Manejo Integral del paciente

con patologa crnica

Actualizacin en Asma y Rinitis

MAntnia Llauger
Grup respiratori Camfic

Colabora:
2012

19 de septiembre - Actualizacin prctica en Asma i Rinitis Dra. M Antnia LLauger

26 de septiembre - Actualizacin en Osteoporosis Dra. Cristina Carbonell

3 de Octubre - Actualizacin en Artrosis Dr. Jaume Claramunt

17 de octubre - Actualizacin en riesgo cardiovascular i dislipemias Dr. Csar Asenjo

30 de octubre - MPOC . Diagnstico diferencial Dr. Xavier Flor

14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciacin de los IDPP4 Dr. Joan Barrot

28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor Dra. Remei Tell

5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador Dr. Carlos Martn

19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensin Dr. Ernest Vinyoles

2013

16 de enero - El ltimo ao en... patologia cardaca Dra. Mar Domingo

30 de enero - Gestin del paciente crnico Dr. Albert Ledesma



Sesiones
Actualizacin Asma-Rinitis
Objetivos
Exponer la relacin entre asma y rinitis
Revisar los aspectos bsicos de la rinitis alrgica
(RA)
Revisar las novedades ms importantes en el
manejo del asma
Gua GEMA
Gua Espaola para el Manejo del Asma
Recomendaciones:
Ante un diagnstico de asma es aconsejable
investigar la presencia de rinitis y viceversa, para
realizar una estrategia de diagnstico y tratamiento
conjunta.
La clasificacin de la rinitis alrgica (RA) se establecer
en funcin de la duracin (intermitente /persistente) y
la gravedad (leve/ moderada/ grave).
Se recomienda establecer el diagnstico de rinitis
siguiendo criterios clnicos (sntomas).
Para confirmar el diagnstico de RA se aconseja
realizar pruebas cutneas y/o la determinacin de IgE
especfica srica.

Gua ARIA
Tratamiento de la rinitis alrgica
y su impacto en el asma
Revisin de la interrelacin entre la
rinitis y el asma.
Nueva clasificacin de la rinitis alrgica.
Tratamiento en funcin del impacto de
la rinitis sobre la calidad de vida.
Concepto de control de la rinitis.
Revisin rigurosa de los tratamientos
disponibles.
Propuesta de un Plan de aplicacin de
las recomendaciones.
Evaluacin de la magnitud y estrategias
en pases en vas de desarrollo.

Bousquet J, et al.
Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160
Gua de rinitis grupo respiratorio Camfic
Diagnstico y clasificacin
de las rinitis
Rinitis alrgica: relacin
entre RA y asma.
Clnica: sntomas y
tcnicas de estudio
Medidas de evitacin
Tratamiento escalonado

Va area nica

Importancia de la
Rinitis alrgica

Prevalencia elevada
Impacto sobre la calidad
de vida
Impacto en el mbito
escolar y laboral
Carga econmica
Vinculacin con el asma
Comorbilidad (dermatitis,
conjuntivitis, sinusitis...)
Gua ARIA 2008
Gua GEMA 2009
Gua Camfic 2010
Similitudes entre va area superior e inferior
Histolgicas
Son trastornos que a menudo se
solapan.
Implican los mismo tejidos
Comparten el mismo proceso
inflamatorio:
Las mismas clulas inflamatorias
Los mismos mediadores
inflamatorios

Etiopatognicas
La fisiopatologa de rinitis y asma
alrgica tiene elementos en
comn:
Desencadenantes comunes
La inmunopatogenia es parecida
La respuesta alrgica inmediata y
retardada es parecida.
La inflamacin tiene como
caracterstica principal la
presencia de infiltrado eosinfilo.

nariz bronquio
Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):154958.
Alrgenos y desencadenantes ms frecuentes
Aereoalrgenos:
caros del polvo
Plenes
Pelo de animales domsticos
Hongos
Cucarachas

Alrgenos ocupacionales:
Ltex en personal sanitario
Harina o polvo de cereales en
panaderos o agricultores
Productos qumicos: Isocianatos, sales
metlicas
Pelo de animales en criadores

