SHOCK SEPTICO

HOSPITAL GENERAL DDE JAEN

FERNANDO TORRES SANCHEZ
MEDICO INTERNISTA.
CMP :37882
RNE : 23563
ABRIL 2014

Definiciones y criterios de sepsis adaptados de la

Conferencia de Consenso de 1991 y de las
modificaciones realizadas en 2001
ACTUALIZACIONES 2012
INFECCIN
Respuestainflamatoriasecundariaalapresenciademicrobios

oalainvasinporestosdetejidosdelhuspedquehabitualm
-entesonestriles.

BACTERIEMIA
Presenciadebacteriasviablesenlasangre

SNDROMEDERESPUESTA
INFLAMATORIASISTMICA(SIRS)
Respuesta inflamatoriasistmicadesencadenadaporgranvariedaddeenfermedades(pancreatitis,vasculitis,tromboembolismo,quemadurasociruga)comoconsecuenciadeunadisrregul
acindelarespuestainflamatoriadelhusped.Sereconoce
clnicamentepordosomsdelas siguientescondiciones:

1. Temperatura>38,5Co<36C
2. Frecuenciacardiaca>90latidosporminuto
3. Frecuenciarespiratoria>20respiracionesporminuto,PaCo2<32mmHg
4. Leucocitos>12.000/mm3 o<4.000/mm3 o>10%deformasjvenes

SEPSIS
Respuestainflamatoriasistmicacausadaporunainfeccin
concultivopositivooidentificadaenlaexploracin
SEPSISGRAVE
Sepsisyalmenosunsignodelossiguientesdedisfuncin
multiorgnicaohipoperfusin:

Pielmoteada; rellenocapilar3seg;
Diuresis<0,5ml/kg/honecesidaddialisis.
Lactato>2mmol/l,
Confusionmentaloelectroencefalogramaanormal;
Plaquetas<100.000/mloCID;
SDRA;disfuncincardiaca(ecocardiograma)

SHOCKSPTICO

Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidosA persiste

la hipotensinB, signos de hipoperfusion periferica requiriendo
tratamiento con agentes inotropicos o vasopresoresC.
A.

20-30ml/kg/deexpansordevolumen
40-60ml/kg de solucin cristaloide).

B.

TAM<70mmHg o en HTA<80mm Hg TAS<90mmHgo

40mmHgrespectoalabasal).

C.

(dopamina>5g/kg/minonoradrenalina>0,25g/kg/min)

SHOCK SPTICO REFRACTARIO

Necesidaddedopamina>15g/kg/minonoradrenalina>0,25/
kg/minparamantenerunapresinarterialmedia>70mmHg
(80mmHgsihayhipertensinprevia)

SNDROMEDEDISFUNCINMULTIRGANO
Presenciadealteracionesdelafuncindealgnrganodeform
aquesuhomeostasisnopuedesermantenidasinintervencin.

SEPSIS :CRITERIOS DIAGNOSTICO 2012

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia entre 200-300 casos/100.000 h al ao.
Se presenta en el 2% de hospitalizados y hasta el 75% en
(UCI).
Incremento anual del 8%
H M, Maximo a la 7ma decada de la vida.
La mortalidad vara entre el 40-50%.
MORTALIDAD

10-20% SIRS + INFECCION

20-36% SHOCK SEPTICO
40-82% FOM

Principales
mediadores
de la sepsis

Sesin Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV .

Valencia, 23 Mayo 2007

Perdida de la Homeostasis
Mediadores
Dao endotelial
Factores tisulares
El resultado
Trombina

final de todo este proceso sera:

a) trombosis microvascular
b) hipoperfusin e isquemia
Aumento PAl-1
c) lesin tisular y fracaso del rgano
afectado
Aumento TAFIa
Menos Protein C (Activated
Protein C inhibits PAI-1)

Homeostasis
PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFIa= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.

FACTORES PREDISPONENTES Y SEVERIDAD

DE SEPSIS
FACTORES DEL HUESPED
Edad avanzada
Enfermedades crnicas
preexixtentes
Diabetes mellitus
Cirrosis heptica
Neutropenia
Politrauma

FACTORES TERAPEUTICOS

Catteres Urinarios Y Endovenosos

Quimio O Radioterapia
Corticoides
Procedimientos Quirrgicos
Sonda urinaria
Catteres intrav
Prtesis vascular
Marcapasos.

ETIOLOGA
Cualquier microorganismo puede producir una bacteriemia
o una sepsis, pero la frecuencia, ha variado en el tiempo.
En 1960 los bacilos G (-) eran la causa ms frecuente .
En 1980 hubo resurgimiento de las G (+).
En los ltimos aos los cocos G (+).y los hongos han
significativamente .
Los frecuencia de infeccin son tracto urinario, las vas respiratorias,
cavidad abdominal, la herida quirrgica y los catteres intravasculares.

