Helicobacter pylori

a Rodriguez Zarate
Generalidades
Robin Warren y Barry J. Marshall en 1983
Principal agente causal de la gastritis crnica y un
factor de riesgo para el linfoma gstrico y el
adenocarcinoma.
Carcinogeno tipo I
Ms de 50 % de la poblacin mundial est
infectada, y entre 90 a 95 % de los pacientes con
lcera duodenal y 60 a 70 % de aquellos con
lcera gstrica
Microbiologa
Bacteria espiral gram
negativa
Microorganismo
microaeroflico
Presenta un tamao
de 0,5 a 1,0 micras
de ancho y de 3
micras de largo.
Tiene de 2 a 6
flagelos,
fundamentales para
su movilidad

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629641
(2010)
2012 Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 17 (Suppl. 1): 915
Microbiologa
Se ubica en la superficie de la capa de
moco que recubre las clulas epiteliales de
la mucosa gstrica: fondo y antro, donde
se adhiere por medio de adhesinas.
Epidemiologa y mecanismo transmision
La infeccin es adquirida durante la infancia
Entre las edades de 20 a 40 aos
Ms frecuente en:
Pases en vas de desarrollo
Hay una fuerte correlacin entre incidencia de cncer
gstrico y prevalencia de la infeccin por la bacteria, e
indican que las personas infectadas tienen entre 3 y 6
veces mayor probabilidad de desarrollar cncer
gstrico

El mecanismo de transmisin:
va orofecal
Iatrognica

Epidemiologa
Gentica
El genoma codifica cerca 1500 protenas,
enzimas que modifican la estructura de las
moleculas de superficie, controlan la
entrada de DNA foraneo dentro de la
bacteria, y tambin influencian en la
motilidad bacteriana
El genoma cambia continuamente durante
la colonizacin importando pedazos de DNA
foraneo de otras cadenas de H. pylori


Evadir actividad bactericida
Produccin ureasa
Motilidad: flagelos




La actividad enzimatica es regulada por una canal
de urea regulado por el pH (UreI), se abre cuando
baja el pH.
BabA, adhesina, proteina de membrana que se
une al antgeno B (grupo sang)

UREA AMONIO + CO2
Patogenia
VacA: citotoxina vacuolada, exotoxina.
Inserta en la membrana celular y forma un canal
selectivo a aniones voltage dependiente, permite la
salida de bicarbonato y aniones orgnicos (nutrientes)
VacA se une a la membrana mitocondrial, activa al
citocromo-c que induce apoptosis.
VacA=severidad ???
Mayora HP presenta la isla de patogenicidad cag
(cag-PAI)
Cag-PAI contiene componentes de una aparato
secretor tipo IV que a su vez transloca la protena CagA
a la clula husped
Luego CagA se fosforila y se une a una SHP2 tirosina
fosfatasa, llevando a una respuesta de crecimiento
celular y de produccin de citoquinas


Patogenia
HP causa inflamacin continua: reclutamiento de
neutrfilos, seguidos por linfocitos T y B, y
macrfagos, junto con el dao de las clulas
epiteliales.
HP se une a CMH II de las clulas gstricas
epiteliales, las induce a la apoptosis.
El epitelio infectado presenta IL-1B, IL-2, IL-6, IL-
8, FNT-a
IL-8: activa citoquinas de los neutrfilos.
Cag-PAI induce respuesta por IL-8.
Dao epitelial es producido por free radicals o
especies nitrogenadas producidas por neutrfilos.


Patogenia
H. pylori induce una respuesta sistmica
humoral de la mucosa
Algunos presentan una respuesta del
autoanticuerpo contra la H/K/ATPasa de las
clulas parietales: se correlaciona con el
aumento de atrofia en cuerpo.
Emergen las clulas T: participan en la
proteccin de la mucosa.
Respuesta inmunolgica: se inducen las
clulas Th1


Sintesis de IL-1B: estimula el desarrollo de
gastritis corporal asociado a hipoclorhidria,
atrofia y adenocarcinoma.
Sin citocinas la gastritis se desarrolla en el
antro, asociado con un alto nivel de
secrecin cida.

Fisiopatologa
Microorganismo neutralofilo
Aclimatacin cida
Mantiene el pH periplasmico
neutro
Ureasa metaboliza la urea a NH3
y H2CO3
1/3 de la ureasa es activa a pH
neutro
Urel transportador de urea
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:540546
Fisiopatologa
Factores de
virulencia
CagA
VacA
OipA
DupA
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629641
(2010)
CagA
2 tipos de aislamientos de H. pylori:
positivo y negativo para CagA
Mayor riesgo de ulcera pptica y
cncer gstrico
Variedad occidental y de Asia oriental
Polimorfismos, regiones repetidas de
nucletidos
Pro Ile Tyr Ala (EPIYA)
Sitio para fosforilacin de tirosina

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629641
(2010)
CagA
CagA
Occidental EPIYA A EPIYA B
Asitico oriental EPIYA C EPIYA D
1990 primer reporte de relacin de EPIYA
y CA gstrico
Fosforilacin de tirosina por Src y Abl
quinasas
Seales independientes de la fosfolilacin
Multimerizacin de CagA
Promueve prdida de polaridad celular
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629641
(2010)
CagA
Aumento de citoquinas
inflamatorias
IL 8
Proliferacin de
polimorfonucleares
Tipo occidental Colombia
17,4 / 100.000
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203
213
VacA
Segundo factor de virulencia ms
estudiado
Induce vacuolizacin
Formacin de canales de membrana
Liberacin de citocromo c de la
mitocondria
Apoptosis
Activar proliferacin de clulas T
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203
213
OipA
Protena de membrana externa
Adhesina
Aumenta niveles de IL 8
Activacin de NfkB
Sealizacin de B Catenina
Apertura de uniones celulares y
proliferacin

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203
213
OipA
DupA
Descrito en 2005, como
inductor de lcera pptica
Incremento de IL 8
Induce IL 12p40 y 12p70 por
LTCD4
Alto en paciente con lcera
pptica y cncer gstrico
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203
213
Helicobacter pylori y cncer gstrico
Rev Colomb Cir. 2011;26:111-117
Desarrollo de la enfermedad:
Ulceras
Depende del HP y del husped
El patrn y la distribucin de la gastritis se
correlaciona con el riesgo de secuela: ulceras
gastricas o duodenales, atrofia de mucosa,
carcinoma gastrico, o linfoma
Los pacientes con gastritis antrales (+comn) son
predispuestos a ulceras duodenales, mientras que
las gastritis corporales y atroficas multifocales
estn predispuestas a ulceras gastricas, atrofia,
metaplasia intestinal y cancer.
HP es responsable de la mayora de lceras
gastricas y duodenales.



H. Pylori y dispepsia
Estrategia de testear y tratar es
recomendada en adultos < 45 aos
con dispepsia persistente.
15-20% de pctes infectados
necesitan ser tratados para curar un
pcte con dispepsia no ulcerosa.
Erradicacin de H. pylori mejora los
sntomas a largo plazo y reduce el
riesgo de desarrollo de EUP, gastritis
atrfica y cncer gstrico.
En reas de baja prevalencia de H.
pylori, tratamiento emprico con IBP
o la estrategia de testear y tratar
son consideradas opciones
equivalentes.

H. Pylori y ERGE
Prevalencia de H. pylori en pctes con
ERGE es menor que en aquellos sin
reflujo.
La naturaleza de esta asociacin
negativa no est clara.
Inflamacin severa de fondo gstrico
est asociado con reduccin de
secrecin de cido gstrico y est
inversamente correlacionada con
ERGE y sus complicaciones.
Erradicacin de H. pylori no causa
ERGE y no exacerba los sntomas en
pacientes con ERGE o en aquellos
que reciben tto de mtto con IBPs.


H. Pylori e IBPs
La supresin cida afecta el patrn y
distribucin de la gastritis Gastritis
corporal.
Supresin cida en presencia de
gastritis corporal H.p (+) puede
acelerar la prdida de glndulas
especializadas gastritis atrfica
cncer gstrico.
En pctes con esofagitis por reflujo
que reciben supresin cida por largo
tiempo, la erradicacin de H. pylori
disminuye la inflamacin y actividad
de la gastritis y revierte la gastritis
corporal.

H. Pylori y AINEs
Relacin entre Hp y AINEs es
compleja, ambos riesgo de
sangrado por lcera pptica (1.79
vs 4.86 veces). El riesgo a 6.13
veces si ambos factores estn
presentes.

Mantener el tratamiento con IBP es
mejor que la erradicacin sola de H
pylori en prevencin de resangrado
digestivo.

Cncer
HP aumenta el riesgo de cncer gstrico.
CARCINOGENO TIPO 1 desde 1994, en la base
de estudios caso controles de
seroepidemiologa. (OMS)
Aquellos factores con capacidad carcingenica
probada.
Implicados diversos mecanismos indirectos que
actuaran sobre la mucosa gstrica
Japn 1990-1993:
2.9% pacientes con HP desarrollaron cncer
gstrico, en seguimiento de 3 aos.

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori
infection and the development of gastric cancer. N Engl J
Med 2001;345:784-9.
Linfoma

HP aumenta el riesgo de linfoma gstrico tipo
MALT.
72-98% pacientes con linfoma MALT estn
infectados con HP.
Erradicacin del HP provoca una reduccin del
linfoma MALT en un 70-80%.






Dispepsia No Ulcerosa (funcional)
Controversial
Mejora en sntomas luego de erradicacin.
Erradicacin de HP para disminuir el riesgo de ulcera
pptica y cncer gstrico.



Asociacin con enfermedades extragstricas: desde
ateroesclerosis a enfermedades drmicas
Clasificacin de los
pacientes
Metabolizadores
lentos
Homocigotos
Mayor
biodisponibilidad
Metabolizadores
intermedios
Ambos alelos
Metabolizadores
rpidos
heterocigotos
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Diagnstico

Diagnstico
Sensibilidad Especificidad
Histologa 88-95% 90-95%
Cultivo 80-90% 95-100%
Ureasa 90-95% 90-95%
Test del Aliento 90-95% 90-95%
Ser. ELISA 80-95% 80-95%
Ser rpida 60-90% 70-85%
Ag en heces 90-95% 90-95%
Ag saliva 93% 82%
Enterotest
Tratamiento
La mayora de consensos recomiendan una duracin
ptima no menor de 7 das, ni mayor de 14.
Esquemas de terapia triple y cudruple. El ms
recomendado es el triple con claritromicina
El consenso de Cncer Gstrico de Asia- Pacfico (2008)
recomienda el tratamiento de pacientes asintomticos
infectados por el H. pylori en poblaciones con una
elevada frecuencia de cncer gstrico (incidencia mayor
de 20/100,000)
Recomendaciones para la erradicacin de H. pylori segn el
consenso de Maastricht III 2005
Enfermedad ulcerosa peptica gstrica y/o duodenal
Maltoma
Gastritis Atrfica
Post reseccin de cncer gstrico
Pacientes con parientes de primer grado con diagnstico de cncer
gstrico
Dispepsia no ulcerosa con presencia de infeccin por H. pylori
Dispepsia no investigada
Pacientes en terapia con IBP por largo periodo
Pacientes en tratamiento con aspirina por largo tiempo que presenten
sangrado intestinal
Anemia ferropnica sin causa aparente
Prpura trombocitopnica idioptica
En pacientes que inician el uso de AINES (la erradicacin de H.pylori
podra prevenir la aparicin de lcera pptica y de sangrado)
Decisin del paciente
Tratamiento
Problemas:
Costoso
Inefectivo
Reacciones adversas
Cepas resistentes: metronidazol,
claritromicina


Disminucin
eficiencia
TTE
Adherencia
Alta acidz
gstrica
Alta carga
bacteriana Colonias
Resistencia a
claritromicina
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tratamiento
Regiones de baja resistencia
Resistencia global de claritromicina
en Europa era de 9% en 1998 en
2008 17,6%
Esquemas con claritromicina
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084


Mejorar la
efectividad
Incrementar la dosis de IBP (incremento 6 10%)
Incremento de la duracin del tratamiento
Uso de metronidazol en lugar de amoxicilina
Adicionar un tratamiento adyuvante (probioticos:
lactoferrina, lactobacilos, Saccharomyces boulardii)
Otros factores: tabaquismo, obesidad


Segunda lnea de tratamiento
No incluir claritromicina
Terapia triple secuencial
Terapia cudruple
IBP, levofloxacina, amoxicilina
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tercera lnea de tratamiento
Biopsia gstrica y cultivo
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Regiones con alta resistencia a claritromicina
Terapia cudruple que contenga bismuto
Evitar el uso de claritromicina
Sales de bismuto
Tetraciclina
Metronidazol
Cuando no se dispone de bismuto, dar
terapia secuencial
Terapia cudruple sin bismuto
Tratamiento
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tratamiento
Tratamiento
Alergia a la penicilina

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Seguimiento despus de terapia
lcera gstrica o linfoma MALT seguimiento
endoscpico
Indicaciones restantes: seguimiento no
invasivo
Test de aliento
4 semanas
Continuar tto con IBP luego de erradicado
en UD y UG
Ulcera pptica sangrante iniciar tto emprico
reas de baja prevalencia test and treat
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tratamiento
Resistencia a
claritromicina
Alta
prevalencia
Cudruple con
bismuto o
secuencial
Levofloxacina
Baja
prevalencia
TTE
Cudruple +
bismuto
Cudruple o
levofloxacina



Grupo 3
Prevencin del
cncer gstrico y sus
complicaciones

Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Factor de riesgo ms comn
para CA gstrico no cardil
Riesgo 20 veces mayor
Expresin transgnica de
IL1B en clulas parietales
Gastritis espontanea
Displasia gstrica
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

El tratamiento erradicador es efectivo
si se da antes de la condicin
preneoplsica
CagA y VacA
Factores ambientales: N nitroso,
sodio, tabaco, alcohol
Tabaquismo y CA gstrico cardil
Acetaldehido carcingeno en relacin
con H pylori en pacientes con
gastritis atrfica

Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Riesgo
de CA
gstric
o
Atrofia MI
5 -6
Pangastriti
s 15
Gastritis
cuerpo
34
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Menos del 1% de CA gstricos
son cncer gstrico difuso
hereditario
Autosmica dominante
Mutacin CDH 1
Riesgo de 40 70% hombres y
60 80% mujeres


Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Atrofia del
cuerpo
Hipoclorhidria
Sobrecrecimiento
de organismos
N- nitrosaminas

Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Al erradicar H pylori: infiltrado neutrfilos
desaparece en 4 semanas y de linfocitos
por 1 ao
Atrofia revierte en el cuerpo
No en el antro
Erradicacin de H. pylori reduce el riesgo
de CA gstrico
El tamizaje de H pylori previene por cada
uno, 4 a 6 CA gstricos
Reduce el riesgo de lcera pptica
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084


Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Reduccin de riesgo de
enfermedades con erradicacin de
HP
CA gstrico
lcera gstrica
Linfoma MALT
Anemia por deficiencia de
hierro
PTI
Gastritis linfoctica
Morbus Menetrier

Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Medicin de pepsingeno I
detecta condiciones
preneoplsicas
Marcador de atrofia
OLGA
OLGIM

Prevencin del cncer gstrico y
sus complicaciones
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

CONSIDERACIONES
GENERALES
Gastritis significa
estrictamente
inflamacin del
estmago y ms
especficamente de
la mucosa gstrica.
Su diagnstico
debe estar basado
en los cambios
histolgicos que se
pueden evaluar en
las biopsias.

Desde el punto de vista histolgico la
gastritis puede ser aguda o crnica y su
causa ms frecuente es la infeccin por
H. Pylori.
Sin embargo, el trmino GASTRITIS se
usa frecuentemente en el diagnstico
endoscpico y en situaciones clnicas en
las cuales la inflamacin puede estar
ausente o no ser relevante.
GASTRITIS AGUDA
Hemorragica aguda o gastritis
erosiva asociada a quimicos, de
forma parcelar ,escaso componente
inflamatorio (gastropatia)
Asociada a H pylori
Aguda flemonosa o gastritis
supurativa condicion fatal en sepsis
severa. compromiso submucoso


TOPOGRAFIA DE GASTRITIS
CRONICA
H pylori gastritis antral y atrofia
multifocal
Gastritis autoinmune y linfocitica
atrofia y compromiso corporal.
Se verifica atrofia en reflujo biliar,
AINES e injuria dietaria.
El patron de inflamacion o atrofia
debe ser utilizado para clasificar la
gastritis y como indicador de su
etiologia

GASTRITIS ENDOSCOPICA
Describe alteraciones de la mucosa
gstrica, que a la observacin del
endoscopista sugieren, pero no
necesariamente se asocian a,
inflamacin segn el criterio
histolgico.
Tres tipos:

GASTRITIS EROSIVA
A menudo se diagnstican como
erosiones lesiones endoscopicas
eritematosas que, cuando se
estudian histologicamente, son en
realidad hemorragias subepiteliales.
Estas lesiones, ademas de las
erosiones propiamente tales, suelen
observarse luego de la ingesta de
ROH o AINES
Gastritis erosiva varioliforme:
lesiones nodulares difusas con
depresiones erosiones centrales, de
preferencia ubicadas en cuerpo y
antro
GASTRITIS NO EROSIVA
Es comn que los endoscopistas
utilicen el diagnstico de gastritis
atrfica cuando la mucosa presenta
un aspecto plano, con vasos
sanguneos prominentes.
Gastritis atrfica multifocal, es
frecuente en Latinoamerica es a
menudo asociada a metaplasia
intestinal y en muchos casos
precursora del cncer gstrico
GASTRITIS ESPECIFICAS
Gastritis reactiva o quimica:
edema , hiperplasia foveolar con
escasas celulas inflamatorias
cronicas,visto en gastrectomia parcial
, gastroenteroanastomosis con
reflujo biliar o AINES.
Gastritis linfocitica: 25-100
linfocitos por celulas epiteliales
asociado a gastritis varioliforme.
Gastritis granulomatosa: en enf
de Chron , sarcoidosis , TBC,
histoplasmosis , anisakidiasis,cuerpos
extraos , vasculitis, linfoma.
Gastritis eosinofilica: historia de
atopias asma , intolerancia
alimentaria y eczema atopico,eos
periferica, mayor compromiso
antral.
Gastritis colagenosa: banda de
colageno luego de epitelio, etiologia
no precisa.
Gastritis por radiacin: en
quimioterapia intraarterial, revierte
al retirar el farmaco.


GASTRITIS INFECCIOSA
TBC multisistemica, VIH MAI:
granulomas necrotizantes e
histiocitos en lamina propia
Treponema P.sifilis secundaria
vasculitis mononuclear submucosa ,
erosiones y ulceras.
Viral CMV en nios
inmunosuprimidos.
Fungica : candida, hitoplasmosis
(ulceras y erosiones) mucormicosis
(gastritis hemorragica , necrosada)
Parasitaria criptosporidium, giardia,
strongiloides, anisakis.

GASTROPATIAS VASCULARES
Anomalias de vasos gastricos
mucosos con o sin inflamacion :
ectasia vascular antral, hiperplasia
fibromuscular, capilares mucosos
dilatados con trombos de fibrina.
Gastropatia hipertensiva portal :
venas submucosas dilatadas.

CLINICA
Conjunto de
sintomas
digestivos altos:
malestar o dolor
epigastrico
moderado, plenitud
postprandial,
acidez o ardor
epigastrico,
saciedad precoz,
naseas y ms
raramente
vmitos.
Dispepsia?