TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Dra. Claudia Shanley

Servicio de Hematologa y
Trasplante de Mdula sea
Hospital Britnico de Buenos Aires
STEM CELL
Poblacin de clulas indiferenciadas

Se dividen por perodos indefinidos
Autorenovacin
Generan una progenie funcional de
clulas altamente especializadas
STEM CELLS
Propiedades que van desarrollando
TOTIPOTENTES : Potencial de
diferenciacin irrestricto (cigota)
PLURIPOTENTES : Dan origen a una
variedad de tipos celulares
especializados (clulas embrinicas)
MULTIPOTENTES : Limitados a
tejidos especficos (stem cells adultas
somticas, stem cell hematopoyticas)
HEMOPOYESIS
MADURACION
STEM CELL HEMOPOYETICA
uMorfolgicamente irreconocible
uAutorrenovacin
uCapacidad madurativa multilineal
uExpresa Ag de clula progenitora CD34 +
CELULA PROGENITORA
uMorfolgicamente irreconocible
uPuede carecer de autorrenovacin
uCompromiso de lnea irreversible
uExpresa Ag de clula progenitora
CD34, CD38 HLA-DR
CELULA BLASTICA
uPrimera reconocible
uActividad mittica
uCaractersticas IFT y citoqumicas de
lnea
CELULA MADURA
COMPROMISO
DE LINEA
COMPROMISO
DE DIFERENCIACION
MADURACION
PROGRESIVA
ADQUISICIN DE
CARACERISTICAS
ESPECIFICAS DE
LINEA
Y PERDIDA DE
CAPACIDAD
MITOTICA
Son aquellas clulas pluripotenciales que generadas en la
mdula sea, son capaces de diferenciarse hacia los
distinto linajes de clulas sanguneas.
STEM CELLS HEMATOPOYETICAS

Autoreplicacin

Diferenciacin terminal

CD 34 (+) CD 38 (-)

Constituyen el 0.1% de las cl de
M.O.

























STEM CELLS HEMATOPOYETICAS

Donde se encuentran en el hombre ?

Sangre de cordn : debido a la
migracin de las stem cells durante el
desarrollo fetal

Mdula sea : en el perodo post
natal




STEM CELLS MEDULARES
La hematopoyesis ocurre en contacto
con el estroma ( cl mesenquimticas)
que rodea los nichos de mdula sea
El nicho hace referencia al
microambiente donde las interacciones
entre molculas de adhesin y sus
ligandos y entre citoquinas y sus
receptores definen el destino de las
stem cells
PLASTICIDAD DE LA STEM CELL


Define la habilidad de stem cells
especficas de un tejido de adquirir el
destino de tipos celulares diferentes
del tejido de orgen
TIPOS DE TRASPLANTE

singeneico
alogeneico relacionado
no relacionado
cordn umbilical


Autlogo
Donante
TRASPLANTE SINGENEICO


No requiere inmunosupresin post TMO
No desarrollan GvHD (Graft vs Host
Disease)
Mayor probabilidad de recada
No GvL (Graft vs Leukemia)
Menor mortalidad relacionada al
tratamiento
TRASPLANTE ALOGENEICO


Donante histoidntico relacionado
Donante mismatched relacionado : en un
solo antgeno
haploidntico
Donante matched no relacionado
Complejo de genes y sus productos proteicos ,
localizados en el brazo corto del cromosoma 6,
dentro del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad humano (CMH). La regin
genmica (CMH) suele heredarse en bloque como
haplotipo.
Contibuyen a :
* Reconocimiento de lo propio y ajeno
* Respuesta inmunolgica luego de estmulos
antignicos
* Coordinacin de la inmunidad celular y humoral
Glicoprotenas ubicadas en la superficie
celular, producto de la expresin de genes
ligados.
2 grupos :
Clase I y Clase II , segn:
Locus gentico codificador
Funcin
Distribucin tisular
Carctersticas bioqumicas

Entre la regin HLA Clase I y HLA Clase II,
existe una regin Clase III, que contiene
genes del sistema complemento y del factor
de necrosis tumoral (TNF), que en general se
heredan como una unidad . Generalmente no
se los considera parte del sistema HLA.
Contienen copias de dos polipptidos: una cadena
pesada y una cadena liviana 2 microglobulina
Se expresan simultneamente en la superficie de
las plaquetas y en la mayora de las clulas
nucleadas del organismo, no en los glbulos rojos
maduros
3 molculas de Clase I distintas:
HLA-A, HLA-B y HLA-C
Los pptidos presentados son
reconocidos por
linfocitos T citotxicos (CD8)



Contienen una copia de una cadena y
una copia de una cadena
Se encuentran en linfocitos B, monocitos
macrfagos, clulas dendrticas y
linfocitos T activados (generalmente
restringidos al sistema inmune)
3 molculas de clase II distintas:
HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP
Presentacin de pptidos a
linfocitos T helper (CD4)

PAPEL CRUCIAL EN:
Rechazo de tejidos trasplantados
Sobrevida de rganos slidos trasplantados
Desarrollo de enfermedad de injerto contra
husped (EICH) en trasplante de clulas
progenitoras hematopoyticas
Refractariedad plaquetaria
Reacciones febriles no hemolticas
transfusionales
Lesiones pulmonares asociadas a transfusin
EICH postransfusional


