VIII SIMPOSIUM de la

FUNDACION CASTILLA DEL PINO

ABORDAJES PSICOTERAPEUTICOS EN LOS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
CORDOBA 27-28 de Marzo 2009

Psicoterapia Cognitivo Analtica en el abordaje

de trastornos comorbidos de eje I y II
Dr. Carlos Mirapeix.
Psiquiatra.
Unidad de Trastornos de la Personalidad
Fundacion para la investigacin en psicoterapia y personalidad.
Santander

Organizacin de la ponencia

La complejidad de la realidad clnica.

Los abordajes transdiagnosticos

La Psicoterapia Cognitivo analtica

Un abordaje multiaxial

Elementos tecnicos

Comentarios finales

LA REALIDAD CLINICA DE LA COMORBILIDAD

Los casos puros son las excepciones.

En la practica cotidiana, observamos diagnsticos mltiples y

cambiantes a lo largo del tiempo.

La comorbilidad es una realidad frecuente.

Intra axial, tanto en el eje I como en el eje II

Trans axial (ejes I y II)

Hay patrones de comorbilidad mas prevalentes.

La comorbilidad Trans axial, entre eje I y eje II en un CSM se

aproxima al 50%.

Si lo comn es la comorbilidad, lo razonable es desarrollar modelos

de intervencin que contemplen esta realidad.

MAS ALLA DE LOS ENFOQUES

DIAGNOSTICOS CLASICOS

Hacia una psicoterapia unificada (Barlow 2004).

Focalizada en procesos basicos (Mansell 2009).

Implica una necesidad de reconceptualizacion:

Teorica

Tecnica

Asistencial

Diagnostico multidimensional
Variables
Sociales

Diagnostico
eje I a V

Familia
Pareja
laboral
Residencia
Recursos

Sindromico
Personalidad
Organico
Stresores
Adaptacion

Nivel de decisin
Macro
Setting
Formato
Frecuencia
Orientacion
Terapeuta

SELECCIN TERAPEUTICA DIFERENCIAL

Nivel de decision
Micro

Estrategia
Tecnica
Organizativa

Variables
Psicologicas
Nivel de informacion
Modelo conceptual
Estadio cambio
motivacion
conflicto
Reactancia
Expectativas
Defensas
Coping styles
Metacognicion
Procesos Cognitivos

LOS MODELOS CLASICOS DE INTERVENCION:

SON APROXIMACIONES FOCALIZADAS EN TRASTORNOS ESPECFICOS

Hipotetizan que hay formas de comienzo especificas as

como procesos de mantenimiento que son
significativamente distintos entre los diferentes
trastornos.

Por lo tanto deben de realizarse diferentes abordajes

teraputicos para cada uno de estos trastornos.

Implica una hipertrofia de modelos de intervencin

diagnostico-especficos, manualizaciones mltiples y
programas de intervencin sper especializados.

ALTERNATIVAS NOVEDOSAS

Hay procesos cognitivos y conductuales que son

compartidos por una amplia gama de trastornos
psicolgicos.

Por ejemplo: la atencin focalizada en si mismo, esta

elevada en todos los trastornos estudiados entre los que
se inclua depresin , una variedad de trastornos de

ansiedad, abuso del alcohol, esquizofrenia y psicopata

(Ingram 1999).

NUEVOS MODELOS DE PSICOTERAPIA

Basado en los factores comunes se desarrolla un

modelo de Psicoterapia Unificada (Barlow 2004).

La busqueda de procesos comunes en los trastornos

clinicos llevo a la psicoterapia transdiagnostica (Harvey
2007)

Modelo de psicoterapia general de orientacion cognitivo

analitica (Mirapeix 2007) y Multicomponente aplicada a

los Trastornos de la personalidad (Mirapeix 2004).

LOS ABORDAJES TRANSDIAGNOSTICOS

Definicion

el abordaje transdiagnostico, es un modelo de psicoterapia

universal, una aproximacin basada en procesos mltiples,
que se identifican como presentes a lo largo de diferentes
trastornos psicolgicos.

