MIASTENIA GRAVIS

Dra. Mara Ysabel Fernndez Feix

Hospital Universitario de Caracas
Unidad de Enfermedades Neuromusculares
Miastenia Gravis
Incidencia : 1 a 2 por 100000
Prevalencia 20 a 50 por 100000
Sexo H:M 2:3
El curso es variable
Subtipos : edad de inicio, perfil de Ac,
patologa timo.
20% MGO

Matthew,N Meriggioli, Donald. Autoinmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. The Lancet neurology May 2009
Michael W. Nicole, Myasthenia Gravis . The Neurologys Januari 2002
Historia
Willis 1672- Primera descripcin
Jolli 1895- Miastenia Gravis
Laquer y Weigert 1001- Timoma/MG
Reman 1932 y Walker 1934
Piridostigmina
Castleman y Norris 1949 Cambios en el
timo
Patrick, Lindstrom y otros 1973 -
Autoinmune
Bianca M, Conti-Fine. Myasthenia gravis: past, present, and future. The Jourrnal of Clinical Investigation Noviembre 2006

ENFERMEDAD
AUTOINMUNE

Ac RAC
AC MuSK
Agrin, Titin .



Bianca M. Conti Fine, Monica Milanni. Myastenia gravis: past,present, and future. The Journal of Clinical Investigation November 2006.
Lancet Neurol. Author manuscript; available in PMC 2009 August 24.
Bianca M, Conti-Fine. Myasthenia gravis: past, present, and future. The Jourrnal of Clinical Investigation Noviembre 2006
PATOGENIA
Edad de
inicio
Histologa
timica
Anticuerpos HLA Comentarios
Inicio
temprano
< 40 Hiperplasia AChr DR3-B8 M-F 1:3
Inicio tardo > 40 Normal AChR,Titin,
recpector
ryanodine
DR2-B7 Anti titin , Ac
rynodine :
severa
Timoma 40 60 Neoplasia AChR,Titin,
r. ryanodine
No
identificado
Asociado a
otro Sndromes
MUSK Variable Normal MUSK DR14-DQS bulbar,
respiratoria.
Femenino
Seronegat
Genralizada

Variable Algunos
Hiperplasia
Ac No

identificado
Ocular Adulto
Nios
Desconocida AChR 50% Bw46 Baja afinidad
AC
Subtipos clnicos de MG
Matthew N ,Donal B. Autoinmune myasthenia gravis :emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet neurology Vol 8 Mayo 2009
MUSC. EXTRINSECA (PTOSIS PALPEBRAL,
DIPLOPIA,) 60%

LARINGO FARINGO PALATINA
( DISFAGIA DISARTRIA DISFONIA) 20 %

PROXIMALES SUPERIORES E INFERIORES 8 AL
12 %

CLINICA
Fluctuante
b.R thanvi, t.c. UPDATE ON MYASTHENIA GRAVIS . POSTGRAD MED J .2004; 80;690-700.
Clasificacin clnica
Nils Erik, Jone F.Owe. Myasthenia Gravis : A review of Available Treatment approaches. Autoinmune Disease Vol 2011
Crisis Miastnica
Exacerbacin de la debilidad que lleva a
la falla respiratoria. Es la complicacin mas severa
de MG, requiere ventilacin mecnica e ingreso a
UCI.
15 a 20% , 75 % en el primer ao
Exacerbacin de los sntomas
Reconocer crisis miastnica Vs colinrgica
Factores desencadenantes
Signos predictivos de CM

La fuerza de los msculos del cuello se
correlaciona con la fuerza del diafragma.
Fluctuacin rpida de sntomas miastnicos
Disminucin progresiva de la actividad diaria
Disminucin progresiva de peso
Aumento de la dosis de IACasa*
Cada en flexin de la cabeza
Disartria y disfagia progresiva
Infeccin respiratoria

Toyka K., Mllges W. Myastenia Gravis and LEMS. In Hacke E.(ed). Neuro Critical Care. Heidelberg. 1994
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.
Ac Anti-AChR, especificidad 99%
sensibilidad 88 %
Prueba de Edrofonio Neostigmina
Electromiografa : Respuesta
decremental .



