Fases de un estudio epidemiolgico

Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica

Universidad de Granada
1 Fase descriptiva
- describir
- formular hiptesis
2 Fase analtica
- confirman hiptesis
Cualquier tipo de estudio
Longitudinales

Investigacin causal
CAUSA (exposicin)
Factor de riesgo
Factor protector
Factor pronstico
Factor teraputico
EFECTO
Accidente
Enfermedad
Muerte
Mejora/Curacin
Tipos de Causas.
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO
!!IMAGINARIO!! AYUDA
CAUSA SUFICIENTE
CAUSA CONTRIBUYENTE
CAUSA NECESARIA
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO
CAUSA SUFICIENTE. Conjunto mnimo de CAUSAS
CONTRIBUYENTES que, actuando conjuntamente,
provocan inevitablemente la enfermedad.
CAUSA COMPONENTE. Cada uno de los elementos
que forma parte de una causa suficiente o meca-
nismo multicausal.
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO
A
B
C
C. Suficiente I
(A, B, C)
40% casos
A
B
D
F
C. Suficiente II
(A, B, D, F)
25% casos
C
G
D
C. Suficiente III
(C, D, G)
35% casos
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO
A
B
C
C. Suficiente I
(A, B, C)
40% casos
A
B
C
F
C. Suficiente II
(A, B, C, F)
25% casos
C
G
D
C. Suficiente III
(C, D, G)
35% casos
C: CAUSA NECESARIA
PRINCIPIOS EPIDEMIOLGICOS
1. No se necesita conocer todas las CC para prevenir la
enfermedad
2. Todas las CS son responsables del 100% de casos
Casos aparentemente atribuibles a una CC puede ser
superior al 100%
3. La importancia de una causa componente depende de la
frecuencia del resto de causas componentes que forman
la CS
Exposicin
(FR/FP/TTO)
EFECTO
Enfermedad
Cundo existe una relacin causal?
- Asociacin causal
- Asociacin no causal
CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Crit. de Causalidad de Bradford-Hill (1965)
1. FUERZA de ASOCIACIN
2. Secuencia temporal correcta
3. Gradiente dosis respuesta
4. Consistencia
5. Coherencia y plausibilidad biolgica
6. Analoga
7. Especificidad
8. EVIDENCIA EXPERIMENTAL
En la PRCTICA:
1. Fuerza de asociacin importante
2. Secuencia temporal correcta
3. Asociacin no es artificial (sesgos)
4. Asociacin estadsticamente signif.
CRITERIO DE INDEPENDENCIA
Estudio epidemiolgico medir
Tipos de medidas
1) Medidas de Frecuencia
. Prevalencia casos prevalentes
. Incidencia casos nuevos
2) Medidas de Fuerza de la Asociacin
3) Medidas de Impacto
P(A)=odds/(1+odds)
Proporcin y odds = misma realidad
Odds=P (A)/(1-P(A))
RAZN
P (A)/(1-P(A))
ODDS
Posibilidad/Oportunidad/
Ventaja
Razn Complementarios
MEDIDAS DE FRECUENCIA
Medidas de INCIDENCIA
. Medidas dinmicas
. Investigacin causal
. Evaluacin de medidas preventivas
Medidas de PREVALENCIA
. Medidas estticas
. Carga de enfermedad
. Planificacin sanitaria
. Estimacin de necesidades
* casos existentes
* casos nuevos
Medidas de PREVALENCIA
Medidas de INCIDENCIA
Casos prevalentes o existentes = 5

PROPORCIN DE
PREVALENCIA
tiempo
Casos existentes
Poblacin total

=
5
20
Poblacin (20 sujetos)
=
0,25
=
PREVALENCIA
Prevalencia de punto
Prevalencia de periodo
Prevalencia acumulada a lo largo de la vida
Casos existentes t
o
+ Casos Nuevos t
o
y t
Poblacin total a mitad de intervalo
Prevalencia de Periodo =
PREVALENCIA
Tiene una gastritis? = Prevalencia de Punto

Tiene o ha tenido gastritis en el ltimo ao? = Prevalencia Periodo
Prevalencia de Punto
to
Prevalencia de Periodo
to t
0-1

Carece de unidades

Planificacin y gestin

Poco til en investigacin etiolgica

PREVALENCIA
MEDIDAS DE INCIDENCIA
Casos nuevos durante un periodo de t

Poblacin susceptible (en riesgo)

Carcter dinmico
TIPOS:
1) Incidencia Acumulada (RI) Tasa de Ataque
2) Tasa o Densidad de Incidencia
INCIDENCIA ACUMULADA
= Riesgo de incidencia

IA =

Probabilidad de que un individuo desarrolle
la enfermedad en un periodo de tiempo
Casos nuevos periodo t
Poblacin susceptible a inicio de t
Periodo de t igual todos sujetos = COHORTE FIJA
INCIDENCIA ACUMULADA
Limitaciones
- periodo de tiempo
- cohorte fija
- episodios?
DENSIDAD DE INCIDENCIA
= Tasa de incidencia

