ENFERMEDAD PLVICA

INFLAMATORIA
ANGELA DANIELA ORTIZ ALVAREZ

MEDICINA IX SEMESTRE
UPTC
2013
DEFINICIN

La enfermedad plvica inflamatoria comprende un espectro de
enfermedades inflamatorias del tracto genital femenino superior,
incluyendo una combinacin de:






endometritis salpingitis
Absceso
tuboovrico
Peritonitis
plvica
Parametritis,
ooforitis
Etiologa
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
ETS
Anaerobios
G. Vaginalis
H. Influenzae
Bacilos entericos gram
negativos (E.coli)
S. agalactiae
Flora normal
CMV
M. hominis
U. Urealyticum
M. genitalium
otros
Asociada a VIH
Factores de riesgo
Mujeres sexualmente
activas de cualquier
edad (especialmente las
menores de 25 aos).
Tener una ETS
(especialmente
gonorrea o clamidia).
Tener varios
compaeros sexuales.
Tener un compaero
sexual que tiene
relaciones sexuales con
otras personas.
Nuevo compaero
sexual (en los 3 meses
previos)
EPI o ETS previa.
Lavados vaginales.
Relacionados con la conducta sexual
Factores de riesgo
Terminacin del
embarazo
Insercin del DIU (en
las 6 semanas
previas)
Histerosalpingografa
Fertilizacin in vitro e
inseminacin
intrauterina
Relacionados con instrumentacin del
tero/ interrupcin barrera cervical
Sntomas
Secrecin vaginal y
cervical anormal
Dolor en la parte
inferior del
abdomen,
bilateral
Dolor en la parte
superior del
abdomen
Sangrado anormal
(intermenstrual,
postcoital),
dispareunia
Fiebre y escalofros
Disuria
Nauseas y
vmitos
puede ser asintomtica o presentarse con sntomas leves
Sntomas inespecficos, sensibilidad y
especificidad del 65-90% vs laparoscopia
Signos
Sensibilidad
abdominal en la parte
baja
Sensibilidad anexial en
la exploracin vaginal
bimanual
Dolor a la movilizacin
cervical en el examen
vaginal bimanual
Fiebre (> 38 C).
Estos signos estn asociados con EPI:
Considerar EPI en pacientes con signos y sntomas sugestivos o en pacientes asintomticas
pertenecientes a grupos de alto riesgo.
Diagnstico
EPI aguda difcil diagnstico-
sntomas y signos muy
variados
Sntomas leves o subclnicos,
Las demoras en el dx
contribuyen a la aparicin de
secuelas
La laparoscopia puede usarse
para dx de salpinigitis, pero
no detecta endometritis o
inflamacin tubrica leve
El dx es usualmente clnico
Diagnstico
Buscar gonococo y
clamidia (la ausencia
de infeccin del
endocrvix o la uretra
no descarta EPI).
La ausencia de piocitos
en secreciones
endocervicales o
vaginales tiene un VPN
del 95% para dx de EPI
y VPP del 17%
Leucocitosis, VSG o
PCR elevadas soportan
el diagnstico.
Laparoscopia, Biopsia
endometrial y
ultrasonido (no se
recomiendan en la
evaluacin de rutina).
Prueba de embarazo
(excluir embarazo
ectpico).
Criterios diagnsticos
Los criterios ms especficos para el
diagnstico de EPI incluyen los siguientes:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica
de endometritis.
Una biopsia endometrial se justifica en mujeres
sometidas a laparoscopia que no tienen evidencia
visual de salpingitis o endometritis.
Ecografa transvaginal o tcnicas de imagen de
resonancia magntica que muestran trompas
gruesas, llenas de lquido con o sin lquido libre
plvico o complejo tubo-ovrico o estudios
Doppler que sugieren infeccin plvica (por
ejemplo, hiperemia de las trompas), o anomalas
laparoscpicas consistentes con EPI.
Diagnstico diferencial
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Sindrome de colon irritable
Complicaciones de un quiste ovrico (incluyendo: ruptura, torsin)
Dolor funcional (dolor de origen fsico desconocido).
Criterios para iniciar tratamiento
El tratamiento emprico de la EPI debe ser iniciado en
mujeres jvenes sexualmente activas y otras mujeres
en riesgo de enfermedades de transmisin sexual si
experimentan dolor abdominal plvico o inferior, si no
se identifica otra causa para la enfermedad adems
de la EPI y si uno o ms de los siguientes criterios
mnimos estn presentes en el examen plvico:
Dolor a la
movilizacin cervical
Dolor uterino Sensibilidad anexial
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
EMPIRICO DE
AMPLIO
ESPECTRO
Todos los regmenes empleados en el manejo de la EPI
deben ser efectivos contra gonococo y clamidia.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto se haga el
diagnstico presuntivo, debido a que la prevencin de
las secuelas a largo plazo depende de la administracin
temprana de los antibiticos apropiados.
El antibitico a escoger depende de la disponibilidad,
el costo, la aceptacin del paciente y la susceptibilidad
antimicrobiana.
Criterios para hospitalizacin
Mujeres con signos y sntomas sugestivos de EPI, sin dx
definitivo.
Cuando no se pueden descartar emergencias quirrgicas
(ej. Apendicitis).
Embarazadas
Necesitan antibitico parenteral (no es posible asegurar
el cumplimiento o la tolerancia con el antibitico por VO
o la paciente no responde a este).
Enfermedad grave
SIRS (nuseas, vmito, fiebre)
Absceso tubrico u ovrico.
Tratamiento parenteral
Rgimen parenteral recomendado A (CDC-2010)
Cefotetan (2 gr IV cada 12 horas) o cefoxitina (2 gr IV cada 6 horas) en combinacin con:
Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas
La experiencia clnica debera guiar las decisiones respecto a la transicin a la terapia oral, que por lo
general puede ser iniciada dentro de las 24-48 horas de la mejora clnica. En las mujeres con abscesos
tubo-ovricos, se recomienda un mnimo de 24 horas de observacin hospitalaria directa.
La terapia parenteral puede descontinuarse 24 horas despus de la mejora clnica, pero la
doxiciclina VO debe continuarse hasta completar 14 das de terapia.
Si existe absceso tuboovrico debe usarse clindamicina o metronidazol + doxiciclina.
Tratamiento parenteral
Rgimen parenteral recomendado B
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas EN COMBINACIN CON:
Gentamicina. Dosis de carga (2 mg/kg) IV o IM, seguida de una dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg
cada 8 horas. Puede ser sustituida por una dosis diaria nica de 3-5 mg/kg.
La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas despus de la mejora clnica; la
terapia oral en curso debe consistir en doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da, o
450 mg de clindamicina por va oral cuatro veces al da para completar un total de 14 das
de terapia. Cuando existen abscesos tubo-ovricos , la clindamicina debe ser continuada
en lugar de doxiciclina, porque proporciona cobertura anaerbica ms eficaz.
Tratamiento parenteral
Regmenes parenterales alternativos
Ampicilina/sulbactam 3g Iv cada 6 horas MAS
Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas.
Ampicilina / sulbactam ms doxiciclina es eficaz contra C. trachomatis, N.
gonorrhoeae y anaerobios en las mujeres con absceso tubo-ovrico. Un ensayo
demostr altas tasas de curacin clnica a corto plazo con azitromicina, ya sea
como monoterapia durante 1 semana (500 mg IV para 1 o 2 dosis seguida de 250
mg por va oral durante 5-6 das) o en combinacin con un curso de 12 das de
metronidazol.
Tratamiento oral
Rgimenes recomendados
Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica MAS
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da por 14 das CON O SIN
Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das
O
Cefoxitina 2 g IM dosis nica y probenecid 1 g VO administrado concomitantemente en una sola dosis
MAS
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da por 14 das CON O SIN
Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das
O
Otras cefalosporinas parenterales de tercera generacin (ej. Ceftizoxima o cefotaxima) MAS
Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da por 14 das CON O SIN
Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das

EPI leve a moderada
Si no hay rta en 72 horas, reevaluar y si es necesario administrar terapia parenteral
Rgimenes orales alternativos
Amoxicilina/clavulanato
y doxiciclina
Azitromicina o
azitromicina +
ceftriaxona
Considerar la adicin de
metronidazol
Fluoroquinolonas con o
sin metronidazol
Complicaciones
InfertilidadUna de cada diez mujeres con enfermedad
inflamatoria plvica queda estril. La enfermedad
inflamatoria plvica puede producir cicatrices en las
trompas de Falopio. Estas cicatrices pueden bloquear las
trompas e impedir la fertilizacin de un vulo.
Sindrome de The FitzHughCurtis comprende dolor en
el cuadrante superior derecho asociado con perihepatitis,
ocurre en cerca de 10-20% de las mujeres con EPI y puede
ser el sintoma dominante. Aunque se ha realizado
separacin laparoscpica de las adherencias hepticas, no
existe evidencia clnica suficiente para realizar
recomendaciones especficas de tratamiento.
Embarazo ectpicoEl tejido cicatrizante de la
enfermedad inflamatoria plvica puede
impedir que un vulo fertilizado se desplace al
tero. En lugar de ello, el vulo se comienza a
desarrollar en la trompa de Falopio..
Dolor plvico crnicoLa enfermedad
inflamatoria plvica puede causar dolor
crnico en la pelvis
Efectos a largo plazo de la enfermedad inflamatoria plvica
Seguimiento
Las pacientes deben mostrar una mejora clnica
importante (por ejemplo, la desaparicin de la
fiebre, reduccin del dolor abdominal directo o
de rebote, y la reduccin del dolor del tero,
anexos y a la movilizacin cervical) en un plazo
de 3 das despus del inicio del tratamiento.
Las pacientes que no mejoran dentro de este
perodo por lo general requieren hospitalizacin,
nuevas pruebas diagnsticas e intervenciones
quirrgicas.
Si no se produce una mejora clnica dentro de 72
horas despus de la terapia oral o parenteral
ambulatoria, una nueva evaluacin deben llevarse a
cabo. (hx, laparoscopia, AB parenteral)
Las mujeres con infecciones por clamidia o gonococo
documentadas tienen una alta tasa de reinfeccin
dentro de los 6 meses de tratamiento.
Repetir las pruebas de todas las mujeres que han sido
diagnosticadas con clamidia o gonorrea 3-6 meses
despus del tratamiento, independientemente de si
sus parejas sexuales fueron tratados.
A todas las mujeres con diagnstico de EPI aguda se
les debe ofrecer la prueba del VIH.
Evaluacin y tratamiento de las parejas
sexuales
Las parejas sexuales masculinas de las mujeres con EPI deben ser
examinadas y tratadas si tuvieron contacto sexual con la paciente durante
los 60 das anteriores a la aparicin de los sntomas de la paciente.
Abstinencia sexual hasta que se haya completado el tratamiento y hasta
que ellas y sus parejas sexuales ya no tengan sntomas.
La evaluacin y el tratamiento son imperativo s debido al riesgo para la
reinfeccin de la paciente y la fuerte probabilidad de infeccin gonoccica
uretral o infeccin por clamidia en la pareja sexual.
Las parejas masculinas de mujeres con EPI causada por C. trachomatis y / o
N. gonorrhoeae con frecuencia son asintomticas.
Prevencin y promocin de la
salud

Deteccin y tto de
clamidia en mujeres
sexualmente activas
Tto de vaginosis
bacteriana?
Uso de condones
Limitar el nmero
de parejas
sexuales
Evaluacin y tto
de parejas
sexuales
Consideraciones especiales
Debido al alto riesgo de morbilidad materna y parto prematuro,
las mujeres embarazadas con sospecha de EPI deben ser
hospitalizadas y tratadas con antibiticos parenterales.

Embarazo
Consideraciones especiales
En los estudios observacionales previos, las mujeres
infectadas por el VIH con EPI tenan ms probabilidades de
requerir una intervencin quirrgica.
las mujeres infectadas por el VIH con EIP son ms
propensas a tener un absceso tubo-ovrico; ambos grupos
de mujeres respondieron igualmente bien a los regmenes
de antibiticos parenterales y orales estndar.
En las mujeres infectadas por el VIH existen mayores tasas
de infeccin concomitante por M. hominis, candida,
estreptococo e infecciones de VPH y anormalidades
citolgicas relacionadas con el VPH.
Infeccin por VIH
Consideraciones especiales
El riesgo de EPI asociado con el uso del DIU se limita
principalmente a las primeras 3 semanas despus de la
insercin y es raro despus.
La evidencia es insuficiente para recomendar la remocin de
los DIU en mujeres con diagnstico de EPI aguda. Sin
embargo, se debe tener precaucin si el DIU permanece en
su lugar, y un seguimiento clnico de cerca es obligatorio.
La tasa de fracaso del tratamiento y EPI recurrente en las
mujeres que sigan utilizando el DIU es desconocida y no se
han recogido datos sobre los resultados del tratamiento
segn el tipo de DIU (por ejemplo, cobre o levonorgestrel).
Insercin del DIU
REFERENCIAS
GUIDELINE European guideline for the management of pelvic inflammatory
disease. International Journal of STD & AIDS 2007; 18: 662666
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for HIV/AIDS,
Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Division of STD Prevention
Pelvic Inflammatory Disease. Sexually transmited diseases. Guidelines,
2010. http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/pid.htm.
Enfermedad pelvica inflamatoria. ACOG.
http://www.acog.org/For%20Patients/Search%20Patient%20Education%20
Pamphlets%20-
%20Spanish/Files/Enfermedad%20inflamatoria%20pelvica.aspx