Tipos

MONOAXIALES (Mansell 2009, Barlow 2004)

MULTIAXIALES (Livesley 2003, 2005; Mirapeix 2009)

Comparacion entre abordajes transdiagnosticos y

focalizados en trastornos especificos
Caracteristicas

Transdiagnosticos

FTE

Procesos comunes

Los procesos de mantenimiento

son compartidos a traves de los
diferentes trastornos

Los procesos de mantenimiento

NO son compartidos a traves de
los diferentes trastornos

Necesidad de evaluacion
diagnostica

Una evaluacion diagnostica NO

es siempre necesaria.

Una evaluacion diagnostica es

siempre necesaria.

Desarrollos futuros

Los desarrollos futuros se

beneficiaran de teorizaciones
que aborden los procesos
comunes compartidos entre los
diferentes trastornos

Los desarrollos futuros se

beneficiaran de los modelos
basados en trastornos
especificos.

Aproximacion cientifica

Convergente, integradora,
parsimoniosa

Divergente, creativa, eclectica

Modificado de Mansell 2009

PROCESOS COGNITIVOS IDENTIFICADOS EN

LA PSICOTERAPIA TRANSDIAGNOSTICA

ATENCION

Atencion
selectiva
(externa)
Atencion
selectiva
(interna)
Evitacion
atencional

HARVEY 2004

MEMORIA

RAZONAMIENTO

Memoria
explicita
selectiva
Memorias
recurentes
Memoria
sobregeneraliza
da

Sesgos
interpretativos
Expectativas
sesgadas
Razonamiento
emocional

PENSAMIENTO

CONDUCTA

Pensamiento
negativo
recurrente
Creencias
metacognitivas
positivas y
negativas
Supresion del
pensamiento

Evitacion
Busqueda de
conductas de
seguridad

OTROS PROCESOS
IMPLICADOS EN LOS TPs

Capacidad mentalizacion
Auto observacion de los estados mentales
Identificacion de procesos vinculados a los
cambios de estado
Mecanismos de regulacion cognitivo emocional
Desconexiones de los sistemas de memoria.
Narrativas incompletas
Impulsividad
Planificacion ejecutiva deficiente.

EL CONTEXTO INTERNACIONAL DE
INTEGRACION EN PSICOTERAPIA

Factores comunes.

Eclecticismo tcnico

Integracionismo terico
- Restringido
- Extenso
Psicoterapia cognitivo analitica

Definicin de la PCA

Es una psicoterapia encuadrada en los modelos

integradores extensos de psicoterapia
(Freedheim 1993, Feixas 2003)

Un modelo breve, de 16 sesiones, en su formato

clasico.

Hay otras variantes: ultrabreve, de 24 sesiones,

duracion revisable cada 3 meses e intermitente.

Trabaja con focos de intervencion.

Origen y situacin actual

Desarrollada por Anthony Ryle en la decada de los 80 en Londres

(Ryle 1987)

Introducida en Espaa en los 90 (Mirapeix 1994)

Una gran implantacion en Inglaterra (Shapiro 1996)

En expansion a nivel internacional

Finlandia (Leiman)

Irlanda (Mohan)

Rusia (Golinkyna)

Grecia (Garyfallos)

Espaa (Mirapeix)

Australia (Chanen)

Sujeta a investigacion

Investigacion en PCA (I)

Anthony W Bateman, Anthony Ryle, Peter Fonagy, Ian B Kerr.

Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization
Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared.
International Review of Psychiatry 2007 Feb;19(1):51.

John Birchtnell, Chess Denmann, Farouk O. Cognitive analytic therapy:

Comparing two measures of improvement. Psychology and Psychotherapy
2004 Dec;77:479.

Dawn Bennett, Glenys Parry. A measure of psychotherapeutic competence

derived from cognitive analytic therapy. Psychotherapy Research
2004;14(2):176.

Anthony Ryle. THE CONTRIBUTION OF COGNITIVE ANALYTIC

THERAPY TO THE TREATMENT OF BORDERLINE PERSONALITY
DISORDER. Journal of personality disorders 2004 Feb;18(1):3.