Txicos: tabaco, polucin, gases

Frmacos: Aspirina y otros AINE.
Alimentos: leche y huevos en nios,
marisco y cacahuetes en adultos.
Plenes (68,8%)
Exercicio (22,9%)
Alimentos (4,7%)
Medicamentos
(5,3%)
caros (38,6%)
Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
Jos A. Castillo, Jess Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence
and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in
Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147S334;
Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901
Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301304;
Brydon MJ Asthma J 1996:2932.
Hasta el 80% de los pacientes asmticos tienen rinitis alrgica
Total de pacients asmtics
Un 20-40% de pacientes con rinitis son diagnosticados o desarrollan asma. La
rinitis es un factor de riesgo para sufrir asma
Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7;
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93;
Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25;
Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).
Vnculos epidemiolgicos entre asma y rinitis alrgica
Relacin entre la rinitis y la gravedad del asma

Comorbiditat dasma amb rinitis en les consultes d'allergologia,
pneumologia i atenci primria.



71%
29%
Si
89,5%
No
10,5%
Si
71,2%
No
28,8%
Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic
Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics
Estudio RINAIR: Comorbididad
de rinitis y asma en Espaa
Estudio RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of
rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain
Casi el 90% de ols pacientes con asma atendidos en servicios de alergologa son
diagnosticados de rinitis
71% de los asmticos presentan rinitis
71,2% de ols asmticos atendidos en atencin
primaria padecen rinitis
Prevalencia de rinitis en asmticos en Espaa
Los asmticos con rinitis son ms jvenes que los asmticos
sin rinitis*
*Datos procedentes del estudio RINOASMAIR
Comorbilidad con la rinitis segn la edad
Resumen de las conclusiones estudios AIR
Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmticos (71% en estudios
RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) y stos son ms
jvenes.
La presencia de atopia se relaciona con una prevalencia mayor de rinitis
en los pacientes asmticos.
Existe una correlacin entre la gravedad del asma y de la rinitis: cuanto
ms gravedad del asma (GINA) ms gravedad de la rinitis (ARIA).
Los asmticos con rinitis tienen tambin ms prevalencia de otras
enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crnica /poliposis,
dermatitis, urticaria.
La rinitis tratada mejora la funcin pulmonar en el asma.
Rinitis y asma deben considerase enfermedades relacionadas para
planificar un tratamiento integral de la va respiratoria.

Relacin observada entre la
rinitis y el asma
1. La prevalencia del asma est
aumentada en la rinitis alrgica y
no alrgica.
2. La rinitis est casi siempre
presente en los pacientes con
asma.
3. La prevalencia de la
hiperrespuesta bronquial
inespecfica est aumentada en la
poblacin que presenta rinitis
persistente.
4. La rinitis puede representar un
factor de riesgo para el asma.

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and
characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary
care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40

Comorbilidad entre la rinitis alrgica y asma
Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de curso agudo o crnico, que se
expresa clnicamente por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudos,
prurito nasal, obstruccin y rinorrea.
Los sntomas deben de estar presentes en intensidad y frecuencia anormal
(superior a la esperada en un individuo).

Rinitis: Definicin y conceptos.
Conceptos
Rinitis
Rinosinusitis: la sinusitis se acompaa siempre de rinitis. Dos o ms de
los siguientes sntomas: bloqueo o obstruccin nasal, rinorrea anterior o
posterior, dolor o presin facial, disminucin olfato.
Rinitis alrgica: cuadro clnico resultante de una reaccin de
hipersensibilidad mediada por IgE sobre la nariz (World Allergy Organization)
C
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a
s
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(
G
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A

2
0
0
9
)

Rinitis: Clasificacin segn causas
Rinitis infecciosa: es la ms frecuente
Incidencia: 2-5 episodios/ao en adultos, de 7-10 en nios
Clasificacin:
Rinosinusitis aguda vrica (resfriado comn)
Rinosinusitis aguda no vrica
Rinosinusitis crnica con/sin plipos
Sntomas tpicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos,
taponamiento y/o picor de nariz.
Otros sntomas faciales:
Lagrimeo
Prurito del paladar i odos
Sntomas no nasales:
Odinofagia
Tos crnica
Respiracin bucal
Sntomas psicosociales y cognitivos
Fatiga
Depresin
Irritabilidad, ansiedad
Alteracin del sueo
Alteracin de la concentracin
Dificultad en el aprendizaje, en la toma de decisiones, reduccin de la
velocidad psicomotora