DI =

N de casos de enfermedad (episodios) que se
producen por unidad de tiempo
Casos nuevos periodo t
Periodos individuales en riesgo
Cohorte dinmica
Periodos individuales en riesgo
= 1p20 aos + 1p10 aos + 2p15 aos + 1p4 aos + 1p6 aos + 2p 7 aos =
= 84 personas-ao
84 personas-ao =
84 personas 1 ao
42 personas 2 aos
168 personas 6 meses
DI NO TIENE INTERPRETACINA NIVEL INDIVIDUAL
Caracterstica de la enfermedad
Casos existentes
Poblacin total
Momento del tiempo

Proporcin prevalencia
0-1
No unidades
Planificacin sanitaria
Validez Externa PD
(Probabilidad pretest)
Incidencia Acumulada
Prevalencia
Casos nuevos
Poblacin riesgo
Periodo de tiempo
Investigacin causal
Incidencia
Riesgo de Incidencia
Proporcin 0-1
No tiene unidades
Depende periodo t
Riesgo individual
PRONSTICO
Tasa Incidencia
Tasa de Incidencia
Tasa 0-Infinito
Tiene unidades
Caracterstica enf
Fuerza morbilidad
Estrategias Generales de diseo.
Clasificacin de los Estudios
Epidemiolgicos
Jos Juan Jimnez Molen
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica
Universidad de Granada
Cmo se selecciona?:
Tipo de Muestreo
Poblacin diana
Poblacin elegible
Muestra original
A cuntos se seleccionan?:
Tamao muestral
Muestra final
No respondedores, prdidas
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
1. Manipulacin
2. Aleatorizacin
3. Seguimiento
4. Sentido del estudio
5. Momento de comienzo
6. Unidad de estudio
7. Informacin disponible
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
1.Manipulacin
Investigador especifica las
condiciones en las que se presenta
el estudio
Exposicin
- Experimentales
- Observacionales
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
2. Asignacin aleatoria
Slo estudios experimentales
- Exp. Puros
- Semiexperimentales
Intervencin
Control
Azar?
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
3. Seguimiento
- Longitudinales
- Transversales
Efecto Exposicin
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
4. Sentido del estudio
- Sentido hacia delante
- Sentido hacia atrs
- Sin sentido
Hablar de causalidad
1) Seguimiento
2) Comparar principio comparabilidad
Exposicin +
Exposicin -
Efecto +
Efecto -
Efecto +
Efecto -
Hacia delante
Efecto +
Efecto -
Exposic +
Exposic -
Exposic +
Exposic -
Hacia atrs
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
5. Momento Inicio Estudio
- Prospectivos
- Retrospectivos
Efecto
Inicio Estudio
Prospectivo
Inicio Estudio
Retrospectivo
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.
6. Unidad de Estudio
- Individuales
- Agregados : Estudios de Mortalidad Proporcional
7. Informacin disponible
- Completos
- Incompletos
Clasificacin de los estudios
Epidemiolgicos
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Manipulacin
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Manipulacin
F+
F-
E+
E-
E+
E-
Asignacin?
Longitudinales
Sentido hacia delante
Prospectivos
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Asignacin
Aleatoria
EXPERIMENT. PUROS
SEMIEXPERIMENTALES
NO
Manipulacin
Enfermos = Ensayos clnicos
Sanos = Ensayos de campo
S
Estudios experimentales
1.Ensayo clnico enfermos
2.Ensayo de campo sanos
- Prevencin primaria
- Programas de cribado
3. Ensayos comunitarios
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Individuales
Agregados
ECOLGICOS
Manipulacin
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Individ.
Agregados
ECOLGICOS
Seguimiento
NO
CORTE
S
Manipulacin
INFORME UN CASO
SERIES DE CASOS
Enfermos
Poblacin
Analticos
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Individ.
Agregados
ECOLGICOS
Seguimiento
NO
CORTE
S
Sentido
COHORTES
FRE
C/CONTROL
EFR
Manipulacin
INFORME UN CASO
SERIES DE CASOS
Enfermos
Poblacin
S
NO
EXPERIMENTALES
OBSERVACIONALES
Individ.
Agregados
ECOLGICOS
Seguimiento
NO
CORTE
S
Sentido
COHORTES
FRE
C/CONTROL
EFR
Manipulacin
INFORME UN CASO
SERIES DE CASOS
Enfermos
Poblacin
Asignacin
Aleatoria
EXPERIMENT. PUROS
SEMIEXPERIMENTALES
NO
Enfermos = Ensayos clnicos
Sanos = Ensayos de campo
S
Evidencia dbil Evidencia fuerte
Estudio de un caso
Serie de casos
Estudio de corte
- +
Casos y controles
Estudios de cohortes
Estudio semi-experimental
Estudio experimental puro

Verificacin de hiptesis causales
Medidas de asociacin
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica
Universidad de Granada
- Fuerza de la asociacin
- Impacto
MEDIDAS DE ASOCIACIN:
- Fuerza
- Impacto: En expuestos (o no expuestos)
En toda la poblacin
Exposicin
Factor de riesgo
Factor protector
Factor pronstico
Factor teraputico
EFECTO
Accidente
Enfermedad
Muerte
Mejora/Curacin

Casos No casos Total

(Muertos) (Vivos)

Expuestos 6.478 19.426 25.904
(Con retraso) a b N
1

No expuestos 12.030 91.586 103.616
(Sin retraso) c d N
0

Total 18.508 111.012 129.520
a+c b+d N
Incidencias:

- En expuestos (con retraso): I
e
= a/N
1

6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.