Susan Llewelin. Therapeutic Challenges in Work With Childhood Sexual

Abuse Survivors: The Contribution of Cognitive Analytic Therapy. Brief
Treatment and Crisis Intervention 2002 Jun;2(2):123.

Investigacion en PCA (II)

Amanda W, Sue C, Glenn W. Treating personality fragmentation and dissociation in

borderline personality disorder: A pilot study of the impact of cognitive analytic therapy.
British Journal of Medical Psychology 2001 Mar;74:47.

Tim S, Jonathan E, Debbie C, Jane H. A CAT-derived one to three session intervention for
repeated deliberate self-harm: A description of the model and initial experience of trainee
psychiatrists in using it. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:179.

Frank M. Editorial: Cognitive analytic therapy: A case study in treatment development. British
Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:145.

Anthony R, Katya G. Effectiveness of time-limited cognitive analytic therapy of borderline

personality disorder: Factors associated with outcome. British Journal of Medical Psychology
2000 Jun;73:197.

Jacqueline AF, Catherine MB, Anthony R, Peter HS, Susan LJ. A trial of cognitive analytic therapy
in poorly controlled type I patients. Diabetes care 1997 Jun;20(6):959.

Kerr, I. B., Birkett, P. B., & Chanen, A. 2003, "Clinical and service implications of a cognitive
analytic therapy model of psychosis", Aust.N.Z.J Psychiatry, vol. 37, no. 5, pp. 515-523.

Investigacion en PCA (III)

Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P.,
Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., & McGorry, P. D. 2008,
"Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive
analytic therapy: randomised controlled trial", Br J Psychiatry, vol. 193, no. 6, pp. 477-484.

Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D., Allot, K. A., Clarkson, V., & Yuen, H. P. 2004,

"Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients", J Pers.Disord., vol. 18,
no. 6, pp. 526-541.

Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. 2007, "Adaptive functioning and psychiatric symptoms
in adolescents with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry, vol. 68, no. 2, pp. 297-306.

Chanen, A. M., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. 2007, "Prevention
and early intervention for borderline personality disorder", Med J Aust., vol. 187, no. 7 Suppl, p.
S18-S21.

Conceptos fundamentales

Integra elementos cognitivos y psicodinamicos

Es una terapia centrada en la accion

Una concepcion del self multiple y dialogica que se

manifiesta fenomenologicamente en ESTADOS

MENTALES.

Constructivista

En desarrollo e investigacion.

REPRESENTACION DIAGRAMATICA DEL MMPSP

MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO.

PROCESAMIENTO
COGNITIVO

PLAN
EJECUTIVO

INTRAPSIQUICO

ESTADO
MENTAL

POLO
PERCEPTIVO

ESQUEMAS NUCLEARES

MEDIO EXTERNO
COMPORTAMIENTO

CONSECUENCIAS

Diagrama de planificacion ejecutiva

Propuesta de niveles implicados en la toma de decisiones

Procesamiento
cognitivo

decision

situacion
Hechos

Opciones para
la decision

Activacion encubierta
de sesgos relacionados
con experiencias emocionales
previas en situaciones similares
Modificado de Bechara et al. Science 1997

Representacion de
posibles resultados

MMPSP
MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO

El MMPSP es una secuencia cognitivo/afectiva de procesamiento de

informacin, motivada y orientada a un fin.

Implica percepcin, procesamiento y ejecucin conductual.

Es secuencial y distribuida en paralelo.

Incluye anticipacin y feed-back

Los esquemas nucleares son los que sesgan la percepcin, confieren

significado y motivan los comportamientos y estn mediados
emocionalmente.

Los procesos asociativos de integracin de alto nivel, estn influidos por el

estado mental del sujeto en un momento dado.

La intensidad y valencia afectiva, sesga el procesamiento a mltiples

niveles.

El estado mental articula la secuencia lineal con la distribuida en paralelo.

Los esquemas nucleares modifican la secuencia cognitiva lineal, a travs

de un proceso de interferencia distribuida en paralelo.

