TBC LP

ORGANIZACIN
DE LA ATENCIN
A LA PERSONA
AFECTADA CON
TUBERCULOSIS

ATENCION INTEGRAL

Mdico
Enfermera
Tecnico de Enfermeria
Laboratorista
Trabajadora Social

ATENCION INTEGRAL

Psiclogo
Nutricionista
Obstetriz
Psiquiatra
Qumico Farmacutico
Radilogo

ATENCION INTEGRAL

Personal administrativo
Personal de Servicio

ATENCION INTEGRAL

Familiares
Promotores de Salud
Otros

Atencin a la persona con TB realizada
por el mdico tratante :
En el esquema de tratamiento Uno se
realizar como mnimo tres consultas
mdicas.
Otras en casos especiales
Para : realizar seguimiento de
evolucin clnica y radiolgica

ATENCION MEDICA:

ATENCIN DE ENFERMERIA:
Profesional y
Tcnico de Enfermera
La Atencin de Enfermera , realizada por la
Profesional de Enfermera y/o Tcnico de
Enfermera debe garantizar :
El DOTS , la administracin del tratamiento
100 % supervisado observado en boca
La adherencia al tratamiento
Vigilar diariamente la evolucin del PAT
El cumplimiento del control de contactos

ATENCION DE ENFERMERIA:

ATENCIN DE ENFERMERIA:
ENTREVISTA DE
ENFERMERIA
AL INICIO DEL TTO
CAMBIO DE FASE
TRMINO DE TTO.
ENTREVISTA DE
ENFERMERIA
PRIMERA ENTREVISTA:
Establecer un ambiente de cordialidad y
privacidad.
Se le informa sobre su enfermedad y formas de
contagio, importancia del tratamiento
supervisado, las baciloscopia de control
mensual.
Identificar antecedentes de tratamiento y
factores de riesgo para TB-MDR.

Brindar informacin sobre la enfermedad,
el tratamiento que va a recibir en forma
supervisada, los exmenes de control y
las posibles RAFAS, con palabras
sencillas, utilizando material audiovisual:
rotafolios, afiches , etc.

Informar a la persona, que en caso de ser
hospitalizado deber de comunicar su
diagnostico para asegura la continuidad
del tratamiento.

Orientar a la mujer en edad frtil sobre la
importacia del uso de mtodos
anticonceptivos, para evitar el embarazo
durante el tratamiento.

Brindar atencin nutricional.
Llenado correcto y completo de todos los
registros,

Llenar la tarjeta de control de asistencia y
administracin de medicamentos.
Realizar censo de contactos y citarlos
para el primer control, e indagar si alguno
de los contactos presenta sintomas
respiratorios, para seguir del
procedimiento de diagnostico.
Identificar a los menores de 19 aos para
la administracin de quimioprofilaxis.
Verificar la firma del consentimiento
informado.
SEGUNDA ENTREVISTA
Se realiza al terminar la primera fase de
tratamiento, para controlar la evolucin de
la persona.
Reforzar la importancia del cumplimiento
del tratamiento en la fase intermitente y de
las baciloscopia de seguimiento.
Reforzar la educacin sanitaria y aclarar
dudas.
Coordinar el segundo control a los
contactos.

Coordinar y verificar la consulta mdica de
evaluacin.

TERCERA ENTREVISTA
Se realiza al termino del tratamiento.
Verificar el cumplimiento y resultado del
ltimo control baciloscpico.
Coordinar y verificar la consulta mdica de
alta.
Coordinar el tercer control de contactos.
Registrar la condicin de egreso, en
elregistro de seguimiento y tarjeta de
tratamiento.
Reforzar la autoestima de la persona que
culmina el tratamiento satisfactoriamente y
recomendarle que en caso de presentar
sintomatologa respiratoria l o sus
familiares acudir al establecimiento.

Otras Entrevistas durante el
tratamiento:
Irregularidad e inasistencias al
tratamiento.
Reaccin adversa a los
medicamentos.
Derivaciones y transferencias.
Sospecha de: fracaso de
tratamiento, embarazo, otras
enfermedades.
ORGANIZACIN Y
ADMINISTRACION
DE TTO.
Es responsabilidad de
Enfermera.
El tratamiento es estrictamente supervisado
y ambulatorio.

Para lo cual requiere lo siguiente:

Disponer de un ambiente con luz y
ventilacin natural.
Disponer de libros de registros,
seguimiento de pacientes, tarjetas de
control y asistencia de medicamentos y
solicitudes de baciloscopias.

Capacitar el personal de salud profesional
y tcnico.

Garantizar la administracin de
tratamiento supervisado en boca.

Establecer normas elementarles de
higiene en el personal de salud:
Lavado de manos
Uso del mandil
Implementar en equipo mnimo de
materiales para la administracin del
tratamiento: Vasos descartables,
cucharitas, bandejas, algodn, alcohol.

Disponer de esquemas de tratamientos
completos, debern estar en portaenvases
para medicamentos, rotulados con el
nombre , nmero de caso, esquema y
fecha de inicio de tratamiento.
Utilizar la tarjetas de asistencia y
administracin correctamente.

Verificar la dosis a administrarse de
acuerdo al peso.

Todos los meses el paciente debe ser
controlado su peso y solicitar
baciloscopas de control.

Manipulacin correcta de los
medicamentos, tener en cuenta fecha de
expiracin y nmero de lote.
Contar con un lugar adecuado para el
almacenamiento de los medicamentos en
uso. (estantes, vitrinas).
Utilizar jeringas y agujas descartables, las
mismas deben ser eliminadas
conservando la bioseguridad.

Registrar inmediatamente los dosis
administrada en la tarjeta de control de
asistencia y administracin de
medicamentos.
Anotar en el libro de registro y
seguimiento de pacientes los controles de
las baciloscopias.
En relacin a la transferencia de casos:
deber comunicarse al establecimiento de
origen, la condicin de egreso.
El establecimiento de origen de la
derivacin o transferencia deber agotar
todos los medios para obtener la
confirmacin de la recepcin del caso y
en transferencias la condicin de egreso
del tratamiento.
USO DEL TARJETERO
Disponer de una caja de madera o del
cartn que sirva con tarjetero y colocar
separadores.

Al final de la jornada de trabajo se
identificars las tarjetas de los pacientes
que no asistieron, para programar la v. D.
Si la persona con TB, no asiste a la toma
de medicamentos, se debe de anotar en la
tarjeta un circulo rojo en el nmero de
dosis y su tarjeta pasar al separador de
inasistentes, y dentro de las 24 horas se
proceder a realizar la V. D.

ADMINISTRACION DE
QUIMIOPROFILAXIS
Se entrega las tabletas de isoniacida en
forma semanal, realizando el registro de
fecha de entrega en la tarjeta del caso
ndice.

Se debe indagar sobre la presencia de
RAFA.
VISITA
DOMICILIARIA
Esta actividad consiste en acudir al
domicilio de la persona con tuberculosis con
la finalidad de educar al paciente y familia.

Debe efectuarse dentro de las primeras 48
horas de realizado el diagnstico.

La primera visita ser realizada por el
profesional de enfermera.

Educacin sanitaria al grupo familiarsobre:
Importancia del tratamiento supervisado,
medidas preventivas y solicitar su
participacin en cuidado del paciente.

Verificar el numero de contactos censados
a fin de facilitar su control y detectar
nuevos casos de tuberculosis.

