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Camila Brito

Tatiani Horne
ANESTESIA PEDITRICA
INTRODUO
Animais com at 6 semanas de idade so
considerados neonatos e apresentam grande
imaturidade dos sistemas respiratrio e cardiovascular.


Entre 6 e 12 semanas, so denominados peditricos e
apresentam melhores condies de serem submetidos
a procedimentos anestsicos.
INTRODUO


Para melhor desenvolvimento do ato anestsico nos
animais jovens, imprescindvel o reconhecimento e o
entendimento das diferenas fisiolgicas que existem
em relao aos adultos.
CONSIDERAES FISIOLGICAS

CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA RESPIRATRIO
A taxa de consumo de oxignio no neonato e no
peditrico 2 a 3 vezes maior que nos adultos

A frequncia respiratria deve ser 2 a 3 vezes maior
para aumentar o volume-minuto necessrio para essa
maior demanda de oxignio.


CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA RESPIRATRIO
Como a maioria dos agentes anestsicos deprime a ventilao,
necessria a manuteno de frequncia respiratria elevada
para que no ocorram hipoxia e hipercapnia.
Ventilao alveolar h das trocas gasosas e a induo e a
recuperao da anestesia inalatria so mais rpidas.
Risco de ocorrer obstruo de via area superior maior nos
animais jovens que nos adultos e a intubao traqueal mais
difcil.
CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA RESPIRATRIO
Os neonatos tm menos alvolos que os adultos (1/3
da rea alveolar)
Assim, as foras que mantm o alvolo preenchido no
final da expirao(capacidade funcional) so menores
que no adulto.
CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Musculatura cardaca menos contrtil
Complacncia ventricular menor
Barorreceptores no esto desenvolvidos adequadamente
Ao nascimento, a inervao simptica ainda imatura
Como resultado o corao incapaz de aumentar a fora de
contrao, e o dbito cardaco depende principalmente da
frequncia cardaca.
CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Com essas particularidades, a bradicardia(<150 bpm)
um grave problema pois interfere indiretamente
tambm na presso arterial.
Os pacientes peditricos so menos capazes de
compensar as perdas agudas de sangue, volumes
pequenos(5 a 10 ml/kg) podem resultar em taquicardia
e hipotenso em porcos com 1 semana de idade.

TABELA 1. PRESSO ARTERIAL MDIA E FREQUNCIA
CARDACA EM FILHOTES DE CES ACORDADOS

Idade (semanas) Presso arterial mdia
(mmHg)

Frequncia cardaca
(bpm)
4 49 173
8 55 150
12 62 130
16 74 120
20 75 110
24 83 95
28 92 85
36 94 71
CONSIDERAES FISIOLGICAS
FUNES HEPTICA E RENAL
A imaturidade heptica e renal contribuem para a diferena
entre adultos e jovens na biotransformao e na eliminao de
frmacos.
H indicao de que os ces necessitam de cerca de 145 dias
para a maturao de enzimas microssomais hepticas.
A gliconeognese heptica, a glicogenlise heptica, a sntese
proteica e o metabolismo de cidos biliares esto reduzidos nos
filhotes e alcanam valores de adulto aps a 8 semana de
vida.
Baixa capacidade em armazenar glicognio


CONSIDERAES FISIOLGICAS
FUNES HEPTICA E RENAL
A funo renal est imatura, os animais no
concentram a urina e no toleram desidratao.
Em ces o desenvolvimento da filtrao glomerular
continua por 2 a 3 semanas e a secreo tubular 4 a 8
semanas aps o nascimento, resultando em excreo
renal inadequada.
CONSIDERAES FISIOLGICAS
FUNES HEPTICA E RENAL
A nefrognese continua por pelo menos duas semanas
aps o nascimento
O sistema renal caracteriza-se por uma baixa taxa de
filtrao glomerular, baixo fluxo sanguneo renal e
baixa capacidade de concentrao urinria.

