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Citología Vaginal

Interpretación actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIA


Residente de Primer Año
Ginecología y Obstetricia, Universidad del Sinú
Febrero de 2008
OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

Conocer las diferentes


clasificaciones de los reportes
citológicos.

Saber la interpretación,
significado, patología y
tratamiento de las distintas
condiciones reportadas por una
citología.

Micro-curriculum, Ginecología I, Semestre II; UniSinú, 2008


CUELLO UTERINO
 OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: secretor de moco
tejido conectivo denso y solo ‘plicae palmatae’
10% fibras musculares lisas

Hormonas
ováricas

 OCE: borde inferior del canal


cervical; incluye transición
entre epitelio estratificado
de la porción vaginal y el
epitelio cilíndrico del canal
endocervical.

PORCIÓN VAGINAL:
epitelio escamoso estratificado no
queratinizado

Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006.


Cuello uterino normal
Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la
pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal
PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa
Superficial:
5 a 8 filas de células
aplanadas, núcleos pequeños,
citoplasma lleno de glucógeno

Capa
Intermedia:
4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y forma
poliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de células inmaduras
con figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de células inmaduras,
núcleos grandes, citoplasma
escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt
Brace SA. 2.000: 51-105
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico

Epitelio Endo-cervical:
La mucosa endocervical
esta tapizada por una
hileras de células
cilíndricas productoras de
moco.

Epitelio metaplásico:
Células grandes
inmaduras con grandes
núcleos y citoplasma
pequeño carente de
glucógeno
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición

Es el estudio de
las células
exfoliadas del
cérvix
mediante la
combinación de
la espátula
con el cepillo
endo-cervical

Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613


CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH


84 ESTUDIOS CLÍNICOS

Sensibilidad y especificidad

51
% 98
%

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente


activa, 18 años; cada año.

Histerectomizadas: no hay bases


suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


CITOLOGÍA: Obtención de la muestra

EVITAR
* Medicamentos
* Duchas Vaginales
* Relaciones
sexuales

Parto >6 – 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


CITOLOGÍA: técnica

 EMPLEA:
* Espátula de Ayre
(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %
* Porta objetos

 Muestra
Espátula de Ayre
Bajalenguas Cortado representativa
Espátula plástica
MUESTRA REPRESENTATIVA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


1.- ESPECULOSCOPIA
2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN
3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citología vaginal


debe tener
componente endo-cervical
4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa


5.- FIJACIÓN

Alcohol
Al
96%
10
minuto
s
MUESTRA INSATISFACTORIA

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


CITOLOGÍA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la


muestra obtenida
Líquido fijador
Fijación deficiente

Distribución aleatoria de células anormales


Mezcla mecánica,
homogenización
Elementos perturbadores
Muestra
Microporo
gruesa,ThinPrep:
elementospreparaciones
que oscurecen
de ocapa delgada, sin
reducen visibilidad artefactos
Variabilidad técnica en la calidad del frotis

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

1928 ‘Nuevo Dx de cáncer’

1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert


Traut: sistema de notificación

1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la


OMS. (Sistema descriptivo = Displasias); 1967,
Sociedad Internacional de Patología Cervical y
Colposcopia

Clase 2 Atipia
Clase 3 Displasia Leve, moderada y grave
Clase 4 Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo


de la displasia = (NIC): incluye todas las lesiones
epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino

1988-2001: National Institute of Health


(Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE).
Bethesda System.

2004: propuesta guía “para el uso del ADN del


PVH”

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

2005: American Society for Colposcopy and


Cervical Pathology (ASCCP),
Sociedades profesionales asociadas y
Organizaciones federales
Organizaciones Internacionales

proceso de revisión de la guía


finalizó en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

Descritivo Displasias NIC Bethesda


SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is


home to the National Institutes of Health and to two large army and navy
medical centers.
Microsoft® Encarta® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos
2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for


the Management of Women With
Cervical Cytological Abnormalities

Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.


Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.
Wilkinson, MD;

for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus


Conference

JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29


organizaciones profesionales,
avalados y auspiciados por la
asociación americana de
Colposcopia y Patología del tracto
genital inferior.

6 meses antes evaluaron estudios


de 1988 hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
ASC US Atypical squamous cells of uncertain significance
(células escamosas atípicas de significado
incierto)

ASC H Atypical squamos cells, cannot discharge high


grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto
grado)
Atypical glandular cells,
AGC
células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Adenocarcinoma in situ (endocervical)


ACIS

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
SISTEMA DE BETHESDA: interpretación
1991 2001
Declaración de lo apropiado de Adecuación de la muestra
la muestra

- Satisfactoria para valoración - Satisfactoria para valoración [describir


presencia o ausencia de componente de
zona T endo-cervical, otro cualitativo]
- Satisfactoria para valoración pero - [Categoría eliminada]
limitada - Muestra procesada, insatisfactoria o no
- No satisfactoria para valoración procesada

