FISIOPATOLOGIA PERITONEAL

PERITONITIS
Trmino genrico que describe la respuesta inflamatoria
del mesotelio peritoneal ante estmulos fsicos, qumicos
o microbiolgicos.

ANATOMA Y TOPOGRAFA
PERITONEAL

ANATOMA Y TOPOGRAFA
PERITONEAL

FISIOLOGA PERITONEAL

CAPACIDAD ABSORTIVA
Peritoneo como membrana dializadora
Linfticos peritoneales

CAPACIDAD DE DEFENSA
Opsoninas, PMNs, macrfagos

CAPACIDAD AISLANTE
Fibringeno

CAPACIDAD REGENERATIVA

CLASIFICACIN DE LAS
PERITONITIS

POR SU PATOGENIA
Primarias y secundarias

POR SU EXTENSIN
Generalizadas y circunscritas

POR SU ETIOLOGA
Spticas y aspticas

POR SU EVOLUCIN
Agudas y crnicas

PERITONITIS PRIMARIA
Etiopatogenia

Peritonitis sin origen abdominal manifiesto. Peritonitis

bacteriana espontnea (PBE).
Monomicrobianas
Neumococo
Estreptococo hemoltico, E.coli, Klebsiella.

Nios (5% peritonitis), adultos (cirrosis, ascitis). El 60%

son de origen nosocomial.
Patogenia
Va vaginal, diseminacin hematgena, transdiafragmtica
Va transmural intestinal

PERITONITIS PRIMARIA

DIAGNSTICO
Paracentesis o lavado peritoneal
Grmen nico G+
> 500 neutrfilos /ml

Laparotoma
Ausencia de punto de contaminacin
Ausencia de olor

TRATAMIENTO
Sospecha: ATB basados en cultivos de orina, esputo y heces (cefotaxima,
ceftriaxona, amoxicilina/cvulnico, aztreonam+glicopptido)
Ciruga: fracaso tratamiento o drenaje de abscesos
La mortalidad de la PBE es del 30%.

PERITONITIS TUBERCULOSA

M. tuberculosis.
Rara, mas frecuente en mujeres y en pacientes con IRC en dilisis,
receptores de trasplante, terapia inmunosupresora y VIH+.
Secundaria a otro foco tuberculoso (pulmonar, sobre todo). La
primoinfeccin es muy rara.
A. PATOLGICA
Forma hmeda, exudativa (ascitis)
Forma seca
Fibrocaseosa
Fibroadhesiva (peritonitis plstica encapsulante)

TRATAMIENTO
Tuberculostticos
Ciruga: Exploradora (biopsia)

PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS GENERALIZADA

PERFORACIN DE UNA VISCERA

Traumatismos (incluyendo el quirrgico)
Inflamaciones y tumores del tubo gastrointestinal, sistema
biliar, pncreas y tracto genitourinario.

FACTORES PRONSTICOS
Fuente de contaminacin

Edad
Insuficiencia renal
Calidad y cantidad de las bacterias

PERITONITIS SECUNDARIA
Bacteriologa
POLIMICROBIANAS
Estmago,

duodeno, intestino delgado proximal

Stp.

viridans, Stp. microaerofilos, Candida, Lactobacillus, Bacteroides,

Fusobacterium

Intestino
>

delgado distal

Enterobacterias, > Enterococos, B.fragilis

Colon
B.

(1012/g, anaerobios 1000:1)

fragilis, Eubacterium, Bifidobacterium

Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus), Enterococos

PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO
1.- ELIMINAR LA FUENTE DE CONTAMINACIN
2.- ELIMINAR LAS BACTERIAS CONTAMINANTES

CONTROL
FUNCIONES
VITALES

ANTIBIOTICOTERAPIA

CIRUGA

PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO MDICO

CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES

HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIN
HIPOXEMIA

ILEO INTESTINAL (SNG)

SEDANTES Y ANALGSICOS

PERITONITIS SECUNDARIA
ANTIBIOTICOTERAPIA

TRIPLE TERAPIA
Ampicilina (Enterococo G+), aminoglucsidos (enterobacterias
G-), clindamicina o metronidazol (anaerobios)

DOBLE TERAPIA
Cefalosporinas 3 generacin + anaerobicida

MONOTERAPIA
Cefamicinas (Cefoxitina)
Imipenem/cilastatina, Meropenem, Piperacilina/tazobactam

PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRRGICO

PRINCIPIO I: Reparar

PRINCIPIO II: Limpiar

Aspirar todos los fluidos y partculas slidas

Lavado peritoneal intraoperatorio?

Suero fisiolgico
Povidona yodada??

Antibiticos intraperitoneales?
Desbridamiento peritoneal exhaustivo?
Drenajes postoperatorios?

PERITONITIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO QUIRRGICO

PRINCIPIO III: Descomprimir

Descomprimir la hiperpresin intraabdominal secundaria al
edema provocado por la inflamacin y la fluidoterapia
postoperatoria
Apertura simple (laparostoma)--- Cierre abdominal temporal

PRINCIPIO IV: Control

Relaparotomas planeadas (antes o durante la intervencin)
Objetivo: Reexplorar, evacuar, desbridar o resecar.