CONSIDERAES FISIOLGICAS
TERMORREGULAO
Os neonatos e filhotes so mais susceptveis hipotermia
devido ao seu:
Sistema termorregulador imaturo
alta superfcie corporal em relao a sua massa,
sua limitada capacidade de vasoconstrio (conservar
calor)
Limitada capacidade de produzir tremores (gerar calor)
Sua baixa porcentagem de gordura corporal para
isolamento trmico
CONSIDERAES FISIOLGICAS
TERMORREGULAO
Quando submetidos anestesia, o risco de hipotermia se torna
maior devido o aumento da perda de calor e diminuio de sua
produo que ocorre atravs da depresso do centro
termorregulador, vasodilatao perifrica, e hiperventilao
causada pelos frmacos pr-anestsicos e anestsicos.
Ainda tambm, a baixa atividade muscular e metablica, e
outros fatores, como a exposio de cavidades corpreas, sala
de cirurgia fria e administrao de fluidos intravenosos ou de
solues no aquecidas para lavar a cavidade, contribuem para
o desenvolvimento da hipotermia
CONSIDERAES FISIOLGICAS
TERMORREGULAO
A temperatura retal normal de filhotes de co e gato na 1
semana de vida varia de 35 a 37,2C e de 36,1 a 37,7C
na 2 e 3 semana e ao desmame a temperatura retal se
aproxima a do adulto.
No co e gato adulto, a hipotermia dividida em classes
segundo sua gravidade em leve (temperatura >32C),
moderada (temperatura entre 28C e 32C) e severa
(temperatura < 28C).
CONSIDERAES FISIOLGICAS
TERMORREGULAO
A hipotermia pode resultar em alteraes cardiovasculares
como:
Bradicardia;
Hipotenso;
Diminuio do dbito cardaco e arritmias;
Alm de maior tempo de recuperao anestsica;
Metabolizao dos frmacos;
Aumento da incidncia de infeces;
Atraso na cicatrizao das feridas cirrgicas;

CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso central amadurece progressivamente
durante as primeiras 6 a 8 semanas de vida, sendo que
nos felinos amadurecem mais rapidamente
A velocidade de conduo do impulso nervoso nos ces se
iguala ao do adulto entre 6 e 12 meses, e nos felinos aos 3
meses de idade.
A imaturidade do sistema nervoso perifrico determina um
aumento no perodo de latncia a alguns estmulos.
CONSIDERAES FISIOLGICAS
SISTEMA NERVOSO
A sensibilidade dor provavelmente maior no neonato e
no jovem que em adultos devido ao grande nmero de
receptores e da organizao neural.
Alguns testes indicam que o limiar nociceptivo do neonato
muito menor que dos adultos, com risco de dor crnica e
hiperalgesia permanente.

CONSIDERAES FISIOLGICAS
FARMACOCINTICA
A distribuio e absoro de frmacos nos filhotes de co e
gato so influenciadas pelo tamanho e compartimentao dos
fluidos corporais
Nos recm-nascidos a proporo de lquido em relao ao peso
corporal maior que no adulto, sendo que a porcentagem de
gua corporal tende a diminuir durante o desenvolvimento do
filhote
O recm-nascido apresenta mais lquido extracelular que
intracelular,
CONSIDERAES FISIOLGICAS
FARMACOCINTICA
A maior quantidade corporal total e extracelular de fluidos
promove uma distribuio do composto em um maior volume de
lquido, diminuindo a concentrao plasmtica dos frmacos
hidrossolveis e aumentando sua meia-vida, podendo resultar
em um atraso quanto ao tempo de incio do efeito na
administrao intravenoso (IV).
Outro fator importante na distribuio dos frmacos
lipossolveis est relacionado ausncia de reservas de Tecido
adiposo no filhote em comparao ao adulto o que resulta em
maiores concentraes plasmticas destes frmacos.

CONSIDERAES FISIOLGICAS
FARMACOCINTICA

Os neonatos apresentam um aumento da
permeabilidade da barreira hematoenceflica, podendo
ser cinco a seis vezes mais permeveis a frmacos
como a morfina e o pentobarbital.

PREPARAO PARA A ANESTESIA
PREPARAO PARA A ANESTESIA
Um exame fsico cuidadoso deve ser realizado no paciente
peditrico e neonatal
Auscultao cardaca com determinao do ritmo e frequncia,
Colorao das membranas mucosas,
Auscultao pulmonar com determinao da frequncia e
observao do padro respiratrio;
Avaliao do estado de hidratao
Tempo de preenchimento capilar
Colorao da urina.
PREPARAO PARA A ANESTESIA
Os exames pr-anestsicos essenciais so
hematcrito, protena total e fraes, e dosagem srica
de glicose.
Devido a suas limitadas reservas fisiolgicas, os
filhotes so menos capazes em responder as
alteraes da homeostasia, assim um atento cuidado
pr operatrio se torna muito importante.