Todas las personas poseen dos cromosomas 6 y dos
haplotipos HLA , uno de cada padre.
Los productos gnicos expresados = FENOTIPO

Los genes HLA son autosmicos y codominantes:
expresan simultneamente las molculas
codificadas por el cromosoma materno y paterno

INDIVIDUOS HETEROCIGOTAS


Polimorfismo poblacional en cada una de las
molculas (HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ, -
DP)
Ej.:
HLA-B: existen ms de 1800
protenas diferentes (+ de 2400 genes)

HLA-DR: existen ms de 800
protenas diferentes (+ de 1100 genes)


Nomenclatura uniforme que considera:

Locus
La especificidad serolgica principal
Grupo de alelos que se determina por tcnicas de
tipificacin molecular
Tcnicas de tipificacin HLA
Mtodo de tipificacin

Nomenclatura
Serolgicos

A1
Basados en DNA: baja resolucin

A*01
Basados en DNA: media resolucin

A*01:01/01:04N
Basados en DNA: alta resolucin

A*01:01
Tcnicas de tipificacin HLA
Mtodos serolgicos: protenas de superficie,
linfocitos vivos de sangre perifrica o ganglios
(screening de potenciales donantes relacionados)

FENOTIPO HLA

Mtodos por biologa molecular: ADN, material
biolgico vivo o muerto

GENOTIPO HLA
Tcnicas de tipificacin HLA
Los mtodos basados en el ADN son mas
sensibles, especficos, requieren escaso
volumen de muestra, son rpidos y no requieren
viabilidad celular.
Para la seleccin de un donante no relacionado
se recomiendan tcnicas de alta resolucin (los
primeros dos sets de dgitos)
El gold standard para donante match no
relacionado es HLA-A,B,C, DRB1(+/-DQB1)

ANTIGENOS HLA
Haplotipo es la combinacin de alelos HLA
heredados de un mismo segmento del
cromosoma 6
Tipificacin por serologa por niveles de
resolucin (baja resolucin 2 dgitos, alta 4
dgitos)
En caso de mismatch en TMO relacionado, el
riesgo de GvHD (alelos del receptor
ausentes en el donante) falla de injerto
(alelos del donante ausentes en el
receptor), aumenta con el nmero de
disparidad en los haplotipos no compartidos
TMO NO RELACIONADO
Se asocia con mayor frecuencia a
complicaciones post TMO debido a
incompatibilidades HLA no reveladas
TMO relac. idntico comparten los
mismos alelos en todos los locus
TMO no relac el grado de match de los
alelos depender de cuantos locus se
consideren para la tipificacin
Analizar : HLA A, B, C, DRB1 y DQB1
TMO NO RELACIONADO

Incompatibilidad DP media el efecto
graft vs leucemia

Considerar DP match cuando hay
varios donantes disponibles
compatibles en HLA A, B, C, DR, DQ
(12/12)

TRASPLANTE CON CELULAS DE
CORDON

Match HLA A/ B baja resolucin y
DRB1 alta resolucin ( no ms de 2
mismatch)

El nmero de clulas nucleadas es el
factor ms importante > 2 x 10
7
/kg
SELECCIN DE UN DONANTE
Buen estado de salud, sin condiciones comorbidas
HIV negativo
Historia y examen fsico
Historia obsttrica y transfusional, test de
embarazo
Rutina de laboratorio y coagulacin
Tipificacin HLA
Serologas (dentro de los 30 d. previo a colecta)
Estudios de hemoterapia e inmunohematologa
ECG y evaluacin cardiolgica
Rx trax
POTENCIAL TRANSMISION DE
ENFERMEDADES DE DONANTE A
RECEPTOR
Enfermedades infecciosas:
virus,bacterias,parsitos, hongos,
priones
Desrdenes congnitos: deficiencias
enzimticas, hemoglobinopatas
Desrdenes adquiridos: enfermedades
autoinmunes, neoplasias
hematolgicas, neoplasias no
hematolgicas
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS (I)
Donante relacionado
Infecciosas: HIV, HTLV 1
Congnitas: talasemia mayor, deficiencia
inmune combinada
Malignas: cualquier neoplasia salvo in situ
Donante no relacionado
Infecciosas y congnitas
Malignas: cualquier neoplasia salvo in situ
Embarazo


CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS (II)
Cordn no relacionado
Infecciosas: como donante de sangre,
contaminacin por Gram positivo
negativo
Congnitas: como donante de sangre,
excluir si enfermedad congnita
conocida familiar
Malignas: cualquiera
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Donante relacionado
Infecciosas: HBV, HCV, malaria (3 aos),
parvovirus
Congnitas: talasemia menor, Gaucher
Malignas: carcinoma de piel resecado
Donante no relacionado
Infecciosas: parvovirus, infeccin del graft
post colecta
Malignas: carcinoma de piel resecado

CONSIDERACIONES
ESPECIFICAS
INFECCIOSAS (para todo tipo de
donante)
EBV
CMV
TOXOPLASMOSIS
SELECCIN ANTE MULTIPLES
DONANTES


CMV
ABO compatibilidad
Sexo
DONANTES DE CORDON
En el momento del parto
Riqueza en stem cells
Se criopreserva
Inmadurez del sistema inmune por lo que
tolera mayor grado de disparidad
El engraftment depende del nmero de
clulas y de la superficie del receptor
Pequeos volmenes
Contaminacin bacteriana
Caracteristicas inmunologicas de la
sangre de cordn
1. Progenitores hematopoyticos de todas las
series con alta respuesta a citoquinas.

