Historia

Clnica

C.D. LUIS VICTORIO MORALES :.


DEFINICION

Es un documento legal donde se
registran los datos del paciente para su
estudio individual o epidemiolgico.
PARTES ESTRUCTURALES

ECTOSCOPIA
ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO
DIAGNOSTICO CLINICO
PLAN DE TRABAJO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
EVOLUCION
EPICRISIS



I. Anamnesis:

1.Filiacin:
Nombre

Edad

Sexo

Lugar de
nacimiento

Lugar de
procedencia

Ocupacin



2.Enfermedad actual:

Motivo de la
consulta.

Tiempo de
enfermedad.

Forma de inicio.

Curso.

Signos y sntomas
principales.

Relato de
paciente.


3.Antecedentes patolgicos

Hospitalizaciones

Intervenciones quirrgicas.

Transfusiones sanguneas.

Enfermedades sistmicas.

Enfermedades infecto-contagiosas.

Alergia a medicamentos.

Tratamiento actual.

4.Funciones biolgicas

Apetito

Sed

Orina

Deposiciones

Sueo

II.Examen clnico
1.Funciones vitales

Presin arterial.

Temperatura.

Pulso.

Frecuencia
respiratoria.

2.Examen clnico general.


3.Examen clnico especializado.

a. Examen clnico extraoral:

Fascies.

ATM







Cuello
b. Examen clnico
intraoral:

Labios.

Carrillos.

Paladar duro y
blando.

Oro faringe.




Lengua.




Piso de boca.
Encas.

Dientes.

Oclusin.

Higiene.

III. Impresin diagnostica
IV. Exmenes auxiliares

Imagenolgico

Serolgico

Hematolgico

Interconsulta

Otros.



DIAGNOSTICO CLINICO

Es el reconocimiento o la identificacin de
alguna enfermedad o patologa por sus
caractersticas clnicas y por la sintomatologa
del paciente.
V. Plan de trabajo.

VI. Diagnostico definitivo.

VII. Plan de tratamiento.

Evolucin:
Subjetivo.
Objetivo.
Apreciacin.
Plan de trabajo.

PLAN DE TRABAJO

CON FINES DIAGNOSTICOS
CON FINES TERAPEUTICOS
EDUCACION DEL PACIENTE
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
EN ESTOMATOLOGIA EL 80% DE LOS
DIAGNOSTICOS SON DEFINITIVOS.

SE DENOMINAN A AQUELLAS PATOLOGIAS
QUE LAS IDENTIFICAMOS CON CERTEZA Y
CON AYUDA DE OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
QUIRURGICO
REHABILITACION
LASER BLANDO
MEDICINA ALTERNATIVA
EVOLUCION
S SUBJETIVO
O OBJEIVO
A APARIENCIA
P PLAN DE TRABAJO
SUBJETIVO
SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE EN
EL POST-OPERATORIO
OBJETIVO
EXAMEN DE LA REGION OPERATORIA
TANTO EXTRAORAL COMO INTRAORAL.
EXAMEN DE LA HERIDA OPERATORIA.
ESTABILIDAD DE PIEZAS DENTARIAS.
ETC.
APARIENCIA
DEPENDEN DE SUBJETIVO Y OBJETIVO.
FAVORABLE.
DESFAVORABLE.
ESTACIONARIA.
N DEL DIA POST-OPERATORIO.
PLAN DE TRABAJO
INCLUIR DIETAS
AGREGAR O QUITAR ALGUN
MEDICAMENTOS
OTROS PROCEDIMIENTOS

EPICRISIS
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA.
CONDICIONES DEL ALTA.
CONTROL AMBULATORIO.


GRACIAS