Desordenes Del Sodio y El Potasio

Fundacion Reussi SMIBA
Desordenes de fluidos y
electrolitos
Dr. Martin Deheza
Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia
mdeheza@intramed.net
CASO CLINICO
Paciente masculino de 65 aos, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud,
asintomtico en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos da e ingesta de 2 a 4
cervezas diarias.El examen fsico era normal sin rales, ingurgitacin yugular o edema . Su
estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na
+
p:112 mEq./l, K
+
: 3.2 mEq/L, CL
-
:
82mEq/L, HCO3
-
:24mEq/L, Urinaria : 1030.
Cual es la causa mas
fcte de HipoNa+?
a)Polidipsia
b)Enf de Addison
c)SIHAD
d)Diureticos
e)Hipotiroidismo
Cual es su
conducta inicial
a)Restriccin
acuosa
b)Sol salina 3%
c) Furosemida
d)Sol Fisiologica.

probable de HipoK+?
a)Kaliuria 2 a exceso de
H
2
O
b)Uso de Diureticos
c) Hiperaldost.
d) Tubulopata renal
Revisar la fisiologa del balance del Agua
, Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio
Reconocer las alteraciones cationicas
sricas mas comnes en los pacientes
crticos
Intervenir en el tratamiento agudo de los
desordenes del balance de cationes

Objetivos
INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml)

Procedencia Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos

Bebida 650 1000 Orina 700 1000

Alimentos 750 Piel 500

Oxid.celular 350 Pulmn 400

Heces 150

Subtotales 1750 1000 1750 1000

Totales 2750 2750

Balance normal del agua
Agua total del organismo 60% del peso
FLUIDO INTRA CELULAR
40 %
FLUIDO
INTERSTICIAL
15%
F.INTRA
VASCULAR
5 %

FLUIDO
EXTRA CELULAR 20 %
Agua total del organismo distribucin
El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total,
dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular
(LEC)1/3. Este ltimo se subdivide a su vez, con relacin 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial
(L I)
Ca
+ Mg
+
K
+
CL
-
Na
+
DISTRIBUCIN IONICA
Intracelular
Intravascular
SODIO PLASMATICO
OSMOLARIDAD

HOMEOSTASIS DEL AGUA

SED
Hormona anti diuretica
RIONES
SODIO - OSMOLARIDAD

OSMOLARIDAD SERICA
mOsm/L
2(Na
+
+K
+
)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8)
Dr M.Deheza. UTI
Htal Rivadavia
Desordenes electroliticos
Concepto :
SODIO
SERICO
OSMOLALIDAD
TONICIDAD
VEC
SODIO
CORPORAL
TOTAL
El sodio srico no se correlaciona al Sodio Corporal Total
HipoNa
+
Osm. Serica ?
< 280

280-295
> 295
Evaluar VEC
Lipidemia?
Proteinemia?
Glucemia?
Manitol?

SCCM/ACCP 1999
Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad
DIAGNOSTICO CLINICO
DE LOS CAMBIOS
EN EL
SODIO CORPORAL TOTAL
SODIO CORPORAL TOTAL
VEC
RALES
INJURGITACION YUG.
EDEMAS
R3
SODIO CORPORAL
TOTAL
VEC

TAQUICARDIA
HIPOTENSION
MUCOSAS SECAS
SIGNO del PLIEGUE
B
A
L
A
N
C
E

D
E

A
G
U
A

N
a

+

S
E
R
I
C
O

120
140
160
PERDIDAS
GASTRICAS
RENALES
PERDIDAS
OSMOTICAS
GASTRICAS Y RENALES
POLIDIPSIA
SIHAD
HIPOTIR-CORT.

INSUF CARD
CIRROSIS
NEFROSIS

DI CENTRAL
DI NEFROGENICA
INSENSIBLE

HCONa
S.SALINA 3%
AGUA DE MAR

[ 140 ]

BAJO NORMAL
ALTO

Na CORPORAL TOTAL (VEC)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

SCCM/ACCP 1999
VEC

Hipovolemia ( VEC )

NORMOVOLEMIA (N. VEC)

HIPERVOLEMIA( VEC)

Diag
nsti
cos

Vomitos
Diarrea
Fstula

Diurticos
Hipoaldoster.
A.T. R.
Sd. Perdida de
sal

Polidipsia
Malnutricin

SIHAD
Hipotiroidismo
Hipocorticosol

Insuf. Cardaca
Cirrosis / Ascitis
Insuf. Renal

U
0sm
mOm/
L

> 300

300

< 100

> 100

> 300

Una
mEq
/L

< 20

> 20

> 30

> 30

< 10
Esta
dos
Rela
ciona
dos

Hipokalemia: Vomitos, diarrea,
diurticos, A.T. R.
Hiperkalemia; Hipoaldost.
Alcalosis Met: Vmitos, diurticos
Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo

Hipokalemia: SIHDA, polidipcia
Hiperkalemia: Hipocortisol
Hipouricemia

Trat.
Fluid
os

Solucin fisiolgica

Restriccin de H2O

Restriccin de H2O y Na

Hiponatremias
B
A
L
A
N
C
E

D
E

A
G
U
A

(
N
a

+

S
E
R
I
C
O
)

120
140
160
PERDIDAS
GASTRICAS
RENALES
PERDIDAS
OSMOTICAS
GASTRICAS Y
RENALES
POLIDIPSIA
SIHAD
HIPOTIR-CORT.

INSUF CARD
CIRROSIS
NEFROSIS

DI CENTRAL
DI NEFROGENICA
INSENSIBLE

HCONa
S.SALINA 3%
AGUA DE MAR
[ 140 ]

BAJO NORMAL
ALTO

Na
+
CORPORAL TOTAL (VEC)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA

SCCM/ACCP 1999
V
E
C

HIPOVOLEMIA ( VEC )

NORMOVOLEMIA (N. VEC)

HIPERVOLEMIA(VEC
)

Dia
gnst
icos

GI:
Vomitos
Diarrea
Fstula

Renal:
Hiperglucemia
Manitol
Dieta
Hiperprotieca
Poliuria Post
Obstructiva

Polidipsia
Malnutrici
n

DI.Central
DI.
Nefrogenica

HCO3Na Hipertonico
Sol Hipertonica CL Na
Ingesta Agua de Mar

U 0sm
mOm/
L

>800

300 800

>800

<300

>800

Una
mEq/
L

< 20

>30

<20

<20

>30

Estado
s
Relaci
onados

Hipokalemia: Vomitos, diarrea,
diurticos, A.T. R.
Alcalosis Met: Vmitos diurticos

Osm Ur. AVP
Cent: 400 800
Nefro: S/C

Trat
Flui
dos

AGUA Y SODIO

AGUA

AGUA

Hipernatremias
OSMOLARIDAD Y CEREBRO
250
250 300
300
300
350 350
PERDIDA DE ELECTROLITOS
OSMOLES IDIOGENICOS
SCCM/ACCP 1999

REPOSICION DE SODIO

Hiponatremia
Na
+
dficit= (Na
+
p deseado - Na
+
p actual ) x 0.6x Peso Kg.
Hipernatremia
Dficit de Na
+
= (Na
+
actual/Na
+
deseado ) x 0.6x Peso Kg.
PRECAUCION
La correccin de sodio plasmtico no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs

Formula para el tratamiento de la Hiponatremia
Infusin de sodio- sodio serico
Agua corporal total + 1L

Cambio del
Sodio serico
Infusin Sodio mEq./L Distribucin EC
Cloruro de sodio 3% 513 100%
Solucin Fisiolgica 154 100%
Ringer lactato 130 97%
Sol.Fisiolgica 0.45% 77 73%
Dextrosa 5% 0 40%

Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 N21
HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO.

Paciente sana de 32 aos, comienza con convulsiones, en el 2do da de
una Apendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y
Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M.
En su primer da de postoperatorio se administro un plan de hidratacin de
3L/da de D/A 5%. y la paciente tomo lquidos por va oral en forma
libre. Al examen fsico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta
estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor.

Lab: Sodio srico: 112 mEq/L, Potasio srico: 4.1 mEq./L, Osmolarida
serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.
DIAGNOSTICO:
Hiponatremia hipotnica, por retencin hdrica, debido al postoperatorio

PLAN TERAPUTICO
Restriccin hdrica, Infusin de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal
estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg)
De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio srico/ ACT+1L
la administracin de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 =
16.7), por cada Litro de solucin infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmtico.
Dada la severidad de los sntomas el objetivo ser aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio
plasmtico, sea 0.18L de solucin hipertnica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de
ionograma cada 3 hs ser necesario por posibles ajustes de la infusin.
Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteracin de la
conciencia, su natremia 115 mEq./L.
El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmtico en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual
solucin hipertnica. El ritmo de infusin ser de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el
sodio srico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la
conciencia. La Solucin de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y s continua con
monitoreo del estado de conciencia y sodio srico. En caso de pasarse del sodio
deseado, podemos utilizar soluciones hipotnicas.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 65 aos, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado
de salud, asintomtico en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos da
e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen fsico era normal sin rales,
injurgitacin yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG
15/15. Lab: Na
+
p:112 mEq./l, K
+
: 3.2 mEq/L, CL
-
: 82mEq/L, HCO3
-
fcte de HipoNa+
a)Polidipsia
b)Enf de Addison
c)SIHAD
d)Diureticos
e)Hipotiroidismo
Cual es su
conducta inicial
a)Restriccin
acuosa
b)Sol salina 3%
c) Furosemida
d)Sol Fisiologica.