- En no expuestos (sin retraso): I
o
= c/N
0


12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia.

- En todos los operados (con y sin retraso): I
p
= (a+c)/N

18.508 / 129.520 = 14,29% durante la estancia.


Casos No casos Total
(Muertos) (Vivos)

Expuestos 6.478 19.426 25.904
(Con retraso) a b N
1

No expuestos 12.030 91.586 103.616
(Sin retraso) c d N
0

Total 18.508 111.012 129.520
a+c b+d N
Medidas de frecuencia
Odds de exposicin:

- En casos (muertos): OE
casos
= a/c


6.478 / 12.030 = 0,538

- En no casos (vivos): OE
no casos
= b/d

19.426 / 91.586 = 0,212


Casos No casos Total
(Muertos) (Vivos)

Expuestos 6.478 19.426 25.904
(Con retraso) a b N
1

No expuestos 12.030 91.586 103.616
(Sin retraso) c d N
0

Total 18.508 111.012 129.520
a+c b+d N
Medidas de frecuencia
Medidas de asociacin
1) Fuerza de la asociacin
. Riesgo Relativo: SENTIDO HACIA DELANTE
. Odds Ratio: CASOS y CONTROLES TODOS
2) Impacto
. Un grupo (Exp/No Exp)
. Poblacin

Casos No casos Total
(Muertos) (Vivos)

Expuestos 6.478 19.426 25.904
(Con retraso) a b N
1

No expuestos 12.030 91.586 103.616
(Sin retraso) c d N
0

Total 18.508 111.012 129.520
a+c b+d N
Incidencias acumuladas:

- En expuestos (con retraso): I
e
= a/N
1

6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.

- En no expuestos (sin retraso): I
o
= c/N
0


12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia.


Fuerza de la asociacin

Riesgo Relativo: RR = I
e
/ I
o

Nmero de veces que la incidencia del efecto entre los expuestos al
factor de exposicin es mayor con respecto a la de los no expuestos

RR = 25,01% / 11,61%= 2,15

El riesgo de muerte en el hospital entre los operados por fractura de cadera con
retraso es aproximadamente 2 veces superior al de los operados por fractura de
cadera sin retraso
1
infinito
0
Asociacin de
riesgo
Asociacin
protectora
Valor nulo: No
hay asociacin
Mxima asociacin de
riesgo: Causa necesaria
Mxima asociacin
protectora
Interpretacin del Riesgo Relativo
Interpretacin del Riesgo Relativo
2,15 IC 95% (1,8 5)

El verdadero valor del RR est entre
1,8 y 5 con una confianza del 95%
Si el IC incluye el 1 NO HAY
ASOCIACIN

Casos No casos Total
(Muertos) (Vivos)

Expuestos 6.478 19.426 25.904
(Con retraso) a b N
1

No expuestos 12.030 91.586 103.616
(Sin retraso) c d N
0

Total 18.508 111.012 129.520
a+c b+d N
Odds de exposicin:

- En casos (muertos): OE
casos
= a/c


6.478 / 12.030 = 0,538

- En no casos (vivos): OE
no casos
= b/d

19.426 / 91.586 = 0,212

Fuerza de la asociacin
Razn de Odds (Odds Ratio): OR = OE
casos
/ OE
no casos

OR = (a/c) / (b/d) = a x d / b x c
Nmero de veces que la odds de exposicin de los casos es mayor que la
odds de exposicin en los no casos
OR = 0,538 / 0,212 = 2,54
La odds de retraso en los fallecidos tras la operacin por fractura de cadera
es 2,5 veces de mayor que la odds de retraso en los que no fallecieron.

La OR sobreestima el valor del RR, pero si la
incidencia del efecto es baja (menor del 10%), los
valores de RR y OR son aproximadamente iguales y,
entonces, la OR puede considerarse un buen estimador
del RR (y se interpreta como si fuera el RR). Esto es lo
habitual, porque la mayora de los efectos
(enfermedades), son raros (afortunadamente).
Medidas de asociacin
1) Fuerza de la asociacin
. Riesgo Relativo
. Odds Ratio
2) Impacto
. Un grupo (Exp/No Exp)
. Poblacin
Riesgo Atribuible
sujetos en riesgo
Proporcin RA
sujetos con el efecto
0
5
10
15
20
25
Retraso (Ie) No Retraso (Io)
Retraso (Ie)
No Retraso (Io)
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

1.1. Riesgo atribuible en expuestos: RAE = I
e
- I
o


Incidencia en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al
factor de exposicin.
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

1.2. Nmero necesario para evitar un caso: NNT

Nmero de personas expuestas sobre las que se ha de intervenir para
obtener una curacin (o la prevencin de un caso del efecto).
NNT = 1 / RAE

