HIGADO GRASO

NO ALCOHOLICO
Dr. Edmundo Hofmann F.
Universidad de La Frontera
Clnica Alemana de Temuco
Foie Gras (Wikipedia)
El foie gras del francs:
hgado graso, es el hgado
hipertrofiado de una oca, pato
o ganso que ha sido
sobrealimentado. Junto con
las trufas, el foie gras se
considera uno de los platos
mas exquisitos de la
gastronoma francesa. Tiene
un sabor delicado, muy
diferente del de un hgado
normal de pato o ganso.
DEFINICION
Esteatosis Heptica no OH (NAFLD)
Sndrome clnico patolgico caracterizado por
depsitos lipdicos en los hepatocitos

Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH)
Esteatosis + Inflamacin + Fibrosis
EPIDEMIOLOGIA
Se estima 25 a 37% de la poblacin USA, 35
% hispanos, 33% caucsicos, 24% negros.
Esteatohepatitis 2 a 5% (autopsia, donantes
de transplantes) 15 a 20% en obeso mrbido
Cualquier edad, sexo. En USA 24% hombres
blancos y 42% mujeres. En Chile 22 y 39%
respectivamente

EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
Sndrome Metablico sobre 60%
Obesidad
30% de esteatosis con IMC>30
>80% con IMC >35
Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
Dislipidemia (20 a 90%)
generalmente TG alto con HDL bajo
TG > 200 3v/ hgado graso Eco
Nutricin parenteral total
EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
Nutricional
Bypass yeyuno ileal, prdida rpida de peso,
desnutricin, alimentacin parenteral
Frmacos
Amiodarona; Bloqueadores canales calcio;
Tamoxifeno; esteroides
Txicos
Hongos, venenos, productos qumicos
Infecciosos
SIDA, Hepatitis C, sobreproliferacin bacteriana
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas
Asintomtico 20-47%
Fatigabilidad 50-73%
Disconfor HD 25-48%

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos
Examen normal 40-80%
Hepatomegalia 25-53%
Estigmas de DHCr 5-15%
Edema, ictericia, ascitis < 5%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Laboratorio:
Habitualmente normal. (88%)
Leve aumento de transaminasas (ALT)
AST/ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH)
F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
25 a 50% ferritina elevada
Alteracin bilirrubina, albmina, PT en fases
tardas
DIAGNOSTICO
Hallazgo clnico de hgado graso
NO consumo alcohol (<20 gr./da)
Imgenes
Biopsia Heptica
Ausencia de otras enfermedades
hepticas

DIAGNOSTICO. IMAGENES
Puede ser la primera manifestacin de
esteatosis
Ecotomografa Abdominales el mtodo
ms usado en el diagnstico
Eco medianamente sensible, pero poco
especfica

ECOTOMOGRAFIA
Aumento de la
ecogenicidad
Prdida de nitidez
de los mrgenes de
los vasos
Ecogenicidad mayor
que la renal

Tomografa Axial Computarizada
Imagen ms
contrastada,
comparada con el
bazo
Mide densidad grasa
Mayor sensibilidad y
especificidad (93%)



Diagnstico. Imgenes
Resonancia Magntica
Superior a los anteriores, mejor en lesiones
focales