Recolectar muestras de esputo en casos
de encontrar S. R. entre los contactos.
Recuperar a la persona
con tuberculosis que no
asiste al tratamiento dentro
de las 24 horas.

FORMATOS
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
2. DISA / DIRESA:
Servicio
Edad Sexo
Domicilio
5. Tipo de Muestra Esputo Otra Especif icar
7. Para Diagnostico: S.R. Seg. Diagnost. Rx Anormal 1ra M 2da M N
8. Para Control de Tto: MES Esq. UNO: Estand. Indiv Emp Otros
9. Cultivo 2 linea
10. N de Caso Ao:
Observaciones:
RESULTADOS
Negativo + ++ +++
Fecha de siembra:
Fecha de entrega:
Observaciones
Firma y sello del Laboratorista:
Baciloscopia
Cultivo
Establecimiento de Salud
6. Antecedentes de Tto: 1. Nunca Tratado
Apellido Paterno Apellido Materno
Red de Salud:
Nombres
1. N de Reg. S.R:
H.C. o F.F.
3. Cama N
SOLICITUD PARA INVESTIGACION BACTERIOLOGICA EN TUBERCULOSIS
(ESTOS EXAMENES SON TOTALMENTE GRATUITOS)
4.
Recaida
Aband. Recuperado
12. Nombres y Apellidos sello pos f irma
Fecha
N Registro de
Laboratorio
N Colonias
Aspecto macroscpico Procedimiento
Resultados (solo marcar la casilla correspondiente)
2. Antes Tratado
11. Fecha de recoleccion:
Prueba de sensibilidad: 1 Linea
MINISTERIO DESALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DEPREVENCIONY CONTROL DETUBERCULOSIS

REDDESALUD:
RESPONSABLE
M F M F M F M F M F M F FECHA
RESULTAD
O
FECHA RESULTADO
LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS
N de
ORD.
FECHA DE
IDENTIF
DEL S.R.
1ra.M. 10 - 14a
GRUPOS DEEDAD
(Especificar claramente la edad Ej. 16a)
DOMICILIO
15 - 19a 45 - 59a 60 a ms
ESTABLECIMIENTO DESALUD:
HC

FF

20 - 44a
S.R. con Dx. de
TBBK(+) y (-)
CASO
TB
DERIVA
DO
FECHA y RESULTADOS
2da.M.
OBSERVACIONES APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIONDESALUD:
0 a 9 a
ESTABLECIMIENTO DE SALUD (LABORATORIO)
N H.CL. EDAD
DOMICILIO:
SI NO
R H Z E S K Cx Eth Cs PAS Cm
N C
o
n
t
r
o
l

d
e

T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
o
.
TARJETA DEL PACIENTE BACTERIOLOGICAMENTE POSITIVO
RED DE SALUD: DIRECCION DE SALUD:
SEXO
Tipo de
Muestra
TRATAMIENTO ANTERIOR:
APELLIDOS Y NOMBRES
F
e
c
h
a

d
e

S
i
e
m
b
r
a
FECHA DE
REGISTRO
DE
MUESTRA
R
e
s
u
l
t
a
d
o
MOTIVO BACILOSCOPIA CULTIVO
F
e
c
h
a

d
e

E
n
v
i
o

C
E
P
A

N
M
o
t
i
v
o
F
e
c
h
a

d
e

R
e
c
e
p
c
i
n

RESULTADO
MINISTERIODE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
PRUEBA DE SENSIBILIDAD
R
e
s
u
l
t
a
d
o
N M
o
t
i
v
o
FICHA DE EVALUACION MEDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS

Fecha: ___________ Ficha Familiar N_____________ Historia Clnica N:

1. Direccin de Salud: ___ 2. Red de Salud:

3. Establecimiento de Salud:
(Colocar nombre completo)

I. DATOS DE FILIACIN

4. Nombre del paciente:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

5. Edad: _____ 6. Sexo: ____ 7. Grado de Instruccin: _____________ 8. Ocupacin:

9. Telfono: 10. Documento de Identidad: 11. Estado Civil: __ ______

12. Domicilio:
Avenida, Jr., Calle o manzana N Lote Departamento/interior

13. Referencia del domicilio:

14. Localidad: 15. Distrito: 16. Tiempo de residencia:

17. Procedencia:

II. ANTECEDENTES
Antecedentes Personales

Tabaco Actual Pasado Nunca Cigarros/da________ Cuantos aos?________
Alcohol Actual Pasado Nunca
Drogas Actual Pasado Nunca MH PBC TK EV Otro:
Para
mujeres:
FUR:
G_______
P_______
Anti-conceptivo? No
S, cual:____________

Antecedentes Patolgicos
Enfermedades y/o Intervenciones Quirrgicas anteriores:
Tratamiento(s) de tuberculosis anterior (es): (C) Curado, (F) Fallecido, (A) Abandono, (T) En tratamiento, (R)
RAFA, Fracaso (Fr).
N
Ord
FECHA DE
INICIO
(DD-MM-AA)
FECHA DE
TERMINO
(DD-MM-AA
DURACION LUGAR
CONDICION DE
EGRESO
( C F A T R )
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
Estand Individ. Otro
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
4
5
6
7
ESQUEMA
1
2
3

Antecedentes Mdicos:
SI NO SI NO
VIH/SIDA Convulsiones - Epilepsia
Diabetes Mellitus Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia Renal Crnica Enfermedades Psiquiatricas
Hepatitis Cronica o cirrosis Otros
Gastritis moderada - severa

Alergia a medicamentos: SI ( ) NO ( ) A CUALES?:____________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Antecedentes de tuberculosis en la familia: SI ( ) NO ( )

Contactos con TBC: Ninguno
Estado actual del Contacto: (C) Curado, (F) Fallecido, (A) Abandono, Fracaso (Fr), (T) En Tratamiento,
(S) Sospechoso de TB, (?) No se sabe.
Nombres y Apellidos Parentesco
ESTADO ACTUAL
C T S F A ?
Ttos anteriores UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Prueba de sensibilidad
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
Otro
Otro
Otro
Otro
Cepa Resultado
TRATAMIENTOS ANTERIORES , PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL
Lab: Cepa Resultado
Otro
Otro
Otro
Fecha: Lab:
Fecha:
Fecha: Lab: Cepa Resultado
Cepa Resultado
Fecha: Lab:

Otros antecedentes patolgicos familiares:

III. EXAMEN FISICO:

BCG: Si ( ) No ( ) ( verificar cicatriz)

IV. EXMENES AUXILIARES:

BK INICIAL Fecha Resultado N de Registro
1ra.
2da.