NND = 1 / RAE
MEJOR MEDIDA DE IMPACTO
- Efecto absoluto
- Frecuencia del efecto que se debe exposicin
- Si RAE = Ie causa necesaria
- Si RAE = 1 causa suficiente y necesaria
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

1.3. Proporcin de riesgo atribuible en expuestos
(= Fraccin etiolgica en expuestos):

PRAE o FEE = RAE / I
e
= (I
e
- I
o
) / I
e
= (RR-1)/RR

Proporcin de casos expuestos que se debe especficamente
a la exposicin.
Se refiere slo a enfermos expuestos
Enfermos
Expuestos
FR
FR2
FR1
FR3
FR4
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:

2.1. Riesgo atribuible poblacional:

RAP = I
p
- I
o
RAP = p
exp
x RAE

Incidencia en la poblacin total que se debe exclusivamente al
factor de exposicin.
0
5
10
15
20
25
Retraso
(Ie)
Ip No
Retraso
(Io)
Retraso (Ie)
Ip
No Retraso (Io)
Mejor medida de
impacto sanitario
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:

2.2. Proporcin de riesgo atribuible poblacional
= Fraccin etiolgica poblacional:

PRAP o FEP = RAP/ I
p
= (I
p
- I
o
) / I
p
= p
c
x FEE

Pc = Proporcin de casos expuestos
Proporcin de todos los casos que se debe
especficamente a la exposicin.
Qu ocurre si el RR es < 1?: La exposicin es un
factor protector:

IMPACTO DE LA ASOCIACIN EN NO EXPUESTOS

1. Riesgo atribuible en NO expuestos:
RAnE = I
o
- I
e

Incidencia en el grupo de no expuestos que se debe
exclusivamente a no tener el factor protector.

2. Fraccin etiolgica en NO expuestos, o
Fraccin de Prevencin:

FEnE = RAnE / I
o
= (I
o
I
e
) / I
o
= 1 - RR
Proporcin de casos no expuestos que se han debido a la no
exposicin al factor protector.

No hay que confundir la interpretacin de las diferentes
medidas de impacto:

- RAE = 25%: Por cada 100 expuestos, 25 enfermarn
debido a la exposicin.

- PRAE o FEE = 25%: Por cada 100 casos expuestos,
25 deben su enfermedad a la exposicin.

- RAP = 25%: Por cada 100 sujetos de la poblacin
total (expuestos y no expuestos), 25 enfermarn debido
a la exposicin.

- PRAP o FEP = 25%: Por cada 100 casos de la
poblacin total (expuestos y no expuestos), 25 deben
su enfermedad a la exposicin.

En un estudio de casos y controles NO se pueden
estimar incidencias en expuestos y no expuestos
(puesto que se parte de la enfermedad), pero s se
pueden estimar las odds de exposicin en casos y
controles y, a partir de ellas, la Odds Ratio.
PRAE y PRAP
Casos y Controles
Todas medidas de impacto son de asociacin
Si IC RR incluye el 1 = NO asociacin
Si IC medida impacto incluye O = NO asociacin
RAE = exceso de riesgo debido...
RAnE = reduccin del riesgo debido ...
Siempre es mejor un RA que un RR
(1-RR)100 = Fraccin de prevencin medida impacto
(RR-1)100 = Incremento porcentual del riesgo = RR
ojo !!
Estudios experimentales = Estudios de intervencin
Intervencin?
Investigador NO es un mero espectador
Introduce lo que quiere investigar
Principios
ticos !!
Poblacin
Susceptible
Grupo de
Intervencin
Grupo
Control
Efecto +
Efecto -
Efecto +
Efecto -
1. Concepto
- INTERVENCIN
- LONGITUDINALES
- ANALTICOS
- PROSPECTIVOS
El estudio experimental es el mejor
diseo para verificar hiptesis causales
(en el universo real)
C E
2. Utilidad
Hablar de causalidad
1) Seguimiento
2) Comparar principio comparabilidad
Susceptibles
Sin F
Io Seguimiento
Susceptibles
Con F
Ie
Seguimiento
El Estudio Contrafctico
Io Ie

F estar asociado
causalmente a E si:
AZAR decida
Manipulacin
Estudios Experimentales = ECCA
Asignacin aleatoria = aleatorizacin
Los sujetos son asignados a los grupos de
comparacin por un mecanismo de sorteo.
Ventajas asignacin aleatoria
Distribucin de factores pronstico =
(incluso desconocidos)
nica diferencia = intervencin
!No siempre es as!
- A mayor n mayor posibilidad azar funcione
- Es imprescindible comprobar si el azar ha
cumplido correctamente su cometido: Ratificada
Evidencia dbil Evidencia fuerte
Estudio de un caso
Serie de casos
Estudio de corte
- +
Casos y controles
Estudios de cohortes
Estudio Semi-Experimental
Estudio Experimental Puro
Verificacin de hiptesis causales
C E
Efecto
Intervencin beneficioso
sobre la salud
Efecto
Intervencin adverso
sobre la salud
Slo como objetivo secundario
2. Utilidad
Efecto
Intervencin metablico

