PLANIFICACIN DE DECISIONES

ANTICIPADAS EN SALUD
MENTAL
Orgenes
Javier Romero Cuesta

HIPCRATES

INFIRMUS
BENEFICENCIA
MINUSVLIDO MORAL
INCAPAZ

El placer y el dolor
excesivos turban de tal
manera el
entendimiento humano

PATERNALISMO

Derechos ciudadanos

Libertades civiles

CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOTICA

BENEFICENCIA

AUTONOMA

NO MALEFICENCIA

JUSTICIA

RELACIN MEDICO ENFERMO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El paciente est presente en la relacin a travs

del P de Autonoma
El profesional a travs del P. de beneficencia.

El modo de lograrlo es la puesta en prctica del CI

El profesional informa y el paciente decide
autnomamente.
Si no es capaz lo deciden los familiares.

DECISIONES DE SUSTITUCIN
Criterio del mayor beneficio: Decidiendo
por su bien
Criterio de consentimiento presunto:
segn los valores y creencias del paciente.

Criterio subjetivo: deseos (expresados)

del paciente: voluntades anticipadas, instrucciones
previas, testamento vital ...

BASES DE LA RELACIN
Obligaciones del
profesional.(Beneficencia)
Concepcin de autonoma.
Valores del paciente.

 No es una lucha de poder, quedar relegado a

los deseos del paciente ante unos derechos
ilimitados. Lo que debe hacerse ser el
resultado de la ponderacin prudente de las
obligaciones derivadas del respeto a la
autonoma y a la beneficencia, en un marco
preestablecido por la no maleficencia y la
justicia Simn P.

NUEVA AUTONOMA/NUEVO
PATERNALISMO ENCUBIERTO
La tradicional interpretacin individualista est
ahora cambiada a favor de una aproximacin ms
contextual y relacional.
La autonoma debera hacer ms nfasis en valores
intrnsecos que en la libre eleccin.
La autonoma no debera ser vista en trmino
negativo (no interferencia) sino en algo ms
potenciador. No aislarlo en vaco sino potenciar lo
relacional

Perspectivas ticas en la relacin

teraputica
Paternalismo
Autonoma
Reciprocidad

TIPOS
DE
RELACIN MDICO PACIENTE
EZEKIEL J. EMANUEL, LINDA L. EMANUE, THE PHYSICIANPATIENT RELATIONSHIP 1992

PATERNALISTA
El profesional diagnostica y elige el mejor
tratamiento presentndole despus la
informacin que animar a aceptar
Se asume que hay criterio objetivos compartidos
de lo que es lo mejor.
Habr un agradecimiento del paciente incluso
aunque inicialmente no est de acuerdo

Modelo Informativo
Modelo cientfico o del usuario.
El objetivos es dotar de informacin para que
el paciente elija.
El paciente con valores definidos, carece de
hechos (informacin) y se les da.
Papel de experto tcnico que debe dar buena
informacin sin recomendacin.
Ocurre en relaciones puntuales

Modelo Interpretativo.
Ayudar a averiguar y discernir los valores del
paciente y a elegir la intervencin que mejor realice
estos valores.
Hay una ayuda a la interpretacin de los valores del
paciente que pueden no ser conocidos por ste
inicialmente.
Modelo narrativo

Modelo Deliberativo
Relacin teraputica.
Ayudara al paciente a elegir los mejores
valores en relacin con la salud en una
situacin clnica dada.
El mdico sugiere como un amigo
comprometindose en un dilogo sobre que
curso de accin puede ser mejor.
Hay un empoderamiento del paciente

MODELO DELIBERATIVO
Libertad y control de decisin no es
autonoma en s misma.
Requiere valoracin crtica de los propios
valores y preferencias.
Deliberacin: creencias, tradiciones,
emociones, valores.
El proceso de deliberacin es esencial para la
autonoma

Modelo instrumental
Experimento Tuskegee. El objetivo el mdico
es independiente del paciente por bien social
o conocimiento cientfico.

