You are on page 1of 63

UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS


ESCUELA DE TECNOLOGA MEDICA
MATERIA:
Casos Clnicos
ALUMNAS:
Laura Carreo Garzn
Kathyana Choco Salinas
Andrea Coronel Iglesias
SEMESTRE:
9no. semestre Estimulacin Temprana en Salud

ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
Nombre: N.N/N.N.
Sexo: Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento: Cuenca 14 de agosto del 2014.
Hospital Municipal del Nio y la Mujer. (Nivel IV).
Edad: 1 mes, 26 das
Procedencia y residencia: Miraflores- Cuenca- Cuenca-Azuay.
Tipo de sangre del nio: ORh +.

Religin de los padres: Catlica.

MOTIVO DE CONSULTA
Madre refiere que:

Acude al Hospital Municipal del Nio y la Mujer de 32.2 semanas de


gestacin, permaneciendo hospitalizada con Diagnstico de Ruptura
Prematura de Membrana. Recibe Bentametosona.

Enfermedad Actual
Madre refiere:
El nio naci por cesara de
Ingreso a neonatologa por ser un RN pretrmino,
diagnosticaron Distres Respiratorio mas spsis.
A los 20 das le diagnosticaron con enterocolitis necrozante.

le

Ingresando al quirfano donde es sometido a una colostoma.


A los cinco das, sin xito en la ciruga anterior sometido
nuevamente a una ileostoma
Al momento permanece tranquilo y estable en neonatologa, se
alimenta por leche de materna y en algunas ocasiones leche de
frmula hidrolizada.

ANTECEDENTES PRENATALES
PRECONCEPCIONALES.

Madre: NN/NN.
Edad: 42 aos.
Instruccin: Primaria.
Estado Civil: Casada.
Religin: Catlica.
Menarqua de la madre: 12 aos.

CMR: Irregulares
FUM: 29-dic-2013

Antecedentes Obsttricos:
G:5 A:1 P:4 HV:4
Padre: NN/NN.
Edad: 45 aos.
Instruccin: Secundaria.
Estado Civil: Casado.

Controles Prenatales: 5
Ecografas: 2
Ingesta de medicamentos: Hierro, Ac. Flico, Vacuna antitetnica 2
dosis.
No anticonceptivos
Embarazo no planificado

CONCEPCIONALES
Clasificacin del riesgo de embarazo segn el AIEPI.

SIGNOS Y SINTOMAS DE
PELIGRO.

Cesrea anterior.
Madre aosa.
Infeccin a las vas urinarias

CLASIFICACIN.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ANTECEDENTES NATALES
Tipo de Parto: Distcico.
Medidas antropomtricas:
Peso: 1800gr
Talla: 40cm
PC: 30cm
Apgar: 8-3
Edad Gestacional por Capurro: 32 SG

ANTECEDENTES POSTNATALES

Medidas antropomtricas:
Peso: 2260GR
Talla: 51cm
PA: 30,5cm
No posee vacunas.

ANTECEDENTES POSTNATALES DEL PRIMER MES.


Madre refiere que: Recibi atencin luego del parto por:
Doctora, Gineclogo y Enfermera.

Fue dada de alta a las 24 horas, pero el nio es ingresado en


neonatologa

EXAMEN FSICO
CABEZA
Forma:
Normoceflica.
Tamao: 33 cm.
Cabello:
Negro,
lacio,
de
implantacin
y
distribucin normal.
Frente:
Amplia,
pliegues presentes.

NARIZ:
Narinas: Simtricas.
Fosas nasales: Permeables.

BOCA:
Labios y bermellones: Normales.
vula: Central, de apariencia normal.
Piezas dentarias: Ausentes.
Lengua: Apariencia normal.
Mucosas orales hmedas

Pabellones auriculares:
De Implantacin Normal.
Conducto auditivo externo: Permeable.
CUELLO:
De apariencia normal.
Mvil.
Sin masas palpables.