Principios
ticos !!
Utilidades Estudios Experimentales
1. Evaluacin teraputica de frmacos y otro tipo de ttos
2. Medidas preventivas
3. Utilidad de pruebas diagnsticas

4. Evaluacin intervenciones planificacin y programacin
beneficio
Tipos de Estudios Experimentales
1.Segn el objeto de estudio
2.Segn la poblacin susceptible
3.Segn el tipo de asignacin
1.Estudios Experimentales Explicativos:
Valoran la EFICACIA de la Intervencin
(en condiciones IDEALES de utilizacin).
2. Estudios Experimentales Pragmticos:
Valoran la EFECTIVIDAD de la Intervencin
(en condiciones REALES de utilizacin).
Tipos de Estudios Experimentales
Efecto
Intervencin beneficioso
sobre la salud
1. Segn el Objetivo
EXPLICATIVOS PRAGMTICOS
Objetivo Aumentar conocimiento Ayudar en las decisiones
Centro de inters Eficacia Efectividad
Enmascaramiento S A menudo no
Placebo/control S A menudo no
Dosis de tratamiento Fija A menudo variable
Criterios de seleccin Restrictivos Amplios
Otros tratamientos Se evitan A menudo se permiten
Muestra de sujetos Homognea/Cumplidora Heterognea/Representativa
Variables de respuesta Accin farmacolgica Efecto teraputico
1. Ensayos Clnicos: Pacientes
2. Ensayos de Campo: Sujetos sanos (aparentemente).
3. Ensayos Comunitarios: Poblaciones (ciudades,
provincias, pases, etc.) La intervencin no se asigna de
forma individualizada.
Tipos de Estudios Experimentales
2. Segn el tipo de poblacin susceptible
1. Estudios Experimentales Puros:
1.1. Diseo bsico
1.2. Variantes:
a) Ensayos cruzados (crossover)
b) Ensayos en un solo paciente
c) Ensayos factoriales
d) Ensayos aleatorizados en conglomerados
2. Estudios Semiexperimentales:
a) Sin grupo control (ensayos no controlados)
b) Estudios pre-post
c) Ensayos comunitarios
Tipos de Estudios Experimentales
3. Segn la asignacin de la intervencin
Poblacin
externa
Poblacin
objetivo
Muestra
Grupo de
intervencin
Grupo
control
Efecto
Efecto
Criterios de
seleccin
Eleccin
al azar
Asignacin
al azar
Seguimiento
completo
Extrapobilidad Generabilidad Comparabilidad
Validez Interna
Validez Externa
Estudio Experimental Puro: Diseo Bsico
5. Definicin Poblaciones de Estudio
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
1) Poblacin de referencia (diana)
2) Poblacin elegible
3) Muestra
Poblacin diana
Poblacin elegible
Criterios de
seleccin
Aquella sobre la que se pretende realizar el estudio
poblacin potencialmente accesible
Validez Externa
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Criterios de seleccin
1. Aumentar homogeneidad
2. Asegurar el cumplimiento de los principios ticos
3. Aumentar el cumplimiento de la intervencin
4. Facilitar el seguimiento y valoracin de los efectos
5. Maximizar el efecto de la intervencin
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Cmo se selecciona?:
Tipo de Muestreo
Poblacin diana
Poblacin elegible
Muestra original
A cuntos se seleccionan?:
Tamao muestral: - E. No secuenciales
- E. Secuenciales
Muestra final
No respondedores, prdidas
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Perodo de preinclusin
Factores a considerar para el tamao de muestra
- Frecuencia esperada en el grupo control
- Magnitud de la diferencia que se desea detectar
- Error tipo I = error = P (H1/Ho) 5%
- Error tipo II = error = P (Ho/H1) 20% (potencia = 80%)
- Test de una o dos colas: Dos
- Prdidas
- Relacin entre grupos
NO SECUENCIALES
Consentimiento informado
Siempre previo a la asignacin aleatoria evitar SS
- Informado - Comprendido
- Competente - Voluntario
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Asignacin aleatoria
principio de comparabilidad
despus del consentimiento informado
ciega OSA Ocultacin Secuencia de Aleatorizacin
verificada/ratificada comparando caractersticas
basales de los grupos de comparacin: Cumpli
verdaderamente el azar su cometido?
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Tipos de Asignacin aleatoria
Simple
Por Bloques: Asegura igual tamao de muestra
1. AABB 2. ABAB 3. ABBA 4. BABA 5. BBAA
6. BAAB 3, 4, 1, 2
Estratificada: Asegura distribucin igual FR/FP
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Qu ocurre si no funciona la asignacin aleatoria?
- Distribucin desigual de FP entre grupos
- NO invalida el estudio
- Considerar FP en el anlisis de resultados
- Aplicar tcnicas FACTORES DE CONFUSIN
. Estratificacin
. Anlisis multivariante
Puesta en marcha y seguimiento
uniforme y homogneo para todos los grupos
CIEGO o ENMASCARAMIENTO
- Sin Ciego = Abierto
- Con Ciego
Simple
Doble
Triple
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
. Evitar sesgos de clasificacin
. enmascaramiento recogida de informacin Est. Observ.
Problema Prdidas es
<5% OK
5- 20% Aceptable
>20% Sesgo importante = Sesgo Seleccin
Deben considerarse CLCULO TAMAO MUESTRA
CALIDAD!
1) Tipo de medidas:
1.1. Incidencia
1.2. Asociacin: Fuerza e impacto: NNT

2) Tipo de anlisis:

2.1 Anlisis por Intencin de tratar: evaluar los resultados
segn el rgimen de intervencin planificado (aunque no se haya
cumplido en todos los participantes.

