Penatalaksanaan Trauma

Kapitis di Ruang Gawat

Darurat

DEFINISI

Trauma kapitis =
- Trauma mekanik pada kepala
- langsung - tidak langsung
- Gangguan fs. Neurologis
(gangguan fisik, kognitif, fs. Psikososial)
temporer - permanen.
Kategori
















Jika CT perdarahan intracranial TKB
Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak
Minimal 15 Pingsan (-),
Def.neurologi (-)
Normal
Ringan 13-15 Pingsan < 10 mnt ,
Def.neurologi (-)
Normal
Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam
Def.neurologi (+)
Abnormal
Berat 3-8 Pingsan > 6 jam,
Def.neurologi (+)
Abnormal
Klasifikasi diagnostik Pasca Rawat
SKG Kesadaran turun
/ pingsan
APT CT / Lesi
operatif
Rawat
RS
Def.
Neuro
Minimal
(Simple HI )
15 (-) (-) (-) (-) (-)
TKR
( Mild HI )
13 - 15 < 30 mn < 1 j Normal
/ (-)
< 48 j
TKS
( Moderate HI )
9 12

> 12
> 30 mn 24 j 1 24 j

Abn / (+)
> 48 j
TKB
( Severe HI )
< 9
> 48 j
> 24 j > 7 hr
SASARAN KERUSAKAN

1. Scalp : laserasi, kontusio, abrasi
2. Kranium : fraktur basis/kubah, depressed/planar
3. Otak :
Primer impak awal :
fokal - hematoma intrakranial (ekstradura,
subdura, intraserebral), kontusio (coup,contre-
coup)
difus (diffuse axonal injury)
Sekunder komplikasi
edem otak, iskemi, infeksi, herniasi
TRAUMA KEPALA
Pendekatan Diagnostik
A. Riwayat
1. Riwayat premorbid medikal, neurologikal &
sosial
2. Jenis dari kecelakaan
3. Beratnya benturan
4 Pre hospital care
5. Perjalanan klinis sesudah kecelakaan
Dasar-dasar yang penting dalam
mengklasifikasi trauma kapitis
B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan neurologi : Glasgow
Coma Scale (GCS)
2. Luka-luka yang berhubungan dengan
temuan-temuan
C. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin,
golongan darah, Analisa Gas Darah,
elektrolit, masa perdarahan, masa
pembekuan, Intoksikasi (alkohol)
2. Electrocardiography (EKG)
3. Pemeriksaan radiologis (Foto polos
kepala, Foto Servikal, CT scan kepala)

Foto Polos Kepala
Bila terdapat jejas / vulnus di kepala
Posisi AP dan lateral
Foto polos kepala tidak merubah
penatalaksanaan pasien. Bila pasien
mengalami kemunduran, membutuhkan
pemeriksaan brain imaging (The Skull X-Ray
Refferal Criteria Panel, 1987)
Foto Servikal
Bila diduga ada cedera di daerah Servikal
Atau terdapat tetraparese
CT scan kepala
Dilakukan bila :
GCS 14
GCS 15 dengan :
- Riwayat gangguan kesadaran
- Post traumatic amnesia
- Defisit neurologis fokal
- Tanda-tanda fraktur basis kranii
Klasifikasi Cedera Kepala
Berdasarkan GCS
Cedera kepala ringan (GCS : 13 15 )
,, ,, sedang (GCS : 9 - 12 )
,, ,, berat (GCS : 8 )


Penatalaksanaan Cedera Kepala
Tujuan utama :


- Menghilangkan
- Mencegah
- Meminimalkan
Kerusakan otak
karena proses
sekunder
Optimalisasi Brain milieu

Pendekatan pengelolaan yang terbaik adalah

Membatasi kerusakan otak yang sedang
berlangsung
Mencegah kerusakan otak baru

Memudahkan penyembuhan/pemulihan otak
yang cedera, dengan upaya:
o Mengembalikan perfusi optimal
o Oksigenasi adekuat
o Nutrisi dan homeostasis fisiologis.
PENATALAKSANAAN
Simple H I

Rawat, bila

Disorientasi (waktu, tempat)

Nyeri kepala + muntah

Pengawas ( - )

Jauh - sulit kembali

Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15)
Riwayat
Nama, umur, sex, pekerjaan
Mekanisme injury
Waktu kejadian injury
Kehilangan kesadaran segera setelah injury
Berkurangnya kewaspadaan
Amnesia : retrograde, anterograde
Nyeri kepala : ringan, sedang, berat
Bangkitan kejang
Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan
kemungkinan injury sistemik
Pemeriksaan neurologik
Foto Servikal atau lainnya sesuai indikasi
Pemeriksaan alkohol darah atau zat
toksik dalam urine
CT-Scan kepala kalau mungkin kecuali
bila tidak ada keluhan dan neurologis
normal

TKR

rawat 2 x 24 jam

Tidur - kepala > 30 derajat

Obat simptomatis : analgetik, anti emetik, dll
atas indikasi
Dirawat untuk observasi
CT-Scan tidak dilakukan/tidak ada/ abnormal
Ada luka tembus kepala
Amnesia
Riwayat hilang kesadaran
Kemunduran kesadaran
Nyeri kepala sedang / berat
Alkoholik / intoksikasi obat
Fraktur tengkorak
Kebocoran cairan serebrospinal, rinorrhea atau otorrhea
Luka di tempat lain yang bermakna
Tidak ada teman di rumah
Tidak mungkin segera kembali ke RS
Penderita boleh pulang bila :
Tidak ditemukan kriteria untuk dirawat
Segera kembali ke RS bila problem
berkembang
Jadwalkan untuk kontrol ke klinik dalam 1
minggu
Peringatan pada cedera kepala ringan
yang tidak dirawat
Segera kembali ke RS apabila terdapat gejala :
- Tampak mengantuk & sulit dibangunkan
- Mual dan muntah
- Timbul kejang
- Perdarahan / keluar cairan dari hidung / telinga
- Nyeri kepala berat
- Kelemahan atau hilang perasaan pada lengan /
tungkai
- Tampak bingung / tingkah laku aneh
- Pupil anisokor, pengelihatan ganda
- Denyut nadi terlampau lambat atau cepat, atau pola
nafas terganggu
Cedera Kepala Sedang (GCS 9-12)
Penderita mungkin tampak bingung atau somnolen,
tetapi mampu mengikuti perintah sederhana
Pemeriksaan awal
- Sama seperti cedera kepala ringan, tambah
pemeriksaan darah
- CT-Scan kepala pada semua kasus
- Masuk RS untuk observasi
Sesudah dirawat
- Pemeriksaan neurologis berkala (GCS tiap 30 menit)
- Follow up CT-Scan bila keadaan memburuk
Keadaan penderita membaik (90%)
- Dipulangkan bila keadaan sudah
memungkinkan
- Follow up di poliklinik
Keadaan penderita memburuk
Bila penderita tidak mampu mengikuti
perintah sederhana, ulangi CT-Scan
kepala dan penanganan selanjutnya
seperti protokol cedera kepala berat
Cedera Kepala Berat (GCS 3-8)
Penderita mengalami gangguan kesadaran
Penilaian dan penanganan :
- ABC (airway, breathing, circulation)
- AMPLE (allergies, medication, past
illnesses, last meal, events/ environment
related to injury)
Evaluasi ulang neurologik
- Membuka mata - Refleks pupil
- Jawaban motoris - Dolls eyes
- Jawaban bicara - Tes kalori
Pengobatan
- Mannitol
- Hiperventilasi sedang
- Antikonvulsan
Tes diagnostik
- CT-Scan pada semua penderita
- Ventrikulografi udara
- Angiografi
Diputuskan bila CT-Scan
tidak tersedia
Airway
Hati-hati adanya fraktur tulang leher
Bila ada jejas pada leher, lakukan fiksasi
servikal, pasang bantal pasir kiri-kanan
pasien
Bebaskan jalan nafas dari muntahan,
lendir, bekuan darah.
Pasang pipa orofaring (gudel) atau pipa
endotrakeal
Breathing
Gangguan pernafasan dapat disebabkan:
Perifer : trauma dada, edema paru, emboli
paru, infeksi
Sentral : lesi di medulla oblongata depresi
pernafasan (Cheyne-Stokes, CNH, ataksik)
Bila GCS<8 intubasi / trakeostomi
Ventilator intermiten untuk mencegah hipoksia.
Bila PO
2
<90mmHg PCO
2
dibuat 25-30
mmHg
Bila wheezing bronkodilator
Bila lendir kental mukolitik
Circulation
Hipotensi disebabkan : perdarahan,
cedera otak, cedera medula spinalis
Pemeriksaan neurologis tidak dapat
dipercaya pada hipotensi
Tindakan : hentikan sumber perdarahan,
perbaiki fungsi jantung, ganti darah yang
hilang dengan plasma atau darah
Pertahankan TD sistolik > 100mmHg
untuk mencegah iskemia otak
Setelah ABC dilaksanakan, lakukan
pemeriksaan fisik dan neurologis ulang
Lakukan follow up dengan cermat
TKS dan TKB : SKG 5 12

