques polticos: las polticas pblicas, el sistema de salud y otros elementos
socioeconmicos, sociolaborales y del bienestar. Disciplinas: Ciencias Marxistas,
Economa poltica, Teoras del desarrollo. Teora de los Sistemas Mundiales,
Epidemiologa y Antropologa Crticas, Medicina Social.

Enfoques sociocultural o constructivista: Definicin por valores predominantes en
conformidad con las normas culturales. Es siempre descriptivo y normativo, reproduce
lo que idealmente debera de ser la salud. La enfermedad es todo aquello que
reprobamos socialmente, dice Susan Sontag (La enfermedad como metfora, 1978).
Modelos explicativos de enfermedad Padecimiento. Disciplinas: Disciplinas: Sociologa,
Antropologa social y cultural, Antropologa Mdica, Ciencias Interpretativas y
Hermenuticas, Interaccionismo, Fenomenologa, Etnometodologa Sociologa del
Conocimiento, Etnobotnica, Etnociencias.

Etimologa del concepto de salud
"Salud" viene del latn sanitas, y
desde el origen hace referencia a
"la salud del cuerpo y del
espritu". Tener salud significa
tener buen sentido (bon sens.)

En ingls antiguo: hl:
"wholeness, a being whole, sound
or well, derivado del griego kailo:
"whole, uninjured, of good omen"
(cf. Old English: hal "hale,
whole;"heill "healthy;"halig, helge
"holy, sacred;" hlan "to heal").
En 1552 se documenta healthy
(saludable).
Etimologas de enfermedad
La palabra enfermedad procede del
latn: infirmtas, y est relacionada con
Patos, que significa afeccin en griego.

En el trmino general enfermedad se
contienen todos los padecimientos del
cuerpo; y por eso los antiguos la
llamaron morbo, para mostrar en el
mismo nombre la fuerza (bo) de la
muerte (mor) que nace de ella. Y entre
la sanidad y la enfermedad est en
medio la curacin, que si no se adapta
a la enfermedad, no lleva a la salud.

En ingls el trmino Dis-ease alude a
un estado difcil de estar en vida.
Procede del francs antiguo desaise,
compuesto por des- carencia, sin) +
aise "ease".
CONCEPTO CLSICO:
La salud se ha definido
durante mucho tiempo en
trminos negativos como
ausencia de enfermedad
e invalidez. Esta
definicin no es operativa
por tres razones:
Sera necesario trazar el
lmite o la lnea divisoria
entre lo normal y lo
patolgico, y
evidentemente esto no es
posible
El concepto de normalidad
vara con el tiempo
Es una definicin negativa,
que ameritara de
exmenes exhaustivos y
continuos para asegurar la
presencia de la salud
Ronna S. Harris: Architecture of the Perfect Man
El concepto de Salud hasta bien
avanzado el siglo XX, y que an
mantiene gran parte de la comunidad,
ha sido de carcter negativo: salud
como ausencia de enfermedad.

Entre 1940 y 1950 surgen definiciones
positivas al incorporar los aspectos
subjetivos de salud: est sano quien
siente bienestar en ausencia de
malestar.

En 1945 Andrija tampar (1888
1958) present su definicin de salud,
admitida universalmente y aceptada
en 1946 por la OMS: La salud como
completo bienestar y no slo la
ausencia de enfermedad

En los aos 50 se critican algunos
aspectos de esta definicin: equiparar
bienestar a salud es utpico, pues rara
vez o nunca se alcanzar el completo
bienestar fsico, mental y social.


La salud es un estado de bienestar
moral, mental y fsico que permite a un
hombre enfrentar cualquier crisis con
facilidad y gracia
Pericles (citado en D. Gordon: Health, sickness and
society University of Queensland, St Luca, 1974.)

Cuando la salud est ausente, la sabidura no
puede revelarse, el arte no se manifiesta, la
fuerza no lucha, el bienestar deviene intil y la
inteligencia no puede ser aplicada Herphilus
(335-280 aC)


La medida real de la
salud no es la ausencia
de enfermedad sino la
capacidad del
organismo para
funcionar eficazmente
en un entorno
determinado
(homeostasis)

Walter Canon (1932)

La salud es un completo estado de bienestar
fsico, psquico y social y no solamente la
ausencia de enfermedad. OMS: Oficial records of the
World Health Organization (1948) Esta definicin presenta aspectos positivos
e innovadores y otros negativos o criticables.

Aspectos positivos:

Se define por primera vez la salud
en trminos positivos.
Hace hincape en la integralidad del
completo bienestar.
Contempla por primera vez las
reas mental y social.
Multidimensionalidad de la
definicin: un enfoque
biopsicosocial (e interdisciplinario),
acorde al desarrollo de la
investigacin en salud.
Alude al carcter contextual y
sinttico de la salud


Aspectos negativos:

Equipara bienestar a
salud, lo cual no es
necesariamente certero
(ej. adicciones)
Se trata ms de un
deseo que de una
realidad, es una
definicin utpica
Se trata de una
definicin esttica,
asume la salud como
una situacin de
completo bienestar y no
habla de grados de
salud
Es subjetiva porque no
contempla la capacidad
de funcionar de la
salud, nicamente hace
referencia al bienestar.
Terris, Milton: La revolucin epidemiolgica y la
medicina social Siglo XXI. Mxico, 1982.
Milton Terris con el fin de corregir
parte de los defectos detectados
sugiere que hay distintos grados de
salud y enfermedad
Afirma que la salud tendra 2 polos:
Uno subjetivo (la sensacin de
bienestar)
Otro objetivo y mensurable (la
capacidad de funcionamiento,
detectable en distintos grados)
Define la salud como:
Un estado de bienestar fsico,
mental y social con capacidad de
funcionamiento y no solo la
ausencia de enfermedad
EL CONTINUUM DE LA SALUD A LA ENFERMEDAD

SALUD ENFERMEDAD

++++ +++ ++ + ++ +++ ++++
Salud Salud Indices bio- Enfer- Enfer- Resolu-
(Bienestar Ningn sn- lgicos, psi- medad medad cin
fsico, toma clni- quicos o subcl- clinica
psquico, co. sociales nica. aguda Invali
social) alterados dez
o
Adecuada Alteracio- Muerte
nutricin nes nutri-
e Inmunidad cionales,
Cronicidad

Vulnerabi- - Estigma
lidad.


