SERVICIO DE GINECOLOGIA- OBSTETRICIA

CASO CLINICO
ACRETISMO PLACENTARIO

Md. Gabriela Lima Berru

Md Ivonne Tuarez
PUCE

ANAMNESIS
PACIENTE DE 23 AOS CASADA, NACIDA EN SANTO DOMINGO, RESIDE EN
SANGOLQUI, INSTRUCCION SECUNDARIA INCOMPLETA, QQDD, DIESTRA,
CATOLICA, GRUPO SANGUINEO : ORH+

FECHA DE INGRESO: 09/10/2014

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MENARQUIA: 13 AOS CMR X 3 DIAS

MADRE HTA
TRATAMIENTO.

DG

HACE

20

AOS.

NO

REFIERE

IVSA: 15 AOS

CP: 1

PAPTEST: HACE 1 AO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

NINGUNO

ETS: NO
PF: ACO

G3C2P0A0
G1: MASCULINO 5 AOS. CESAREA (DISTOCIA DILATACION)
G2: MASCULINO, 2 AOS, NORMAL CESAREA ANTERIOR

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

G3: ACTUAL

FUM: 17/03/14

CESAREA POR DISTOCIA DE DILATACION HACE 5 AOS.

EG: 29.4 SEMANAS

AMENAZA DE ABORTO POR TRES OCASIONES.

ALERGIAS: NO CONOCIDAS.

Sangrado genital

PACIENTE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD POR PRESENTAR SANGRADO GENITAL

ROJO RUTILANTE HACE APROXIMADAMENTE 3 HORAS, QUE SE ACOMPAA DE
DOLOR EN HIPOGASTIO DE LEVE INTENSIDAD , QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR.
ADEMAS REFIERE MAREO Y NAUSEAS QUE HA LLEGADO AL VOMITO EN UNA
OCASION Y ESCALOFRIOS .

EXAMEN FISICO:
PA 119/66

FC 108

SAT 98

T:36.6

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA HIDRATADA.

ABDOMEN SUAVE, DOLOR A LA PALPACION EN
HIPOGASTRIO RHA+. SANGRADO GENIRAL ROJO RUTILANTE.

EXAMENES (emergencia)

09/10/2014: BHC: LEUCOCITOS: 11.05

HEMATOCRITO: 39.4
PLAQUETAS: 255 NEUTROFILOS: 84.7 LINFOCITOS: 10.7.

HEMOGLOBINA: 12.9

ECOGRAFIA OBSTETRICO

tero gestante, con producto nico, vivo, masculino, ceflico. FCF: 162 lpm. Placenta previa oclusiva
grado II de maduracin, placenta que se encuentra sobre el OCI presenta imgenes que podran
estar en relacin con lagunas vasculares y que se demuestran al doppler color, asociada a imagen
hipoecogenica, definida, marginal, avascular que mide aproximadamente 6.77 x 3.41 cm. lo cual
puede corresponder a hematoma marginal hallazgos a correlacionar con antecedentes clnicos de la
paciente.Liquido amnitico de caractersticas ecogrficas normales.
Antropometra fetal: DBP: 7.67 cm. PESO: 1279 +/- 187 gramos.
Corresponde a una EG por ecografa aproximada de: 29 semanas 2 das.

 Se Interconsulta a Ginecologa 22:39 (09/10/2014), se valora a

paciente y se da el ingreso inmediatamente al servicio:

IDG:
EMBARAZO DE 29,4 SEM POR FUM Y ECO EXTRAPOLADO I
TRIMESTRE + PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL+ AMENAZA
DE PARTO PRETERMINO + CESAREA ITERATIVA I

GINECOLOGIA

(09/10/2014: 23H27)

Se complementa exmenes.
Se realiza monitoreo fetal electrnico: (MFE)
CATEGORIA I AU: 3/20/50-60 mmhg
LABORATORIO:

BH: Leucocitos: 13050 N: 60% HB: 11.80 HTC: 36.4 PLT: 226 000
QS: Glucosa: 122.9 mg/dL Cr: 0.48
EMO: negativo

PLAN:
Hidratacin:

(Lactato Ringer)

Maduracin pulmonar fetal (betametasona)

TOCOLISIS (sulfato magnesio)

Neuroproteccion (SO4Mg)
Vigilancia estricta de sangrado.

GINECOLOGIA

(11/10/2014: 23H27)

Paciente durante su evolucin presenta estabilidad hemodinmica,

con neuroproteccion + tocolisis con buena respuesta, sin sangrado
activo y con dosis de maduracin pulmonar fetal
(completas
11/10/2014).
MFE: sin actividad uterina

Se realiza nuevo control con BIOMETRIA HEMATICA:

Leucocitos. 11270 N: 65% HB: 10.30 HTC: 32.3 PLT: 210 000

GINECOLOGIA

(12/10/2014: 08H29)

Se valora a paciente, estable, sin sangrado activo y con actividad

uterina negativa. Maduracin pulmonar fetal completa.
Medico Tratante en visita matutina indica retirar Sulfato de Magnesio, y
vigilar sangrado estricto.
Se solicita adems TEST O SULLIVAN por glicemia basal 122.9
mg/dL.