En un 15-25% de los casos se desconoce el foco.

El 30-40% de los cuadros hay hemocultivos negativos,

CUADRO CLNICO
Fiebre-hipotermia

Presente en el 60%, puede estar suprimida si el paciente usa AINEs, en ER o

es aoso. Si hay hipotermia 60% de mortalidad.

Hipotensin-taquicardia

La inestabilidad hemodinmica progresiva es la caracterstica ms destacada,

siendo la taquicardia un signo cardinal.

Palidez-frialdad cutnea

hmeda y fra por a los potentes mecanismos de vasoconstriccin para

reorientan el FS de la periferia a los rganos vitales (cerebro, asplcnico).

Nivel de consciencia

Desde agitacin, confusin, delirio, obnubilacin y coma. la persistencia de la

disfuncin cerebral no explicada por otras causas se denomina encefalopata
sptica, cuya patognesis probablemente multifactorial

COMPLICACIONES
RESPIRATORIA
50% desarrollan un sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Presencia de infiltrados pulmonares bilaterales, hipoxemia refractaria
(pao2/Fio2 < 200) de instauracin aguda.
Reaccin inflamatoria aguda generalizada del endotelio vascular pulmonar.
DIGESTIVO
Disminuida debido a que el flujo sanguneo esplcnico .
Nuseas y vmitos.
Isqumicas de la mucosa HDA o lesiones necrticas perforacin intestinal.
Pancreatitis (aumento de la amilasa).
Colecistitis aguda alitisica (por isquemia de la pared) .
Insuficiencia heptica ( TGO, TGP y de BIL). con cuagulopatias ( Medir TP)

HEMATOLOGICAS
Leucocitosis con desviacin a la izquierda o leucopenia.
Trombocitopenia (formacin de microagregados y lisis plaquetaria).
CID aparece en 1/3 de sepsis graves, mortalidad es frecuente en las
meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.
ACIDOSIS METABLICA
del aclaramiento de lactato por el hgado, riones y msculo esqueltico .
La acidosis lctica es comn en pacientes con sepsis.
Si lactato (> 4 mmol/l) necesario de forma rpida y agresiva suministro de
O2.
RENALES
La IRA engloba necrosis tubular (hipovolemia, frmacos o endotoxemia).
Nefritis intersticial, glomerulonefritis o GFP.
Acute Kidney Injury Network .
de la creatinina de 0,3 mg/dl o al 50% del basal
oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/h durante ms de 6 h)

CARDIACAS
Inicialmente se adapta al estado de bajo flujo.
En estado tardo se asocia a disfuncin contrctil.
Disminucin de la compliance del VI.
Factor depresor de miocardio.
SEPSIS: INICIO Y RESOLUCION DE FOMS

FALLA ORGANICA MULTIPLE

ORGANO

PRESENTACION

SINDROME

Hipoxemia + Infiltrados Difusos

Creatinina > 2mg dl
Gasto Urinario <500 ml / 24h
Gasto Urinario >500ml / 24h

SDRA

Hgado

Bilirrubinas >2mgdl. T60 y DHL

Hiperglicemia o Hipoglicemia Intratable
Colecistitis con Bilis no Litognica

Ictericia Colestsica
Falla Hepatoctica
Colecistitis
Acalculosa

Ga Intestinal

HDA
Endoscopia : Uiceracin

Pulmn
Rin

Coagulacin

IRA Oligrica
IRA No Oligrica

Ulcera de Stress
CID

Corazn

Trombocitopenia TP y TPTK prolongados

Productos de degradacin del
Fibrinogeno
Hipotensin Arterial. IC < 1,5 L/min/m2

SNC
SNP

Glasgow < 14
Neuropata Perifrica

Encefalopata
Debilidad Muscular

Falla miocrdica

GSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES

TRATAMIENTO
Tratamiento temprano ( 6 horas) cumplir todas las medidas en el 100% de
los pacientes con sepsis grave o shock sptico o Ac lactico 4 mmol/l :

Fluidoterapia : PVC entre 8 a 12 mmHg

( 12 15 mmHg en V. Mecnica)
Mantener PAM > 65
Debito urinario > 0.5 mL/K/h
St v O2 > 70% (Linea PVC) o (St vm O2) > 65%
si < 70%: paquete globular ( si Hto 30% )
Si persiste: dobutamina
Tratamiento antibitico (en la primera hora).

Recomendacin: Grado B

DIAGNSTICO DE LA FUENTE DE INFECCIN

Imgenes: segn sospecha.

Pac. Inestable en UCI: Ecografa a la cabecera paciente .
Hemocultivos
Puncin percutnea (1)
Dispostivo vascular (colocado > 48h) (1)

Otros : Segn sospecha clnica

Orina, LCR, secrecin, secrecin respiratoria.