Fuente: Elaboracin propia, basada en M. Terris:"Approaches to an epidemiology of Health" Am J Pub Health 65
(10) 1975: 1037-44 y H. San Martin: Crisis mundial de la salud. Salud para nadie en el ao 2000? Ciencia,
Madrid, 1984.
La salud y la felicidad son
manifestaciones de la
manera en que el individuo
responde y se adapta a los
desafos que le plantea la
vida diaria. Ren Dubos: El
espejismo de la salud
(1956)



La salud debe ser definida
como el estado de ptima
capacidad de un individuo
para desempear los roles
y tareas para los cuales ha
sido socializado


Talcott Parsons: Social Structure and
Personality Free Press, New York, 1964
La salud no es meramente
la ausencia de enfermedad.
Ello implica algo positivo, es
una actitud gozosa ante la
vida y una aceptacin alegre
de las responsabilidades
que la vida exige del
individuo. Henry Sigerist: Health
and human welfare ( 1941)


The Ottawa Charter (1986)
Health is the ability to identify
and realize aspirations, to
satisfy needs, and to change or
cope with the environment.
Health is therefore a resource
for everyday life, not the object
of living. Health is a positive
concept emphasizing social
and personal resources as well
as physical capabilities.








La salud es un estado transitorio, que no
presagia nada bueno (Victor Conde)
"But what is health? It is, of
course, not directly observable,
but is inferred. Health is, first of
all, a conceptual construct that
we develop to encompass a
range of different classes of
phenomena [... in] three levels
of reality: the physiological, the
perceptual, and the behavioral"

Sol Levine: The meanings of health, illness
and quality of life en I. Guggenmoos-
Holzmann, K. Bloomfield, H. Brenner y U.
Flick (eds.): Quality of life and health.
concepts, methods, and applications
Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, 1995
pp. 7-14
Terapeutas tradicionales de Chiapas
Salud es cuando uno est contento,
tranquilo, con respecto a los dems,
come bien, regresa a su casa y platica
con la familia, no siente dolores. Esta
sano por que se porta bien en la tierra,
entonces sus ancestros y Dios cuidan su
espritu. Segn el comportamiento de
cada persona lo recompensan en el
cuerpo y en el espritu. Se entiende que
hay enfermedad cuando no hay fuerzas,
para trabajar, ni para comer, ni para
platicar: hay dolores, ya no estn
tranquilos, la persona quiere dormir y
estar en la sombra..

R.M. Lara y Mateos: Medicina y cultura
Plaza y Valds, Mxico,1994.
El concepto de salud es asinttico (un barril sin fondo, que crece sin lmite superior)
Es un concepto eminentemente normativo, histrico y contextual. Ms esttico que tico
(alude a nuestro ideal del buen vivir una vida virtuosa y productiva, ms que ser un ideal
simplemente distributivo).
Es multidimensional, pues
alude a aspectos:

Fsicos: longevidad, adaptacin,
calidad de supervivencia, reserva,
equilibrio

Psquicos: bienestar, desarrollo de
potencialidades, felicidad,
capacidad de placer

Sociales: integracin, armona,
solidaridad, polticas sociales,
servicios mdicos, participacin
Definiciones de enfermedad
"La enfermedad es el experimento de la
naturaleza. Slo vemos sus resultados,
ignorando las condiciones en que se realiz
el experimento". (Klemperer).

La enfermedad es la vida misma en
condiciones anormales". (R. Virchow)

Podramos definir la enfermedad humana
como el conjunto de modificaciones psico-
orgnicas que siguen a la accin de una
causa agresora (o noxa), que altera el
equilibrio de salud del individuo.

Un hombre sano es un enfermo poco
estudiado"
Pueden considerarse
enfermedades?

Sindrome pre-menstrual
Disfuncin erectil
Depresion
Ansiedad
Obesidad
Anorexia
Tabaquismo
Alcoholismo
Infertilidad
Pobreza
Ludopata
Drogadiccin
Homosexualidad
Trastornos de la
personalidad
Sndrome de stress
postraumtico

Teoras de la salud-enfermedad
I. Naturalistas: medicina y filosofa
Normalidad estadstica
Diseo natural

II. Normativistas: filosofa,
sociologa
(funcionalista,fenomenologa),
antropologa

III. Evolucionistas

IV. Existencialistas


Estn casi totalmente basadas en el individuo
(excepto los epidemilogos y sanitaristas)

Discontinuidad u oposicin entre lo sano y lo
patolgico

No equiparan enfermedad con sufrimiento,
solo tiene validez lo evidenciable (MEBE)

La enfermedad se concibe como desviacin
de una norma estadstica o por criterios
biolgicos a distinto nivel

TEORIS Y CONCEPTOS NATURALISTAS
(BIOMDICOS)
Se fundamenta (cada vez
menos) en la evidencia
clnica y (cada vez ms) por
mtodos tecnolgicos de
diagnstico cada vez ms
sofisticados.

Visin ontolgica o
esencialista de las
enfermedades como
entidades tlicas o
autorreferenciales, en
detrimento del contexto
(una visin que olvida del
legado hipocrtico el que
no existen enfermedades
sino enfermos).