PLAN:
Retirar SO4Mg
TOCOMETRIA TID
VIGILANCIA SANGRADO ESTRICTO

GINECOLOGIA

(13/10/2014 01H30)

Paciente presenta dolor abdominal sbito en hipogastrio de leve

intensidad, no se evidencia sangrado activo.
Se realiza MFE: clase I

AU: 2/10/40 mmhg

Buena vitalidad fetal. FCFB: 140 lpm.

PLAN:

Hidratacin
Tocolisis
Analgesia
MFE continuo

GINECOLOGIA

(13/10/2014 03H00)

Pese a tocolisis actividad uterina no cede, se presenta sangrado sbito

con presencia de cogulos en moderada cantidad, por lo que se
decide pasar parte operatorio para cesrea de emergencia.

Se informa a familiar y paciente posibles complicaciones debido al alto

riesgo de acretismo placentario y la necesidad de HISTERECTOMIA
OBSTETRICA.

Idg:

EMBARAZO 30 SEMANAS POR ECO I TRIMESTRE + FUM +

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL SANGRANTE + ANEMIA + APP
+ ACRETISMO PLACENTARIO?

CX REALIZADA (03H00-05H00) : CESAREA + HISTERECTOMIA

SUBTOTAL

HALLAZGOS:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

CICATRIZ PFANNESTIEL PREVIA

TERO GESTANTE ACORDE A EDAD GESTACIONAL
FIBROSIS MUSCULO APONEUROTICA
VEJIGA ADHERIDA A CARA ANTERIOR DE UTERO
SEGMENTO UTERINO FINO
LIQUIDO HEMATICO EN CAVIDAD ABDOMINAL 200 CC
RN VIVO UNICO CEFALICO HIPOACTIVO, MASCULINO APGAR 5-7
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL +
ACRETISMO
PLACENTARIO FOCAL (cotiledn en crvix uterino) + ATONIA
UTERINA.
9. ANEXOS MACROSCPICAMENTE NORMALES
10. SANGRADO DE +/- 3000 ML.

 Paciente en postquirrgico inmediato sin compensacin de volemia

pese a poli transfusin en transquirurgico. (8032 ml)

Se llama a Mdicos de TERAPIA INTENSIVA, quienes acuden

inmediatamente. Se coloca va central y se inicia soporte vasoactivo
(norepinefrina y epinefrina).

Medico de GINECOLOGIA valora a paciente, se evidencia sangrado

activo por regin genital, y se solicita interconsulta a Ciruga Vascular
para Ligadura de Arterias Hipogstricas. (procedimiento realizado sin
complicaciones)

PACTE ES LLEVADA A UCI PARA MANEJO POSTQUIURUGICO

 TRES HORAS DESPUES ENCONTRANDOSE EN TERAPIA INTENSIVA PRESENTA

SANGRADO GENITAL ABUNDANTE ROJA RUTILANTE CON COAGULOS EN UNA CANTIDAD
APROX. DE 2000CC POR LO QUE SE DECIDE REINTERVENCION QUIRURGICA EN
COMPAA DEL SERVICIO DE UROLOGIA.

HALLAZGOS:
HEMOPERITONEO DE 1000 CC.
SANGRADO ACTIVO DE BORDE LATERAL IZQUIERDO DE SEGMENTO
REMANENTE DE HISTERECTOMIA SUBTOTAL.
INFILTRACION DE CARA ANTERIOR DE SEGMENTO UTERINO Y CERVIX
A PARED POSTERIOR DE VEJIGA POR PERCRETISMO PLACENTARIO.
INFILTRACION DE TERCIO INFERIOR DE URETER IZQUIERDO.
OCICO DE TENCA NORMAL.
CUPULA VAGINAL, CON VASOS DE NEOFORMACION.
SANGRADO APROXIMADO 800 CC.

PROCEDIMIENTO REALIZADO: TRAQUELECTOMIA + EXCERESIS DE PARED

POSTERIOR DE VEJIGA + ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL DE URETER
IZQUIERDO

 EXAMENES

BHC: LEUCOCITOS: 10.44

HEMATOCRITO: 25.6 HEMOGLOBINA: 8.6
NEUTROFILOS: 80.3. TTP: 37.4 SEG. TP: 14.4. INR: 1.16.

PLAQUETAS: 81

QUIMICA.- GLUCOSA: 155.5 UREA: 17.3 CREATININA: 0.48. ELECTROLITOS: NA: 142
CL: 109

K: 3.89

TRATAMIENTO EN UCI
En su estancia en UCI permanece en ventilacin mecnica con soporte de
vasoactivos (norepinefrina) + insulina, con fallo multiorganico (hemodinmico,
renal, metablico). Politransfundida.

Durante su evolucin se logra destete de vasoactivos y de ventilacin

mecnica con xito.

PUERPERIO POSTCESAREA POR EMB. DE 30 SEM. + PLACENTA

PREVIA OCLUSIVA TOTAL + CESAREA ITERATIVA I +
HISTERECTOMIA OBSTETRICA TOTAL POR ACRETISMO
PLACENTARIO + SHOCK HIPOVOLEMICOSUPERADO + LESION
VESICAL + LESION DE URETERAL IZQUIERDA.

POSTERIOR A REPOSICION DE VOLEMIA CON LIQUIDOS Y HEMODERIVADOS.

MANEJO ADECUADO DE VASOACTIVOS PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE.

DADA DE ALTA POR EL SERVICIO DE UCI. MANEJADA ACTUALMENTE POR EL

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y UROLOGIA.

ACRETISMO
PLACENTARIO

ACRETISMO
DEFINICION:

Implantacin placentaria anormal, vellosidades coriales se insertan

directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal.

ETIOLOGIA:
Fallo en la decidualizacion normal.
Defecto del trofoblasto (invasin excesiva)

Hipoxia ( reas uterinas)

REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 72(4): 266-271

ACRETISMO PLACENTARIO
MORBIMORTALIDAD
MATERNA
1% (ACRETISMO Y INCRETISMO)
7% (PERCRETISMO)
Relacionado hemorragia masiva, transfusiones (con las complicaciones
derivadas de la politransfusin), coagulopatas, prdida de la capacidad
reproductiva y riesgo quirrgico de rotura uterina, lesin de rganos
adyacentes, o infeccin

FETAL
PREMATURIDAD (56-70%).

A termino (2%)

ACRETISMO PLACENTARIO
INVASION VESICAL
MORBIMORTALIDAD: 39%

COMPLICACIONES:

Lesin vesical 26%

Fistula urinaria 13%
Hematuria macroscpica 9%

Lesin ureteral 6%
Disminucin capacitancia vesical 4%

ACRETISMO PLACENTARIO
TIPOS:

PLACENTA CRETA: Las vellosidades

se insertan directamente en el
miometrio.

PLACENTA INCRETA: Las vellosidades

penetran en el interior del miometrio.

PLACENTA
PERCRETA:
Las
vellosidades
alcanzan
la
serosa
peritoneal e incluso penetran en la
cavidad abdominal e invaden rganos
vecinos.

ACRETISMO PLACENTARIO
INCIDENCIA:
2 por cada 1000 partos (relacionado con factores de riesgo).

FACTORES DE RIESGO:
1. Ciruga uterina previa (mas importante)
2. Placenta previa
3. Edad mayor a 35 aos
4. Multiparidad
5. Sndrome de asherman
6. Miomatosis uterina (submucosos)
7. Tabaquismo

ACRETISMO PLACENTARIO

PLACENTA PREVIA + CICATRIZ

UTERINA PREVIA

SOLO CON CICATRIZ UTERINA

PREVIA

1-5% sin ciruga uterina previa

Una cesrea anterior: 0.3%

Una cesrea previa 11-25%.

Dos cesreas anteriores: 0,6%

Dos cesreas previas 35-47%.

Tres cesreas anteriores:2,4%

TRES CESREAS PREVIAS

40%.
Cuatro o ms cesreas 50-67%.

ACRETISMO PLACENTARIO
MANIFESTACIONES CLINICAS

Durante el embarazo: ASINTOMATICA (salvo asociacin a

PLACENTA PREVIA)

TRANSQUIRURGICO (alumbramiento) en 90 % pctes perdida

sangunea mayor a 3000 ml.

SINTOMAS RELACIONADOS CON INVASION

ACRETISMO PLACENTARIO
DIAGNOSTICO

Generalmente Intraparto ( sin factores de riesgo).

1. Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.

2. Imposibilidad de una extraccin manual completa de la placenta
siendo evidente la retencin.
3. Sangrado importante en el lugar de la insercin placentaria despus
de una extraccin forzada en el trascurso de una cesrea.
4. Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto
con las vellosidades placentarias.
Diagnstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Francisco Javier Haghenbeck-Altamirano, Teresa Leis-Mrquez, Ginecol Obstet
Mex 2013;81:259-271

ACRETISMO PLACENTARIO
DIAGNOSTICO ANTEPARTO (disminuye morbimortalidad)

ECOGRAFIA DOOPLER (S:77-93% E: 71-97%) VPP: 65-88% VPN:

93%
RESONANCIA MAGNETICA (S 77-88% E 96-100%)

Diagnstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Francisco Javier Haghenbeck-Altamirano, Teresa Leis-Mrquez, Ginecol Obstet
Mex 2013;81:259-271

ACRETISMO PLACENTARIO
ECOGRAFIA ( 11-14s)
1.