Objeccin modelo paternalista

Es justificado en la urgencia cuando obtener el
CI puede ser peligroso para el paciente

Objeccin modelo informativo

Carece de la perspectiva del cuidado que
requiere la comprensin de lso valores del
paciente y como la enfermedad incide sobre
ellos.
Modelo que acenta la tendencia al
especializacin y despersonalizacin.
Presupone que se conocen los valores (deseos
de segundo orden)(reflexionar sobre los
mismos

Objecin modelo interpretativo

La especializacin va contra el cultivo de las
habilidades necesarias para este modelo.
Riesgo de imponerse los valores del mdico
(modelo paternalista)

Objecin modelo deliberativo

Es papel del profesional valorar y promover
valores?
El paciente acude buscando cuidados de salud
no a comprometerse en una deliberacin
moral o a revisar sus valores.
Riesgo de paternalismo (caballo Troya)

PREFERENCIAS DE MODELO
En una urgencia. Paternalista
En un paciente que tiene claro los valores
aunque en conflicto. Interpretativo.
En un segunda opinin. Limitacin de
tiempo de relacin. Informativo.

IMPLEMENTACIN CDPD
Ningn pas ha implementado completamente
el modelo de toma de decisiones con apoyo.
Ombusdman (defensor del paciente)
Proyecto Soteria
VVAA (herramientas de capacitacin)
Apoyo pares

DOS CAMINOS HACIA LAS VVAA

Desde el derecho: Desarrollo de la cultura
liberal donde la autonoma de la persona coge
mucho peso limitando el paternalismo.
Desde la biotica (Clnica): Toma de Decisiones
compartidas en la relacin mdica.

DEFINICIN VVAA
Declaracin que realiza una persona
competente sobre los tratamientos

que desea recibir o no, si llega un

momento en que no pueda decidir.

Voluntades Anticipadas en Salud Mental Qu son?

Instrumento LEGAL para tratar de garantizar el

derecho a que se respete la voluntad y
autonoma en caso de que la persona no
pueda decidir.
Instrumento para mejorar la relacin
teraputica.

VOLUNTADES PSIQUITRICAS

Psychiatric will T. szasz.

American
Psychologist 1982
jul 763-783

La capacidad puede fluctuar y

recuperarse totalmente
permitiendo tomar decisiones que
eviten necesidad de cuidados
involuntarios.
Nueva poltica social que respete
y proteja por igual los intereses
de los oponentes cmo de los no
oponentes de la intervencin
psiquitrica involuntaria

TRMINOS UTILIZADOS
Directivas Avanzadas

Instrucciones
Voluntades
Previas
anticipadas
Plan de crisis
Contrato Ulises
Planificacin
Anticipada
Voluntades Psiquitricas

CONVERGENCIA
VVAA LEGAL/CLNICA
Tomar decisiones autnomas en problemas
que afectan al cuerpo y la mente es una de los
mayores valores en una sociedad civilizada.
Situacin de incapacidad es inherente a la EM
Eleccin de los tratamientos menos coercitivo.

Condiciones para una Pad

Episodios cclicos: TB, T psictico esqu.

cool moment
Experiencia previa de crisis.
En remisin.
Iniciativa de quien?
Expresin de los valores del paciente
desarrollados en un contexto intersubjetivo de
comunicacin profesional paciente.
Evaluacin posterior de la crisis con Pad

PARTICULARIDAD CLNICA DE LAS

VVAA EN SM
A diferencia de la decisiones sobre el final de la vida
donde hacemos un avance imaginario en la EM dada
sus fluctuaciones la planificacin anticipada se puede
hacer basndose en experiencias previas de situacin
de incapacidad y de tratamiento involuntario.
Las preferencias se hacen sobre un futuro especfico.
Hay una enfermedad identificable
Un tratamiento predecible.

Planificacin Anticipada vs PIT

Los PIT son rutinarios en los equipos de SM donde se tiene
en cuenta planes de accin ante la crisis o las recadas.
Se le pregunta y se firma una copia aunque no siempre hay
una participacin activa.
Podra funcionar como una Planificacin anticipada.
En pases con ms experiencia con esta herramientas se
encuentra que dentro de planes de tratamiento se suelen
incorporar indicadores de recadas pero muy pocos sobre
aspectos especfico o preferencias del paciente
Henderson 2008

ESCENAS TEMIDAS
Rechazo de todo tratamiento.
Eleccin inapropiada.
Impacto sobre los recursos

VENTAJAS VVAA I
Dilogo e informacin
Favorece el dilogo entre pacientes y
cuidadores
Es fuente importante de informacin sobre
las preferencias del paciente.
Puede asegurar una rpida intervencin y
evitar una crisis

VENTAJAS VVAA II
AUTONOMA
La administracin involuntaria socava metas
teraputicas a largo plazo
Las VVAA promueven la consecucin de logros
y metas individuales crticos para la
recuperacin.
Aceptando el rechazo de aquello no querido
promovemos una mejor alianza teraputica.