B,R, THANVI. UPDATE ON MYASTHENIA GRAVIS . POSTGRAD MED J .2004; 80;690-700.
Diagnstico
TAC

Prueba del Hielo


B,R THANVI, t.c. UPDATE ON MYASTHENIA GRAVIS . POSTGRAD MED J .2004; 80;690-700.
Timo
Timectomia
Clulas T auto-reactivas
Plasmaferesis, IVIG
Inmuno-absorcin
Afresis especifica AChR
Inhibidor del complemento
Clulas B
AChR
MUSK
Inmunosupresores
Esteroides
Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina
MMF
FK506
Anti CD20, TNF alfa
Oral tolerancia
Terapia celular
AChR modulacion
Inhibidores AChE
Modulacin AChE
Renato Mantegazza, Silvia Bonanno. Current and emerging therapies for the treatmente of myasthenia gravis.
Neuropsychiatric Disease And Theatment. 2011
Anti AChR, MuSK, etc
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Oculares (50 %) :Tronco cerebral y lesiones de nervios craneales,
oftalmopata tiroidea, distrofia muscular oculofarngea

Bulbar (15 %): Tallo cerebral y mltiples lesiones de los nervios
craneales, enfermedad de la motoneurona

Debilidad en las extremidades (<5%):Enfermedad de motoneurona,
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (PDIC) y otras
neuropatas motoras, radiculopatas mltiples, sndrome de Lambert-
Eaton.miopatas

Aislado cuello (poco frecuente) :Miopata inflamatoria, miopata
paravertebral
Aislado respiratoria (poco frecuente):Neurona motora, Polimiositis

Extremidad distal (raro) :Enfermedad de la motoneurona, CIDP y otras
neuropatas motoras, las miopatas distales
Metas de la Inmunoterapia
Funcional
Lograr Remisin
< Efectos
Rgimen simple y
bajo costo
Joerm P Sieb. Myasthenia gravis: emergin new therapy options.Current Opinion in Pharmacology 2005
Tratamiento MG
Piridostigmina
Plasmaferesis
IG
Prednisona
Azatioprina
Micofenolato
Ciclosporina
Tracolimus
Timectomia
Terapia
10 15 min
1 14 das
1-4 semanas
2-8 semanas
3-18 meses
2-6 meses
2-6 meses
2-3 semanas
Varios aos
Tiempo
Renato Mantegazza. Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis. Neuropsychiatric Disease and treatment 2011
MG : Tratamiento inicial
Si los sntomas no se controlan con
Mestinon : Inmunosupresores:
Esteroides si son sntomas severos
Azatioprina, Ciclosporina, micofenolato
si: Contraindicaciones de esteroides
Falla de esteroides
Excesivos efectos adversos
Jee Young Kim . Treatment of Myasthenia Gravis Based on its Immunopathogenesis. J Clin Neurol 2011
Nils Erik Gilhus. Myasthenia Gravis: A review of Available Treatment Approaches. Autoinmune Disease 2011.
RECOMENDACIONES
El tratamiento inmunomodulador debera ser
individualizado basado en una variedad de
factores :
Severidad de los sntomas
Coexistencia de enfermedades/medicacin
Edad , sexo
Profesin, calidad de vida
Accesible y fcil de monitorizar
Jee Young Kim . Treatment of Myasthenia Gravis Based on its Immunopathogenesis. J Clin Neurol 2011
Nils Erik Gilhus. Myasthenia Gravis: A review of Available Treatment Approaches. Autoinmune Disease 2011.
Es difcil establecer un algoritmo debido a :
Existen pocas comparaciones entre los
diferentes inmunosupresores.
Faltan resultados estandarizados
Necesidad de individualizar el tratamiento
basado en:
Severidad de la enfermedad
Discapacidad
Enfermedad coexistente
Costos accesibles
Jee Young Kim . Treatment of Myasthenia Gravis Based on its Immunopathogenesis. J Clin Neurol 2011
Nils Erik Gilhus. Myasthenia Gravis: A review of Available Treatment Approaches. Autoinmune Disease 2011.
TIMECTOMIA
Revisin basada en la evidencia de 28 artculos.
1953-1998.
Evidencia Clase II
AAN recomienda como opcin a incrementar la
probabilidad de remisin.
No recomendable en MGO y mayores 60 a.
35% remisin completa y 50 % mejoria .
IS THERE A ROLE FOR THYMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS ? HENRY J KAMINSKI, SAN LOIS UNIVERSITY 2001.
MG de difcil control o refractaria
No responden al TTO convencional
Recadas recurrentes
Pobre tolerancia a la medicacin
Confirmar
diagnostico
Enfermedades
asociadas
Tiempo de
TTO
Ralf Gold, Reinhard. Progress in the treatment of myasthenia gravis . Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2008
V. Kumer and H,J Kaminski; Treatment of myasthenia gravis. Curret Neurology and neurocience report. 2001
INMUNOGLOBULINAS
Evidencia clase I
La tasa de mejora es mayor 70%
No hay diferencia significativa entre la IgIV y
PF
Menos efectos secundarios, IVIG se prefiere
No hay evidencia de efecto economizador de
esteroides con el uso repetido de la IgIV en la
MG estable, moderada o grave.
Experiencia clnica: til en MG , que no
responden a esteroides e inmunosupresores.
Evidencia clase II
EFNS Guideline for treatment of autoinmune neuromuscular transmission disorders. Europan Journal of Neurology 2010.
Gajdos P, Chevret S. Intravenous immunoglobulin for myastheni gravis. Cochrane Database Syst Rev 2008.