Etiologa unicausal,
matizada en el caso de la
epidemiologa por el
modelo ecologista de
Leavell y Clark (1956)

Claude Bernard (1813-1878)
postul que el estado
patolgico es un desorden
cuantitativo y medible de un
mecanismo o funcionamiento.
Confiaba en la determinacin
de lo normal por medio de la
estadstica, partiendo del
supuesto de que todas las
variables biolgicas siguen
una distribucin en campana
de Gauss.
Propuso valores lmite
(claramente identificables)
entre lo normal y lo patolgico
Para Rene Leriche (cirujano
francs 1879-1955) la
enfermedad es una novedad
fisiolgica, que no aparece
como un parsito sino que es la
consecuencia de una desviacin,
inicialmente mnima, del orden
fisiolgico.

Es un orden fisiolgico nuevo y
la teraputica tiene que plantear
como objetivo la tarea de
adaptar al hombre enfermo a
ese orden Segn Leriche, no
existe el umbral cuantitativo
(como el propuesto por Bernard),
sino cambios cualitativos de lo
sano a lo enfermo.
Germund Hesslow representa al positivismo
a ultranza, que parece dominar actualmente
a la medicina asistencial.

Hesslow considera vlido solamente lo producido
por la investigacin emprica
Slo lo observable y contrastable debe ser
aceptado
Niega la posibilidad de elaboracin o utilizacin
de una teora mdica de alto grado de
generalidad
Tambin niega la necesidad de un concepto
general de enfermedad
Solamente un crecimiento en superficie,es
decir, en datos, es suficiente para la medicina
actual y futura.




G. Hesslow: Do we need a concept of disease? Theoretical
Medicine 14, 1993: 1-14.
...no existe una
teora biomdica en
la cual la
enfermedad
aparezca como una
entidad teortica y
no existen leyes o
generalizaciones
que relacionen la
enfermedad a otras
variables
importantes...

Christopher Boorse (1975) define la
enfermedad (disease) como un estado
interno del organismo, resultado de un
funcionamento subnormal de alguno de sus
rganos o sub-sistemas. Algunas
enfermedades pueden evolucionar hacia
padecimientos si conllevan limitaciones o
discapacidades que cumplen con los
siguientes criterios:

(i) son indeseables para el individuo
(ii) si son elegibles para una intervencin
(iii) si constituyen una justificacin para
conductas sociales reprochables


C. Boorse: On the distinction between disease and
illness Philosophy and Public Affairs 5, 1975:49-68.
La tesis bsica de Boorse es considerar
la enfermedad como un estado natural,
libre de condicionantes normativas o de
valor.

Boorse propone una teora
bioestadsticade acuerdo a la cual
alguien o algo es saludable si y solo si,
su funcionamiento se encuentra al
mismo o por encima del nivel
determinado estadsticamente para el
grupo de organismos de la misma clase
de referencia

De esta forma, su concepto de salud se
relaciona ntimamente con el de diseo
natural: La salud de un individuo
consiste en el desempeo de la funcin
natural de cada parte de su organismo

C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R. Almeder
(eds.): What is Disease?, Humana Press, New Jersey, 1997.
Boorse propone que las funciones
relevantes para considerar un
estado saludable deben contribuir
con los objetivos clave del
organismo [los objetivos de
reproduccin y de sobrevivencia].
Por deduccin,un estado corporal
es enfermo slo si su
funcionamiento no contribuye de
igual o equivalente forma a los
objetivos fisiolgicos
correspondientes a los estados
sanos de organismos de la misma
especie, sexo y edad.
Boorse propone una articulacin linear entre 4
conceptos:

Clase de referencia ("reference class): universe
of members of a biological species of the same
sex and age bracket.
Funcin normal ("normal function): an individual
contribution that is "statistically typical" in relation
to the reference class for the species' survival and
reproduction
Enfermedad ("disease): reduction in the "typical
efficiency" involved in normal function
Salud ("health). means simply the absence of
disease.


Completa su Teora Bioestadstica de la
Salud con una tautologa intencional,
indicando que la salud como concepto
implica simplemente normalidad, siempre en
ausencia de condiciones de enfermedad.


C. Boorse: Health as a theoretical concept
Philosophy of Science, 44 1977 :542-573.
Boorse ha reconocido (1997) la
necesidad de revisar su concepto
negativo-evolutivo de salud, basado en
el gradiente disfuncin-enfermedad-
padecimiento (dysfunction-disease-
illness), proponiendo reemplazarlo con
la nocin de grados de salud. Esto
conlleva una definicin extremadamente
estrecha de salud positiva como el grado
mximo posible de salud, opuesto a
cualquier reduccin en la funcin ptima
de la clase referente. Normalidad tendra
tres niveles de especificacin:

Tericamente normal
Diagnosticamente normal
Teraputicamente normal

La oposicin lgica del concepto de
enfermedad debera ser la normalidad
terica (o conceptual)

C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R.
Almeder (eds.): What is disease? Humana Press, New
Jersey,1997 pp. 1-134.
C. Boorse: A rebuttal on health en J. Humber y R. Almeder (eds.): What is disease?
Humana Press, New Jersey,1997 pp. 1-134.

Enfoques fenomenolgicos, como el de Tristram
Engelhardt (1975) critican el objetivismo de las
teoras naturalistas
En contra de Boorse, Engelhardt propone que lo
contrario a la salud no es la enfermedad
(disease) sino el padecimiento (illness)
Identifica una falacia en considerar constructos
abstractos (la enfermedad) como realidades
concretas. Para Engelhardt la enfermedad es
una categora cientfica, no necesariamente
explicativa de el padecimiento.
"Commitment to the concept of disease
presupposes that there are phenomena physical
and mental which can be correlated with events
of pain and suffering, so that their patterns can
be explained, their courses predicted, and their
outcomes influenced favorably (p. 137).