VENTAJAS III

Empoderamiento
Mejora la alianza teraputica
Promueve las decisiones compartidas
Reduce la coercin.
Ir ms all de la conciencia de enfermedad:
conciencia de vulnerabilidad.

BARRERAS
Falta de motivacin de los profesionales.
Falta de conocimiento y motivacin en
usuarios.
Complejidad y burocratizacin en los
documentos
Dificultades para acceder a los documentos en
la crisis.
Estrs para revisar lo acontecido en el pasado.

BARRERAS II
Conflictos con el representante
Falta de recursos para la realizacin
Dificultades para comunicar el contenido de
las vvaa a los otros profesionales

VENTAJAS VVAA
Como herramienta legal y tico.. Expresin de
la autonoma del paciente.
Punto de vista prctico. Ayuda a elegir lo ms
apropiado en momentos de difcil toma de
decisiones.

 VVAA: herramienta legal

VVAA facilitada

Tarjetas de crisis. Poco alcance

Planes conjuntos de crisis

Crisis Cards

Herramienta autoproteccin en crisis.

Informacin bsica clnica.
Evaluacin +/- crisis pasadas
Existencias de IIPP
Avance de planes de cuidado en crisis

Planes crisis
Discusin (deliberacin).
Paciente,
Familiar o abogado o amigo
Coordinador de cuidado
Facilitador (profesional SM independiente)

 La TDC comienza en los aos 80 como

insuficiencia del CI mediante el cual el
paciente aceptaba una decisin clnica ya
tomada.

 Abandono/interferencia
Derechos/responsabilidades
Autonoma como capacidad de tomar sus
propias decisiones

 Interferencia compasiva / nuevo paternalismo.

Es un facilitador de autonoma no una
amenaza para la autonoma
Autonoma segn Pellegrino es el cambio ms
radical en la historia desde la tradicin
Hipocrtica.
Autonoma como trmino legal. Soberano

Recuperacin es:
Vivir y trabajar en la comunidad de manera
similar a otros miembros de la misma.
Estar libre de sntomas psiquitricos
Usar o no servicios SM o tratamiento.
Red de amigos y familiares
Vivir integrado en un hogar

Salutognesis/patognesis

MEDICINA PERSONAL/medicina
pastillas
Actividades que dan sentido ypropsito a la
vida.. Rol materno. Poder cantar o pintar,
trabajar.
Estrategias especficas de autocuidado. Estar
con amigos, ejercicio, sexo, pescar, comprar
Pueden interferir en la adherencia a la
medicacin o ayudar

Medicina Personal
Centrase en la medicacin slo desempodera .
Tragar pastillas
Cambio de vida no de bioqumica.
El hablar de medicina personal le ayud a
sentirse ms capacitados y responsable de su
vida y cuidado

Ranking of coercive practices

1. The client is physically forced to do something, i.e. use of detention, restraint or

seclusion.
2. Client is informed, for example of a decision to administer medication, but not
allowed to choose.
3. Client is given a forced and restricted choice (for example you may negotiate
about appointment times but cant refuse all treatment) and his/her choice is
followed.
4. Client is prevented from acting on a decision (for example they cannot leave
hospital because the door is locked).
5. Client is part of the decision-making process and able to give their own input,
which is considered, but the final decision is someone elses.
6. Client makes a decision, but the nurse influences the clients decision by using
persuasive argument with an explicit or implied threat.
7. Clients decisions are made after all information is given and the clients decision
is respected. There is no implied threat, so this practice involves no coercive
element at all.

Autoconciencia de vulnerabilidad
No es de tipo intelectual, sino
fundamentalmente sensible o emotivo. Es un
descubrimiento que vamos haciendo a lo largo
del vivir.
Hay seres humanos que por su fragilidad
constitutiva en el orden mental, jams llegan a
tener consciencia de su vulnerabilidad y de la
cura que requieren

 La autoconciencia de la vulnerabilidad transforma

radicalmente la vida de la persona. Es distinto vivir la propia
vida sin haber interiorizado la vulnerabilidad, que vivir
asumiendo, en cada momento, el carcter lbil de la propia
existencia. Esto significa que la revelacin de la
vulnerabilidad marca una fisura en el recorrido biogrfico
de una persona, es decir, abre una zanja entre el antes y el
despus. Cuando uno toma conciencia de la misma, no
puede vivir como si todo permaneciera igual, como si todas
las seguridades que sustentan la propia vida fueran
inclumes a la experiencia de la vulnerabilidad.
Torralba F Hacia una antropologa de la vulnerabilidad
Revista FORMA vol 02

Torralba F
Cuando no se detectan dificultades de orden
patolgico que obstaculicen la toma de
consciencia de la vulnerabilidad, el
descubrimiento de la misma acontece
naturalmente. Esta toma de consciencia de la
misma se relaciona estrechamente con el
culmen de la madurez humana. Ser maduro,
desde la perspectiva tica que aqu
consideramos, consiste, fundamentalmente,
en ser consciente de la propia fragilidad, en

Vulnerabilidad
Definicin 25
Vulnerabilidad como predisposicin. (espectro
bipolar)
Tendencia humana a ocultarla.
Finitud, fragilidad.
Vulnerable es aquel cuya autonoma est
amenazada.
Vulnerabilidad al estrs no es igual que
vulnerabilidad a la enfermedad mental

 Concepto de locura parcial de Pinel permite

concebir mantener distancia con la
enfermedad
Vulnerabilidad es un concepto compartido
Vulnerabilidad desde un sentido heurstico,
indagatorio.
Individuo moderno: autoncontrol perfecto de
s mismo y frente al mundo externo ideal de
autonoma.

 Akrasia. Aristteles. Incontinencia, falto de

control
Levinas: vulnerabilidad es la va de acceso del
otro. Camino a ser sujeto.
Vunerabilidad como concepto externo usado
por los profesionales y vulnerabilidad en s
misma tal como se da en el paciente como
modo de subjetividad
Reconstruccin de la vulnerabilidad

 Vulnerabilidad tiene el riesgo de la simplificacin.

Vulnerabilidad cumple su funcin dentro de la
relacin teraputica.
Tras E. En el lmite se discierne el sentido. Un
cuestionamiento del sentido.
Nada nuevo sino desplazar el centro de gravedad de
los conceptos principales, al situarlo en un nuevo
contexto aportan soluciones hasta entonces
ignoradas.

 La base es la relacin teraputica.

No confundir riesgo estadstico con
vulnerabilidad. La vulnerabilidad configura un
marco teraputico
Vulnerabilidad como conformacin de la
subjetividad. Levinas

Biotica de la Vulnerabilidad. Mendoza

Carrera. E.
La vulnerabilidad tiene que ver con la
posibilidad de sufrir; con la enfermedad, con
el dolor, con la fragilidad, con la limitacin,
con la indefensin, con la impotencia, con la
finitud y con la muerte

Etica vulnerabilidad
el enfoque basado en las virtudes, como lo
desarrolla A. MacIntyre14. Este autor afirma que
el reconocimiento de la dependencia es la clave
de la independencia, queriendo subrayar con ello
la idea, similar hasta un cierto punto, a la de
Ricoeur (2008)15, de que para desarrollar una
apropiada conciencia de s mismo, como persona
independiente, agente autnomo, la persona
necesita reconocer con realismo sus
dependencias y afectos, su vulnerabilidad.

 Morn (2011) cuando dice: El individuo

tratado es percibido como paciente, pero
ignorado como persona.