TRAX:
Mvil, elstico.
Axilas sin masas palpables, sin sudoracin.
Escapulas simtricas.
Forma: Simtrico.

ABDOMEN
Sin dolor a la palpacin.
Sin venas visibles.
Ombligo cutneo.
Permetro abdominal:31,5cm.
Orificios de la colostoma e ileostoma

GENITALES
Son de apariencia normal

EXTREMIDADES
Superiores:
Simtricas.
Permetro Braquial: 10 cm.

Extremidades Inferiores:
Simtricos.

PIEL: Rosada presencia de lanugo


FANERAS:
Uas y pestaas de apariencia normal.

EXAMEN NEUROLGICO
Nervios sin
patologa
II par: ptico
III par: Motor
ocular comn
IV: Pattico
V: Trigmino
VI: Motor ocular
externo
VII: Facial
VIII: Auditivo
IX: Glosofarngeo
X: Vago
XI: Espinal
XII: Hipogloso

Nervios con
patologa

Nervios no
valorados
I par: Olfatorio

FUERZA MUSCULAR

Segn la escala de British Medical Association.


Miembros superiores: 4/5
Miembros inferiores: 4/5

TONO MUSCULAR:
Normal.

REFLEJOS
REFLEJO

PRESENTE

Bsqueda

Succin

Deglucin

Prensin Palmar

Prensin Plantar

Ciliar

De Moro

Extensin Cruzada

Maniobra de la Bufanda

Babinski

Galant

Marcha

DBIL

AUSENTE

Estado de conciencia: Vigil, llanto fuerte


Actitud del paciente: Decbito supino.

SENSIBILIDAD:
Superficial y profunda : Presente

ALIMENTACIN
Madre refiere:
La nia se alimenta por leche materna por tomas de
43cc cada 3 horas. Acompaada con leche de frmula
hidrolizada

DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Peso para la edad
Peso
2,42kg

Edad
1.1/2 meses

Interpretacin
Muy Bajo Peso

Longitud para la edad


Longitud
51 cm

Edad
1,1/2meses

Interpretacin
Baja Talla

DIAGNSTICO
SINDRMICO
FUNCIONAL

LISTA DE PROBLEMAS

Dx. SINDROMICO FUNCIONAL


Retraso del desarrollo:
Desarrollo Evolutivo:

RNPrAEG
Sndrome Diestres Respiratoria Nelson Ortiz: TOTAL: 9 Medio
Prematurez
Motriz gruesa: 2 Medio.
Sepsis
Motriz Fina Adaptativa: 2 Medio
Enterocolitis Necrozante
Audicin y lenguaje: 2 Medio.
Personal y social: 3 Medio.

Brunet Lezine.
Edad Real: 1 meses 26 das
Edad de Desarrollo: 1 mes 12 das
Cociente de Desarrollo: 78,57 Retraso en el Desarrollo Leve
Postura: 78,57 RD Leve
Coordinacin:53,57 Retraso en el Desarrollo Moderado
Lenguaje: 53,57 RD Moderado
Social: 89,28 Retraso en el Desarrollo Leve

Dx ETIOLGICO

2.Eventos
perinatales:
Ruptura Prematura
de Membrana

LISTA DE
PROBLEMAS

Dx. SINROMICO FUNCIONAL

Test multitareas:
Gua Multitareas Argentina de 0 a 3 meses:
Gua Multitareas Argentina 0-3 meses:
rea Motriz: 50%
rea Cognitiva: 50%
rea Lenguaje: 55,5%
rea Social: 55,5%
rea Auto-Asistencia: 46,1%

Dx ETIOLGICO

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES DE


IMPORTANCIA:
Abuela materna Hipertensin Arterial
PATOLOGA ANTERIOR DE IMPORTANCIA
RNPrAEG
Sndrome Diestres Respiratoria
Prematurez
Sepsis
Enterocolitis Necrozante

INMUNIZACIONES
Hasta el momento a la nia no se le ha aplicado
ninguna vacuna.