2.2.Anlisis por Protocolo: evaluar slo los resultados de los
sujetos que han adherido al protocolo.
PROBLEMA: SE PIERDE LA ASIGNACIN ALEATORIA

Anlisis de datos.
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
Anlisis Intermedios
. Cuanto menos mejor (aumenta error tipo I)
. Definidos desde principio
. Objetivo: parar estudio si hay diferencias
(ticos, menor coste)
Anlisis Subgrupos
. Aumenta error tipo I (H1/H0)
. No permiten concluir nada
. Permiten plantear nuevas hiptesis
Interpretacin de Resultados:
. P < 0,05 =
. IC 95% RR no contiene 1 =
. RAE no contiene 0
Un grupo es
mejor que otro
Relevancia
clnica

. P > 0,05 =
. IC 95% RR contiene 1 =
. IC 95% RAE contiene 0
1) No hay diferencias
2) Falta muestra
NUNCA SE PUEDE DECIR
QUE SEAN IGUALES
El estudio experimental puro: Variantes
a) Ensayos de secuencia cruzada (crossover)

b) Ensayos en un solo paciente

c) Ensayos factoriales

d) Ensayos aleatorizados en conglomerados
El estudio experimental puro:
1. Ensayos de secuencia cruzada (crossover):
Int. A
Int. B
Periodo de
lavado
Int. B
Periodo de
lavado
Int. A
Pobl.
susceptible
Asignacin
Aleatoria
ENSAYO CRUZADO
. Mismo paciente pertenece a los dos grupos
. Disminuye variabilidad interindividual
. Inconvenientes:
- resultados nunca pueden ser definitivos
- necesario tiempo de blanqueo
- duracin suele ser mayor
- afecta mucho por las prdidas
. USO: enfermedades crnicas, estables en el
tiempo y cursan por brotes
El estudio experimental puro:
2. Ensayos en un solo paciente:
Int. A Int. B Int. B Int. A
Par 1
Par 2
Etc...
Asignacin Aleatoria de la secuencia de intervenciones en cada par
El estudio experimental puro:
3. Ensayos factoriales:
Int. A
Int. B
Int. A y B
Ninguna
Intervencin
Pobl.
susceptible
Asignacin
Aleatoria
Eficacia de
la Int. A
Con A
Sin A
Int. A
Int. B
Int. A y B
Ninguna
Intervencin
Pobl.
susceptible
Asignacin
Aleatoria
Eficacia de
la Int. B
Con B
Sin B
El estudio experimental puro:
3. Ensayos factoriales:
El estudio experimental puro:
4. Ensayos aleatorizados en conglomerados:
Pobl. Suscept.
agrupada en bloques
Int. A
Int. B
Asignacin
Aleatoria de los bloques
El estudio semiexperimental: Variantes
a) Ensayos no controlados

b) Ensayos pre post
controles histricos
Sobreestiman eficacia

c) Ensayos comunitarios
5. Estudios Semiexperimentales:
5.1. Ensayos no controlados
Pobl.
susceptible
Intervencin
A
Efecto +
Efecto -
Con quin se compara la incidencia del efecto?
COMPARACIN EXTERNA VALIDEZ
5. Estudios Semiexperimentales:
5.2. Estudios Pre-Post
Frecuencia del
efecto antes de
la interv.
Frecuencia del
efecto despus
de la interv.
INTERVENCION
tiempo
Aparte de la intervencin, qu otros factores pueden
haber cambiado en la poblacin, a lo largo del tiempo?
5. Estudios Semiexperimentales:
5.3. Ensayos Comunitarios
Comunidad de
Intervencin
Frecuencia del
efecto en la
comun.de interv.
INTERVENCION
tiempo
Realmente las dos Comunidades son Comparables?
Comunidad
Control
NO INTERV.
Frecuencia del
efecto en la
comun. control
Comp. Basal. Comp. Post Int.
1. Limitaciones ticas

2. Baja factibilidad / Elevado coste

3. Baja validez externa
Limitaciones / Inconvenientes
de los estudios experimentales.
ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD
. Objetivo demostrar 2 frmacos iguales
. Definir Delta = Lmite No Inferioridad
. Anlisis por protocolo
Caractersticas Diseo
Fase 0 Experimentacin en labo-
ratorio
Fase I Evaluacin de la seguridad
en seres humanos
Est. no controlados
Voluntarios sanos
Fase II Conocer la farmacocintica
del nuevo frmaco
Est. no controlados
y Ensayos clnicos
Fase III Evaluacin eficacia Ensayos clnicos
Fase IV Perfil de seguridad Est. postcomerciali-
zacin
Poblacin
diana
Poblacin
elegible
Poblacin
de estudio
Estudio epidemiolgico = ejercicio de medida
Mediciones
Vlida y precisa
Error aleatorio azar
Error sistemtico problemas diseo y desarrollo
1. Error aleatorio PRECISIN
Tipos de Errores en un Est. Epidemiolgico
2. Errores sistemticos VALIDEZ
-