- Necrosectomas incompletas
- Inestabilidad hemodinmica
- Isquemia intestinal
- Triada hipotermia-acidosis-coagulopata --- UCI

PERITONITIS TERCIARIA

Desarrollo en la fase postoperatoria tarda

Clinicamente se manifiesta como sepsis
Cavidad peritoneal esteril o con microorganismos
particulares, sobreinfectada por:
G (-) multirresistentes de alta virulencia (Pseudomonas)
Grmenes de baja virulencia (Staphylococcus epidermidis,
enterococo y Candida)

Inutilidad de T. antibitico o quirrgico

TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA LA
RESPUESTA SISTMICA?

PROPAGACIN COLECCIONES
INTRAABDOMINALES

PERITONITIS SECUNDARIA
Abscesos intraabdominales

ETIOLOGA:
Perforaciones viscerales (apndice, vescula biliar y
colon)
Intervenciones quirrgicas sobre tubo digestivo
(dehiscencia de sutura)
Peritonitis generalizadas no tratadas completamente

BACTERIOLOGA:
Polimicrobianos (E. coli, Estreptococos, Klebsiella y
Bacteroides)

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
DIAGNSTICO

SINTOMATOLOGA
Persistencia o reaparicin del cuadro clnico de peritonitis
Fiebre sptica, leucocitosis.

RADIOLOGA
Gas extraintestinal (nivel hidroareo)
Derrame pleural, elevacin diafragma

ECOGRAFA Y TAC
GAMMAGRAFA
Galio, leucocitos marcados con Indio

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO

DRENAJE TEMPRANO, COMPLETO Y

MANTENIDO
RUPTURA TARDA
Peritonitis generalizada
Diseminacin a travs del diafragma (empiema, fstula
traqueobronquial)
Ruptura a vscera hueca o maciza prxima
Necrosis de un vaso sanguneo importante y hemorragia

ABSCESOS INTRAABDOMINALES
TRATAMIENTO

DRENAJE PERCUTNEO
De eleccin
Eco o TAC dirigido
Criterios
Cavidad nica
Va percutnea segura

DRENAJE QUIRRGICO

Fallo del drenaje percutneo

Abscesos relacionados con carcinomas o pancreatitis
Asociados a fstula intestinal
Sospecha de absceso, no localizado por ECO o TAC

ABSCESO SUBFRNICO DERECHO

ETIOLOGA
Secundario a ruptura de abscesos hepticos
Asociado a ciruga gstrica o duodenal
Contaminacin del espacio subfrnico derecho durante una
peritonitis generalizada

DIAGNSTICO
Fiebre y dolor en H.D.
Rx:
Derrame pleural o atelectasia basal derechos (90%)
Nivel hidroareo (25%)

TRATAMIENTO
Drenaje percutneo o quirrgico (subcostal derecha trans o
extraperitoneal)

ABSCESO SUBFRNICO IZQUIERDO

ETIOLOGA
Esplenectoma
Pancreatitis aguda

CLNICA
Fiebre y dolor en HD. Signo de Kher.
Rx: Derrame pleural izquierdo

TRATAMIENTO
Drenaje percutneo o quirrgico (subcostal izquierda o va
posterior)

ABSCESOS PLVICOS

ETIOLOGA
Diverticulitis de colon
Apendicitis
Peritonitis generalizada

CLNICA
Dolor poco localizado. Tenesmo rectal y vesical. Diarrea
Palpacin por tacto rectal y vaginal

TRATAMIENTO
Drenaje por va rectal o vaginal

ABSCESOS PANCRETICOS

ETIOLOGIA
Pancreatitis aguda
Pseudoquistes pancreticos infectados
Traumatismos pancreticos

POLIMICROBIANOS
Anaerobios G (E.coli)
Stafilococcus (tras intervenciones abdominales por pancreatitis
aguda)

TRATAMIENTO
No accesibles a drenaje percutneo
DRENAJE ABIERTO

ABSCESOS RETROPERITONEALES

CLASIFICACIN

Perinefrticos
Retroperitoneo superior (pncreas)
Plvicos
Combinados
Musculares (psoas, ilaco, glteo)

Diagnstico de sospecha difcil

TRATAMIENTO
Antibiticos
Drenaje (percutneo o abierto)

50% de mortalidad en presencia de FMO

ABSCESO SUBHEPTICO DERECHO

ETIOLOGA
Ciruga gstrica
Ciruga rbol biliar
Apendicitis. Ciruga del colon.

ABSCESO EN EL SACO MENOR

(transcavidad de los epiplones)
ETIOLOGA
Abscesos pancreticos o pseudoquistes infectados
Perforaciones de ulcus cara posterior gstrica

PERITONITIS ASPTICAS
IRRITACIN MECNICA O QUMICA DEL
PERITONEO
ETIOLOGA:

Irritacin mecnica provocada por el cirujano (manejo

de las vsceras, talco, compresas, suturas)
Cuerpos extraos (reaccin granulomatosa)
Secreciones (bilis, jugo gstrico o pancretico, orina)
y sangre

BRIDAS Y ADHERENCIAS PERITONEALES

Inevitables tras toda intervencin abdominal
Causa mas frecuente de obstruccin intestinal
mecnica simple