FAMILIOGRAMA

ASPECTOS PSICOLGICOS Y FAMILIARES


DE IMPORTANCIA
Familia mononuclear extendida.

SUEO
Madre refiere que el se despierta por periodos cortos de tiempo durante
el da y toda la noche duerme.

MALTRATO INFANTIL
Aparentemente no existe ningn tipo de maltrato infantil.

CONFORMACIN FAMILIAR
Nombre

Parentesco

Edad

Estado civil

Nivel de
instruccin

Ocupacin

NN/NN

Madre

27 aos

Unin Libre

Primaria

Artesana

NN/NN

Abuela

49 aos

Casada

Primaria

Artesana

NN/NN

Hermana

7 aos

Soltera

Primaria

Estudiante

NN/NN

Hermana

4 aos

Soltera

Primaria

Estudiante

BREVE HISTORIA
SOCIOECONOMICA

INGRESOS

$150

EGRESOS

VIVIENDA

SERVICIOS

$50 alimentacin.

Prestada.

Agua, luz y telfono.

$20 transporte.
$45 servicios bsicos
y otros.

El abuelo materno aporta econmicamente con los gastos de la nia y


la familia.

ZONAS DE
DESARROLLO

REAS

Motricidad
Gruesa

Motricidad
Fina

Cognicin

ZONA ACTUAL
En decbito ventral
mantiene postura
flexionada.

Mira brevemente un
objeto brillante

Responde a los sonidos

ZONA PROXIMAL

ZONA
POTENCIAL
En decbito ventral
levanta la cabeza 45.

Masajes de Shantalla
Postura
Fuerza muscular
Posicin del cuerpo en el
espacio.
Equilibrio
Tono
Resistencia muscular
Percepcin visual
Sigue con la vista un
Fijacin Visual
objeto ms all de la
Precisin
lnea media.
Coordinacin culo-manual
Postura
Orientacin especial

Percepcin auditiva
Percepcin visual
Percepcin tctil

Reacciona frente al
estmulo que toca su
cuerpo.

REAS

Lenguaje

Social

Autoayuda

ZONA ACTUAL

ZONA PROXIMAL

Vocaliza en forma

refleja ante situaciones


placenteras.

Respiracin
Relajacin
Percepcin auditiva
Estimulacin auditiva
Movimientos buco-linguales

Abre la boca al acercarle


el pecho o la mamadera.

Percepcin visual
Fijacin visual
Discriminacin visual
Afecto
Discriminacin de emicuines
Masajes de Shantala
Estimulacin tctil
Tono muscular
Sensibilidad
Coordinacin

Fija la mirada en el
rostro de la mam
mientras lo amamanta.

ZONA
POTENCIAL

Emite
sonidos
guturales.

Sonre a caras
familiares.

Se lleva las
manos a la boca.

FODA
FORTALEZAS

OPORTUNIDADES

Optimismo de la familia por los avances Atencin por equipo interdisciplinario


en el Hospital.
del nio.
Seguimiento de estimulacin temprana
Colabora en las terapias.
Agrado por tcnicas de estimulacin
despus de dado el alta
temprana

DEBILIDADES
Retraso del desarrollo psicomotor.
Vulnerabilidad en su salud.

AMENAZAS
Nivel educacional de la familia.
Predisposicin a adquirir varias
patologas intrahospitarias.

PEI

1. DATOS GENERALES.

Nombre: NNNN
Fecha de nacimiento: 14 de agosto del 2014.
Edad del nio: 1 meses 26 das
Fecha: 10-10-2014
DX: Prematuridad

2. ANTECEDENTES.
Retraso del desarrollo segn Nelson Ortiz:
Nelson Ortiz: 9 Medio

Nelson Ortiz: TOTAL: 9 Medio

Motriz gruesa: 2 Medio.


Motriz Fina Adaptativa: 2 Medio
Audicin y lenguaje: 2 Medio.

Personal y social: 3 Medio.