Seleccin
- Clasificacin
- Factores de confusin

ALEATORIO
SISTEMTICO
Depende VARIABILIDAD BIOLGICA
Precisin instrumentos de med
PRECISIN
En cualquier direccin No predecibles
NO eliminar
S Reducir
Estimar: IC/Contrastes de Hiptesis
Fuentes de error en estudios epidemiolgicos
1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos
ALEATORIO
SISTEMTICO Validez
Diseo y ejecucin
Misma direccin Predecibles
S eliminar
!! QUE PUEDA EXISTIR UN SESGO NO IMPLICA
QUE REALMENTE SE HAYA PRODUCIDO !!
Fuentes de error en estudios epidemiolgicos
1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos
SESGOS DE SELECCIN
SESGOS DE CLASIFICACIN
SESGOS (FACTORES) DE CONFUSIN
Poblacin
diana
Poblacin
elegible
Poblacin
de estudio
Mediciones
Sesgo de Seleccin
Clasificacin
VALIDEZ INTERNA
Expuestos +
No Expuestos
Efecto +
Efecto +
Efecto -
Efecto -
S. Seleccin
Casos
Controles
Exp +
Exp +
Exp -
Exp -
S. Seleccin
Sentido hacia delante Sentido hacia atrs
Sesgo del voluntario (sentido hacia delante/transversales)
Sesgo de no respuesta/prdidas (participacin>60%)
Sesgo del integrante sano
Sesgo de Berkson controles hospitalarios
Ejemplos
Estudio Sin Sesgos
60
Estudio con Sesgos
ACV+ ACV-
HT+
HT-
40
20
80
OR= (6080)/(4020) = 6
Sesgo de Berkson
Mayor frecuencia
de HT en hospital
60
ACV+ ACV-
HT+
HT-
40
50
OR= (6050)/(4050) = 1,5
50
Se podran evitar
muestras azar (aleatorio simple, multietpico...)
estrategias para evitar prdidas
controles hospitalarios de diversos tipos
grupos de control adecuados...
Sesgos Informacin/Seleccin
Expuestos +
No Expuestos
Efecto +
Efecto +
Efecto -
Efecto -
S. Clasificacin
Sesgos Informacin/Seleccin
Casos
Controles
Exp +
Exp +
Exp -
Exp -
Sentido hacia delante Sentido hacia atrs
S. Clasificacin
Sesgos de clasificacin
INFORMACIN = CLASIFICACIN
INCORRECTA = OBSERVACIN
1) Errores en la medicin
Mala clasificacin enfermedad/exposicin
2) Regresin a la media
3) Falacia ecolgica
Sesgos Informacin/Seleccin
1) Error en el procedimiento
. Problemas de calibracin
. Problemas de memoria
. Validez de los registros (h)
2) Uso de variables sucedneas proxy
3) Problemas en la definicin de variables
ambigedad
Sesgos Informacin/Seleccin
Errores en la medicin
Sesgos Informacin/Seleccin
Casos
Controles
Exp +
Exp +
Exp -
Exp -
NO DIFERENCIAL
Sesgos de Clasificacin
DIFERENCIAL
=
Sesgo del entrevistador
Sesgo anamnsico o de recuerdo
Sesgo de vigilancia o Hawthorne
Identificacin y Control de Sesgos
Sesgos de Clasificacin
Se podran evitar
Actividades de control y calidad de recogida de
informacin
manual de operaciones
entrenamiento entrevistadores
estandarizacin del proceso de recogida
Entrevistadores CIEGOS PARA EL EFECTO
Sesgos Informacin/Seleccin
... Tercera variable que confunde total o
parcialmente la relacin entre la exposicin
y el efecto
Factor de confusin. Concepto
inducir la relacin, eliminarla,
1. FC se asocia causalmente con el E
2. FC se asocia con la Exposicin (causalmente o no)
3. No es una variable intermedia en el mecanismo
casual
Factor de confusin. Concepto
Estrategias para eliminar y controlar la confusin
1) Diseo . Asignacin aleatoria
. Restriccin
. Emparejamiento
2) Anlisis . ESTRATIFICACIN
. Anlisis multivariante
Ajustada
Estrategias para evaluar la confusin anlisis
Comparar OR ajustadas y crudas
ORc OR
1
= OR
2
= OR
3
= = OR
n
Confusin
Confusin e Interaccin. JJJ 2007
Parmetro resumen de Mantel-Haenszel
Estratificacin: poco eficiente