2. Sistema inmune inmaduro: (menor GVHD)
Alto n de linfocitos doble negativo
Baja produccion de IL-2 y actividad NK
Bajos niveles RNA para IFN, IL-4, IL 10
Repertorio completo de Linfocitos T con bajos niveles
de CD 95 (proteccin contra apoptosis)

3. Inmadurez reversible por estimulacin:
Conserva capacidad de efecto Injerto vs. Leucemia
TRASPLANTE CON CORDN UMBILICAL
Ventajas y Desventajas
Ventajas Desventajas
1. Inmadurez del sistema
inmune
2. Permite mayor disparidad
HLA y menor vol CD 34(+)
3. Menor GVHD con igual GVL
4. Menor incidencia de
infecciones
1. Escaso volumen de
recoleccion
2. Bajo nmero de
bancos disponibles
3. Baja disponibilidad
de muestras para
transplantes
sucesivos
INDICACIONES

DE

TRASPLANTE
CLASIFICACION DE LAS
INDICACIONES
Standard
Opcin clnica
En desarrollo
Generalmente no recomendado
Evaluacin del riesgo de
mortalidad asociado al trasplante
Estado de la enfermedad (temprano,
intermedio, avanzado)
Edad del paciente (<20a, 20-40a, >40a)
Intervalo entre el diagnstico y el
transplante (<12m, >12m)
Histocompatibilidad (hermano idntico HLA,
otro donante), para aloTMO
Combinacin de gnero, para aloTMO
Elementos adicionales ( comorbilidades,
Karnofsky, donante >50a, CMV,
singeneico, match de donante no
relacionado)
INDICACIONES DE TRASPLANTE:
REGIMEN CONDICIONANTE

Intensidad reducida:
Pueden reducir el riesgo de mortalidad
temprana asociada al trasplante.
Indicado en pacientes mayores y en
pacientes con comorbilidades.
Intensidad standard:
De eleccin para pacientes jvenes sin
comorbilidades.



FUENTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYETICOS
MEDULA OSEA: extraccin en
quirfano mediante PAMO seriadas y
procesamiento (filtracin y extraccin de
glbulos rojos)

SANGRE PERIFERICA: movilizacin de
PHSP y leucoafresis.

SANGRE DE CORDON UMBILICAL
MEDULA
OSEA
PHSP
movilizados
CORDON
Ncel
nucleadas
2 x 10
8
/kg 9 x 10
8
/kg

0.3 x 10
8
/kg

N CD34+ 2.8 x 10
6
/kg

7 x 10
6
/kg 0.2 x 10
6
/kg
Colecta Bajo
anestesia
fcil fcil

N cl. limitado alto factor
limitante
Dosis target >2 x 10
8
/kg
CNT
2-6 x 10
6
/kg
CD34


>3x 107/kg
CNT
MEDULA OSEA vs PHSP
Fuente Neutrfilos
(das)
Plaquetas
(das)
aGvHD
(%)
cGvHD
extenso
(% )
Md.
sea
21 19 57 35
PHSP 16 13 64 46
MEDULA OSEA vs PHSP
FUENTE RECADA SOBREVIDA
MEDULA
OSEA
25% 54%
PHSP 14 % 66%
COMPARTIMENTOS DE
MEDULA OSEA

a) que cicla frecuentemente y es la
fuente primaria de produccin de
sangre

b) que raramente cicla y es la fuente
de engraftment post TMO
MOVILIZACION


Alteracin en mecanismos de adhesin
en mdula sea

Aumento en la permeabilidad
endotelial
Molculas de adhesin::
VLA - 4
CD 44
I-CAM
1
Estroma: adipocitos
fibroblastos
Molec. Extracelulares
(colgeno, glicoprot.)
MICROAMBIENTE
Mdula sea
Extravascular Vascular
Expresin molec.
adhesin

Permeabilidad
vascular
ESTRATEGIAS PARA LA
MOVILIZACION

Uso de quimioterapia mielosupresiva
pero no mieloablativa ( CFM;
Paclitaxel )
Uso de factores de crecimiento
hematopoytico ( G-CSF; GM-CSF;
SCF; Plerixafor )
Quimioterapia + factores
RECOLECCION DE STEM
CELLS E INFUSION


MEDULA OSEA: 10 -15 ml /kg

STEM CELLS PERIFERICAS:
Leucofresis
VAS DE ACCESO
CATTER DOBLE LMEN
VA PERIFRICA
VOLUMEN PROCESADO
BAJOS VOLMENES (2 a 4 vol. vs. ALTOS VOLMENES
(4 a 6 vol.)
RENDIMIENTO ESPERADO
MS DE 1 a 2 x10
6
/KG DEL RECEPTOR
REACCIONES NO DESEADAS
HIPOVOLEMIA
ANTICOAGULANTE
ASOCIADAS AL CATTER