PREPARAO PARA A ANESTESIA
Pacientes recm nascidos que estejam mamando no
necessitam de jejum pr-operatrio e s devem ser
separados da me momentos antes da anestesia
J nos pacientes neonatos com alto risco de vmito,
regurgitao e aspirao, o jejum deve ser de 1 ou 2 horas.
Em pacientes peditricos o jejum alimentar no deve
ultrapassar 2 a 4 horas e no h necessidade de jejum
hdrico
PREPARAO PARA A ANESTESIA
O peso corporal deve ser precisamente aferido j que o
pequeno tamanho dos pacientes exige um clculo acurado
das doses dos frmacos, e no volume e velocidade de
infuso dos fluidos.
A fluidoterapia de manuteno deve ser de 4 a 10 ml/Kg/h
via IV


MEDICAO PR-ANESTSICA
Embora a sedao possa parecer desnecessria
nestes animais e em pacientes muito calmos, sabe-se
que os frmacos pr-anestsicos melhoram a
qualidade da induo e recuperao anestsica,
podem diminuir a dose dos agentes indutores e de
manuteno, bloqueiam alteraes fisiolgicas
indesejadas (p. ex. bradicardia).

ANTICOLINRGICOS
Pode ser indicado antes da induo anestsica para
manuteno da frequncia cardaca em pacientes
neonatos e peditricos
A atropina ou o glicopirrolato na dose de 0,02 mg/kg IM ou
SC, e 0,011 mg/kg IM ou SC, respectivamente, so
indicados principalmente antes do uso de opioides para
prevenir bradicardia, ou da induo da anestesia inalatria
com mscara, diminuindo a formao de secrees nas
vias areas.

ANTICOLINRGICOS
O uso de anticolinrgicos em recm-nascidos envolve
um risco real de aumento da viscosidade das
secrees bronquiais podendo formar tampes e
consequente obstruo bronquiolar.
Em filhotes com menos de 14 dias de vida apresentam
uma resposta fraca a estes frmacos devido
imaturidade da inervao vagal.


FENOTIAZNICOS
Os tranquilizantes fenotiaznicos, como a acepromazina,
devem ser evitados nos animais com menos de 8 a 12
semanas de idade devido necessidade de metabolizao
heptica e a eliminao renal que aumentam a meia-vida
plasmtica do frmaco, podendo resultar em profunda
hipotenso e prolongada depresso.
A vasodilatao perifrica provocada pode contribuir
para o aparecimento da hipotermia.

ALFA-2 AGONISTAS ADRENRGICOS
O uso de alfa-2 agonistas no recomendado nos
pacientes neonatos e deve ser usado com muita cautela
em pacientes peditricos com menos de 12 semanas.
Os efeitos hemodinmicos sobre o sistema cardiovascular
imaturo podem ser intensos (MOSLEY; MOSLEY, 2011),
assim como a extensa metabolizao heptica imprpria
para um sistema microssomal imaturo.

BENZODIAZEPNICOS

Os benzodiazepnicos so uma alternativa para a sedao
dos pacientes neonatos e peditricos, uma vez que
produzem poucos efeitos cardiovasculares e respiratrios,
alm de promoverem um bom relaxamento muscular
Produzem sedao previsvel e confivel nos pacientes
neonatos e peditricos, diferentemente dos jovens e
adultos nos quais eventualmente podem causar excitao.
BENZODIAZEPNICOS
O midazolam pode ser administrado por via IM ou IV na
dose de 0,1 a 0,4 mg/kg, j o diazepam deve ser
administrado por via IV na mesma dose.
Seu efeito pode ser revertido com o uso de flumazenil na
dose de 0,1 mg/kg IV

OPIIDES
Os opioides so excelentes frmacos analgsicos e geralmente
so bem tolerados por pacientes peditricos, pois no
diminuem a contratilidade miocrdica e podem oferecer
adequada sedao em pacientes com menos de 8 semanas de
vida.
Podem provocar bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular
de segundo grau que tratada com frmacos anticolinrgicos
Embora os opioides sofram biotransformao heptica,
usualmente no notada uma prolongada depresso do
sistema nervoso central nos pacientes peditricos.

OPIIDES
A depresso respiratria eventualmente observada nos
adultos, ganha importncia quando se trata de neonatos, j
que pequenas alteraes de volume corrente ou frequncia
respiratria podem evoluir para hipxia com risco de morte
(AARNES; MUIR, 2011).
A administrao de oxignio por mscara ou tubo
endotraqueal, e ainda a reverso qumica, podem ser
necessrios nestes casos
TABELA DOSES DE ANALGSICOS OPIIDES E
SEDATIVOS PARA PACIENTES PEDITRICOS

INDUO ANESTSICA
INDUO ANESTSICA
A cateterizao de veias superficiais recomendada para a
administrao de fluidos e frmacos, e o acesso deve ser
colocado antes da induo, antecipando-se as complicaes.
A pr-oxigenao indicada para todos pacientes
independente da tcnica ou protocolo anestsico escolhido.
INDUO ANESTSICA
Os barbitricos de ultracurta durao como tiopental podem ser
usados com segurana em ces e gatos filhotes com cerca de 4
semanas de vida
Estes frmacos deprimem o sistema cardiorrespiratrio e no
devem ser administradas doses subsequentes indutora devido
a pouca massa muscular e adiposa destes pacientes que ficam
rapidamente saturados potencializando os efeitos do frmaco e
ainda, devido metabolizao heptica lenta que prolonga o
tempo de recuperao.