Cultivo

Otros exmenes: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

RADIOGRAFA:
Fecha:

________
DD-MMM-AA

1) Caverna
2) Tractos fibrosos
3) Infiltrado alveolar
4) Neumotrax
5) Derrame pleural
6) Ndulo
7) Diseminado / miliar
8) Bula
9) Ganglionar intratorxica
10) Cambios quirrgicos

V. DIAGNOSTICO: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

VI. TRATAMIENTO: Esquema UNO ( )
a. Medicamentos b. Dosificacin c. Frecuencia d. Observaciones

Firma y sello del mdico tratante en el
Establecimiento de salud

Signos Vitales
FC_______ (/min)
FR_______ (/min)
Peso______ (kg)
Talla______ (cm)
Examen General_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Examen por Sistemas:________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
HOJA DE EVOLUCIN

1. Fecha:

2. Motivo de la consulta: a. Trmino de I fase ( ) b. Reaccin Adversa a Medicamento ( )
c. Inasistencia a tratamiento ( ) d. Alta de tratamiento ( )
e. Otros Motivos ( ) Especificar:

3. Examen bacteriolgico de control:
Baciloscopa: ( ) Mes: ____Fecha: ___ Resultado: __N de Reg. _____
Cultivo: ( ) Mes: _____Fecha: ___Resultado: ______N de Reg. _____
4. Otros exmenes auxiliares:

5. Peso actual Kg.

6. Descripcin de sntomas, signos otros:

7. Conclusin:

8. Indicaciones:
________________________________________________________________

_______________________________
Firma y sello del mdico tratante en el
Establecimiento de salud

Nota: Formato debe ser llenado por el mdico.
MINISTERIO DE SALUD

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE CON TB MDR
(Solo para ser presentado al CERI o al CERN)

NOMBRE: _______________________________________________________________
EDAD : _____________ FECHA: ________________________
SEXO Masculino ( ) Femenino ( ) OCUPACION: ___________________
CENTRO DE SALUD ____________________________DISA __________________________

ANTECEDENTES:

COMORBILIDAD: DM ( ) VIH ( ) ALCOHOLISMO ( )
FARMACODEPENDENCIA ( )
OTROS ___________________________________

SITUACION ACTUAL DEL ESTADO COMORBIDO:
COMPENSADO ( ) DESCOMPENSADO ( )
EN TRATAMIENTO ( ) _________________________________

TRATAMIENTOS ANTI TUBERCULOSIS ANTERIORES: C: Curado; F: Fracaso; A: Abandono

LUGAR Y
AO
BK
INICIA
L
ESQUEMA
DE TTO

EVOLUCION
BACTERIOLOGICA
(Baciloscopa)
CONDICION
EGRESO
OBSERVACIONES
1 2 3 4 5 6 7 8

C F A
1 2 3 4 5 6 7 8

C F A
1 2 3 4 5 6 7 8

C F A
1 2 3 4 5 6 7 8

C F A
1 2 3 4 5 6 7 8

C F A

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL PACIENTE R: resistente S: sensible
LABORATORIO
N CEPA
FECHA R H Z E S
K
m
Cx Eth Cs PAS Cm

CONTACTOS CON TBC
NOMBRES Y
APELLIDOS
RELACION
CON EL
PACIENTE
FECHA Y
ESQUEMA DE
TRATAMIENTO
SITUACIN ACTUAL
En Tto./Curado / Frac. / Aban / Fallec.
En Tto./ Curado / Frac. / Aban / Fallec
En Tto / Curado / Frac. / Aban / Fallec

PRUEBA DE SENSIBILIDAD DEL CONTACTO:
Nombre del paciente: _________________________________ R: resistente S: sensible
LABORATO
RIO
N CEPA FECH
A
R H Z E S K Cx Eth Cs PAS Cm

CONDICION ACTUAL:

CLINICAMENTE:
- BUENA EVOLUCION ( )
- SINTOMAS PERSISTENTES ( ) (especificar)___________________
- EN DETERIORO ( ) (especificar)________________________

ULTIMO ESQUEMA DE TRATAMIENTO:

(UNO) (DOS) (TRES) (ESQ. TB/VIH) (ESTANDARIZADO) (EMPIRICO) (INDIVIDUALIZADO)
Otros: (especificar) _____________________________________

EVOLUCION BACTERIOLOGICA EN LTIMO TRATAMIENTO
Fecha de inicio de tratamiento: ____________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
BK
Resultado
N Reg.
CUL-
TIVO
Resultado
N Reg.

BACTERIOLOGA ACTUAL

FECHA RESULTADO N REGISTRO
BACILOSCOPIA
CULTIVO

REGULARIDAD AL TRATAMIENTO:
REGULAR ( ) IRREGULAR ( ) MUY IRREGULAR ( )

RADIOLOGIA:

FECHA: _____________ FECHA: ______________

CONCLUSIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_________________________ ____________________
CONSULTOR INTERMEDIO MEDICO TRATANTE
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
MINISTERIO DE SALUD
EVOLUCION MDICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS MDR

Nombre del paciente : _________________________________________________________
Fecha de consulta : __________ Establecimiento de salud: _______________________
Motivo de consulta : ( ) Control trimestral ( ) Reaccion adversa ( ) Sospecha fracaso
( ) Reajuste de dosis ( ) Alta. ( ) Otro.Especifique: ______
Mes de Tratamiento : ___________
Sntomas actuales:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
En caso de Intolerancia a medicamentos:
Gastritis ___ Nauseas ____ Vomitos ____ Mareos ____ Diarreas ____ Otros: _____
Especificar: __________________________________________________________________

Examen fsico preferencial:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Exmenes auxiliares: No tiene ( )
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado

Radiografa de trax:

Comentarios y sugerencias:

______________________________
Firma y sello de consultor
Peso: ________ FC: _______ FR: ______ FUR:
_________

MINISTERIO DE SALUD

Registro de Casos TB-MDR Fecha __________________
DISA__________________
DD-MMM-AA
I. Datos Demogrficos
Apellido Paterno ______________________Apellido Materno __________________________
Primer Nombre _______________________Segundo Nombre __________________________

Ficha Familiar o Historia Clnica N
o
_______________Establecimiento de Salud _____________________
Documento de Identidad _______________________ Sexo: M F
Fecha de Nacimiento __________________ Edad ___________Procedencia _______________
DD-MMM-AA
Direccin _______________________________________________________________________________________
Distrito____________________ Provincia___________________Departamento_______________________
Telfono _________________________ no hay telfono
Estado civil: Casado Conviviente Soltero Viudo Divorciado / separado
Estado laboral: Trabajando Jubilado Estudiante Desempleado
Ocupacin ___________________ Grado de Instruccin _______________________ Hijos ________
II. Antecedentes de TBC:
BCG: Tiene huella? S No
Numero de tratamientos anteriores de duracin dos meses: ________________
Tratamientos Anteriores Condicin de egreso: Curado, Fracaso, Abandono, Transferido, RAFA

Comentarios:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes quirrgicos: Ninguno Neumonectoma / Lobectoma Neumotrax
Derrame / tubo de drenaje Otro:_____
III. Antecedentes Mdicos:

FECHA DE
INICIO
(DD-MM-AA)
FECHA DE
TERMINO
(DD-MM-AA
DURACION LUGAR
CONDICION DE
EGRESO
( C F A T R )
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D
M UNO DOS TRES
DOS
REFORZ
D 7
ESQUEMA
1
2
3
4
5
6
SI NO SI NO
VIH/SIDA Convulsiones - Epilepsia
Diabetes Mellitus Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia Renal Crnica Enfermedades Psiquiatricas
Hepatitis Cronica o cirrosis Otros
Gastritis moderada - severa
Comentarios:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IV. Medicamentos Actuales: Ninguno
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
V. Alergias o reacciones adversas (medicamento y reaccin): Niega
Reaccin: Drmica (D) Angioedema (A) Stevens-Johnson (S) Hepatitis (H)
Penicilina D A S H Otro: Z D A S H Otro:
Sulfa D A S H Otro: S D A S H Otro:
H D A S H Otro: Quinolona D A S H Otro:
R D A S H Otro: Otro: D A S H Otro:
E D A S H Otro: Otro: D A S H Otro:
VI. Antecedentes Personales:
Tabaco Actual Pasado Nunca Cigarros/da________ Cuantos aos?________
Alcohol Actual Pasado Nunca
Drogas Actual Pasado Nunca MH PBC TK EV Otro:
Para
mujeres
FUR:
G_______
P_______
Anti-conceptivo? No S,
cual:____________
VII. Contactos con TBC: Ninguno
Estado actual del Contacto: (C) Curado (T) en Tratamiento S) Sospechoso de TB
(F) fallecido (A) Abandono (?) no se sabe