CATETER DOBLE LUMEN
CORTA DURACIN
ALTOS VOLMENES DE EXTRACCIN
Asociadas al momento de colocacin:
Puncin traquea o plexo braquial
Neumotrax
Puncin arterial
Hematoma y/o hemorragia
Posicin defectuosa / arritmias.
ESTAR ATENTOS A LA SINTOMATOLOGA POST
QUIRRGICA
TENER PRESENTE LA POSIBILIDAD DE
FLUJO
CONTINUO
BAJO VOLUMEN
EXTRACORPOREO
CIRCUITO
CERRADO
MAYOR
EFICIENCIA
62 HOSPITAL BRITNICO DE BUENOS AIRES
TRIMA COBE SPECTRA
63
OPTIA
MOVILIZACIN
AFRESIS
CONSERVACIN
64
CPH de vas perifricas: 1-3x10
6
CD34+/kg del
paciente.
CPH de Mdula sea: 2-4x10
8
clulas nucleadas/kg del
paciente.
Frmula de rendimiento

GB de bolsa x volumen de bolsa /100/peso paciente=GB x 10
8
/ Kg de
peso

GB x 10
8
/ Kg de peso x %CD34+= CD34+x10
6
/Kg de peso

Ej.: GB: 350/mm3 Vol. Bolsa: 300 ml Peso Pte: 60 Kg - %CD34+: 0.3
CD34+= 5.25 x 10
6
/Kg peso paciente
65
Conservacin a 4C
El rgimen condicionante es de un solo da
Vigencia 24 hs. (96 hs han sido utilizadas con buena viabilidad)
Criopreservacin a -180C en nitrgeno lquido
Alto costo
Vigencia de las clulas ms de 20 aos
Criopreservacin a -80C
Bajo costo
Vigencia 5 aos
66 HOSPITAL BRITNICO DE BUENOS AIRES
RECOLECCION EXITOSA

Alogeneico: 1-2 x 10
6
cel CD 34 / kg.

Autlogo: 0.5-1 x 10
6
cel CD 34 / kg.

Sangre de Cordn: 1.7-2.5 x 10
5
cel
CD 34 / kg.
FACTORES ASOCIADOS CON
POBRE MOVILIZACION

Quimioterapia previa
Uso previo de agentes alquilantes
Enfermedad de base
Edad
Radioterapia previa
Inadecuado rgimen de movilizacin
REACCIONES ADVERSAS

Inmediatas: sobrecarga de volumen,
bradicardia, nauseas y vmitos

Mediatas: disfuncin renal por
hemlisis
VENTAJAS DEL TRASPLANTE
DE PROGENITORES


Evita recoleccin medular y anestesia
Expande pool de donantes
Mayor engraftment mieloide y
plaquetario
SEROLOGIAS PRE TMO
HIV Monotest
HBsAg Epstein Barr
Anticore Hep.B VDRL
Hep.C Chagas
HTLV 1 Toxoplasmosis
p24 Huddleson
CMV Hidatidosis
Herpes simple I/II Widal
Herpes Zoster
INFECCIONES
Medidas de control
Higiene personal
filtros HEPA
Flujo laminar
Dieta
Cuidado de insumos
Reduccin del numero de
procedimientos invasivos
Factores de riesgo de infeccin
Rgimen condicionante (quimio, radioterapia)
Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate,
Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su
tratamiento
Con el rgimen condicionante se pierden los
linfocitos T y B, perdindose la memoria
inmunolgica acumulada y producida por
exposicin a microorganismos y vacunas.
Los pacientes se consideran
inmunocompetentes desde los 24 meses
post TMO en ausencia de GVHD y de
terapia inmunosupresora
COMPARACION ENTRE
TRANSPLANTE DE PBSC Y M.O.
PBSC

Evita recoleccin
medular y anestesia
Expande pool de
donantes
Mayor engraftment
mieloide y plaquetario
Mayor incidencia de
Injerto vs. Husped
crnico

M.O.

Implica anestesia
general para el donante
Menor engraftment
mieloide y plaquetario
Mayor incidencia de
Injerto vs. Husped
agudo
TMO y profilaxis de CMV:objetivos
Evitar la infeccin primaria en el
Receptor (R) seronegativo
Evitar la reactivacin en el R seropositivo
A quienes ? si en alo; no en aut salvo
en TMO aut de alto riesgo :
seropositivos c/ neoplasia hematolgica,
rgimen condicionante intenso o
manipulacin del graft, ptes que
recibieron recientemente fludarabina o
CDA.
TMO y profilaxis de CMV
Receptor (-) con donante (-): prod
sangre sero(-), o utilizando filtros para
deplecionar de leucocitos
Receptor (-) con donante (+): sin
profilaxis la incidencia de infeccin por
CMV oscila entre 20 y 57 %. Se ha
utilizado prod sangre (-), GGIV,
Aciclovir dosis altas, Ganciclovir ; no
est definida la estrategia ptima en
este grupo

PROFILAXIS INFECCIOSA PRE
TMO (I)
CMV: productos seronegativos.
GGIV, Aciclovir, Ganciclovir
HSV: Aciclovir hasta da +30 en alo y en
auto con mucositis severa
VZV: Aciclovir
Adenovirus: Cidofovir, Ribavirina
Virus Sincitial Respiratorio: Oseltamivir
Inf. Bacterianas: guantes, barbijos, lavado
de manos, dieta, antimicrobianos orales no
absorvibles, manejo de vas centrales
PROFILAXIS INFECCIOSA PRE
TMO (II)
Candida: Fluconazol hasta
engraftment en alo
Aspergilus: Fluconazol, Posaconazol,
Voriconazol, HEPA
PCP: TMP/SMX desde preengraftment
hasta 6 meses en alo y en auto de
alto riesgo
POLITICA TRANSFUSIONAL
EN TMO (I)
Seleccin de donantes
Estudios microbiolgicos:
serologias,decontaminacin bacteriana
Grupo y deteccin de anticuerpos
CMV
GvHD asociado a transfusiones
Reacciones febriles
Injuria pulmonar aguda asociada