H. T. Engelhardt: The concepts of health and disease en T.
Englehardt y S. F. Spicker (eds.): Evaluation and explanation
in the biomedical sciences D. Reidel, Dordrecht, 975, pp. 125-
141.
Teoras y conceptos normativos en
salud-enfermedad
El concepto de enfermedad no se reduce
a describir y explicar sino que incita a la
accin. Es normativo. Incorpora criterios
de evaluacin


El de la enfermedad es un modo de
analizar los fenmenos para diagnosis,
teraputica o pronstico. Es pragmtico
en un aspecto y en muchos influenciado
por conceptos valorativos, culturales,
hasta arbitrarios.

El diagnstico cambia en ocasiones la
identidad de una persona, la cual redefine
sus relaciones y su identidad social
debido a sus connotaciones.

Fuente: H. Tristram Engelhardt: "The concepts of
health and disease" en Engelhardt, H.T. & Spicker,
S.F. (eds): Evaluation and Explanation in the
Biomedical Sciences D. Reidel. Dordrecht, 1975.


Problemas que plantea(n) el (los) concepto(s)
de enfermedad

* La unicidad de los modelos se encuentra mas en
el concepto de salud que en el de enfermedad.
Mientras que el concepto de enfermedad es
simultneamente evaluativo y explicativo, el de la
salud es un ideal regulativo. Los conceptos S-E no
son simtricos, siendo mayor la heterogeneidad en
el concepto de enfermedad.

Tiene ambigedades entre lo fisiolgico y lo
ontolgico. Estoy enfermo-Tengo una
enfermedad

*La diferencia entre considerar a las
enfermedades como primariamente relacionales y
contextuales o como cosas sustanciales es
aparente. Los procesos degenerativos son
enfermedades?* Las lanthanic diseases: aquellas
que ya estn sin sntomas (stas qu?)


Tristram Engelhardt: "The concepts of health and disease" en
Engelhardt, H.T. & Spicker, S.F. (eds): Evaluation and Explanation in
the Biomedical Sciences D. Reidel. Dordrecht, 1975.

En Le normal et le
pathologique Georges
Canguilhem (1956) , al
tratar de definir lo normal y
lo patolgico, no puede
desligar de su concepto un
aspecto axiolgico. Si bien
la ciencia con la ayuda de
la estadstica puede
descubrir que es raro
anormal y que es comn
normal, esta descripcin
no llega a elucidar qu es lo
patolgico. Es necesario
admitir un criterio de valor,
un criterio convencional
: ... Lo normal
no es un promedio
correlativo de un concepto
social, no es un juicio de
realidad, sino un
juicio de valor, una nocin
lmite que define el
mximo de capacidad fsica
o psquica de un
ser.. (pp. 86)
Para Canguilhem, la enfermedad, slo
es un predicado dominado por su
aspecto valorativo y convencional. Su
definicin de enfermedad es el estado
anormal (patolgico) que predispone
al organismo a un resultado
adverso,daino y susceptible de ser
tratado. No es lo mismo decir que lo
anormal (lo raro) es a la vez lo
patolgico , ya que tal designio es un
criterio de valor.

Las anomalas no son en s
patolgicas, son slo variantes que
expresan otras normas de vida; si
esas normas son inferiores, en cuanto
a estabilidad, fecundidad y
variabilidad con respecto a las normas
consideradas (convencionalmente)
normales,entonces se las denominar
patolgicas.

Lo patolgico no implica ausencia de
normas sino normas vitales inferiores

Para Canguilhem, lo
patolgico corresponde
directamente al concepto de
enfermo, opuesto a
saludable.
Salud constituye una cierta
capacidad para sobrellevar
las crisis determinadas por
las fuerzas de la enfermedad,
para instalar un nuevo orden
fisiolgico.
La idea de que la salud es algo
individual, privado, unico y
subjetivo se encuentra en la
posicin de Hans-Georg Gadamer
(1993)
Segn Gadamer, el misterio de la
salud recae en sus carcter elptico
y enigmtico, que impide pueda ser
medida, a causa de que conlleva
un consentimiento interno que no
puede ser controlado
externamente. El misterio de la
salud es igual al de la vida.
La distincin entre salud y
enfermedad no puede ser definida
claramente. Su distincin es
pragmtica e individual.
Debido a estas caractersticas, la
salud nunca podr ser reducida a
un objeto de la ciencia. Es un
estado oculto
ber die
Verborgenheit
der
Gesundheit
1993.



Para Gadamer las enfermedades son objetivables, pero la salud (verborgenheit) no. Es
el silencio gozoso de la vida orgnica que transcurre inalterable y se expande hacia lo
trascendente (un existir apropiado)
En cambio, la enfermedad es un gegenstand. Esta palabra, que traducimos algo
ingenuamente por objeto, indica aquello que se opone a nuestra voluntad (la partcula
gegen quiere decir contra).
Teoras y conceptos sociolgicos
Talcott Parsons (1902-1979), el socilogo
norteamericano padre de la escuela estructural-
funcionalista le concede a la salud y la
enfermedad un rol central para la comprensin
del sistema social
En contraste con el enfoque biomdico, que
considera a los padecimientos como una
disfuncin mecnica o una invasin
micreobiolgica, Parsons describe el rol del
enfermo como una forma de conducta desviada
temporal y mdicamente sancionada.
Parsons utiliz ideas de Freud (transferencia,
ganancia secundaria), de Durkheim (poder
coercitivo de los valores sociales, exclusin del
rol cotidiano) y de Weber (autoridad
rational/legal ) para crear un tipo ideal capaz
de esclarecer las fuerzas sociales que operan
en los episodios de enfermedad
Parsons define el padecimiento (illness) como
una conducta desviada debido a que la
persona enferma no puede desempear sus
funciones u obligaciones sociales.

Para Parsons la gnesis de los padecimientos
es el resultado de algo errado en las
relaciones personales que se dan en la
interaccin social. El rol del enfermo es
considerado como un sol social, aun cuando
tenga una base causal biolgica.

...illness is a state of disturbance in the
"normal" functioning of the total human
individual, including both the state of the
organism as a biological system and of his
personal and social adjustments. It is thus
partly biologically and partly socially defined.
Participation in the social system is always
potentially relevant to the state of illness, to its
etiology and to the conditions of successful
therapy, as well as to other things. p.431

...The test is the existence of a set of
institutionalised expectations and the
corresponding sentiments and sanctions.
Elementos en el rol del
enfermo (sick role)

I. Exencin de las
responsabilidades del rol social
normal
II. Definicin institucionalizada de
que el enfermo no puede
restablecerse por s mismo.
Ms bien su condicin implica
la expectativa de que se hagan
cargo de el.
III. Definicin del estar enfermo
como un hecho indeseable, con
la obligacin de querer
superarlo.
IV. La obligacin de buscar ayuda
pertinente implica expectativas
de rol, tanto para los pacientes
como para los mdicos

T. Parsons: (1951) Estructura y proceso dinmico: el caso
de la prctica mdica moderna en El sistema social


"state of
disturbance in the
normal functioning
of the total human
individual including
the organism as a
biological system
as much as its
personal and
social adjustment

T. Parsons: El sistema social 1951









La enfermedad
somtica puede
definirse desde el
punto de vista de la
incapacidad para el
desempeo pertinente
de la labor en forma
paralela a la idea de
que la enfermedad
mental es una
incapacidad para el
desempeo del rol

T. Parsons: (1958)
Definiciones de salud y
enfermedad a la luz de los
valores y la estructura social
de los Estados Unidos

Definiciones de
enfermedad en Parsons
La medicina crea las posibilidades sociales para representar la enfermedad y no solamente
legitima la actuacin del enfermo como sostiene Parsons.

El monopolio de la medicina incluye el derecho para crear las posibilidades sociales para
representar la enfermedad (hay dominacin profesional).
La enfermedad desde la
fenomenologa
Para Freidson y
otros
fenomenlogos e
interaccionistas
simblicos, la
enfermedad es
bsicamente una
forma de
desviacin social
cuyo tratamiento
es del dominio
autorizado de la
profesin mdica..
Criterios normativos y no solamente tcnicos
en la seleccin de objetos de inters. La
realidad construida por la biomedicina es
muy distinta a la realidad fsica

Carcter interpretativo de la realidad social.
En sociedad el designar algo como
enfermedad tiene consecuencias
independientes del estado biolgico del
organismo

Remite a ver la condicin humana segn
Berger y Luckman (y Schutz): ser y tener
un cuerpo

La desviacin no es tanto un estado en s
mismo como una valoracin del
significado de un estado. El problema a
analizar llega a ser no tanto la etiologa
de un estado sino la etiologa del
significado de un estado.

Eliot Freidson: "La construccin social de la
enfermedad" en Ibd: (1970) Profession of
Medicine La Profesin Mdica Pennsula.
Barcelona, 1978.


Enfoques antropolgicos


Arthur Kleinman, Leon Eisenberg
y Byron Good acuaron en 1978
un modelo que asigna una
especial importancia terica a la
nocin de afeccin o malestar
(sickness), que enfatiza los
aspectos sociales y culturales. Su
propuesta se basa en la
distincin entre las dimensiones
biolgicas y culturales del
malestar (sickness): enfermedad
(disease) y padecimiento (illness)

A. Kleinman, L. Eisenberg y B. Good: Culture,
illness, and care. Clinical lessons from
anthropologic and cross-cultural research Annals
of Internal Medicine 88,1978: 251-258.

El enfoque antropolgico
malestar
illness
disease
padecimiento
enfermedad
sickness
Dimensin social
Dimensin objetiva
Dimensin subjetiva
De acuerdo a Kleinman
(1980), la salud, el
padecimiento y la atencin
son parte de un sistema
cultural, y deben ser
entendidos a travs de sus
relaciones mutuas.
Examinar estos conceptos
en forma separada
distorsiona nuestro
entendimiento, tanto de sus
respectivas caractersticas
como de la forma en que
funcionan en un
determinado contexto.

En forma congruente con Boorse, para Kleinman
(la enfermedad se refiere a las alteraciones o
disfunciones en procesos biolgicos y/o
fisiolgicos, tal y como lo define la biomedicina.

Desde su perspectiva, el funcionamiento
patolgico de rganos o sistemas fisiolgicos
ocurre independientemente de su reconocimiento
o la percepcin del individuo o del entorno social.

La categora illness incorpora la experiencia
individual y la percepcin vis--vis tanto de los
problemas derivados de la enfermedad como de
las reacciones sociales al padecimiento. El
concepto de illness se relaciona con los procesos
de significacin del malestar (sickness).


A. Kleinman: Patients and healers in the context of culture.
University of California Press Berkeley 1980 e Ibd: Concepts
and a model for the comparison of medical systems as cultural
systems en C. Currer y M. Stacey (eds.): Concepts of health,
illness and disease. a comparative perspective Berg, Oxford,
986, pp. 29-47.
Byron Good y Mary-Jo Good han postulado
que las fronteras entre lo normal y lo
patolgico y la salud y la enfermedad son
establecidas por las experiencias de
padecimiento en diferentes culturas, a travs
de los modos en que son narradas, por
medio de rituales utilizados para reconstruir
el mundo que el sufrimiento destruye.

Desde su perspectiva, el malestar (sickness,
y por extensin tambin la salud) no es una
cosa en s, ni siquiera la representacin de
una cosa, sino el resultado de esta
interaccin, capaz de sintetizar mltiples
significados.
GOOD, B. & GOOD, M. J., 1980. The meaning of symptoms: A cultural hermeneutic
model for clinical practice. In: The Relevance of Social Science for Medicine (L.
Eisenberg & A. Kleinman, ed.), pp. 165-196, Dordrecht: D. Reidel Publishing.
Un modelo hermenutico cultural Good
y Good (1980)
La interpretacin de sntomas como manifestacin
de la realidad biolgica subyacente es caracterstica
del razonamiento clnico, dado que est basado
epistemolgicamente en una teora empiricista del
lenguaje.