Lanjutkan ABC
Pantau : tanda vital, pupil
SKG / 4 jam sampai SKG = 15

CEGAH :
- Hipotensi.
mortality increase 27 % 50 %
TD Sistolik < 90 mm Hg

- Suhu > 38 derajat Celcius

- Respirasi > 20 x / menit
TKS dan TKB ( Contd )

Cegah TTIK :

a. Head up 30 derajat.

b. Manitol 20%.

c. Analgetika / Sedasi jangka pendek

TKS dan TKB ( Contd )

Atasi komplikasi :
- Kejang : Kasus RisTi profilaksis OAE( 7 hr )
- Infeksi ( fraktur basis / terbuka) :
profilaksis antibiotika 10 - 14 hr
- GI Bleeding
- Demam
- DIC

cairan - nutrisi adekuat

Roboransia, Neuroprotektan, nootropik sesuai
indikasi.
Cedera Kepala Berat
GCS 8 dalam 6 jam
CT-Scan :
40 % massa intrakranial (hematoma)
Midline shift > 5 mm atau Hematoma > 25 cc
operasi!!
60 % massa intrakranial (hematoma)
Midline shift 5 mm atau Hematoma 25 cc
Terapi konvensional dengan monitoring ketat
Hampir 20% kematian di tempat kejadian atau dalam
perjalanan ke RS.
Membutuhkan tim yang solid!! Bedah saraf dan tim
medis termasuk ahli saraf dan dokter umum, dan
spesialis lain yang terkait.
Penatalaksanaan Tekanan Tinggi
Intrakranial (TTIK)
Jaga suhu < 37,5
o
C
Tinggikan kepala 30
o
dengan aksis tubuh netral
Hiperventilasi ringan, pertahankan PaCO2 30-35
mmHg
Jaga euvolemia
Pertahankan Cerebral Perfusion Pressure (CPP)
> 70mmHg
Profilaktik antikonvulsan, minimal sampai
minggu pertama setelah cedera otak (impresi
fraktur, hematoma intrakranial). Diberikan
Phenytoin 18mg/kgBB bolus IV pelan-pelan,
50mg/menit. Dilanjutkan 200-500 mg/hari IV
atau oral
Terapi Cairan dan Elektrolit
Pembatasan cairan 24-72 jam setelah
trauma (1000-1500cc/hari, NaCl 0,9%
atau RL)
Jangan berikan cairan yg mengandung
glukosa
Keseimbangan cairan terjadi bila TD
stabil, denyut jantung normal, volume urin
30ml/jam
Neuroprotektan pada cedera otak

Dasar : konsep bahwa iskemia otak merupakan proses
kerusakan sel neuron yang lanjut berupa suatu
kaskade iskemi.

Tujuannya adalah mengurangi kerapuhan/kepekaan
intrinsik jaringan otak terhadap iskemi dengan
menghambat kaskade biokimia penyebab kerusakan
sekunder.

Yang menonjol dari kaskade ini adalah
neurotoksisitas yang dicetus oleh
neurotransmiter eksitasi glutamat.
Komplikasi Cedera Kepala
Infeksi : profilaksis antibiotika diberikan bila ada
fraktur terbuka, fraktur basis kranii, luka luar
yang memberikan resiko tinggi terjadi infeksi
Kejang :
- Kejang pertama : phenytoin 200mg oral
dilanjutkan 3-4 kali 100 mg/hari
- Status epileptikus : diazepam 10mg IV, dapat
diulangi dalam 15 menit. Bila tidak berhasil
diberikan phenytoin 18mg/kgBB bolus IV pelan-
pelan, 50mg/menit. Dilanjutkan 200-500 mg/hari
IV atau oral