probable de HipoK+
H
2
O
b)Uso de Diureticos
c) Hiperaldost.
d) Tubulopata renal
DESORDENES DEL POTASIO
+

BALANCE DE K
+
Dieta (100 mEq)
Msculo K
+

Srico
Msculo
GI (10 mEq)
Renal (90 mEq)
bloqueantes
Dficit Insulina
Dficit Aldosterona
agonistas
Insulina
Aldosterona
Acidosis HCl
-
Hipertonicidad
SCCM/ACCP 1999
Luz T(
_
)
Flujo Aldo
HIPOKALEMIAS
ETIOLOGIAS
Perdidas gastrointestinales
-Diarrea
- Fstula
-Adenoma Vellosos
Perdidas Renales:
- Hiperaldosteronismo
- Sd, Perdida gastrica
- Adenoma Suprarrenal
- Estenosis Renal
- Corticoides
Aniones no Reabsorvibles:
- Carbenicilina.
- Ticarcilina
Aumento del Flujo Urinario:
-Diureticos
- ATR tipo I-II
- Sd Bartter.

Movimiento transcelular :
- Insulina/Alimentacin
-
2
agonistas
- Parlisis peridica
Dr M.Deheza. UTI
Htal Rivafavia
HIPOKALEMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
MUSCULARES
Debilidad
Hipoventilacin
Ileo
RENALES D.I nefrognica
Disminucin del Fsforo
Disminucin del pH Ur.
CARDIACAS:
Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicacin digitlica
E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresin onda T
y segmento ST, Bloqueo AV.
Hipokalemia
Hiperkalemia
HIPOKALEMIA TRATAMIENTO
K+ mEq/l Cambios
E:C:G
Va Dosis
< 3,5 - Oral
>= 2 - IV perif. 10
mEq/h
< 2 + VVC 40
mEq/h

No usar soluciones >60 mEq./l por va perifrica
Ubicacin correcta del catter VCS, no AD: o VD.
- Importante : NO olvidar Reposicin de Mg+
HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS
Ingreso aumentado :
Suplemento de K+
Penicilinas potsicas
Sangre almacenada
Movimiento
Transcelular
Beta bloq.
Deficit Aldosterona
Deficit Insulina
Hiperglucemia
Acidosis HCL
Lisis celular
Dismiucin
Excrecin Renal
FG > 5 ml/min.
Secrecion Tubular

Nefritis Tubulo
Intersticial
Analgsicos
Pielonefritis Cr.
Uropata Obstructiva
ATR tipo IV

DROGAS
Diurticos ahorradores
de K+
Ciclosporina
Trimetoprima
HPERKALEMIA TRATAMIENTO
K
+
mEq/L ECG
TRATAMIENTO MECANISMO
6 N Dieta Oral

> 6

T picuda
Expansin Vol,
Fursemida
Kayexalate
Renal

GI

> 7
PR prolongado
QRS Ancho
Glucosa/
Insulina.
Salbutamol
Redistribucin
> 8
Bloqueo A-V
Asistolia
Onda sinusoide
Calcio 10% Antagonismo
de Membrana
SCCM/ACCP 1999
CASO CLINICO
Paciente masculino de 65 aos, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud,
asintomtico en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos da e ingesta de 2 a 4
cervezas diarias.El examen fsico era normal sin rales, ingurgitacin yugular o edema . Su
estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na
+
p:112 mEq./l, K
+
: 3.2 mEq/L, CL
-
:
82mEq/L, HCO3
-
fcte de HipoNa+?
a)Polidipsia
b)Enf de Addison
c)SIHAD
d)Diureticos
e)Hipotiroidismo
Cual es su
conducta inicial
a)Restriccin
acuosa
b)Sol salina 3%
c) Furosemida
d)Sol Fisiologica.

probable de HipoK+?
H
2
O
b)Uso de Diureticos
c) Hiperaldost.
d) Tubulopata renal
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