INDUO ANESTSICA
O propofol uma excelente escolha para pacientes neonatos,
sendo que sua metabolizao aps uma nica aplicao
geralmente rpida e completa e sua principal vantagem a
induo suave e especialmente sua recuperao suave, quando
comparado ao tiopental.
O etomidato tambm pode ser utilizado na induo anestsica
em doses menores que nos adultos seu uso indicado em
pacientes com comprometimento da funo cardiovascular,
incluindo choque, j que preserva a frequncia e o ritmo
cardaco.

MANUTENO ANESTSICA
A manuteno anestsica do paciente neonato e peditrico
geralmente realizada com o uso de anestsicos
inalatrios.
Estes agentes podem ter sua dose ajustada de acordo com
o efeito desejado, pois no requerem metabolizao para
superficializao e as alteraes cardiopulmonares so
relativamente previsveis.
O halotano e o isoflurano so os anestsicos inalatrios
mais utilizados em animais peditricos e neonatos.
ANESTESIA LOCAL
A incluso de tcnicas de anestesia local nos protocolos
anestsicos particularmente apropriada para o paciente
neonatal e peditrico, promovendo mais analgesia e
reduo do requerimento do anestsico geral.
A lidocana o anestsico local mais utilizado na medicina
veterinria

ANESTESIA LOCAL
A dose mxima para gatos neonatos de 3 mg/kg e de 6
mg/kg no paciente peditrico; nos ces a dose
respectivamente de 6 mg/kg e 10 mg/kg
As doses requeridas so menores devido a imaturidade
dos nervos perifricos e no porque exista algum risco
maior de toxicidade ou efeito colateral.
A bupivacana tambm pode ser utilizada na dose
mxima de 2 mg/kg no co e gato peditrico e metade
desta dose nos neonatos


MONITORAO E SUPORTE
Alm da cuidadosa escolha do protocolo anestsico e da
dosagem conservativa dos frmacos, uma monitorao atenta e
meticulosa fundamental para um bom resultado na anestesia
do paciente neonatal e peditrico.
Qualquer tendncia alterao dos parmetros fisiolgicos
monitorados deve ser prontamente identificada e tratada devido
pequena reserva orgnica do paciente neonato e peditrico
em comparao ao adulto.
A avaliao do plano anestsico muito importante para o
controle da funo cardiorrespiratria destes pacientes.

PROTOCOLOS ANESTSICOS
Estudo utilizado para a comparao de quatro diferentes
protocolos anestsicos para a esterilizao de gatos machos e
fmeas entre 6 a 14 semanas de idade, todos administrados
por via IM.
Tiletamina/zolazepam (TZ);
Midazolam/cetamina (MC);
Atropina/midazolam/cetamina/butorfanol (AMCB); e
Atropina/midazolam/cetamina/oximorfina (AMCO)
Todos se mostraram seguros.
CONCLUSO
O conhecimento das particularidades fisiolgicas dos
sistemas cardiovascular, respiratrio, nervoso,
termorregulador, hepatorenal e da absoro, distribuio e
eliminao dos frmacos no paciente neonato e peditrico
canino ou felino, determina a escolha do protocolo
anestsico para cada situao. A monitorao constante e
a aplicao das tcnicas de suporte criteriosas conduz ao
bom andamento de todo o perodo anestsico.
REFERNCIAS
AARNES, T. K.; MUIR, W. W. Pain assessment and management. In:
PETERSON, M. E.; KUTZLER, M. A. Small animal pediatrics. The first
12 months of life. 1ed. Philadelphia: Saunders, 2011. p. 220-232.
ANDERSON, B. J.; ALLEGAERT, K. The pharmacology of
anaesthetics in the neonate. Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology, 24: 419-431, 2010.
CORTOPASSI, S. R. G.; CARVALHO, H. S. Anestesia Peditrica. In:
CORTOPASSI, S. R. G.; FANTONI, D. T. Anestesia em ces e gatos.
2 ed. So Paulo: Roca, 2009. p. 339-347
OBRIGADA