De acuerdo al modelo biomdico de
salud/enfermedad (health-disease model), la
prctica clnica est apoyada por conocimiento de
cadenas causales que operan en el nivel biolgico,
siguiendo un guin para decodificar los lamentos
del paciente, con el fin de identificar los procesos
somticos subyacentes

El modelo tiene un doble objetivo: establecer un
diagnstico y proponer un tratamiento. Segn estos
mismos autores (1982), designar un significado
sintomtico a un estado alterado fisiolgico provee
una base insuficiente como base para la prctica
clnica, debido a que hay factores psicolgicos,
sociales y culturales que influencan la experiencia
del sickness, sus manifestaciones y la expresin de
los sntomas.
GOOD, B. & GOOD, M. J., 1982. Toward a meaning-centered analysis of popular illness categories: 'Fright
Illness' and 'Heart Distress' in Iran. In: Cultural Conceptions of Mental Health and Therapy (A. J. Marsella & G. M.
White, ed.), pp. 141-166, Dordrecht: D. Reidel Publishing.
El concepto de illness es
fundamentalmente
semntico
La transformacin de la
enfermedad en
experiencia humana y en
un objeto de atencin
mdica ocurre a travs de
un proceso de atribucin
de significado.
No solamente illness sino
tambin disease
constituyen un constructo
cultural.
Redes semnticas de enfermedad
Los significados no son el producto de
relaciones cerradas entre un significante y un
objeto (en el sentido de una realidad objetiva en
el universo psquico), sino una red de smbolos
construda en el acto interactivo (as a "semantic
network").
El padecimiento deviene una experiencia con
significado en cada individuo particular. Aun as,
es importante considerar la relacin entre
significados individuales y la red de significados
inherente a cada contexto cultural al que
pertenecen los individuos.
Aqu radica la nocin de padecimiento como
red de significancia ("network of significance),
en el sentido de sentido de realidad construdo
a travs de procesos de interpretacin y
significacin, basados en el cmulo de
significados que estructuran la cultura en s y
las variadas subculturas.

Considerando la teora lingstica Good
redefine el complejo DIS para
contender con mltiples significados.
Propone que debe reconocerse la
diversidad de lenguajes (nacionales,
tnicos, religiosos y profesionales) en el
mundo actual
Un inter-dilogo y un alter-dilogo
presente en la construccin de
discursos sobre la salud/enfermedad.
Los padecimientos (illness) no se
construyen nicamente por los puntos
de vista individuales, sino por vas
mltiples y conflictivas.
Los padecimientos son objetivados en
el formato de enfermedades (diseases)
en presentaciones de caso y
conversaciones entre mdicos
Las afecciones (sickness) estn
inmersas en una red social en la que
cada cual negoca la constitucin del
objeto mdico y la gua del cuerpo
material.
La nocin de red semntica debe ser expandida,
para indicar que el significado de las afecciones no
es unvoca, sino el producto de interconecciones.
Las enfermedades no son solamente colecciones de
significados (syndrome of meanings) sino tambin
de experiencias, palabras, sentimientos y acciones,
incluyendo diferentes miembros de la sociedad.
Las redes semnticas constituyen estructuras
profundas que relacionan a los padecimientos con
valores fundamentales de la cultura, aun cuando
permanezcan fuera del conocimiento cultural
explcito y de la conciencia de los miembros
sociales, presentndose como cosas naturales.
La nueva agenda analtica para las redes
semnticas (Good, 1994) trata al DIS Complex
como una narrativa tanto natural como cultural,
resultando de procesos de malestar concretos y
parcialmente indeterminados, un verdadero guin
(script) marcado por un cmulo (plot) con diferentes
perspectivas.

Byron Good: Medicine, Rationality, and Experience. An
Anthropological Perspective Cambridge University Press, New
York, 1994.
Allan Young (1980) propone otra definicin
conceptual de sickness (malestar, afeccin),
basada en el anlisis de las relaciones
sociales

Para Young, el modelo de Kleinman yGood
& Good solamente considera al individuo
como objeto y arena donde se significan
efectos del padecer (illness), adoleciendo de
dar cuenta de las relaciones sociales.

Para Young la distincin entre disease e
illness resulta insuficiente para explicar las
dimensiones sociales del proceso de
padecer.

Propone reemplazar el esquema Kleinman-
Good [sickness = disease + illness] con una
trada de categoris donde estos trminos
son equivalentes en jerarqua (el complejo
disease-illness-sickness).


Allan Young: The discourse on stress and the
reproduction of conventional knowledge. Social
Science and Medicine 148, 1980:133-146.
Segn Young (1980, 1982), el concepto de sickness debe
incorporar el proceso de adscribir significados sociales a los
signos de conductas desviadas y seales biolgicas,
transformndolos en eventos y sntomas socialmente
significantes.

"Sickness is a process for socializing disease and illness"
(Young, 1982:270). Este proceso de socializar las
enfermedades, ocurre en parte dentro y a travs de los
sistemas mdicos, ligado a los circuitos sociales ms
amplios.

Young establece esta dimensin ideolgica,que reproduce
visiones especficas del orden social y lleva a mantenerlo.

Las representaciones del malestar (sickness) constituyen
elementos en la mistificacin de su origen social y de las
condiciones sociales en las que se produce el conocimiento.

La traduccin de formas de sufrimiento (illness) derivadas de
relaciones de clase en trminos mdicos constituye un
proceso de neutralizacin que favorece los intereses de las
clases hegemnicas.


A. Young: The anthropologies of illness and sickness Annual
Reviews of Anthropology 11, 1982: 257-285.
Para Gilles Bibeau y Ellen
Corin (Montreal), el enfoque
antropolgico no ha sido
capaz de contender con la
complejidad de los procesos
de salud-enfermedad, debido
a su nfasis en las
experiencias subjetivas y la
reificacin de las narrativas
de los padecimientos,
tomadas como textos
autnomos, sin establecer
relaciones con el contexto
sociocultural o con la
dimensin objetiva de la
enfermedad orgnica.




Bibeau/Corin reafirman la necesidad de un enfoque
macro-social e histrico para comprender los contextos
locales.

Implica establecer una coneccin epistemolgica,
terica y metodolgica entre diferentes dimensiones de
realidad, articulando una teora meta-sinttica de
perspectiva global(Bibeau, 1988)

En la esfera de la salud, la cuestin consiste en
explorar las relaciones entre sistemas semiolgicos de
significados y condiciones externas para su produccin
(the economic-political context and its historical
determination) y la experiencia de devenir enfermo
(Corin, 1995).

Proponen un esquema analtico basado en dos
categoras centrales: condiciones colectivas
estructurantes y experiencias organizantes


G.A. Bibeau:Step toward thick thinking: From webs of significance to connections across
dimensions Medical Anthropology Quarterly 2, 1988:402-416.
E. Corin: The social and cultural matrix of health and disease en R. G. Evans, M. L. Barer y R.
Marmor (eds.): Why are some people healthy and others not? The determinants of health of
populations Aldine de Gruyter, Hawthorn, 1995, pp. 93-132.
G.A. Bibeau y E.Corin: Culturaliser l'pidmiologie psychiatrique. Les systmes de signes, de sens
et d'action en sant mentale en: P. Charest, F. Trudel e Y. Breton (dirs.): Marc-Adlard Tremblay ou
la construction de l'anthropologie qubcoise Presses de l'Universit Laval, Quebec,1994.
Utilizando estos conceptos, Bibeau y Corin intentan
representar los diferentes elementos contextuales
(sociales y culturales) que configuran los sistemas de
respuesta sociales en el formato de dispositivos
patognicos estructurales (structural pathogenic
devices).

En las esferas comunitarias de produccin simblica, los
signos corporales, lingsticos y conductuales son
transformados en sntomas de enfermedades
determinadas, adquiriendo significados causales
especficos y generando reacciones sociales, moldeando
lo que Bibeau y Corin (1994) proponen llamar el sistema
de signos, significados y prcticas de salud (SmpH,
en ingls: "system of signs, meanings, and practices of
health").

La gente comn no necesariamente funciona
identificando categoras precisas de pensamiento, sino
percibiendo similaridades y analogas y estableciendo
una continuidad a travs de casos, de acuerdo a un
profuso rango de criterios

Las categoras componentes de los sistemas SmpH son
fragmentados, contradictorios, parcialmente compartidos,
construidos localmente y organizados en mltiples
sistemas semnticos y praxeolgicos, en contextos
histricos y accesibles solamente a travs de situaciones
concretas, conductas y narrativas.
Algunos autores (Clouser, Culver y Gert,
1997), 1982) han propuesto adoptar el
concepto ms genrico de malady
(cualquier causa de malestar y no
solamente referida al individuo o a
cualquiera de los aspectos fsicos,
psquicos o sociales). Denota un universo
de categoras, incluyendo la dimensin
disease, illness y sickness, como tambin
eventos, estados y procesos difciles de
clasificar, como disfuncin, desrden,
alteracin, dependencia, defecto, lesin,
trauma, discapacidad, etc. Otros, como
Josep Mara Comelles, incluyen aqu
toda calamidad, desastre o causa de
sufrimiento que afecte a individuos o
colectivos, en consonancia con
significados comunitarios que incitan a la
accin organizada (el mal o los males).

K. Clouser, C. Culver y B. Gert:.Malady en J. Humber y R.
Almeder (eds.): What is disease? Humana Press, New
Jersey,1997, pp. 175-217.
Michel Foucault en diversos trabajos
(1963, 1976) seal cmo en la
medicina y la psiquiatra han
emergido histricamente nuevos
estndares de normalidad.
Especialmente desde el siglo XVIII
se ha intervenido los cuerpos y
mentes de los individuos y no
nicamente en el entorno fsico, con
el inters de normalizarlos con fines
productivos.

Desde esta perspectiva se deduce
que para Foucault la definicin de
salud es la de la capacidad de
adaptarse y someterse a los
poderes disciplinarios.
Medicina
darwiniana:
Sickness can be
good for you
En esta corriente de pensamiento se plantea que
la enfermedad puede ser benfica para el
individuo.
Parte de que las manifestaciones de enfermedad
corresponden a intentos de defensa del
organismo.
A causa del malestar que provocan las
enfermedades, estas llevan a redireccionar los
propsitos inmediatos de las personas, llevandolas
a alejarse de lo que causa las enfermedades,
buscando restaurar el silencio orgnico.
Estas respuestas llevan a una ventaja en la
sobrevivencia




Stephen Lewis: Approaching the problem of defining health and diseasefrom the perspectives of evolutionary
psychology and Darwinian medicine Presented at the joint Symposium of the Society for the Study of Human
Biology and the Human Biological Association Cambridge 17th-18th September 2001 (disponible en
http://www.chester.ac.uk/~sjlewis/DM/)

TEORAS EVOLUTIVAS EN SALUD Y
ENFERMEDAD

Ren Dubos (1901-1982) , bacterilogo y
filsofo francs afirm al respecto:

Las pruebas psicolgicas han revelado
que el hombre moderno ha retenido
numerosos atributos fisiolgicos y
mentales que estn patolgicamente
adaptados a la vida civilizada, as como ha
mantenido vestigios anatmicos sin
utilidad como producto de su pasado
evolutivo. Como resultado, debe enfrentar
los retos actuales con un equipo
anacrnico. Muchas formas de
enfermedad orgnica y mental se derivan
de las respuestas de la naturaleza
paleoltica que son aplicadas a la vida
moderna

R. Dubos: Man, medicine, and
environment Pelican, Harmondsworth,
1970
"Nothing in biology makes sense except in
the light of evolution"
Theodosius Dobzhansky
La enfermedad puede ser
pensada como una de las
configuraciones temporales
por las que debe atravesar
todo hombre, configuracin
que le permite tornarse
conciente de su propio cuerpo,
reconociendo la importancia
del mismo en la constitucin
de la propia identidad.
Como seala el iluminista
Settembrini en La Montaa
Mgica, de Thomas Mann: un
hombre que vive enfermo no
es ms que un cuerpo.