Nombres y Apellidos Parentesco
ESTADO ACTUAL
C T S F A ?
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
DOS
REFORZ
Estand Individ.
Esquema Actual
Otro
Otro
Otro
Otro
Otro
Otro
Lab: Cepa Resultado
Otro
TRATAMIENTOS ANTERIORES, PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ESQUEMA ACTUAL
Fecha: Lab:
Fecha:
Cepa Resultado
VIII. Estado Actual :
Fiebre S No
Cunto tiempo?____
Prdida de peso
S No
Peso normal?________
Disnea (< 2 cuadras)
S No
Hemoptisis S No
Cantidad: _______
Ultima fecha:__________
Otros sntomas:________________________________

IX. Examen Fsico:

RADIOGRAFIA:

XI. Resultados del Laboratorio:

Otros:

Signos Vitales
FC_______ (/min)
FR_______ (/min)
Peso______ (kg)
Talla______ (cm)
Examen General_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Examen por Sistemas:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fecha:

___________
DD-MMM-AA

1) Caverna
2) Tractos fibrosos
3) Infiltrado alveolar
4) Neumotrax
5) Derrame pleural
6) Ndulo
7) Diseminado / miliar
8) Bula
9) Ganglionar intratorxica
10) Cambios quirrgicos

B-HCG VIH Creatinina Peso (Kg) x (140 edad) x (0.85 para mujeres)

72 x creatinina
Depuracin
Creatinina

XII. Pruebas de Sensibilidad: S = Sensible R = Resistente
Laboratorio
Fecha
(DD-MMM-AA)
N de cepa H H H R E Z S K Cm Cs Eth Cx PAS

XIII. Indicaciones del ingreso:
Esquema propuesto:
(mg/kg/dia) 33-49
50-
60
>60 Otra (mg/kg/dia)
33-
50
51-
60
>60 Otra
Estreptomicina
(15-20)
500-1000 1000 1000 Isoniazida
300
dia
900
bisem

Kanamicina
(15-20)
500 -1000 1000 1000 Rifampicina
Capreomicina
(15-20)
500 - 1000 1000 1000 Etambutol (25)
Ciprofloxacina 1500 1500 1500
Pirazinamida (30-
40)

Moxifloxacina 400 400 400 Otros:
Ethionamida
(15-20)
500 750 1000
Cicloserina (15) 500 750 1000
PAS

Plan de Manejo:
Indicaciones para ingreso: RAFA Contacto MDR Otra

Ultimo tratamiento anterior (marcar uno):

Esq UNO Esq DOS Esq DOS Ref. Esq TRES
Estandarizado Individividualizado Otro Particular

Condicin de egreso del ltimo tratamiento anterior (marcar uno):
Curado Fracaso Abandono Transferido RAFA

COMENTARIO:

_________________
FIRMA Y SELLO DEL
CONSULTOR
HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
MINISTERIO DE SALUD

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION DEL TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS

Yo,........................................................................................................., identificado (a) con
D.N.I.N..............................., domiciliado(a) en:.......
Procedencia...........................................................................................................................
Declaro voluntariamente mi aceptacin para recibir el tratamiento para tuberculosis y haber sido
informado(a) por el Dr
Del establecimiento de Salud de:

DISA / DIRESA / .

Institucin:.
de las posibilidades de curacin o fracaso a este tratamiento, declaro tambin haber sido informado de
las reacciones adversas que pudieran presentarse con los medicamentos que a continuacin se
sealan: (Marcar con aspa y subrayar donde corresponda)

RIFAMPICINA ( ) ISONIACIDA ( )
PIRAZINAMIDA ( ) ETAMBUTOL ( )
ESTREPTOMICINA ( ) KANAMICINA ( )
CICLOSERINA ( ) P.A.S. ( )
CAPREOMICINA ( ) CIPROFLOXACINO ( )
ETIONAMIDA ( )
OTROS ( ) Especificar ____________________________

Correspondiente al esquema de tratamiento: UNO

ESTANDARIZADO EMPIRICO INDIVIDUALIZADO

Manifiesto mi conformidad para recibirlo en forma regular (sin inasistencias, ni abandono), totalmente
supervisado por el personal del Ministerio de Salud y con estricto cumplimiento de las normas de la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPCT). Tambin me
comprometo a facilitar el examen de mis contactos.

Excepto de responsabilidad mdico legal al mdico tratante y a la ESNPCT si se presentase evolucin
desfavorable complicaciones derivadas del tratamiento Retratamiento.
En seal de conformidad, firmo el presente consentimiento informado.

_______________________.
FIRMA DEL PACIENTE

ANEXO N 11

FIRMA DE TESTIGO

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________

DNI N: ________________________ Telf:___________________________________

DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________
En caso de menores de edad, el padre o tutor ser quien firme el consentimiento informado.
Este documento se anexara a la historia clnica del paciente.

FECHA:.___________________

MINISTERIO DE SALUD

ESTUDIO SOCIAL

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres

Edad Ocupacin... Estado
Civil....
II. FACTORES DE RIESGO SOCIAL (En el ltimo Ao)

Factores Mayor Vulnerabilidad Menor
EVALUACION
PUNTAJE Ausencia en
la familia o
Inadecuado
(2)
A veces
presente
Algo o a veces
Adecuado (1)
Presente en la
familia o
Adecuado (0)
I. TIPO DE RELACIONES
1.1. Tipo de Familia Otra Incomplet
a
Mixta Extensa Completa
1.2. Nmero de Miembros
Nmero de Hijos Hombres Mujeres
1.3. Autoridad y Lmites entre padres
hijos
No adecuado A veces Adecuados
1.4. Cohesin Familiar No adecuado A veces Adecuados
1.5. Participacin en la solucin
problemas
No adecuado A veces Adecuados
1.6. Comunicacin padres hijos No adecuado A veces Adecuados
1.7. Comunicacin Conyugal No adecuado A veces Adecuados
1.8. Rutinas Familiares No adecuado A veces Adecuados
II. ESTILO DE AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
2.1. Bsqueda de Apoyo Social Ausente A Veces Presente
2.2. Bsqueda de Apoyo Religioso Ausente A Veces Presente
2.3. Bsqueda de Apoyo Profesional Ausente A Veces Presente
III. Fuentes de Apoyo al Adolescente Ausente A Veces Presente
IV. VALORES
4.1. Esfuerzo Personal Ausente A Veces Presente
4.2. Valores Morales Ausente A Veces Presente
V. SATISFACCION
5.1. Satisfaccin con la Vida Ausente A Veces Presente
5.2. Sentimientos de Felicidad Ausente A Veces Presente
5.3. Rendimiento Acadmico del
Adolescente y Laboral de los padres
Ausente A Veces Presente
VI. ACUMULACION DE TENSIONES Ausente A Veces Presente
VII. PROBLEMAS DE SALUD Y COMPORTAMIENTO
7.1. Sntomas y Problemas Ausente A Veces Presente
7.2. Tratamientos Ausente A Veces Presente
VIII. RECURSOS DE LA FAMILIA
8.1. Educacin de los Padres No Tienen Tienen Algo Tienen
8.2. Ocupacin de los Padres No Tienen Tienen Algo Tienen
8.3. N de Aportantes a los gastos
familiares
Uno Dos Ms de Dos
8.4. Ingresos, Bienes y Servicios Inadecuados Mas o Menos Adecuado

I. RIESGO DE IRREGULARIDAD O ABANDONO AL TRATAMIENTO

Existe riesgo de irregularidad y/o abandono de tratamiento Si ( ) No ( )

Si la respuesta es S o No,
explique.