POLITICA TRANSFUSIONAL
EN TMO (II)


LEUCODEPLECION

IRRADIACION DE
HEMOCOMPONENTES
Da
0
+1 +2 +3 +4 ... ... -4 -3 -2 -1
TMO
Das Post TMO
Rgimen Condicionante
ETAPAS DEL TRANSPLANTE
DE MEDULA OSEA
REGIMEN CONDICIONANTE

Crear espacio

Inmunosuprimir

Erradicar la enfermedad de base
COMPONENTES DEL
RGIMEN CONDICIONANTE
Irradiacin Corporal Total

Quimioterapia a altas dosis

Drogas Inmunosupresoras
IRRADIACION CORPORAL
TOTAL

Dosis nica : 7.5 Gy en 4 hs.
Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5
-6 fracciones
Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5
Gy en 11 fracciones

Pacientes con alto riesgo de mortalidad
asociada al trasplante y enfermedad de
bajo riesgo deben recibir un rgimen
condicionante diferente de los pacientes
con bajo riesgo de mortalidad asociada al
trasplante y enfermedad de alto riesgo
REGIMEN CONDICIONANTE
DE INTENSIDAD REDUCIDA
Reducir la mortalidad asociada al
transplante
Reducir la morbilidad
Mejorar la calidad de vida
Para ptes con alto riesgo de
mortalidad asociada al TMO y bajo
riesgo de enfermedad ( TBI + Flu;
Flu + Bu +ATG)




Guas del CIBMTR basadas en la duracin de las
citopenias y el requerimiento de soporte de
stem cells

Tipo de rgimen Indicacin SLE/
SG
MRT Evolucin Recada
Mieloablativo Alto riesgo
recada
> <
Intensidad
reducida
Edad avanzada
comorbilidad
< >
TOXICIDAD DEL REGIMEN
CONDICIONANTE
Gastrointestinal
Renal
Heptica
Pulmonar
Cardiaca
ASOCIACIN CON
LA MORTALIDAD
RELACIONADA A
TRASPLANTE

Da
0
+1 +2 +3 +4 ... ... -4 -3 -2 -1
TMO
Das Post TMO
Rgimen Condicionante
ETAPAS DEL TRANSPLANTE
DE MEDULA OSEA
INFUSION DE PRECURSORES:
REACCIONES ADVERSAS

Inmediatas: sobrecarga de volmen,
bradicardia, nauseas y vmitos.

Mediatas: disfuncin renal por
hemlisis o por mezcla
crioprotectante.
HOMING
Un porcentaje de SCH se retienen en
M.O debido a interacciones entre
molculas de adhesin (VCAM-1) de
las clulas vasculares de mdula sea
y las integrinas de la superficie de
SCH.
ENGRAFTMENT
SANGRE PERIFERICA
Granulocitos >500/mm
3

Plaquetas > 50000/mm
3

Hemoglobina > 10 gr%
Nota: engraftment implica mantenimiento de estos valores sin G-
CSF y sin transfusiones
DOCUMENTACION TEMPRANA
DE ENGRAFTMENT

Estudios citogenticos
Identificacin de cromosoma sexual
Tcnicas de polimorfismo de DNA
Amplificacin de regiones
hipervariables
Antgenos eritrocitarios

Enf. subyacente: supresin inmune
defecto en el microambiente
fallo inducido por virus


Manejo pre TMO: alosensibilizacin por transfusiones
quimio / radioterapia

Inherente al TMO: intensidad del conditioning
histocompatibilidad
inoculo celular

Post TMO: drogas mielosupresoras
infecciones
GvHD
FALLA DEL INJERT0
COMPLICACIONES DEL TRANSPLANTE

Da
0
TMO
1-100 Post TMO
Rgimen
Condicionante
+ 100 Post TMO
Fallo engraftment
GVHD agudo
VOD
Infecciones
GVHD crnico
VOD
Infecciones
Toxicidad Qt
Toxicidad Rt
IRA
Infecciones
Sobrecarga Volumen
IRA
Arritmia
ENFERMEDAD DE INJERTO
VERSUS HUESPED (GVHD)


Es la consecuencia de la
activacin de las clulas T del
donante contra antgenos del
husped
GVHD
CONDICIONES PARA SU DESARROLLO

Administracin de clulas
inmunocompetentes
Histoincompatibilidad entre donante y
receptor
Incapacidad del receptor de destruir o
inactivar las clulas trasplantadas o
transfundidas
GVHD
CARACTERISTICAS AGUDO