Sntomas tpicos y acompaantes
Exploracin fsica
Nasal: inspeccin pirmide y
vestbulo nasal (rinoscopia
anterior con rinoscopio u
otoscopio: aspecto mucosa,
moco, plipos, cornetes).
Ojos: edema periorbitario,
conjuntivitis, signos atopia.
Odos: conducto auditivo
externo, tmpano.
Auscultacin pulmonar:
sibilantes.
Piel: presencia dermatitis
atpica.
Pruebas complementarias
Pruebas alrgicas: test
cutneos (Prick test), IgE
especfica srica, test de
provocacin nasal, citologa
nasal.
Radiologa: RX trax, TC senos.
Tcnicas rinomtricas:
rinometra, estudio flujos
nasales.
Otros: test sacarina, biopsia
mucosa nasal.
Exploracin fsica y pruebas en la rinitis
Algoritmo diagnstico diferencial. GEMA 2009.
Moderada - grave
Uno o ms puntos
Sueo anormal
Interferencia en las actividades
diarias, deporte, ocio
Interferencia en el trabajo o
escuela
Sntomas molestos
Persistente
4 das a la semana
y 4 semanas
Leve
Sueo normal
Actividades diarias, deporte i
ocio, normales
Tareas laborales y actividades
escolares normals
No hay sntomas molestos
Intermitente
< 4 das a la semana
o < 4 semanas
Clasificacin Rinitis Alrgica (ARIA)
RA
Otitis
media
50%
Plipos
nasales
32%
50-60%
Asma
Infecciones
respiratorias
altas
Sinusitis
25%
Rinitis alrgica: complicaciones
AntiH1
Corticoides
Cromonas
Descongestionantes
Anticolinrgicos
nasales
Antileucotrienos
Tratamiento farmacolgico (gua Camfic)
Frmacos para el tratamiento de la RA (I)
Antihistamnicos (orales/tpicos)
Mejoran la rinorrea y picor pero poco la obstruccin
Los orales de 2generacin tienen menos efectos secundarios
Los tpicos son eficaces en RA y conjuntivitis
Glucocorticoides (GC)tpicos nasales
Ms potentes y eficaces, tambin mejoran la obstruccin
No hay diferencias entre las distintas molculas
Pocos efectos secundarios con concentraciones en mucosa
nasal
Primera lnea en la RA moderada-grave
GC orales: Pautas cortas para rinitis graves que no responden a
otros tratamientos o en poliposis.
Frmacos para el tratamiento de la RA (II)
Descongestionantes intranasales/orales
Efecto dbil, uso en perodos breves si obstruccin importante, riesgo
de rinitis medicamentosa.
Antileucotrienos
Eficacia similar a antiH1 pero menos que GC tpicos
Anticolinrgicos tpicos: rinorrea refractaria a otros tratamientos
Cromonas: eficacia moderada
Omalizumab: indicacin para RA no aprobada en Espaa
Inmunoterapia especfica
Puede ser eficaz en RA por plenes y caros
Requiere diagnstico alergolgico correcto
Puede alterar el curso natural de la enfermedad alrgica respiratoria




Medidas de control ambiental
(B, D:Niveles de evidencia)
Evitar la exposicin ambiental a plenes en
pacientes muy sensibilizados (B)
La combinacin de mtodos (control de
humedad, colchas, aspiradores HEPA y
acaricidas) puede ser clnicamente eficaz (B)
La evitacin es la mejor medida preventiva ante
la sensibilizacin a epitelios de animales (D)






E
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A









































































www.gemasma.com



Diagnstico Asma
Medida del xido Ntrico exhalado
Puede representar una ayuda en la orientacin diagnstica de asma
Existe cierta discrepancia entre sus valores normales
No accesible en atencin primaria
Clasificacin del Asma segn la gravedad