Anlisis multivariante

. Regresin logstica
- ms utiliza
- efecto = dicotmico (s/no)
- OR

. Regresin de Cox
- efecto = dicotmico
- RR
Interaccin
ORc OR
1
OR
2


OR
3
Interaccin
Describe y ya est
Siempre que en una pregunta den un RR/OR y su
IC y despus la misma medida para estratos
diferentes la respuesta es FC/Interaccin
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica
Universidad de Granada
Pruebas Diagnsticas.
FIABILIDAD = resultados similares en condiciones similares
Cmo funcionan?
VALIDEZ = PD mide lo que pretende medir
- Enfermos los clasifica como enfermos
- Sanos los clasifica como sanos
Fiabilidad
1) Interobservadores
2) Intraobservadores

. ndice Kappa
. ndice Kappa ponderado
. Coeficiente correlacin intraclase
FIABILIDAD
Prueba de referencia
versus PD a validar
- La prueba de referencia debe aplicarse a todos
- Los resultados no deben conocerse
- El orden no importa siempre que la aplicacin sea:
. CIEGA
. INDEPENDIENTE
VALIDEZ
A QUIN se aplica la prueba referencia?
Espectro adecuado pacientes
diagnstico diferencial
Descripcin/forma seleccin
Tipos de Validez
Validez Interna Slo de la Prueba
- Sensibilidad
- Especificidad
- Razn de Probabilidades Diagn
Validez Externa Prueba +
Prevalencia Enfermedad
- Valores Predictivos
Enfermos Sanos
+
-
VP FP
VN FN
Sensibilidad Especificidad
Validez Interna
Enfermos Sanos
+
-
VP FP
VN FN
Sensibilidad =
Validez Interna
VP
VP + FN
Sensibilidad =
Validez Interna
VP
VP + FN
- Inversamente proporcional FN
- Porcentaje de enfermos que dan positivo
- Probabilidad de dar positivo cuando est enfermo
-Muy sensible descartar enfermedad
0-1
adimensional
Enfermos Sanos
+
-
VP FP
VN FN
Especificidad =
Validez Interna
VN
VN + FP
Especificidad =
Validez Interna
VN
VN + FP
0-1
adimensional
- Inversamente proporcional FP
- Porcentaje de sanos que dan negativo
- Probabilidad de dar negativo cuando est sano
- Muy especfica confirmar enfermedad
240
SANOS
colesterol
VN
Validez de Pruebas Diagnsticas
ENFERMOS
colesterol
VP
FN
Si disminuye punto de corte
. Sensibilidad aumenta
. Especificidad disminuye

Si aumenta punto de corte
. Sensibilidad disminuye
. Especificidad aumenta
Validez de Pruebas Diagnsticas
Cundo utilizar pruebas muy sensibles?
JJJM
- Coste sanitario de no detectar la enfermedad
- Coste social
- Primeras fases proceso diagnstico
FN a costa de FP
VP
VP+ FN
Cundo utilizar pruebas muy especficas?
JJJM
- FP pueden perjudicar al sujeto
- Siguiente prueba no exenta de riesgos
- Final proceso diagnstico
FP a costa de FN
VP
VP+ FP
Relacin entre S y E
Un punto de corte = valor S y E
CURVAS ROC
Sensibilidad = 1
Especificidad =1
Bondad de la Prueba
1) Conocer relacin entre S y E
2) Identificar el punto de corte para S y E mximas
3) Comparar la validez de varias pruebas
4) Bondad de la prueba
CURVAS ROC
VALORES PREDICTIVOS
. Positivo
. Negativo
dependen de la PREVALENCIA
Enfermos Sanos
+
-
VP FP
VN FN
VPP =
VP
VP + FP
Px (1-P)x x
- Probabilidad de estar enfermo cuando da positivo
- Inversamente proporcional FP
- Depende de la ESPECIFICIDAD y de la PREVALENCIA
- Porcentaje de positivos que estn enfermos
VPP =
VP
VP + FP
Enfermos Sanos
+
-
VP FP
VN FN
VPN =
VN
VN + FN
Px (1-P)x x
- Probabilidad de estar sano cuando da negativo
- Inversamente proporcional FN
- Depende de la SENSIBILIDAD y de la PREVALENCIA
- Porcentaje de negativos que estn sanos
VPN =
VN
VN + FN
Razn de Probabilidades Diagnsticas
P (Resultado+/Enfermo)
P (Resultado+/Sano)
RPD (+) = =
S
1-E
P (Resultado-/Enfermo)
P (Resultado-/Sano)
RPD (-) = =
1-S
E
Razn de Probabilidades Diagnsticas
P (Resultado+/Enfermo)
P (Resultado+/Sano)
RPD (+) = =
S
1-E
= 1 la prueba NO sirve
Ms se aleja de 1 mejor
Odds post-prueba = Odds preprueba . RPD (+)
Diseos epidemiolgicos para el estudio validez PD
1. Estudios de casos y controles
2. Series de casos prospectivas corte
Sesgos en Estudios de Validez PD
1. Sesgo de secuencia: PR slo PD+ Sensibilidad
2. Sesgo por exclusin de los casos dudosos
3. Mala eleccin de la prueba de referencia
4. Sesgo por falta de cegamiento