IMGENES NO MUESTRAN NINGUNA
DIFERENCIA EN EL DIAGNOSTICO
ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS



DIAGNOSTICO. IMAGENES
ECO TAC RM
Sensibilidad ++ +++ +++
Especificidad + +++ ++++
Costo + +++ ++++
DIAGNOSTICO. BIOPSIA
No necesaria en el Diagnstico del Hgado
Graso sin hepatitis
Diagnstico de Esteatohepatitis
Evaluar fibrosis (pronstico) y protocolos de
investigacin.
Tiene riesgos, terapias no diferentes segn la
biopsia, NO RUTINA
26% de casos con transaminasas elevadas
sin inflamacin
DIAGNOSTICO. BIOPSIA
Infiltracin grasa Fibrosis (zona3)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Alta sospecha clnica, imgenes sugerentes y
criterios histolgicos
Consumo mnimo o nulo de alcohol (<=20gr
por da).
Frente a macrocitosis, GOT/GPT>1, gama GT sugiere OH
No hay evidencia de otras enfermedades
hepticas (virus C)
HG: Sospecha de hepatitis y fibrosis
Dixson Hair score
(2 o 3 predice EHNA)
Hipertensin
ALT-GPT elevada
Resistencia Insulina
(HOMA>5)

Ratziu: BAAT score
(2 o + predice EHNA)
IMC >28 Kg/m2
Edad > 50 aos
ALT-GPT >2 veces
TG >150 mg/dL


PATOGENIA
Enfermedad metablica adquirida por el
depsito de los triglicridos dentro de los
hepatocitos.
Causales
Hiperglicemia e Insulinoresistencia
Citoquinas inflamatorias
Peroxidacin de las grasas
Receptores canabinoides
TNF alpha

PATOGENIA
RESISTENCIA INSULINICA
Aumenta liplisis perifrica
Aumenta ingreso Ac. grasos al hgado
Aumenta sntesis de triglicridos

Hgado Graso e Insulinoresistencia
Efecto beneficioso de frmacos usados en la RI,
sobre el HG
Obesos y DM2 presentan RI e HG


HISTORIA NATURAL
Estadios histolgicos
Hgado graso o esteatosis
Esteatohepatitis EHNA
EHNA con fibrosis
Cirrosis
Hepatocarcinoma
Al momento del diagnstico Esteatohepatitis:
30-40% de pacientes tiene fibrosis avanzada
10-15% tienen cirrosis


HISTORIA NATURAL
Hgado graso, esteatosis, buen pronstico, no
hara inflamacin o fibrosis.
Excepcional evolucin de esteatosis a
esteatohepatitis
Esteatohepatitis presenta aumento progresivo
de fibrosis. Eventualmente desarrollar cirrosis
PRONOSTICO
ESTEATOHEPATITIS
HOMBRES MUJERES
Muerte Relacionada 10,5 14
Desarrollar Cirrosis 26 30
Desarrollar Hepatoma 4 6
Transplante 2 3
Costo mdico (US$) 28,000 37,000
Younossi ZM, Singer ME Hepatology. 2006
TRATAMIENTO

Evitar o corregir los factores de
riesgo
Baja de peso 10%
Normalizacin enzimas elevadas
Disminucin hepatomegalia
Mejora histolgica
TRATAMIENTO

Dieta
40 a 45% de HC, preferentemente
complejos (con fibra), 35 a 40%
de grasas mono o
poliinsaturadas, 15 a 20% de
protenas.
Mejora en 90% ndices de HG,
an sin baja de peso
Actividad Fsica
Ejercicio mejora la sensibilidad a
la insulina, obesidad, dislipidemia,
diabetes
Dieta y ejercicio no existen
estudios prospectivos

TRATAMIENTO
Evitar o corregir los factores de
riesgo
Diabetes Mellitus
Compensar y manejo obesidad
Manejo insulinoresistencia
Tratamiento de la Dislipidemia
No hay cambios bioqumicos e histolgicos
con hipolipemiantes
Evitar Txicos y Frmacos asociados

TRATAMIENTO.
INSULINORESISTENCIA
Metformina
Disminuye la hepatomegalia
Cada de las transaminasas
Regresin histolgica dudosa
Pioglitazona
Mejora histolgica y bioqumica

GRUPOS PEQUEOS Y ESCASOS
Frmacos que mejoran la resistencia insulnica
para el hgado graso no alcohlico y la
esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
Slo tres ensayos clnicos aleatorios. En ninguno
ciego de la evaluacin de los resultados.
Metformina
Normalizacin ALT-GPT
OR 2,83; IC del 95%: (1,27 a 6,31) versus
rgimen diettico
OR 7,75; IC del 95%: 2,37 a 25,35 versus
vitamina E
Frmacos que mejoran la resistencia insulnica
para el hgado graso no alcohlico y la
esteatohepatitis
Anglico F. Cochrane, 2007

Mejora de la respuesta ecogrfica del hgado
OR 5,25; (IC del 95%: 1,09 a 25,21).
Se observ una mejora de la infiltracin grasa en
un nmero limitado de pacientes a los que se les
realiz biopsia heptica.