Clasificacin segn el control
Asthma Control Test (ACT): validacin en espaol
25: Control total
20-24: parcialmente controlada
19 o menos: Mal control
Clasificacin y manejo del Asma
Determinar la gravedad antes de comenzar el
tratamiento
Si el paciente ya est tratado, la gravedad se
determina en funcin de las necesidades mnimas de
tratamiento de mantenimiento para lograr el control.
Evaluar el control para ajustar el tratamiento
El control debe ser evaluado de forma peridica,
ajustando el tratamiento.
El control tiene dos componentes: control actual y
riesgo futuro
Objetivos del control del asma
Evaluacin dinmica del Asma
ACD: asma de Control Difcil
Frmacos para el tratamiento del asma
Frmacos de rescate (ante sntomas o crisis)

2
accin corta inhalados: salbutamol, terbutalina
Anticolinrgicos accin corta inhalados : Bromur dipratropio
Corticoides orals/parenterales
OXGENO

Tratamiento de mantenimiento
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados ( excepcionalment orales): mometasona,
ciclesonida.
Cromonas

Broncodilatadors

2
larga duracin inhalados (salmeterol,Formoterol, indacaterol)
o
2
LL durada oral
Metilxantinas: Teofilina
Antileucotrienos: Montelukast
Anti-IgE: Omalizulab

Educacin sanitaria en el asma
La educacin es parte indispensable del tratamiento
de la enfermedad.
Los objetivos son adquirir informacin y habilidades
para el autocuidado, conseguir el control y mejorar el
cumplimiento.
Las acciones slo informativas no son eficaces. Est
indicado que los pacientes sigan un programa de
educacin.
Se recomienda proporcionar un plan de accin, por
escrito, para la deteccin precoz del agravamiento y
la instauracin de las mejores medidas.
Tratamiento del asma
CI dosis medias_altas: Reducir 50% CI en intervalos de 3 meses (B)
Despus: dosis bajas CI una vez al da (A)

S combinacin CI + LABA: Reducir CI 50% hasta dosis bajas (B)
Retirar LABA (D).
Alternativa : 1.Combinacin 1 vez al da
2.CI monoterapia+ LABA discontinuo

CI + otro frmaco controlador: Reducir 50% CI igual que antes (D)

Despus de un ao con la dosis mnima y buen control (control
total): Probar retirada de frmacos (D)


Propuesta GINA reduccin de tratamiento
Crisis de asma
Instauracin
Lenta (80%):
infecciones respiratorias altas
Mal control/mala adhesin teraputica
Rpida (20%):
Alrgenos inhalados, frmacos, alimentos, estrs
emocional.
Evaluacin
Esttica:
factores de riesgo vital, signos gravedad, gravedad
obstruccin, deterioro gasomtrico, comorbilidad
Dinmica:
Respuesta al tratamiento, cambios grado obstrucci,
necesidad reevaluacin

Asma ocupacional
Asma ocupacional/asma agravada por el trabajo.
En el asma de inicio del adulto se debe descartar su
origen ocupacional.
La prueba diagnstica de referencia es la
provocacin bronquial especfica.
Se debera atender en los servicios de salud laboral.
Es preciso valorar el cese de la exposicin al agente
causal.

Declogo sobre la Rinitis alrgica y su relacin
con el asma (ARIA)
1. La RA es una enfermedad respiratoria crnica muy importante por su prevalencia,
su impacto en la calidad de vida (confort, trabajo/escuela) y por la relacin con
el asma.
2. Adems, la RA se asocia con la sinusitis, conjuntivitis y ms comorbilidades.
3. La RA se debe considerar como un factor de riesgo para el asma.
4. La clasificacin de la RA es: Intermitente/Persistente.
5. La clasificacin segn la gravedad (Leve/Moderada/Grave) se hace segn la
gravedad de los sntomas y su impacto en la calidad de vida.
6. El tratamiento es escalonado en funcin de la gravedad.
7. El tratamiento de la RA combina la evitacin de alrgenos, farmacoterapia,
inmunoterapia y educacin sanitaria.
8. En la RA persistente hay que descartar asma (espirometra si es necesario).
9. En casos de asma se debe evaluar la presencia de RA.
10. Es preciso plantear una estrategia combinada para tratar toda la va area
(superior e inferior), buscando la eficacia y la seguridad.

Asma
evaluacin
diagnstica
estrategia
teraputica
unificada
Rinitis

Recomendaciones generales guas asma y rinitis
Manejo Integral del paciente
con patologa crnica

Actualizacin en Asma y Rinitis

MAntnia Llauger
Grup respiratori Camfic

Colabora: