DOLOR

Dr Pedro Sotelo J.
Internista HNERM .



Dolor
El dolor es uno de los motivos ms frecuentes de consulta mdica.

Se define como una experiencia sensitiva y emocional
desagradable, que se asocia o no con una lesin tisular.

Esta definicin implica:
- Que en el dolor se integran dos componentes: uno puramente
sensitivo (nociceptivo), similar en todos los individuos; y otro
subjetivo, que es particular en cada individuo.

- Que el dolor no est necesariamente vinculado a la existencia de
una lesin tisular.

Consecuencias del dolor


CONCEPTO DE DOLOR TOTAL
DEPRESION
Prdida de:
Posicin social
Rol familiar
Imagen corporal
Desesperanza

DOLOR FISICO
ANSIEDAD


Efectos secundarios tratamiento.
Estimulo doloroso,otros sntomas
RABIA
Retardo Diagnstico
Incomunicacin mdica
Insomnio
Miedo al hospital,
Miedo al dolor
Miedo a la Muerte.
DOLOR TOTAL
Transmisin del impulsos doloroso: nociceptores
Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos
comienzan en receptores especiales denominados nociceptores.

En funcin de su localizacin, se distinguen tres grupos de
nociceptores: cutneos, musculares-articulares y viscerales.

Estos receptores a su vez transmiten la informacin a travs de
fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro
y grado de mielinizacin
Transmisin del dolor a nivel de los nociceptores
Las vas involucradas en la transmisin de los
impulsos dolorosos comienzan en receptores
especiales denominados nociceptores.

En funcin de su localizacin, se distinguen tres
grupos de nociceptores: cutneos, musculares-
articulares y viscerales.

La caracterstica esencial de un nociceptor es su
capacidad de diferenciar entre un estmulo inocuo
y uno nocivo (tienen alto umbral de estimulacin)

Estos receptores a su vez transmiten
la informacin a travs de fibras nerviosas que
son clasificadas dependiendo de su dimetro
y grado de mielinizacin

Transmisin del estmulo doloroso
Transmisin del dolor a nivel de la medula espinal
A nivel post sinptico los
neurotransmisores se unen a
receptores especficos e
inician un potencial de accin
que provoca la transmisin
del dolor
Inhibicin descendente del dolor a nivel espinal
Cuando el estmulo doloroso
alcanza ciertos ncleos del
encfalo, activa mecanismos
inhibidores que modulan el
estmulo del dolor en la mdula
espinal a travs de vas
descendentes. Los principales
neurotransmisores son la
serotonina y la noradrenalina
Percepcin del dolor
Sensibilizacin perifrica
El receptor de glutamato NMDA (N-metil- D aspartato)
cumple un papel en la
plasticidad sinptica, adiccin
aprendizaje y memoria del dolor


Sensibilizacin: hiperalgesia y alodinia
Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.
Injuria
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Intensidad del estmulo
Respuesta
normal al dolor
Alodinia
Hiperalgesia
Hiperalgesia: aumento
de la sensacin de dolor
ante estmulo nocivo.
Alodinia: dolor ante
estmulo normalmente
indoloro.
Clasificacin del dolor
I Segn su duracin:

1. Dolor agudo
2. Dolor crnico


II Segn su fisiopatologa:

1. Dolor somtico
2. Dolor Visceral
3. Dolor Neuroptico
4. Dolor Psicgeno

Clasificacin del dolor
I. Dolor Somtico

A nivel somtico superficial y profundo por traumatismos
que estimulan los mecanoreceptores , temperaturas altas
por activacin de los termoreceptores.

Receptores silenciosos :Responden a estmulos qumicos,
en el dolor de la inflamacin.

Nociceptores: amplifican la seal nociceptiva hacia el SNC
mediante la liberacin de sustancias pro-inflamatorias (salida
de K intracelular, bradicinina, PG y leucotrienos). Uno de
estos mediadores es la sustancia P potente vasodilatador
que amplifica el proceso inflamatorio ocasionando la
Sensibilizacin de los nociceptores y sus fibras nerviosas,
fundamento del fenmeno de la hiperalgesia y alodinia.

Clasificacin del dolor
II. Dolor visceral

Dolor profundo, mal localizado, se irradia de forma
difusa a veces distante de la zona afectada (dolor
referido) .

Tres mecanismos de dolor visceral:
- Distensin espontnea de la vscera hueca con
dolor tipo clico.
- Dolor visceral en la isquemia: isquemia miocrdica,
isquemia mesentrica.
- Dolor en la inflamacin: apendicitis, cistitis




Clasificacin del dolor
El dolor neuroptico se genera como
resultado de cambios que ocurren en la
transmisin normal del impulso doloroso.
Estas alteraciones han sido detectadas en
las terminaciones nerviosas perifricas, en
el ganglio de la raz dorsal (GRD), en el
asta posterior de la espina dorsal y en la
corteza somatosensorial .

Sntomas: Dolor punzante, paroxstico,
como descarga elctrica, urente,
permanente o intermitente, acompaado de
sensaciones anmalas: alodinia, hiperalgesia




III. Dolor Neuroptico
Herpes zoster
Pie diabtico
Clasificacin del dolor
IV. Dolor psicgeno

Carecen de lesin estructural evidente.

Pacientes con neurosis, hipocondra. Se evidencia un
componente psicolgico ms que una base fsica.

El dolor psicognico est dentro del grupo de trastorno
somatomorfos (psicosomticos), el dolor se presenta o se
agrava por problemas psicolgicos.

Mecanismos del dolor neuroptico
1. Sensibilizacin perifrica

2. Sensibilizacin central

3. Prdida de controles inhibitorios

4. Reorganizacin central de fibras
(del asta dorsal)
Woolf CJ, Neuropathic Pain, Lancet 1999;353:1959-64
-Reduccin del umbral doloroso.
-Activacin de nociceptores silentes
-Generacin de cargas ectpicas.
-Neuroplasticidad neuronal
Fibras A (tacto), transmiten
sensaciones dolorosas
Muerte de interneuronas
del asta dorsal
Prevalencia del Dolor Neuroptico
Sensaciones anmalas que acompaan al dolor neuroptico
Sntomas asociados a dolor neuroptico
Semiologia del dolor
El instrumento ms importante es el interrogatorio.

La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al
interrogatorio sobre el dolor dependen del problema clnico: vgr. el
tiempo de interrogacin en el dolor por una fractura sea ser
menor que en el dolor abdominal crnico.

Para evaluar el dolor son necesarios la historia clnica completa,
el examen fsico exhaustivo, el conocimiento de la fisiopatologa
del dolor y el complemento de las ayudas diagnsticas.


Semiologia del dolor
Debe investigarse:

1. Antigedad
2. Localizacin e irradiacin
3. Caractersticas
4. Intensidad
5. Factores que lo modifican




1. Antigedad:

Dolor agudo: desde minutos hasta una semana. Las causas
de dolor suelen ser claras y puede estar acompaado por
fenmenos autnomos como sudoracin, ansiedad,
taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin y midriasis.

Dolor crnico: Puede llegar a durar meses, las causas a veces
no son evidentes, no esta acompaado de fenmenos
autonmicos. A menudo est acompaado por alteraciones
psquicas

Semiologa del dolor : ALICIA
2. Localizacin e irradiacin:
La localizacin determina el rgano afectado, que es mas o menos
sencillo cuando se trata de las extremidades.

La localizacin del dolor es ms compleja en el crneo, trax,
abdomen y pelvis, en donde el dolor puede tener un
comportamiento mixto (somtico , visceral , neuroptico).

Dolor referido: el dolor originado por estmulos nocivos en
estructuras profundas (musculares o viscerales), en muchos
casos, es interpretado como originndose en reas superficiales,
sanas, correspondientes a dermatomas relacionados con la vscera
afectada (dolor proyectado) o en dermatomas vecinos (dolor
irradiado). Estas dos clases de dolor se conocen globalmente como
dolor referido.




Semiologa del dolor

Dolor referido
Semiologa del dolor

3. Caractersticas:
Corresponde a la descripcin que hace el paciente del dolor y su
interpretacin semiolgica.

Opresivo, constrictivo: como si alguien comprimiera (angina de
pecho)
Clicos: con exacerbaciones, caracterstico de vsceras huecas.
Punzante: sensacin de pualada. Dolor pleurtico (puntada de
costado).
Quemante o urente: sensacin de ardor que quema (herpes zoster).
Gravativo: sensacin de pesadez (hepatomegalia en hepatitis aguda)
Pulstil: es rtmico, asociado al pulso, algunas cefaleas, abscesos.
Entre otros




Semiologa del dolor
4. Intensidad:
Para la cuantificacin del dolor,
el mtodo mas difundido es la
escala visual anloga.

Una forma indirecta de medir la
intensidad del dolor es preguntar
al paciente sobre la duracin y
calidad del sueo nocturno, el
apetito y si le permite realizar
actividades habituales. Esto
para definir en qu medida el
dolor afecta la calidad de vida.


Semiologa del dolor
5. Factores que aumentan o atenan el dolor

Estos factores son datos valiosos que nos orientan al diagnstico.

Dolor precordial que aparece con el esfuerzo fsico y calma con nitratos
sublingual : angina de pecho.

Dolor tipo punzada que aumenta con la inspiracin, asociado a disnea:
probable neumona.

Dolor lumbar tipo hincada que calma con el reposo: lumbalgia mecnica.

Se debe evaluar otros signos o sntomas acompaantes: fiebre y disnea
asociado a dolor torcico: neumona, fiebre y diarrea asociado a dolor
abdominal: gastroenteritis.


Escala analgsica de dolor de
la OMS
NO OPIODES

+ COANALG
OPIODES
DEBILES

+ NO OPIOD
+COANALG
OPIODES
FUERTES




+ NO OPIODES
+COANALG
TERAPIA
INVASIVA
NOXA
LIBERACION DE
BRADICININAS Y
PROSTAGLANDINAS
RECEPTORES
SENSORIALES
NOCICEPTIVOS
CUERNO
DORSAL ANT.
MEDULA
ACTIVACIN DE 2DA
NEURONA
TALAMO CORTEZA
AINES Y
SALICILATOS
FIBRAS C
FIBRAS A DELTA
NEUROTRANS.
SUSTANCIA P
GLUTAMATO
OPIODES
HAZ MODULADOR
(SEROT . Y NA)
ENDORFINAS
ENCEFALINAS
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
CURAR A VECES

ALIVIAR
FRECUENTEMENTE

ACOMPAAR SIEMPRE.