Categorización general (opcional)

-Dentro de límites normales -Negativo de afección intraepitelial o


-Cambios celulares benignos [ver Dx afección maligna (NIL)
descriptivo] -[categoría eliminada]
-Anormalidad de la célula epitelial [Ver -Anormalidad de la célula epitelial
Dx descriptivos] [especificar escamosa o glandular]
-Otros

Diagnósticos descriptivos Interpretación o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002


SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 resultados

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella,


Negativo Actinomyces, Herpes) 10%
Para Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática,
LIE (BCC) Deficiencia E2,inflamación,
CambiosQx, Radioterapia,
reactivos coito,
ó reparativos tampones,
90% DIU
multinucleación; hiperplasia, proliferación papilar
Atrofia celular
epitelio endo-cervical, é inflamación
incremento de metaplasia escamosa

Células escamosas ASCUS


atípicas (ASC)
ASC-H

Lesión intrapitelial VHP


Escamos de bajo grado (LSIL) NIC I
Anormalida a
d de célula Lesión intrapitelial NIC II, III in
epitelial de alto grado (HSIL) situ

Ca de cel escamosas Escamocelular

Células glandulares Endocervical


Atípicas Endometrial
Glandula (AGC) Favorece
r neoplasia
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
Guía 2006: Validez de la información
Proceso de desarrollo de la guía
A: buena evidencia para soportar la indicación por la eficacia y
Las intervenciones
beneficio clínico fueron catalogadas como :

“recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”.


B: moderada evidencia para soportar la indicación por la
Las y
letras A - E: importancia
eficacia limitado beneficio clínicode la recomendación.
Los números romanos I-III: “calidad de la evidencia”
C:de
evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de la
una recomendación.
indicación pero que puede ser hecha en otros grupos
Cada recomendación va acompañada por la
calificación
D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados
adversos que soportan la contraindicación
“importancia de la recomendación”
y
“calidad de la evidencia”.
E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos
que soportan la contraindicación.
Calidad de la información

I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado


controlado
II: evidencia de por lo menos 1 estudio
III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte de
comités

Terminología:
Recomendado: solo 1 opción
Preferido: la mejor opción
Aceptado: opción superior o a favor de única
Inaceptable: contraindicado
2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un


LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer
invasivo
2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de


probabilidad de tener un LIE de
alto grado

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus


deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
2006 ASC: A1 conducta

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical

No se justifican estudios invasivos


Cytological Abnormalities

Se recomienda:
Bajo riesgo de Cáncer invasor
A) Repetir citología 6-12
(0,1-0,5%)
meses (BII).
B) Tipificación de VPH
Normal:

C) Colposcopia Seguimiento con citología o


HPV

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
ASCUS - Manejo

Repetir citología c/4-6 meses


AIP Test de DNA para HPV AIP

HPV positivo HPV negativo


Negativo ASC > o =
Para tipos de Para tipos de alto
alto riesgo riesgo
Repetir citología
C/4-6 meses AIIP
AIP AIIP
Repetir citología
Colposcopia a los 12 meses
Negativo ASC > o =
BIIP

Screening
de rutina No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo

HPV negativo o HPV positivo para


desconocido tipos de alto riesgo ASC o HPV (+):
Repetir Colposcopia
Citología C/6 & 12
B IIA
meses o Test para
Repetir citología HPV C/12 meses Negativo : Screening
C/ 12 meses de rutina
ASC-H - Manejo

Examen por
Colposcopia AII
R

Biopsia No se
confirmatoria CIN
identifica
(O cualquier lesión
grado)
Manejo Citología + HPV
CIII
A
No Cambios en
cambios diagnósticos

Manejo
Citología a los 6
&12 meses o Test
para DNA de HPV
cada 12 meses CIII
A
2006 AGC: Atipias en células glandulares

7-54% de estas pacientes tienen


2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities
NIC.
• 0-8% tienen Carcinoma in situ y
1-9 % Carcinoma invasor de
Recomendación:
endocervix.
• Colposcopia +
• 12% conllevan a hiperplasia
legrado endo-cervical
endometrial
• •>35:
10%Legrado endometrial
concurren con cáncer
endometrial

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance
(AGUS). Hum Pathol. 1999;30:816-825.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined
significance on cervical cytology. Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
2006 LIE de bajo grado: conducta

• 15-30% de tener LIE Alto Grado.


• Colposcopia.

• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es


mayor entre 20-24 años.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases
from 306
WK, Manos MM,laboratories
Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Examen por
Colposcopia

Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical


CIIA
“aceptable”
Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical
“preferida”

Colposcopia no satisfactoria BII


Legrado endocervical
“preferida” P

No CIN/ Cáncer
CIN/
BIIP Cáncer
Citología a los 6 & 12
meses o Test de DNA Manejo
para HPV cada 12
meses

> O = ASC o HPV (+) Negativo

Repetir Screening de
Colposcopia AIR rutina
2006 Otros resultados: conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir

Microorganismos patógenos:
Trichomonas
Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
2006 LIE de alto grado: conducta

• 70-75% se confirma LIE de alto


grado por biopsia.
• 1-2% de tener lesiones invasivas

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With


Cervical
Cytological Abnormalities

Recomendación:
• Colposcopia +
legrado endo-cervical
• Obviar cuando se planea conización

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases
from 306
WK, Manos MM,laboratories
Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluación Ver y tratar: aceptable


endocervical si la lesión es
AIIR identificada
Colposcopia
satisfactoria Colposcopia
insatisfactoria
No CIN o Biopsia
solo CIN 1 confirmada Lesión no Biopsia confirmada CIN
en biopsia CIN 2, 3 identificada (cualquier grado)

BII Revisión
R
CCV 6-12 del BIIR
Manejo
material Manejo
No Cambios
No cambios en los DX
Cambios en los
cambios DX

Cono Cono AIIR


diagnostico Manejo Manejo
diagnostico

BII
P
Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones
de resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior guía


por consenso, ha aparecido nueva
información, sobre todo por la
aplicación de pruebas moleculares para
los tipos de papilomavirus humanos
(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se
utilizan juntamente con la citología
cervical para la detección del cáncer en
mujeres de 30 años o más.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
Infección por HVP: generalidades

Existen más de 100 tipos de Papiloma virus.

Aproximadamente 30 infectan el tracto


genital inferior.

Algunos en forma de verrugas.

Otros de forma plana (sub-clínicas)

Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.

Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con


cáncer.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de
cáncer cervical anormales
Infección por HVP: generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2%


tenían HPV de alto riesgo
De un 43 a 65% de los carcinomas de
Cérvix, tienen HPV 16
No todo paciente con HPV 16 o 18
progresa a Cáncer.
Las periodicidad de los métodos de
tamizaje son los que detectan
precozmente los problemas.
Gran número de mujeres en Colombia
ni siquiera se realizan una citología

Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citología normal
. Rev. Colomb. Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003
Incidencia mundial del Ca en mujeres
LEU C EM LIN
IA FO M A
H IG A DESO
O FA G O
UTER O 3% 3% 2%
3%
O V A R IO 4% O TR O S
4% 25%
P U LM O N
7%

ESTO M A G O
8%

C ER V IX
MAMA
10%
C O LO N -R EC TO 21%
10%

International agency for research on Cancer


Promoción y prevención

ESTO M A G O ;
3254 C O LO N -R EC TO ;
1959

M A M A ; 4901 P U LM O N ; 1 5 0 4

C ER V IX ; 5 9 4 5

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004


Promoción y prevención
American Cancer Society

• Primera citología: 3 años después de la


primera relación sexual pero antes de los 21
años.

• Luego cada año (convencional)

• Cada 2 años (Base líquida)

• Después de 30años: con 3 citologías anuales


negativas, espaciar cada 2-3 años.
Promoción y prevención
American Cancer Society

• Continuar anuales (HIV, Corticoides,


Trasplantes, quimioterapia)

• Después de 70 años, con 3 negativas


en los últimos 10 años, suspender.

• Post histerectomía: suspender.


Promoción y prevención
July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Igual, excepto en >30


años, 3 citologías
negativas y prueba
genética negativa de HPV:
espacian a cada 2-3 años
citología.
Promoción y prevención
Conclusión

Primera citología : 3 años después de la


primera relación sexual.

Luego al menos cada 3 años.

Después de 65, si no hay


consideraciones clínicas importantes y,
si las ultimas 3 citologías fueron
negativas y adecuadas, no hacer más.
Pruebas diagnósticas

Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN

DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%

PCR 100% 56% 36% 73%


Citología 51% 98% 36% 73%
Convencional

Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%


Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report /


Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology
Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999
Infección por HVP: epidemiología

Variados

Costa Rica: de 305 mujeres rurales de


bajos ingresos con citología negativa:
solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo)

En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres,


38 (2,7%) tenían HPV 16.

11 (0,8%) tenían HPV 18

Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk
Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415
Infección por HVP

Resultados contradictorios?

La incidencia de cáncer solo depende


de la prevalencia de la infección por
HPV?

Es muy variable los resultados, sin


embargo, se estima que gran
número de mujeres jóvenes se
infectará con los VPH de alto riesgo
durante su vida.
Infección por HVP: epidemiología

604 estudiantes universitarias de New


Brunswick, New Jersey, con citologías
negativas:

23 Tenían HPV 16 ( 3,8%)


12 tenían HPV 18 ( 2%)

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med
Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female 1998;338:423
university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472
Sensibilidad= Es la proporción de
personas con una enfermedad que
tienen un resultado positivo en una
prueba diagnóstica.

Especificidad= Es la proporción de
personas sin una enfermedad que
tienen un resultado negativo en una
prueba diagnóstica.