Principios Biotica Europea. Rendtorff

2000
I. Autonoma. Se concibe en el mencionado
documento no slo como permiso para un
tratamiento o experimentacin, sino ligada a la
idea de capacidad. El principio de autonoma
englobara cinco cualidades: 1. Capacidad de
creacin de ideas y metas vitales. 2. Capacidad de
introspeccin, autogestin y privacidad. 3.
Capacidad de reflexin y accin sin coaccin. 4.
Capacidad de responsabilidad personal e
implicacin poltica y 5. Capacidad de
consentimiento informado

 Heurstico: Tcnica de indagacin y del

descubrimiento o investigacin. El trabajo de
planificacin anticipada ser un trabajo
heurstico

Principios Biotica Europea. Rendtorff

2000
Integridad.
Dignidad.
Vulnerabilidad. Fragilidad, finitud. Vulnerable
es aquel cuya autonoma puede ser
amenazada.
Basic ethical Principles in european
bioethics and biolaw Instituto Borja de
Biotica. Barcelona. Espaa.

 Sin embargo, una concepcin de vulnerabilidad basada

en el consentimiento es demasiado estrecha en
trminos de proteccin para abarcar todo el terreno de
la vulnerabilidad en la investigacin mdica y la
prctica clnica. Por esta razn, se han introducido las
nociones de dao (Kottow, 2003 y 2004), de justicia
(Nickel, 2006), de poder (Zion y col., 2000) y de mal
(Hurst, 2008) para abordar las situaciones en las que
son necesarios otros salvaguardas para dar
consentimiento a fin de cumplir con los requisitos de
una conducta tica.

 Uno de los temas ticos ms interesantes en

la investigacin en anorexia es el
descubrimiento de un nuevo tipo de rol para
el concepto de autenticidad.
La capacidad de tomar decisiones descansa
sobre medidas cognitivas exclusivamente

Compulsoty treatment and patient

responsability
Capacidad /EM. Cuatros criterios para tto
involuntario.
1 si la persona tiene una EM
2 Si tiene EM y tiene capacidad
3. SI hay riesgos para otros
4 si hay riesgos debido a limitacion de la
capacidad

Proceso evaluacin tratamiento

forzoaso

Moving perspectives on patient competence: a

naturalistic case study in psychiatry
TOC y capacidad

Understanding and using Mental

capacity act

Understanding and using Mental

capacity act
Principios de la ley
Asumir a priori la capacidad.
Tomar todas las medidas de apoyo al paciente
para la decisin antes de decidir la incapacidad.
Malas decisiones no = incapacidad
Cualquier decisin tomada por la persona ser
hecha en el mejor inters.
Siempre con la opcin menos restrictiva

Resultado plan crisis

No disminuy las medidas coercittivas.
Mejor la relacin teraputica

Dificultades con la Pad

Momento ptimo para iniciarla
Limitaciones. Dificultad para remover

CONCLUSIONES
Las VVAA permiten capacitar al paciente para
asumir responsabilidades sobre su salud.
Las VVAA en salud mental permiten el dilogo
sobre las situaciones de incapacidad y un
instrumento para la deliberacin moral y toma de
decisiones.
Dentro de un contexto teraputico de confianza
mutua las VVAA se convierten en un potenciador
del mismo proceso teraputico

From: Shared Decision-Making Preferences of People With Severe Mental Illness

Psychiatric Services. 2007;58(9):1219-1221. doi:10.1176/appi.ps.58.9.1219

Date of download:
9/13/2014

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All rights reserved.

 Tienen las personas capacidad suficiente para

defender sus propios intereses a travs del
dilogo?
La sociedad debe comprometerse a disear las
instituciones para que la gente pueda
participar realmente en los dilogoas
La oportunidad, el Kairos cool moment

 Obligacin de no instrumentalizar, no poner a

las personas al servicio d fines que no han
elegido ellas.
El reconocimiento recproco no se traa de no
manipular, sino tambin de empoderar,
potenciar las capacidades para que pudan
llevar adelante los planes de vida que ellas
elijan.

Capacidades bsicas y DDHH

Los ddhh son exigencias ticas no mandatos
legales aunque puedan inspirar normas.
Las libertades son capacidades,
Los ddhh tienen en cuenta el proceso por que
esas libertades pueden encarnarse.
Ruta legislativa y ruta del reconocimiento

Preferenciasa adaptativas.
Las personas marginadas puden acabar
adaptndose a un regimen injusto,
autocensurar cualquier protesta eignorando
cules son sus preferncias con tal de disfrutar
del bienestar posible en vez de aspirar a la
libertad desaeble
No sirven las medidas de calidad que aluden a
la satisfaccin de los entrevistados