..........................................................................................................................................

II. DIAGNOSTICO SOCIAL

.

III. PLAN DE ACCION

//
Fecha Firma Sello de la Asistenta Social

ANEXO N
MINISTERIO DE SALUD

DISA / DIRESA: RED:.

ESTABLECIMIENTO:

H. CLINICA: . CASO: Nro:.... Ao :..

AP. PATERNO: AP. MATERNO: ..

NOMBRES: EDAD : ......TELEFONO.

MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) O ESCRIBIR LO QUE CORRESPONDA:

1

Vive en zona de riesgo de TB multirresistente. SI ( ) NO ( )

2

Ha recibido anteriormente tratamiento para la Tuberculosis: 1ra ( ) 2da ( ) 3ra ( )
Ao y mes
.

.
.
Esq. de tratamiento

Condicin de egreso
.

3
Llev los medicamentos de TB para tomarlos en casa o el trabajo: SI ( ) A Veces ( ) NO ( )
4 En los 2 ltimos aos se hospitaliz: SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es SI: AO: HOSPITAL: .SERVICIO:
5
Recibi retratamiento para TB: ao y lugar:..
6 El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad actual o antigua que indica que tiene o tuvo TBMDR
NO ( ) SI ( ): FECHA: .
7 Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para TB por
mas de 2 veces: NO ( ) SI ( ) Si la respuesta es SI, solicitar datos:
Nombre Ao Establecimiento Esq de tratamiento Cond. de Egreso

..
..
8 Ha tenido algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que falleci por Tuberculosis: NO (
) SI ( ), si la respuesta es SI, solicitar datos:
Nombre Ao Establecimiento Esq. de tratamiento

9
Ha vivido o vive en una Comunidad Teraputica para ex consumidores de drogas: NO ( ) SI ( )
10
Estuvo internado en un establecimiento penal: NO ( ) SI ( )
11
Es trabajador o estudiante del Sector Salud: NO ( ) SI ( )
12
Recibe tratamiento TARGA (antirretrovirales): NO ( ) SI ( )
13
Ha sido diagnosticado de TB como, recada, dentro de los 6 meses despus de haber terminado su
tratamiento como curado? SI ( ) SI ( )

Firma del paciente: .

Si se detecta por lo menos un factor, el paciente tiene derecho gratuitamente a:

1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD, ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO
2) INTERCONSULTA inmediata con el neumlogo o medico consultor de la zona o Regin.
CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE
FLUXOGRAMA DE ATENCION MEDICA CON
INDICACION DE TRATAMIENTO
Atencin Mdica
Paciente diagnosticado con TB
Paciente con TB Bk (+)
Envo de muestras para
cultivo y prueba de
sensibilidad
Paciente con TB BK (-)
Inicio de tratamiento
esquema 1
Consulta a las 25 dosis con
prueba de sensibilidad con
mtodo rpido
Ratificacin y
continuidad de
tratamiento
Exclusin por
interpretacin de
la prueba
sensibilidad
mtodo rpido
Ratificacin de
tratamiento
Modificacin
Envo de muestras para cultivo y prueba de
sensibilidad
Inicio de tratamiento
esquema 1
Cultivo (-)
Continuar tratamiento
Ratificacin y
continuidad de
tratamiento
Interpretacin
de la prueba
de sensibilidad
convencional
a las 66 dosis
Elaboracin de
expedientes para
acceso a esquema
individualizado
Ratificacin
de
tratamiento