Gua Multitareas Argentina 0-3 meses:
rea Motriz: 50%
rea Cognitiva: 50%
rea Lenguaje: 55,5%
rea Social: 55,5%
rea Auto-Asistencia: 46,1%

Test Brunet Lezine:

Edad Real: 1 meses 26 das


Edad de Desarrollo: 1 mes 12 das
Cociente de Desarrollo: 78,57 Retraso en el Desarrollo Leve
Postura: 78,57 RD Leve
Coordinacin:53,57 Retraso en el Desarrollo Moderado

Lenguaje: 53,57 RD Moderado

Social: 89,28 Retraso en el Desarrollo Leve

REA MOTRIZ GRUESA


Objetivos: Desarrollar distintas capacidades posturales
Destrezas:
En decbito ventral levanta la cabeza 45.
Al sostenerla ventralmente, la cabeza queda en el mismo plano del cuerpo.
Extiende las piernas.

REA MOTRIZ FINA


Objetivos: Lograr el paso de movimientos globales y difusos a respuestas
voluntarias y precisas.

Destrezas
Sigue con la vista un objeto ms all de la lnea media.
Sostiene por segundos el sonajero que le ponen en la mano.
Boca arriba manos levemente cerradas.

REA DE LENGUAJE
Objetivos: Desarrollar la capacidad de comprensin, emisin de sonidos y la
capacidad de percepcin y discriminacin de sonidos.

Destrezas
Emite sonidos guturales.
Se calma ante la voz materna
Los sonidos varan segn los movimientos corporales.
REA COGNITIVA
Objetivos: Iniciar el desarrollo intelectual, mediante la estimulacin sensorial,
de lenguaje y acciones con los objetos.

Destrezas
Reacciona frente al estmulo que toca su cuerpo.
Explora sus manos.

REA SOCIAL
Objetivos:Promover el desarrollo de vnculos afectivos.

Destrezas:
Sonre a caras familiares.
Manifiesta alegra ante situaciones placenteras.

REA AUTOAYUDA
Objetivos: Desarrollar el autoconocimiento y autoimagen
Destrezas:
Se lleva las manos a la boca.
Puede permanecer despierta dos horas seguidas.

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:
La nia es tranquila y al momento de trabajar con ella no
se presentan mayores dificultades; la familia es muy
colaboradora y con su apoyo se espera obtener los mejores
resultados; se le aplic la Gua Argentina en todas las reas
en el rango de 0-3 meses.

Todas las reas resultaron con porcentajes de


cumplimiento bajas, por lo que se recomienda trabajar
con actividades que de desarrollo global y
complementario en las mismas.

PLANIFICACIN.
rea: MOTRIZ GRUESA
Destreza: Extiende las piernas
OBJETIVO
Extender las piernas en el
momento que se encuentra
acostada y se le muestra
un estmulo agradable

ACTIVIDADES

Realizar una sesin de musicoterapia.


Ejecutar una sesin de masajes de
Shantala.
Utilizar distintas texturas alrededor del
cuerpo(aceite, talco, objetos trmicos) y
observar la reaccin de la nia.
Aplicar un poco de fuerza en las piernas
al mostrar estos estmulos, para
conceptualizar estos movimientos.

EVALUACIN
Extiende las piernas
en el momento que
se
encuentra
acostada y se le
muestra un estmulo
agradable.

RECURSOS

Msica
(Efecto
Mozart).
Aceite
Talco
Objetos
trmicos

PARMETROS
EVALUACIN
L

VL

DE
NL

rea: MOTRIZ FINA


Destreza:. Sigue con la vista un objeto ms all de la lnea media
OBJETIVO
Seguir con la vista un
objeto brillante ms all de
la lnea media

ACTIVIDADES

Escuchar sesin de musicoterapia


Observar imgenes de color rojo y
negro.
Seguir la mirada del movimiento de los
objetos brillantes con sonidos que le
llame la atencin.
Perseguir con la mirada los objetos se le
muestra sin sonido.
Colocar un mvil sobre la cuna para que
siga los objetos .