TEORAS EXISTENCIALISTAS
Para Nietzsche (1844-1900) el cuerpo
est entendido como campo y lugar de
cruce de las fuerzas, en este sentido no
es nunca el cuerpo individual aislado del
resto del mundo, sino que siempre se
halla transido por los otros: las relaciones
humanas, las fuerzas histricas, las
instituciones, las consignas religiosas,
morales, etc.

En el cuerpo estn no slo las marcas del
individuo (siempre entendido como
dividuum, es decir, mltiple) sino tambin
las de su generacin y las de las
generaciones pasadas, las de su sociedad
y las de todas las otras fuerzas que lo
constituyen en su entrecruzamiento.

Por ello la enfermedad, an cuando pueda
ser aludida de manera individual es, como
el cuerpo, al mismo tiempo social.
La enfermedad es el obstculo
que se opone a la voluntad,
permitindole alcanzar,
mediante la oposicin, la gran
salud, aquella que es
caracterizada como la
sobreabundancia de fuerzas
plsticas que posibilita al
hombre el vivir ponindose a
prueba. Es el elemento a
partir de cuya superacin es
posible una nueva salud.
Para Nietzche el dolor es el
maestro de la gran sospecha y en
este sentido permite el acceso a
aquello que ha sido ocultado por el
montono-tesmo occidental: el
cuerpo como gran razn, como
pluralidad de fuerzas.
El cuerpo sujetado se descubre
como Selbst, el s mismo ahogado
en toda la historia de la metafsica
bajo el peso del Ich (Yo).
La enfermedad de Occidente se
explica en parte por este dominio
del Ich, pequea razn, sobre el s
mismo, generando esa negacin de
la vida que pone sus esperanzas
en los trasmundos, y sobrestima la
conciencia como mbito
privilegiado del hombre
La del mdico es una mirada
que substrae al cuerpo aquella
ambivalencia simblica que la
enfermedad subraya, para
situarlo en aquella bivalencia
bipolar que slo conoce la
disyuntiva entre lo normal y lo
patolgico, en la que no hay
una reflexin sobre la vida en
general, sino slo la reflexin
sobre la enfermedad como
entidad clnica que tiene una
trayectoria, una salida pero
nunca un sentido.

Umberto Galimberti: La enfermedad: entre
el cuerpo y el organismo en Idee: il
catalogo questo Miln, 1992.
Naomar Almeida:
Hacia una teora
general de la salud
Cmo conceptualizar la salud
atravs de los planos de emergencia
de fenmenos y procesos que la
definen concretamente?
Es posible definir la salud mediante
un cruce sencillo, mediante una teora
capaz de transmigrar del individuo
singular a los niveles colectivos?
Cmo absorber la nocin intuitiva de
salud como ausencia de enfermedad
dentro de un concepto positivo de
salud?
Cmo relacionar esta incorporacn
dentro de los variados planos de
emergencia de la salud-enfermedad?
Cmo transitar hacia un concepto
positivo de salud, considerando la
historicidad del concepto y su
aplicabilidad como nocin subyacente
en procesos de transformacin de una
determinada situacin de salud?
a) Una interpretacin sistemtica de la salud
debe contemplar la pluralidad de
discursos estructurados con base
cientfica, modelando descriptores
capaces de ordenar las posibilidades
para su referencia emprica (de acuerdo
al enfoque multivocal de Bibeau y Corin).
b) Convergiendo con Canguilhem, formas
selectas del concepto de salud pueden
constituir legtimamente una ontologa de
la salud como objeto cientfico.
c) Respetando la naturaleza holstica de la
salud, el objeto-modelo de salud debe
incorporar un componente metasinttico
dentro de su construccin, respetando su
integralidad-totalidad (Gadamer)
d) Un enfoque constructivo a la calidad
cientfica de la salud debe contemplar las
interfases jerrquicas del campo,
organizando las estructuras explicativas
del concepto como un objeto-modelo
heurstico (Samaja).
Los objetos de la salud son
polismicos, plurales,
multifsicos,
transdisciplinarios,y a la vez
modelos ontolgicos y
heursticos capaces de
atravesar (y ser atravesados
por) esferas y dominios que
refieren distintos niveles de
complejidad.
No puede hablarse de salud
en singular. Sino ms bien de
varios tipos de salud,
dependiendo de los niveles
de complejidad y planos de
emergencia.

Considerando las definiciones de
interfases jerrquicas y planos de
emergencia e integrando las
contribuciones de las ciencias
sociales aplicadas, Almeida propone
una especificacin semntica y
terica con su concepto de Modos
de Salud

Organiza en un esquema las
diferentes modalidades de salud y
enfermedad de acuerdo a planos de
emergencia jerarquizados:
subindividual
(sistmico/tisular/celular/molecular),
individual (clinico/privado o
subjetivo), colectivo
(epidemiolgico/poblacional/social).
Naomar de Almeida Filho: Para uma Teoria Geral da Sade: anotaes epistemolgicas e antropolgicas
preliminares Cad. Sade Pblica 17 (4) 2001