Modificacin
Interpretacin
de la prueba
de sensibilidad
convencional
a las 66 dosis
Consulta a las 25 dosis con
prueba de sensibilidad con
mtodo rpido
Exclusin por
interpretacin de la
prueba sensibilidad
mtodo rpido
Elaboracin de
expedientes para
acceso a esquema
individualizado
MINISTERIODE SALUD
REGION DE SALUD H.C. o F.F. CASO:
RED DE SALUD ESTABLECIMIENTO
AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES
OCUPACION M F
DIRECCION
VACUNABCG PESO
Bk INICIAL Resultado: N Reg. Laboratorio
Cultivo INICIAL Resultado: N Reg. Laboratorio
Fecha: Resultado Anatom. o patolgico
Prueba de Sensibilidad Prueba Rapida Resultado:
Convencional Resultado:
TUBERCULOSIS Localizacin:
FECHADE INICIO DE TRATAMIENTO FACTOR DE RIESGO:
PRIMERA FASE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
CONTROL DEPESO
Resultado de Bk de Control
N de Registro de Laboratorio
Resultado Cultivo
RAFA y/o Hospitalizacion
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
CONTROL DEPESO
Resultado Cultivo
SEGUNDA FASE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
CONTROL DEPESO
Resultado Cultivo
26 27 28 29 30 31 32
CONTROL DEPESO
Resultado Cultivo
FECHA DEEGRESO
EXCLUIDO PS
ANEXO N
FALLECIDO FRACASO TRANSF. s/CONF ABANDONO CURADO
RAM Otro
SEXO
CELULAR O TELEFONO:
NO DNI: mts. SI TALLA: Kg.
MEDICAMENTOS / DOSIS
FECHA
DIA
MES
EDAD GRADO INSTRUCCIN
Fecha:
Fecha:
FECHA
DIA
MES
FECHA
DIA
MES
N AO
FECHA
MES
MEDICAMENTOS CON ESQUEMAUNO
TARJETADE CONTROL DE ASISTENCIAY ADMINISTRACIN DE
DIA
FEC. NAC.
Fecha:
Fecha:
PULMONAR EXTRAPULMONAR
COMORBILIDAD: CONTROL DE LABORATORIO
(Colocar Los valores del exmen)
Nde
Orden
DOMIC
.
EXTRA
DOMIC
.
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
RAFA TRATADA: SI NO
SI
N DE CONTRATO DEL SIS:
6 3
Motivos
Otras Cual?
Suspension del medicamento NO Cambio del Esquema SI NO
Frmaco (s) Causante (s)
Heptica Cutanea Digestiva Renal
OBSERVACIONES
Entrevista
de
Enf ermer
a
Charlas Educativas
(f echas)
Entrevista de
Servicio
Social
(f echas) Fechas
Control de administracion de quimioprofilaxis a contactos menores de 19 aos
N Orden
Edad
Peso Dosis 5to mes 6to mes
Administracion de H 5 mg/Kg/da Fecha de Inicio
1er mes 2do mes 3er mes 4to mes
Visitas Domiciliarias Consulta
mdica
(f echas)
N de
control
Firma y sello del
Mdico Tratante
M F
TIPODECONTACTO
PPD BCG
Cont rol por Medico
Trat ant e
Fecha Result ado Fecha Result ado
TODO CONTACTO MENOR DE 19 AOS DEBE SOLICITARSE 1 PLACA DE RX
F
Baciloscop a
1 2
EDAD
M
4 5
Relacin caso
Parent esco
CONTROL DE CONTACTOS
Apellidos Y Nombres
Cont rol por Medico
Trat ant e
Meses
Depuracion de Creatinina inicial
Creatinina
Glisemia
1 2
MINISTERIODE SALUD
I. INFORMACION GENERAL
DIRECCION DE SALUD: CASO TB MDR N
RED DE SALUD: FEC. APROBACION: FEC. INICIO TTO:
ESTAB. DE SALUD: H. CLINICA
AP. PATERNO : AP. MATERNO : NOMBRES:
OCUPACION: GRADO INSTR. DNI : FEC. NACIMIENTO:
DIRECCION : DISTRITO :
EDAD: Kg. mts.
FACTORES DE RIESGO :
II. BACTERIOLOGIA INICIAL AL RETRATAMIENTO
BACILOSCOPIA: FECHA: RESULTADO: REG. LABORATORIO:
CULTIVO: FECHA: RESULTADO: REG. LABORATORIO:
PRUEBADE SENSIBILIDAD
1
2
3
III. CONDICION DEADMISION
Fracaso Esq. I Fracaso Retrat. Estand. Empir. Indiv. Contacto MDR Multitratado Otro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Control de peso
Baciloscopia
Cultivo
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Control de peso
Baciloscopia
Cultivo
FECHADE EGRESO: FECHADE TERMINO DE TRATAMIENTO:
CONDICION DE EGRESO
CURADO ABANDONO TRANSF. S/CONFIR FRACASO FALLECIDO
RAPIDA
AGARENPLACA
Cm
M F
K Eth Cx S Z
TALLA: BCG :
INDIV ESTAND
Amox- Clav Mx PAS Cs
Medicamentos / Dosis
Fecha
ANEXO N
TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
EN PACIENTES CON ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TB MDR
EMPIR
E H
Fecha
Mes
Dia
Medicamentos / Dosis
SEXO PESO :
R FECHA TIPO PRUEBA
CONVENCIONAL
Mes / N
2
1
Mes / N
Mes
Dia
Medicamentos/Dosis 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Mes / N
6
Mes / N
7
Mes / N
3
Mes / N
4
Mes / N
5
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Mes / N
11
Mes / N
12
Mes / N
8
Mes / N
9
Mes / N
10
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Mes / N
16
Mes / N
17
Mes / N
13
Mes / N
14
Mes / N
15
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Medicamentos / Dosis 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Mes / N
21
Mes / N
22
Mes / N
18
Mes / N
19
Mes / N
20
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
Fecha Da
Mes
Control de peso
BK
Cultivo
COMORBILIDAD: CONTROL DE LABORATORIO
(Colocar Los valores del exmen)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hemoglobina glicosilada
Glisemia
Depuracion de Creatinina inicial
Mes / N
23
Mes / N
24
Meses
Fecha Fecha Fecha
1
2
3
5
6
7
N de
orden Fecha Fecha Fecha
1
2
3
5
6
7
N de
orden Fecha Fecha Fecha
1
2
3
5
6
7

Relacin caso
indice
PPD
PPD
Relacin caso
indice
Relacin caso
indice
PPD
CONTROL DE CITACIONES
Evaluacin
Psicologica
(fechas)
N de
Control
Visitas Domiciliarias
Control a los 24 meses
Consulta
Mdico
Consultor
(Fechas)
Entrevista
Enfermera
(fechas)
Evaluacin
Social
(fechas)
Charlas
Educativas
(fechas)
IV - CONTROL DE CONTACTOS
Apellidos y Nombres
Edad
BCG
Apellidos y Nombres
Edad
M
Motivos Fechas
Resultado Resultado Resultado F BCG
Control 6to mes
Resultado Resultado
Resultado
Control al inicio Control al 3er mes
M
N de
Orden F
Nombre y Sello del responsable
del Ingreso
Nombre y Sello del responsable
del Egreso
Apellidos y Nombres
Edad
BCG
Control a los 18 mesesControl a los 21 meses
M F Resultado Resultado Resultado
V - SEGUIMIENTO DE CASO
1.- EVOLUCION BACILOSCOPICA:( Escribir: -, +, ++, +++ )
Trimestre Mes Fecha Resultado N Registro Mes Fecha Resultado N Registro Mes Fecha Resultado N Registro
1er. Trim. 1er. 2do. 3er.
2do.Trim. 4to. 5to. 6to.
3er. Trim. 7mo. 8vo. 9no.
4to. Trim. 10mo. 11vo. 12vo.
5to. Trim. 13vo. 14vo. 15vo.
6to. Trim 16vo. 17vo. 18vo.
7mo. Trim. 19vo. 20vo. 21vo.
8vo. Trim. 22vo. 23vo. 24vo.
.......Trim.
TrimestreMes Fecha Resultado N Registro Mes Fecha Resultado N Registro Mes Fecha Resultado N Registro
1er. Trim. 1er. 2do. 3er.
2do.Trim. 4to. 5to. 6to.
3er. Trim. 7mo. 8vo. 9no.
4to. Trim. 10mo. 11vo. 12vo.
5to. Trim. 13vo. 14vo. 15vo.
6to. Trim 16vo. 17vo. 18vo.
7mo.Trim.19vo. 20vo. 21vo.
8vo. Trim. 22vo. 23vo. 24vo.
.......Trim.
3.- PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Result. Result. Result. Result. Result. Result.
Colocar: R : Resistente (Rojo) S : Sensible (Azul)
5.-EVOLUCIONES POST - TTO.
Bacteriologia
Bk Cultivo
Fecha Result. Fecha Result.
3er.
6to.
9no.
12vo.
15vo.
18vo.
21vo.
24vo
Rifampicina
Kanamicina
Pirazinamida
Cicloserina
Capreomicina
Etionamida
Ciprofloxacina
Mes
PAS
Medicamentos
TIPO PRUEBA
2.- EVOLUCION POR CULTIVO: Considerar la fecha de siembra del cultivo y su correspondencia al mes de tratamiento.
Escribir el resultado POSITIVO NEGATIVO (Si es Positivo colocar el Nro de Colonias)
FECHA
Isoniacida
Etambutol
Estreptomicina
ANEXO N

MINISTERIO DE SALUD

HOJA DE DERIVACION DE PACIENTES

Direccin de Salud: . Historia Clnica: ...
Red de Salud: Derivacin N ..
Responsable de la ESL PCT: Lic. Enf:..

El Hospital C.S P.S. : ...Deriva al

El Hospital C.S P.S. : . Al paciente

Sexo

..
A. paterno A materno Nombres Edad

Peso.... DNI N:..
Direccin:..Telf:.....
Diagnstico:...
BK inicial: fecha:../.../... Resultado:... N Reg. Laboral:...
Cultivo inicial: fecha:../.../... Resultado:.. N Reg. Laboral:......
Otra Prueba de diagnostico realizada:
Esquema de tratamiento indicado:

Esquema Uno Retratamiento

OBSERVACIONES: (Anotar datos importantes como nmero de telfono de EESS, del personal de
salud u otros, que facilitarn la comunicacin del EESS que recepciona al paciente).