EVALUACIN
Sigue con la vista un
objeto ms all de la
lnea media

RECURSOS

Msica
Imgenes
tamao de la
mano
Objetos
brillantes con
sonido
Mvil

PARMETROS
EVALUACIN
L

VL

DE
NL

rea: LENGUAJE
Destreza:. Los sonidos varan segn los movimientos corporales.

OBJETIVO
Realizar sonidos variando
segn
los
movimientos
corporales

ACTIVIDADES

Realizar una sesin de musicoterapia.


Ejecutar una sesin de masajes de
Shantala.
Hacer masajes buco linguales.
Asignar sonidos comunes al momento
que se le toca alguna parte del cuerpo.
Exponer a la mam que todo el tiempo
hable con ella, al momento que la
cambia le diga que no mas est
diciendo.

EVALUACIN
Realiza
sonidos
variando segn los
movimientos
corporales

RECURSOS

Msica
Aceite

PARMETROS
EVALUACIN
L

VL

DE
NL

rea: COGNITIVA
Destreza:. Reacciona frente al estmulo que toca su cuerpo.
OBJETIVO
Reaccionar
frente
estmulo que toca
cuerpo.

ACTIVIDADES
al
su

Realizar una sesin de musicoterapia.


Ejecutar una sesin de masajes de
Shantala.
Utilizar distintas texturas alrededor del
cuerpo(aceite, talco) y observar la
reaccin de la nia.
Aplicar sensaciones de dolor, fuerza y
temperatura en el cuerpo.
Realizar objetos familiares de ella con
diferentes texturas

EVALUACIN
Reaccionar frente al
estmulo que toca su
cuerpo

RECURSOS

Musicoterapia
Masajes de
Shantala
Talco
Aceite
Objetos con
texturas.

PARMETROS
EVALUACIN
L

VL

DE
NL

PLAN DE INTERVENCIN.
Asistir a terapias de estimulacin temprana.
Acudir donde el pediatra para realizar los controles
pertinentes despus del alta.
Ir al nutricionista para que le proporcionen una
alimentacin adecuada, en especial al inicio de la
alimentacin complementaria.
Terapia Fsica para un mejor desarrollo motriz.
Terapia psicolgica para los padres.

Marco Terico

Esquizencefalia
Trastorno ms frecuente de la migracin neuronal.
Ocurre entre el tercero y quinto meses de la gestacin.
Se caracteriza por hendiduras de la corteza cerebral.
Se clasifican en los estudios radiolgicos segn que sean de labio
cerrado o de labio abierto.
Su presentacin puede ser unilateral o bilateral y compromete
principalmente los lbulos parietales y frontales

Agenesia del Cuerpo Calloso


Su incidencia es de 1,8/10000 nacidos vivos.
Predominando en el sexo masculino.
Puede ocurrir como un defecto aislado o en combinacin con otras
anomalas del cerebro (Arnold-Chiari, Dandy-Walker, Andermann,
esquizencefalia, holoprosencefalia, Aircadi [en mujeres])
En las nias, el sndrome de Aicardi causa retraso mental grave,
convulsiones, anomalas en las vrtebras y lesiones de la retina.

Diabetes inspida
Sndrome caracterizado por poliuria y polidipsia asociado a la
produccin de grandes volmenes de orina diluida, secundario a una
disminucin de la secrecin o accin de la Hormona Arginina Vasopresina (AVP), tambin conocida como hormona antidiurtica (ADH).
Incidencia de 3 en 100 000 en poblacin general, predominio
masculino.

Principales signos de presentacin: poliuria, nicturia (rara en la


polidipsia primaria), enuresis secundaria (en nios que controlaban
esfnteres y dejan de hacerlo) y deshidratacin hipernatrmica.
Otros signos y sntomas en los nios afectados son polidipsia,
irritabilidad, fiebre de origen desconocido, falla en el crecimiento por
dficit en la ingesta de agua e hidronefrosis.
Manifestaciones poco frecuentes: convulsiones, como consecuencia de
alteraciones hidroelectrolitcas por hipernatremia y deshidratacin
hiperosmolar; retraso mental, debido a dao del SNC causado por
hiperosmolalidad severa, convulsiones y el estado potencial de hipoxia
cerebral; vmito; constipacin, y trastornos del sueo.