CRONICO

Presentacin

Da +30 al +100

Da +100 en adelante
rganos comprometidos

Piel, hgado,
tracto
gastrointestinal

Piel, hgado,
g. salivales,
mucosas,
msculos,
articulaciones
Clula target

Epitelios y glndulas

Mesenquimtica
Incidencia

40-70% G.II-IV 20-50%

Bases de clasificacin

Severidad

Extensin
Definicin NIH de GvHD (Basada
en especificidad de signos)
CATEGORIA TIEMPO DE
MANIFESTACION
SIGNOS
aGvHD
SIGNOS
cGvHD
aGvHD
Clsico 100 das Si No
Persistente
recurrente
tardo
> 100 das Si No
cGvHD
Clsico Sin lmite No Si
Superposicin Sn lmite Si Si
GVHD agudo: FACTORES DE
RIESGO
Grado de disparidad HLA
Sexo
Aloinmunizacin del donante
Edad del receptor
Rgimen condicionante
Clulas T
Status CMV
Fuente de Stem Cells
GVHD Patofisiologa
Reg. Condicionante

Cel.activadas
monocitos
macrofagos
Linfoquinas

Reconocimiento
HLA clase I,II
Ag. Menores
Ag. Virales
Cel.T donante
Reclutamiento
Cel.T
monocitos
macrofagos
Fase eferente
T.citotoxicos
NK,monocitos
macrofagos
Ag.(huesped)
TNF,IL1
IL2,IFN
TNF,IL1
Tormenta de
Citoquinas
Cel. T
donante
GVHD agudo: ESTADIFICACIN
PIEL
No rash
III
Rash<25%
Rash 25-50%
IV


O

II
Eritrodermia
generalizada
Descamacin
Bullas
HIGADO
Bi. <2mg/dl
Bi. 2-3mg/dl
Bi.3-6mg/dl
Bi. 6-15mg/dl
Bi. >15mg/dl
GASTRO
INTESTINAL
Diarrea<500ml/d
>500ml/d
>1000ml/d
>1500ml/d
Dolor e ileo
ESTADIO
I
Sistema global de Estadificacin
(objetivo y subjetivo)
Grado de GvHD Grado de compromiso orgnico
I Piel + a ++
II Piel + a+++
Hgado y/o intestino +
Leve performance status (PS)
III Piel++ a +++
Hgado y/o intestino ++ a +++
Marcada PS
IV Piel ++ a ++++
Hgado y/o intestino ++ a ++++
Extrema PS
GVHD: PROFILAXIS
Ciclosporina A (CsA)
Inmunosupresin combinada CsA
+ Metotrexato (MTX)
Prednisona
CsA + MTX + Prednisona
FK506
Mofetil Micofenolato
GVHD: PROFILAXIS
CsA 3mg/kg
d-1 d+180
TMO
d+1 d+3 d+6 d+11
MTX: 5-15mg/kg
d+7
Prednisona 0.5mg/kg
GVHD agudo
TRATAMIENTO
Tratamiento primario
Metilprednisolona 2- 20 mg/kg
Tratamiento secundario
Altas dosis de metilprednisolona
Globulina anti timocitica
Anticuerpos monoclonales:0KT3, anti
receptor IL2, antiTNF
MMF, FK506
GVHD agudo:
Falla de tratamiento primario

Progresin luego de 3 das
Sin cambio luego de 7 das
Respuesta incompleta luego de 14
das
aGVHD PRONOSTICO
Grado de aGVHD

Respuesta al tratamiento

Tiempo de presentacin
INFECCIONES POST TRANSPLANTE DE
MDULA SEA
Complicaciones TMO: pre-engraftment
(0 a + 15-30 das)
Por rgimen condicionante: neutropenia
prolongada y crtica , deplecin de monocitos
y macrfagos, y alteracin de barreras
anatmicas (piel y mucosas orofarngea,
respiratoria, gastrointestinal, vesical)
Quimioterapia, radioterapia, catteres
Infecciones: bacteriemias, neumonas,
sinusitis, piel y mucosas, gastrointestinales.
Agentes: bacterias, hongos y HSV
TMO: infecciones fngicas
Despus de primeras 2 semanas post TMO
los hongos ms aislados: Candida y Aspergillus
Nuevos Emergentes: Trichosporon, Fusarium
(50-70% se aisla en sangre), Rhodotorula,
Pseudoallescheria boydii, Curvularia,
Zygomycetes (Mucor, Rhizopus, etc)
Diagnstico difcil !! ....antgenos: antgenos
globales como Glucan (Candida, Aspergillus,
Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces,
Acremonium) sens 78-100 % y espec 88-100 %,
y antgenos especficos (Candida y Aspergillus)
TMO e infecciones fngicas:
> riesgo...
Neutropenia crtica y prolongada
Mucositis
TMO ALO; deplecin cl T
Corticoides
ATB amplio espectro
Catteres IV
GVHD agudo y crnico; VOD
Micosis previa; CMV
Factores ambientales (construcciones, agua)
TMO: pre-engraftment e inf
virales
El virus ms importante: HSV (80 % tipo 1)
Reactivacin de infeccin latente
Sin profilaxis 80 % de los ptes c/ serologa
positiva para HSV pre TMO, desarrollarn
enf clnica en primer mes
Manifestaciones clnicas: la ms frecuente
es la gingivoestomatitis. Raramente:
esofagitis, hepatitis, encefalitis y neumona

TMO: pre-engraftment e inf
virales
En este perodo, enfermedad por CMV muy
raro: 1,1% en TMO alo, y 0,7 % en TMO auto

HHV-6: reactivacin en 9-90 % de ptes
durante primer mes post TMO; asociado en
TMO o Tx de rganos slidos c/ supresin MO
transitoria o crnica incluyendo anemia aplsica
fatal, engraftment tardo, rechazo, fiebre
prolongada, rash cutneo, neumonitis,
encefalitis, meningitis; Ganciclovir como
profilaxis y tratamiento ?