Recomendacin: Grado D

TERAPIA ANTIBITICA
Evidencia: Iniciar antes de los 45 min(1B)
Falla tratamiento Inicial Consecuencia adversa
Recomendacin:
Iniciar antibitico amplio espectro (Hasta identificar germen).
Reevaluar 48 72 horas : datos microbiolgicos y clnicos.
Uso de antibitico menor espectro:
Previene resistencia.
Disminuye Toxicidad
Disminuye costos

TERAPIA ANTIBITICO

Se puede usar monoterapia (No hay prueba que

tx. combinacin sea superior).
Duracin : 7 10 das (Segn rpta. Clnica). (1D)
Pseudomona Y Acinobacter: se prefiere tratam.
combinado. (2B)
Terapia emprica en neutropenia, fungemia (2C)

TRATAMIENTO EMPRICO SEGN EL FOCO DE INFECCIN

FLUIDOTERAPIA
Cristaloides.
Coloides.
Combinacin de cristaloides y coloides.
Recomendacin: Grado C.
RETO DE FLUIDOS
PVC
PCP
<8 cm H2O
8-14
>14

< 10 mmHg
10 - 15
> 15

Volmen en 10 min

RETO FLUDOS EN 30 MIN:

200m cc
100 cc
50 cc

RESPUESTA A LA INFUSION DE VOLUMEN

< 2 cmH2O
<3
Continuar
2-5
3-7
Esperar 10 min
>5
>7
Suspender reto

Cristaloides: 500 1000 ml

Coloides: 300 500 cc

Recomendacin Grado E

FLUIDOTERAPIA

Utilizar Cristaloides en vez de coloides. (1B)

La albumina puede ser necesario. (2C)
Cristaloides a un minimo de 30 ml/kg mas
monitoreo de variables predictoras. (1C)
BHE no es util para calcular necesidades de
resucitacion. (1C)

PRODUCTOS SANGUINEOS

Transfundir GR si Hb es menor de 7 g/dl,

objetivo : 7-9 g/dl (1B)
No usar eritropoyetina.
No usar PFC, salvo sangrado. (1B)
Transfundir plaquetas solo si menor a 10000, si
es mayor a 50000 evitar (2B)
No usar Inmunoglobulinas. (1B)

ESTEROIDES

Disminuye mortalidad y uso de vasopresores. Considerar tx emprico.

Se puede usar dexametasona 3mg c/ 6 h .

Hidrocortisona 200 mg/ da por 7 das.

Dosificacin: Infusin continua.

Indicacin: Shock sptico con fluido adecuado + tra vasopresor. Sin Rpta
Recomendacin Grado 2C

CONTROL DE LA GLICEMIA
Mantener glucosa< 180 mg/ dl. Usar control de glicemia si en 02 tomas
GLUCOSA mayor de 180. (1A)
Gua:
Infusin continua de insulina y glucosa.
Monitoreo de Glicemia: c/1-2 horas. Al inicio
Paciente estabilizado: Monitoreo c/4h .
Recomendacin grado D.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Monitoreo pH gstrico.
Objetivo: mantener pH > 4.
Inhibidores H2 : Ranitidina
Bolos

: 50 mg c/ 6 horas

Mantenimiento : 0.125 a 250 mg/k/h

Anticidos va oral
Inhibidores de bomba protones: Rol Desconocido
Recomendacin Grado A

Terapia Vasopresora e inotropica

Despues de llenado vascular + hipotensin: vasopresor.
Arbitrariamente:
PAs : 90 mmHg
PAm: 60 a 65 mmHg
Se puede combinar vasopresor -inotropico
Agentes vasopresores: tras reposicin adecuada de volumen,
una vez conseguida una PVC de 12 cm H2O. la dopamina a dosis
de 5 g/Kg/min iv incrementndose 5 g cada 5-10 minutos
hasta 25 g/Kg/min y la noradrenalina ( DE ELECCION) a
dosis de 0,05-0,1 g/Kg/min iv pudindose aumentar hasta 4
g/Kg/min.

INOTROPICOS

Dobutamina:
Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar
con vasopresores cuando no se cuantifica
gasto cardiaco.(1C)
No incrementa el indice cardiaco a valores
supranormales. (1B)

ASPECTOS A TENER EN CUENTA

Solo usar bicarbonato si PH menor de 7.15(1B)

Profilaxis para TVP: HNF o HBPM, usar medias
compresoras no use vendajes de MMII.(1A)
Profilaxis Ulcera de Estrs: Con anti H2 (1B).
Limitacin de esfuerzo: Discutir con familiares,
voalorarlo despus de 72 horas. (1D)

PROTOCOLO DE ACTUACION OPORTUNA