La diabetes inspida tiene cuatro formas: diabetes inspida


central, diabetes inspida nefrognica, polidipsia primaria y
diabetes inspida gestacional.
La diabetes inspida central, tambin conocida como neurognica
o hipotalmica, es el desorden de polidipsia y poliuria ms comn.
La diabetes inspida nefrognica se caracteriza por poliuria,
polidipsia y baja osmolalidad urinaria, pero el inicio de las
manifestaciones clnicas es ms gradual.
La diabetes inspida dipsognica, existe una exagerada ingesta de
lquidos, ya sea por un bajo umbral para la percepcin de sed, una
respuesta exagerada de la sensacin de sed frente a un cambio
osmtico, o por una incapacidad de suprimir la sed cuando la
osmolalidad plasmtica disminuye

Hipernatremia
Anormalidad electroltica frecuentes en pacientes hospitalizados.
Se define como la concentracin de sodio srico mayor a 145 mmol/L
y, debido a que el sodio es un soluto impermeable, est estrechamente
controlado por la homeostasis del agua, de la vasopresina u hormona
antidiurtica y el rin, de tal forma que contribuye a la tonicidad,
induciendo movimiento del agua a travs de las membranas.

Dentro de las causas de hiponatremia hipodpsica estn el


craniofaringioma que se asocia con diabetes inspida hipodpsica y
otros desrdenes hipotalmicos como aumento de peso, polifagia y
alteracin en la regulacin de la temperatura. Los sobrevivientes de
coma hiperosmolar diabtico tienen alterado el mecanismo de la sed
(osmorregulada)

Bibliografa
1.

Albinagorta Olortegui, Roberto; Gutierrez Ramos, Miguel; Coronel La Rosa-Sanchez, Carla. Diagnstico prenatal de agenesia
del cuerpo calloso mediante neurosonografa volumtrica-3D: una nueva alternativa para la evaluacin de anomalas de la lnea
media. Rev. peru. ginecol. obstet. [online]. 2013, vol.59, n.4 [citado 2014-09-28], pp. 289-294 . Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322013000400009&lng=es&nrm=iso.

2.

Delgado Fernndez Mara del Rosario, Romero Rivero Oscar Luis, Daz Borroto Abel. Diabetes inspida central: presentacin
de un caso. Rev. Med. Electrn. [revista en la Internet]. 2013 Feb [citado 2014 Sep 28] ; 35(1): 45-51. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242013000100005&lng=es.

3.

Loureiro P Carolina, Martnez A Alejandro, Fernndez B Roco, Lizama C Macarena, Cattani O Andreina, Garca B Hernn.
Diabetes Inspida en Pediatra: Serie Clnica y Revisin de la Literatura. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2009 Jun
[citado 2014 Sep 29] ; 80( 3 ): 245-255. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062009000300006&lng=es.

4.

Garca Garca Ej. Diabetes inspida. Protoc diagn ter pediatr [protocolo de endocrinologa]. 2011. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/04_diabetes_insipida.pdf

5.

Gonalves-Ferreira, T.; Sousa-Guarda, C.; Oliveira-Monteiro, J. P.; Carmo-Fonseca, M. J.; Filipe-Saraiva, P.; GouloConstncio, A. Corpus callosum agenesis. Rev Neurol [revista en la internet]. 2003; 36 (8): 701-706. Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/agenesia_cuerpo_calloso.pdf

6.

Carrizosa Moog J, Cornejo Ochoa W, Meja Buritic L, Gmez Hoyos JC. Esquizencefalia: un trastorno de la migracin
neuronal. Iatreia 200720275-281. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180513858005.