INFECCIONES POST TRANSPLANTE
DE MDULA SEA
TMO: post-engraftment inicial
(+30 a +100)
En alo y auto dominada por depresin de
inmunidad celular ; en alo adems segn
presencia, magnitud y tratamiento del GVHD
agudo
Causas: profilaxis del GVHD (corticoides,
ciclosporina), GVHD agudo y su tratamiento

TMO: post-engraftment inicial
(+30 a +100)
Infecciones: neumona intersticial, bacteriemias,
diarreas, cistitis, candidiasis, aspergilosis
Agentes: CMV y otros virus, hongos, PCP.
Micobacterias (TBC y atpicas :<1%)
Considerar enfermedad de Chagas en pacientes
y donantes seropositivos: terapia preventiva c/
Beznidazole

TMO: post-engraftment y
Citomegalovirus
Agente infeccioso con > morbimortalidad en
TMO
En este perodo se detecta infeccin en 70 % de
allo CMV +, 40 % de auto CMV +,y en 25-40 %
TMO seronegativos que reciben MO o sangre +
Sero +: reactivacin + frecuente que reinfeccin
Factores de riesgo de inf por CMV:
seropositividad previa, alo > auto, GVHD, alo
mismatch, edad avanzada, radiacin corporal
total, transfusiones c/ productos de sangre
seropositivos


TMO: post-engraftment y CMV
Infeccin: excrecin asintomtica orina,
fauces, o sangre
Enfermedad: compromiso de parnquimas
Neumona: 10-40 % de alo; 1-2 % de
aut
Otras manifestaciones: fiebre,
leucopenia, trombocitopenia, esofagitis,
gastritis, enterocolitis, cistitis
hemorrgica, raramente encefalitis,
retinitis
ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA
HEPATICA (VOD) /SOS(SINDROME DE
OCLUSION SINUSOIDAL)
Dao heptico por injuria endotelial
de las vnulas terminales hepticas
por toxicidad directa y a traves de
la liberacin de citoquinas.
Obstruccin NO trombtica de
vnulas intrahepaticas.
Dentro de los 3 meses del TMO.
VOD - Caractersticas
Hiperbilirrubinemia
Hepatomegalia dolorosa
Ganancia de peso

Incidencia : 1 - 50%
Mortalidad : 30%
VOD - Factores de riesgo

Aumento de enzimas hepticas pre
TMO
TBI
Rgimen condicionante con Busulfan
Radioterapia abdominal previa
VOD - Diagnstico diferencial

aGvHD
Sepsis
Toxicidad por drogas
Falla cardaca congestiva
VOD - Tratamiento
Restriccin de sodio / Diurticos
Evitar toxicidad por drogas
Shunts porto cava
TIPS
Bajas dosis de heparina
rh - tPA
Defibrotide
VOD Profilaxis ?

Acido Ursodeoxicolico
Heparina dosis bajas, goteo E.V.
continuo
Heparina de bajo peso molecular
Glutamina E.V.
COMPLICACIONES DA +100:
GVHD Crnico
INCIDENCIA 30 - 45%

ORGANOS TARGET: piel, hgado,
boca, ojos, esfago, pulmn,
msculos, articulaciones, etc.
GVHD crnico:
FACTORES DE RIESGO
Grado de disparidad HLA
Mayor edad
a GVHD previo
Administracin de hemoderivados no
irradiados
Esplenectoma previa
CMV (+)
GVHD crnico: Clasificacin
LIMITADO

Compromiso cutneo
localizado y/o
disfuncin heptica
EXTENSO

Compromiso cutneo
generalizado y/o
disfuncin heptica
Hepatitis cr.
agresiva
Compromiso ocular,
mucosa oral u otro
rgano

GVHD crnico: TRATAMIENTO
Tratamiento primario
Prednisona
Prednisona + CsA/Azatioprina

Segunda lnea
Talidomida
Irradiacin linfoide total (TLI)
Puvaterapia
MMF / FK506
GVHD: PREVENCION

Eleccin del mejor donante
Tratamiento inmunosupresor del receptor
post TMO
Deplecin de clulas T
Reduccin de la intensidad del rgimen
condicionante
cGVHD PRONOSTICO
Grado de cGVHD
Tipo de presentacin
Trombocitopenia
Nivel de bilirrubina
Respuesta al tratamiento

cGVHD
MANIFESTACIONES CLINICAS

Piel
Hgado
Tracto gastrointestinal
Pulmn
Otros: ojo, medula sea
INFECCIONES POST TRANSPLANTE
DE MDULA SEA
Alteraciones: inmunidad celular y humoral,
funcin reticuloendotelial, barreras anatmicas,
asplenia funcional
Causas: GVHD crnico y su tratamiento
Infecciones: neumonas, sinusitis
Agentes: VZV, CMV en ptes que recibieron
Ganciclovir, bacterias capsuladas (< hongos,
PTLD asociadas a EBV)
TMO: post-engraftment
tardo (> 100 das)
TMO: etapa tarda (> 100 d)
Factores predisponentes de infeccin:
dao del GVHD crnico, y demora que
provoca en reconstitucin inmune

Por el GVHDc persiste deterioro de
inmunidad celular;90%asplenia funcional:
neumococo y otros capsulados !!