la plasmafresis mejora el pronstico a corto o largo plazo para
la miastenia gravis crnica o exacerbacin .
No hay diferencias significativas en IGV y PF en crisis severa.
A largo plazo en MG refractarias fallo en mostrar beneficios.
Evidencia clase II
No es recomendable como TTO para obtener inmunosupresin.
G.O Skeie, S.Apostolski. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. European Journal of Neuorology 2010.
METOTREXATE

Recomendacin como droga de segunda lnea :
Datos extrapolados en otras Enfermedades autoinmune
Recomendacin de expertos
Reporte de casos: Experiencia personal .

EFNS Guideline for treatment of autoinmune neuromuscular transmission disorders. Europan Journal of Neurology 2010.
Sivakumar Sathasivam. Steroids and immunosuppressant drugs in myasthenia gravis. Nature Clinical Practice Neurology 2008.

CLICOFOSFAMIDA
Altas dosis de ciclofosfamida tiene la
potencial para reducir significativamente los
sntomas y aumentar la calidad de vida entre las
personas con MG refractaria frente al tratamiento
convencional . 75%.
A largo plazo se logra la remisin
sin lograr inmunoablacin completa.
Tiene un efecto ahorrador de esteroides
500 mg/m2 mensual por 12 meses.
Por su alta toxicidad es un medicamente 3ra lnea.
Feo 2002: Cicofosfamida, placebo, esteroides.

EFNS Guideline for treatment of autoinmune neuromuscular transmission disorders. Europan Journal of Neurology 2010.
Hart IK Satasivam. Agentes inmunosupresores para Miastenia Gravis.Biblioteca Cochrane 2008.
MICOFENOLATO
BCM Neuroloy 2011
Es un pro frmaco que inhibe la enzima
inosina monofosfato deshidrogenasa.
Acta especficamente en linfocitos T y B
activados.
Los resultados sugieren que la eficacia
clnica se inicia > 6 meses. (clase IV).
Se recomienda como frmaco de 2da lnea
( grado A).
Dosis 500 mg BID, luego 2 a 3 gr.


Jee Young Kim . Treatment of Myasthenia Gravis Based on its Immunopthogenesis. J Clin Neurol 2011.
Sanders DB, Evoli. Immunosuppressive therapies in myasthenia gravis. Autoimmunity 2010
TRACOLIMUS FK-506
Reduce la proliferacin de las clulas T
activadas, por inhibicin de la va de la
calcium-calcineurin.
Remisin estable 13,7% y farmacolgica
73,8%
Reduce la necesidad de otra inmunoterapia
evidencia clase I
Recomendado TTO 3ra lnea
Nefrotoxicidad, HTA, DM, sndrome de
encefalopata reversible.
Dosis : 3-6 mg (0,1 mg x Kg xdia)
Sivakumar Sathasivam. Steroidsand immunosuppressant drugs in myasthenia gravis. Natural clinical practice Neurology June 2008.
CICLOSPORINA
Inhibidor de la Calcineurin
Ensayos (3) no controlados en MG no
respondedora a timectomia, Es,AZA.
El 80 % mejora en la FM > 12 meses
1 ensayo doble ciego rabdomizado, como
mono terapia vs placebo. Incremento 6-12 m
Otro C y prednisolona + prednisolana y
placebo.
Evidencia clase I: Dosis 4 6 mg/Kg/dia.
Efectos adversos : Nefrotoxicidad, HTA ,
encefalopatia reversible., malignidad etc.
Jee Young Kim . Treatment of Myasthenia Gravis Based on its Immunopthogenesis. J Clin Neurol 2011.
Sanders DB, Evoli. Immunosuppressive therapies in myasthenia gravis. Autoimmunity 2010
RITUXIMAB
Es un Ac monoclonal, receptores CD20
Deplecin de las clulas B
MG severa, TTO de 3ra lnea.
Zebardast Muscle Nerve 2010 : 6 pac
todas presentaron mejoria.
Maddison: 2011 , 10 pac . 25 %
remisin, 42% mejora a los 18 meses.
Dosis : 375 mg/m2
Alto riesgo de leuco encefalopata
Nazlee, Huned. Rituximab in the management of refractary myasthenia gravis . Muscle and Nerve March 2010
NUEVAS TERAPIAS
Etanercept
Inhibidor del complemento
Tolerancia oral
Modulacin de la expresin Ach
Terapia celular
Remocin especifica AChR

Renato Mantegazza. Current and emerging therapies for the treatment of myasthenia gravis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011.