Prdida del espacio anecoico retroplacentario.

Hallazgos ecogrficos ms frecuente (sensibilidad aumenta con otros

marcadores ecogrficos)

2.

Anomalas en la interfase miometrio-vejiga

Con interrupcin de la pared posterior de la vejiga. Signo especfico de

acretismo pero poco sensible.

3. Adelgazamiento del miometrio retroplacentario (menos 1mm: acretismo)

Diagnstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Francisco Javier Haghenbeck-Altamirano, Teresa Leis-Mrquez, Ginecol Obstet
Mex 2013;81:259-271

ACRETISMO PLACENTARIO
5. Lagunas placentarias o lagos venosos
Imagen clsicamente llamada en queso suizo.
Cuando se identifican en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de
este signo es del 79% con una VPP del 92%.

6. Masa exoftica hacia vejiga en casos de placenta prcreta.

ACRETISMO PLACENTARIO
ECOGRAFIA DOOPLER:

1. Patrn de flujo lacunar difuso o focal.

2. Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg)
con baja resistencia.
3. Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anmalos de la
placenta a la vejiga.
4. Vasos sanguneos dilatados en la regin subplacentaria.

Diagnstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Francisco Javier Haghenbeck-Altamirano, Teresa Leis-Mrquez, Ginecol Obstet
Mex 2013;81:259-271

Eco doppler en placenta acreta: imagen caracterstica de queso suizo y

deformidad del tabique uterovesical.

puentes vasculares entre la placenta y el miometrio y los lagos vasculares

adyacentes. adelgazamiento de la zona hipoecognica miometral
retroplacentaria.

ACRETISMO PLACENTARIO
RESONANCIA MAGNETICA: (solo utiliza si resultados ECO no son concluyentes) ACOG
2013

SENSIBILIDAD AUMENTA SI SE UTILIZA GADOLINIO (CATEGORIA D)

1. Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde con la invasin
placentaria.
2. Seal de intensidad heterognea en la placenta.
3. Placenta previa.
4. Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta.
5. Interrupcin focal de la pared miometrial.
6. Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el lugar de implantacin de la
placenta.
7. Vejiga en tienda de campaa.
8. Invasin de tejido placentario fuera del tero.
Diagnstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Francisco Javier Haghenbeck-Altamirano, Teresa Leis-Mrquez, Ginecol Obstet
Mex 2013;81:259-271

Resonancia magntica. Corte sagital: puede verse una clara

invasin vesical por placenta percreta, la flecha mayor indica un
grueso vaso de neoformacin.

ACRETISMO PLACENTARIO MANEJO

MANEJO ANTENATAL: (ACOG 2013)

1. Identificar factores de riesgo

2. Manejo multidisciplinario (urologa, ciruga vascular, UCI, banco de
sangre, anestesiologa)
3. Consentimiento informado.

ACRETISMO PLACENTARIO
MANEJO INTRAPARTO:
1. Conocer ubicacin placentaria (para evitar ingreso transplacentario)
2. Incision infraumbilical (recomendada)
3. Evitar maniobra de extracion placentaria forzada.
4. Si se sospecha de acretismo o percretirmo luego salida feto se deja
placenta IN SITU y se procede a Histerectomia Obstetrica.
5. NO se recomienda histerectoma subtotal (aumento sangrado)
6. Se evitara ligadura hipogastricas (previa histerectoma obsttrica)

ACTUALIDAD EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO. Omar Dueas G. Hugo Rico O. REV CHIL OBSTET
GINECOL 2010; 72(4): 266-271

ACRETISMO PLACENTARIO
TRATAMIENTO CONSERVADOR (xito: 78%)
SOLO EN PCTES QUE DESEEN CONSERVAR SU FERTILIDAD
EVITA HISTERECTOMIA OBSTETRICA

UTIL EN PLACENTA PERCRETA

DESVENTAJAS: AAUMENTA MORBIMORTALIDAD

ACRETISMO FOCAL

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico: B-LYNCH
EMBOLIZACION ( cateterizacin baln arterias iliacas o uterinas. XITO: 40%)

METROTEXATE: disminuye vascularizacin placentaria: NECROSIS (solo

indicado en pctes hemodinamicamente estables).
ACTUALIDAD EN EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO. Omar Dueas G. Hugo Rico O. REV CHIL OBSTET
GINECOL 2010; 72(4): 266-271