TMO: post-engraftment y neumona
intersticial idioptica
Incidencia 12-30% ?; en gral a los 50
das post TMO, o bien 2 picos (muy
precoz o 2
o
o 3
er
mes)
Fact riesgo y etiopatog: > 1200 Rad de
irradiacin corporal total,
quimioterapia, GVHD; HHV 6 ??
Indistinguible de neumona por CMV u
otros agentes
Mortalidad del 60-80 %
TMO: post-engraftment y
hongos
Iguales infecciones fngicas que en
perodo anterior
Candidiasis diseminada crnica
(hepatoesplnica): se suele diagnosticar en
este perodo, al recuperar neutrfilos se
observa fiebre, dolor abdominal, aumento
de FA. tiles: Eco, TAC y RNM.
Diagnstico definitivo: biopsia.
Tratamiento: Anfotericina B; Fluconazol
TMO: post-engraftment, bacterias
y PCP
Infecciones bacterianas: en relacin con
permanencia de catteres y GVHD
PCP: responsable de 5-32 % de las
neumonas intersticiales; en gral 13-16
semanas post TMO; profilaxis con TMS:
reduccin significativa con casos +
tardos. Muy alta letalidad sobre todo en
la presentacin precoz (primeros 6
meses: 89 %; tarda: 0-49 %)
TMO: post-engraftment y
diarreas
Complicacin frecuente post TMO
Primeras semanas: quimioterapia principal
responsable
Despus del da + 20: infecciones, GVHD
y drogas
Para algunos autores los agentes
infecciosos + frecuentes son virus
(astrovirus, adenovirus, rotavirus,
coxsackievirus, CMV) y Clost. difficile
TMO: etapa tarda y VZV
Incidencia: 17-50 % de ptes con TMO alo y aut
En general entre 2 y 6 meses post TMO
Mayora de inf son por reactivacin; 85 % se
presentan como h. zoster (36 %: diseminacin
cutnea) y el 15 % como varicela ( 40-50 % de
diseminacin a rganos)
Mortalidad cuadros diseminados no tratados:
10-30 %
Fact predisp: GVHD ag. y cr, TMO alo, y
linfoma previo
TMO: etapa tarda e inf
bacterianas y fngicas
El cGVHD predispone a inf por bacterias capsuladas
(Neumo, H. influenzae, meningo) por dficit de IgG
subclase 2 + alteracin en opsonizacin y disminucin
funcin reticuloendotelial de hgado y bazo

Inf + frecuentes: sinusitis y neumonas

Nocardiosis en alo: incidencia < 1 %; media del
diagnstico: + 200; localizaciones + frec: pulmn y pel

Inf mictica + frec: candidiasis orofarngea; micosis
sistmicas son inusuales

RIESGO DE INFECCIONES
Estado de inmunosupresin del
paciente

Exposicin a patgenos

Presencia de injuria orgnica
TMO: factores de riesgo de
infeccin
Enf de base, estado (remisin, recada), y ttos
previos
Infecciones previas (receptor y donante)
Duracin neutropenia: auto PBSCT < auto BMT <
alo PBSCT < alo BMT < MUD PBSCT < MUD
BMT
Tipo de TMO (auto < alo relacionado < no
relacionado); > c/ deplecin linfocitos T de
mdula del donante (< GVHD, pero > rechazo y
> LPD por EBV)
216 Alogeneicos 307 Autlogos
148
HOSPITAL BRITNICO DE BUENOS AIRES
Muchas Gracias!!
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA
Y MEDULOGRAMA
Dra. Claudia Shanley
Servicio de Hematologa y
Trasplante de Mdula sea
Hospital Britnico de Buenos Aires
Puede calcularse la cantidad de leucocitos y
plaquetas

Obtener las proporciones relativas de los
diferentes tipos de leucocitos

Evaluar la morfologa de las tres lneas celulares
Tcnica:
TAMAO
COLOR
FORMA
GR

LINFOCITO
PMN



PMN
BASOFILO
MONOCITO
ANOMALIA DE
PELGER-HUET
PELGER
CAYADO
PMN
POLISEGMENTADO
PLAQUETAS
TIPOS DE TOMA

SITIOS

AGUJAS
ASPIRADO = PAMO
BIOPSIA = BMO
MEDULA OSEA TOPOGRAFIA
Trabcula sea
Progenies Mieloides
Arteriola
Progenie Eritroide
Sinusoide
Megacariocito
1) Serie eritroide

2) Serie leucoblstica

3) Serie megacarioctica

4) Clulas plasmticas
Mieloide o granuloctica
Linfoide
Hemopoyesis
CFU-E CFU-Meg CFU-Mast CFU-Eo CFU-G CFU-Ba CFU-M prec NK prec B prec T
proeritroblasto
Eritroblasto basfilo
policromatfilo
Eritroblastos
picnoticos
Serie granuloctica y
monoctica
MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO
METAMIELOCITO
NEUTROFILO EN
BANDA (NO
SEGMENTADO)
NEUTROFILO
SEGMENTADO

Clula ms grande



Celulas grandes con
ncleos polilobulados y
citoplasma abundante

MEGACARIOCITOS
PATOLGICOS
BLASTOS
MIELOIDES
POLIMORFISMO
MONOMORFISMO
Muchas Gracias!!