..
Nombre y apellidos Firma y sello
Del responsable de la derivacin
Telfono Establecimiento:
Fecha: .. Telfono Responsable: ..

Nota: Anexar copia de anlisis y/o exmenes auxiliares.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Desglosar y comunicar recepcin del paciente derivado Derivacin Hosp.. N..
Direccin de Salud: Red de Salud:
Establecimiento de Salud:
Responsable de la ESL PCT. Lic. Enf:.
Ha Recibido al Paciente: Nro Caso:
Derivado del establecimiento: .
En la fecha: ..
Fecha: . ...
Responsable de la Estrategia TB
(Nombres y Apellidos)
NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdiccin, orientarlo e indicarle a qu establecimiento
debe acudir. Hacer el seguimiento del paciente hasta su ingreso.
M F
ANEXO N

MINISTERIO DE SALUD

HOJA DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES

Direccin de Salud: . Red de Salud: ...
Establecimiento de Salud: .

....
A. paterno A materno Nombres

Sexo M F Edad: .. Peso.... DNI N: ...

Direccin:Telf:.
Diagnstico:.
BK inicial: fecha:../.../... Resultado:... N Reg Laborat:...
Cultivo inicial: fecha:../.../... Resultado:.. N Reg Laborat:......
Fecha y resultado ltimo BK: Fecha de inicio de tratamiento:...
Esquema Uno Retratamiento Otro:
Dosis administradas: .

OBSERVACIONES:
.
Transferido a: Hospital C.S P.S. Lic. Enf: ............
Direccin del paciente: Celular::...
Observaciones: ....
NOTA: Adjuntar tarjeta de tratamiento original, epicrisis, comunicar recepcin y egreso del paciente a
la siguiente direccin: ..

Fecha: .. .
Nombre y Apellidos
Del responsable de la transferencia
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Desglosar y comunicar la condicin de egreso

Comunica al establecimiento:
El Egreso del Sr (a): ..
Como: Curado Abandono Fracaso Fallecido
Fecha de egreso: .
Fecha:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Desglosar y comunicar recepcin del paciente transferido

Ha Recibido al Paciente:
Transferido del establecimiento: .
Fecha de Transferencia: ..
Fecha: . ...
MINISTERIO DE SALUD
I. Datos del Establecimiento:
EESS: DIRESA / DISA
II. Datos del Paciente Registro TB Registro TB MDR
Apellidos Nombres H.C. N:
Sexo: F M Edad: Aos Peso: Kg Talla: cm IMC :
III. Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) Fecha de Inicio de RAFA: / /
Marcar con (X)
1 Erupcin Maculo y/ Papular ( ) 13 Prurito ( ) 25 Sindrome Gotoso ( )
2 Dermatitis Exfoliativa ( ) 14 Dolor Abdominal ( ) 26 Anuria ( )
3 Sindrome de Stevens-Jhonson ( ) 15 Malestar General ( ) 27 Ictericia ( )
4 Hemolisis ( ) 16 Mareos ( ) 28 Hipoacusia ( )
5 Ictericia + Fenomeno Hemorragico ( ) 17 Gastritis ( ) 29 Tras. Vestibular ( )
6 Ictericia + Coma ( ) 18 Anorexia ( ) 30 Disminuc. Agudeza Visual ( )
7 Purpura ( ) 19 Euforia ( ) 31 Visin Borrosa ( )
8 Insuficiencia Renal Aguda ( ) 20 Insomnio ( ) 32 Neuritis Optica Retrobular ( )
9 Convulsiones ( ) 21 Polineuropatia ( ) 33 Otros (especificar) ( )
10 Nauseas ( ) 22 Cambios de Conducta ( )
11 Vomitos ( ) 23 Sindrome Gripal ( )
12 Cefalea ( ) 24 ( )
IV. Frmacos Antituberculosis Fecha de Inicio de tratamiento: / /
V. Enfermedades o condiciones patolgicas concomitantes:
Relacin en el reverso
VI. Medicamentos concomitantes:
VII. Manejo de la RAFA:
VIII.Observaciones: (Mencionar exmenes de laboratorio solicitados y medicamentos que recibi para RAFA)
IX. DATOS NOTIFICADOR:
FIRMA Y SELLO
NOMBRES Y
APELLIDOS:
Disminuy dosis SI NO
Se hospitaliz SI NO
Suspendi todas las drogas SI NO
Fraccion dosis SI NO
NO SI Suspendi la(s) droga(s) sospechosa(s) Recibi tratamiento para la RAFA SI NO
Enfermedad por la que se prescribe Fecha Final Fecha de Inicio Dosis Nombre del frmaco
Levofloxacino
Rifanpicina
Isoniazida
PAS Sachet
Q PAS
Amikacina
Capreomicina
Moxifloxacino
Etionamida
Amoxicilina +
Ac. Clavlnico
Ciprofloxacina
Kanamicina
Cicloserina
Estreptomicina
Etambutol
Pirazinamida
FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA EN SOSPECHA DE
REACCION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSIS (RAFA)
Artralgia
Medicamentos
Sospechoso
de RAFA
(marcar x)
N de Tab/ml
recibidos por
da
Medicamentos que recibe y
dosis en mg. por da
Medicamentos que recibe y
dosis en mg. por da
N de Tab/ml
recibidos por
da
Medicamentos
Sospechoso
de RAFA
(marcar x)

NOTIFICACION DE CASOS DE COMORBILIDAD TB
DIABETES VIH/ SIDA

Debe notificarse INMEDIATAMENTE todo caso con TB y comorbilidad a la Estrategia TB Regional y esta a su vez a la ESNPCT. Notificar AL INGRESO Y AL MOMENTO DEL EGRESO.
No olvidar solicitar CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD al inicio del tratamiento (al momento del inicio del tratamiento TB).

1. Fecha de notificacin: 12. Hospitalizaciones previas: (SI) ao:.. ((NO)
2. DISA/DIRESA y Red: a. No. de hospitalizaciones previas:
3. EESS: 13. Consulta en emergencia de Hospital: (SI) ao: (NO)
4. Paciente: a. No. de visitas a Emergencia previas en ltimos 2 aos:
14. ANTECEDENTES FAMILIARES DE TB:
Nombre y apellidos EESS
Apellidos Nombres 1 ..
5. Edad: SEXO: ( ) M ( ) F H.C. N
6. Grado de instruccin: 2 ..
7. Ocupacin:
8. Ao de diagnstico de la comorbilidad por primera vez: 3 .
a. Diabetes: ao ..
Recibe insulina actualmente: (SI) (NO) 15. ANTECEDENTES PERSONALES DE TB u otra enfermedad
Recibe antidiabticos orales actualmente: (SI) (NO)
b. Recibe tratamiento regular en Estrategia VIH/SIDA: ao.
Toma anti-retrovirales actualmente: (SI) (NO) 16. P. S. Si [ ] No [ ]
Recibe cotromoxazol actualmente: (SI) (NO) R H E Z S Cx Eth Km Cm Cs PAS
Toma isoniazida actualmente: (SI) (NO) Resultado
Tom isoniazida anteriormente: (SI) (NO)

RADIOGRAFIA INICIAL

N
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O
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FECHA
DE
INGRESO
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Edad
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BACTERIOLOGIA
Esquema
de
tratamiento
(en siglas)
Condicin Actual CONDICION DE EGRESO
M F
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c
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1 2 3 4 5 6
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Bk

Cultivo

SOLICITAR CULTIVO:
SOLICITAR PBRUEBA DE SENSIBILIDAD:
Notificar nuevamente al momento del egreso.