Pioglitazona (1 estudio) se demostr una mejora
estadsticamente significativa de la histologa en la
EHNA
Frmacos que mejoran la resistencia insulnica
para el hgado graso no alcohlico y la
esteatohepatitis
Angelico F. Cochrane, 2007
Conclusiones de los autores
No hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso de los frmacos que mejoran la resistencia a
la insulina en los pacientes con HG no OH,
aunque la limitada informacin actual indica que
los frmacos que mejoran la resistencia a la
insulina tienen un efecto favorable.
Es aconsejable realizar grandes ensayos
aleatorios en este tema, que incluyan la
evaluacin cegada de los resultados.

TRATAMIENTO.
Orlistat
Mejora histolgica en un pequeo
estudio
Baja de peso, sin estudios en HG
Vitamina E
Mejora clnica en grupo peditrico

Suplementos antioxidantes para el hgado graso de
causa no alcohlica y/o la esteatohepatitis
Lirussi F Cochrane, 2007
Comparado con placebo u otras intervenciones el tratamiento
con suplementos antioxidantes mostr una mejora significativa
en los niveles de AST/GOT que no fue clnicamente relevante,
pero no sucedi as con los niveles de ALT/GPT.
Conclusiones de los autores
No hubo datos suficientes para apoyar o refutar
el uso de suplementos antioxidantes en los
pacientes con HG.
Puede ser aconsejable realizar ensayos clnicos
aleatorios prospectivos grandes en este tema.
OTRAS RECOMENDACIONES
COCHRANE 2007
Ursodeoxiclico
no hay datos suficientes para apoyar o refutar el
uso del cido para los pacientes con hgado graso
o EHNO
Probiticos
no se identificaron ensayos clnicos. Los datos
preliminares de dos estudios piloto no aleatorios
indican que son bien tolerados, pueden mejorar
las pruebas convencionales de la funcin heptica
y reducir los marcadores de peroxidacin de los
lpidos.



Hipolipemiantes
Estudios preliminares
Probucol
Efectivo en disminucin de las
transaminasas
Atorvastatina
20% de pacientes normaliz
transaminasas

Ciruga Baritrica.Metaanalisis
(Mummadi, Hepatology. 2007)
Histologa de HG, en 762 pacientes (con ciruga).
80% de los pacientes, la esteatosis o
esteatohepatitis mejoraron significativamente o
resueltos
52% resolucin completa.
Histologa con de fibrosis, en 268 paciente (con
ciruga).
42% de los casos mostraron mejora
25% segua siendo el mismo
16% empeor.
Conclusiones
Patologa muy prevalente
Asociada Resistencia a la Insulina
Excepcionalmente grave (EHNA)
Terapias en estudio, con xito en los
cambios de estilo de vida.
Hallazgo casual
ALT
O
Enfermedad heptica
sintomtica
Descartar enfermedad heptica
Alternativa o coexistente
Abuso de alcohol (>20-30 g/da)

Si no


Abstinencia
Estudio del hgado por
imgenes
Investigar a aquellos con
Factores de riesgo
ALT
Alta

Normal



Observacin
(TTO Fact. Riesgo)

Esteatosis en ECO o TAC

Evaluar la necesidad de biopsia heptica


Biopsia Observacin /tratamiento


necesidad de confirmacin histolgica
grado/estadio