Firma del notificante de la Estrategia de TB del EESS:
Cavidad: (SI) (NO)
Campos daados:
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Cavidad: (SI) (NO)
Campos daados:
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 INSTITUCIN DISA Red
2 Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
N de HC FF Fecha de notif icacin
3 Ocupacin 4. Peso del paciente Kg
5 N de orden en el Libro de Registro Y Seguimiento 6. Fecha de Diagnostico
7 Fecha de ingreso al tratamiento 8. Edad M F
9 TB Pulmonar 10. TB extrapulmonar (especif icar rgano af ectado)
INGRESO
11 Nuevo 12. Recaida 13. Fracaso 14. Abandono Recuperado 15. TB MDR
16 Transf erencia Recibida:
17 Baciloscopia inicial
BK (+) Cultivo ( + ) BK (- ) cultivo ( - ) Sin baciloscopia Biopsia ( + )
18 BK control: Fecha y resultado del ultimo disponible
(dd/mm/aa) Positivo Negativo
19 Tratamiento: Uno Dos Estand Individ Emp Otro
20 Fase y N de dosis cumplidas al f allecer: Primera Fase Segunda f ase N de dosis
Fecha y Lugar de f allecimiento
21 Hospitalizado: 22. Fuera del hospital:
23 Enf ermedades asociadas a la tuberculosis o compliciones
23.1 Alcoholismo cronico
23.2 Asma
23.3 Desnutricin grado I II III
23.4 Diabetes Miellitus
23.5 Enf ermedad pulmonar extensa (4/6 o ms de mabaos campos pulmonares)
23.6 Hemoptisis: Moderada Severa
23.7 Inf eccin respiratoria. Especif icar
23.8 Inf eccin VIH
23.9 Insuf iciencia Renal Cronica
23.10 Insuf iciencia crnica Aguda crnica Especif icar
23.1 Neumoconiosis
Otros Especif icar
24 Observacin o ampliacin del temN
Nombre - N de colegiatura del prof esional notif icante
ANEXO N
NOTIFICACION DE PACIENTES FALLECIDOS CON TUBERCULOSIS
MINISTERIODE SALUD
Fecha Firma y sello
MINISTERIO DE SALUD
NOTIFICACION DE CASOS DE TB EN ESTUDIANTES

Debe notificarse INMEDIATAMENTE todo caso de estudiantes con TB a la Estrategia TB Regional y esta a su vez a la
ESNPCT.

Fecha de notificacin:
DISA/DIRESA y Red: EESS:
Institucin educativa:

Nombre del escolar:
Apellidos: Nombres:
Edad: Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Grado de estudio: No. escolares del aula al que pertenece:
Domicilio:
1. ANTECEDENTES FAMILIARES DE TB: (SI) (NO)

2. ANTECEDENTES PERSONALES DE TB u otra enfermedad respiratoria

3. EXAMEN REALIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD EN EL AULA:
No. de
examinados
RESULTADO OBSERVACIONES
Positivo Negativo
PPD
Baciloscopas
Cultivo TB
Pba. de Sensibilidad
Rx Trax
Examen mdico
Visita domiciliaria
BK a profesor
Rx Trax a profesor
4. DIAGNSTICO ACTUAL (puede ser ms de uno)
Caso Nuevo al tratamiento TB
Caso Antes Tratado: ( ) Recada ( ) Abandono Recuperado ( ) Fracaso al tratamiento
TB pulmonar frotis positivo:
TB pulmonar frotis negativo:
TB extrapulmonar
Seguimiento diagnstico:
Contacto TB:
Infeccin TB:
Asma:
Otro:
5. ACCIONES PROGRAMADAS O REALIZADAS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA
Listado de todo el alumnado del aula de clases
PPD a todos los estudiantes del aula (autorizado por los padres o tutores)
Baciloscopa a todo SR del aula:
Radiografa o foto radiografa de trax a los estudiantes del aula
Evaluacin mdica de todos los estudiantes del aula
Evaluacin mdica del profesor del aula (incluyendo Rx Trax y baciloscopa)
Charla educativa en la institucin
Control peridico de los alumnos de dicha aula

----------------------------------------------------
Firma del responsable de la Estrategia
de TB del Establecimiento de salud:
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

FICHA DE NOTIFICACION INMEDIATA DEL PACIENTE EN RETRATAMIENTO PARA TB MDR

I.-DATOS GENERALES
Apellidos y nombre: Telf. / Celular.
Establecimiento de Salud:.
Direccin de Salud: Red de Salud: .....
Tipo de Esquema de retratamiento: Estand. ( ) Emp. ( ) Individualizado ( )

N de caso TB MDR

Fecha de aprobacin por el CERI / CERN ___ /___ /___

II.- INICIO DE RETRATAMIENTO

Fecha de Inicio de Retratamiento TB MDR: ___ /___ /___
DD MM AA

III.- ABANDONO AL RETRATAMIENTO

IV.- TRANSFERENCIA REALIZADA

FECHA DE TRANSFERENCIA ___ /___ /___
N de dosis

Establecimiento de salud al que es transferido el paciente: ..........................
Direccin de Salud: .. Red de Salud:

V.- FALLECIMIENTO

VI.- TERMINO DE TRATAMIENTO

Fecha del egreso: ___ /___ /___ Curado ( ) Fracaso ( )

Cultivo del mes N Cultivo del mes N Cultivo del mes N
Resultado N de Registro Resultado N de Registro Resultado N de Registro

VII.- OBSERVACIONES:...

.. .. ..
Fecha Firma y sello del mdico Fecha Firma y sello del
del establec. de salud Coordinador ESTB
FECHA DE ABANDONO ___ /___ /___
N de dosis

FECHA DE FALLECIMIENTO

N de dosis ___ /___ /___
ATENCION LABORATORIO:

Actividad realizada por el Laboratorista :

Procesamiento de baciloscopias
Procesamiento de cultivos
Procesamiento de pruebas de
sensibilidad

Garantizar 100 % de confiabilidad de
resultados
ATENCION SOCIAL:

Actividad realizada por el Trabajador
Social
Entrevista Social
Intervencin Familiar
Intervencin en la Comunidad
Visita Domiciliaria
Informe Social
Para : Detectar precozmente factores
de riesgo que afecten la eficiencia del
tratamiento
.
ATENCION PSICOLOGICA:

Actividad realizada por el Psiclogo

Consulta Psicolgica
Informe Psicolgico

Para : disminuir factores de riesgo
de abandono al tratamiento

.
ATENCION NUTRICIONAL:

Actividad realizada por Nutricionista

Consulta Nutricional
Visita Domiciliaria
Informe Nutricional

Para : Fortalecer estado nutricional

ATENCION OBSTETRICA:

Actividad realizada por Obstetra

Se realizar como mnimo UNA
consulta
- Atencin en planificacin familiar

Para : evitar embarazo y sus
complicaciones en las MEF con TB

.
ATENCION QUIMICO
FARMACEUTICO

Actividad realizada por QF
Consulta QF

Para : Garantizar la dotacin oportuna
de medicamentos
Informar sobre uso de medicamentos y
deteccin precoz de RAFA

.
Lic. Iris del Carmen Guisa Bravo
952-646085 RPM *220919
987494782

idelcarg@hotmail.com

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