METODOLOGIA ESPECIFICA DE EVALUACION

Cuestionario de psicoterapia

Cuestionario biogrfico auto aplicado

Inventario de problemas interpersonales

MACROESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

Actividad del Terapeuta en funcion de las sesiones
1

*
Evaluacion,
establecimiento del
contrato
Dicusion del CBA y CED

ACTIVIDAD DEL
TERAPEUTA

Prescripcion Tecnica

10

11

12

13

14

15

Reformulacion, metas y
planificacion terapeutica
Reconocimiento,
descripcion, revision de
TPs, TPPs, RRPs
Tareas para casa

16

ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIAXIAL

Una psicoterapia guiada por la personalidad

Estabilizacion sintomatica

Promover la evolucion en el estadio de cambio

Psicopedagogia estructural

Intervenciones mentalizadoras que potencien la auto observacion

Vinculacion multiaxial

Focalizacion en sintomas, procesos y relaciones, manifestados

fenomenologicamente como ESTADOS MENTALES.

Reformulacion y diagramatizacion

Intervenciones sobre procesos

Tareas interpersonales

Intervenciones contextuales

Finalizacion

Reformulacin en PCA

Co-construccion de una alternativa atribucional que

explique los sintomas, los procesos y la estructura.

Ha de ser util, no ha de ser la verdad

Ha de vincular las conductas problema, los

procedimientos problematicos, los patrones relacionales,
los hitos biograficos y los objetivos terapeuticos.

Sirve de guia a la fase activa del tratamiento

Anticipa los riesgos de colusion relacional

Requerimientos para el trabajo con

patrones interpersonales

Identificarlos

Sealarlos

Describirlos

Acordarlos

Sintetizarlos

Representarlos

Monitorizarlos

Utilizarlos como foco

Modificarlos

Generalizarlos

Diagramas en PCA

Tipo I:

Tipo II:

Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patologa

de eje I.
Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar.
Se superponen con las descripciones que denominamos trampas
Descripcin de la estructura subyacente, y se vinculan a patologa de
eje II
Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el
core pain.
Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este
registro.

Integradores:

Vinculacin a travs de un elemento comn, generalmente una

cognicin distorsionada.
Es un emergente derivado del core pain.
Vinculan lo contextual con lo biogrfico, el eje I con el eje II.

Diagramas tipo I
No valgo nada

No intereso a los demas

ME SIENTO DEPRIMIDO

Siento que me rechazan

Me aislo

Diagramas tipo II
SIENTO QUE ME
RECHAZAN
Anticipo que me
rechazaran

MI PADRE ME
RECHAZABA
ESCENA VINCULADA
AL ESQUEMA

ME SIENTO
INSEGURO

DIAGRAMA INTEGRADOR II
No valgo nada

No intereso a los demas

ME SIENTO DEPRIMIDO

Me aislo

Siento que me rechazan

Anticipo que me
rechazaran
MI PADRE ME
RECHAZABA

ME SIENTO
INSEGURO

DIAGRAMA INTEGRADOR I
CONTROL
TEMPORAL

ANTICIPACION

ANSIEDAD

NECESITO ESTAR ACOMPAADO

NECESITO PROTECCION

MI MADRE ERA
SOBREPROTECTORA
ESCENA VINCULADA
AL ESQUEMA

MIEDO AL
ABANDONO

CONDUCTAS
EVITATIVAS

DISFUNCIONES DEL POLO PERCEPTIVO

Exploracin asistemtica de la realidad.

Sesgos perceptivos mediados afectivamente

Captacin episdica de la realidad.

Falta o deterioro de las capacidades de discenimiento (por ejemplo, los

objetos, los sucesos y las relaciones no son clasificados
correctamente).

Falta o deterioro de los conceptos temporales.

Carencia o deficiencia de la precisin y exactitud en la recopilacin de

datos.

Falta de capacidad para considerar dos o ms fuentes de informacin

a la vez.

Tratamiento de los datos como elementos independientes ms que

como una unidad de hechos organizados.

FASE DE PROCESAMIENTO COGNITIVO

Inadecuacin de la percepcin de la existencia de un problema y su definicin.

Incapacidad para seleccionar las seales pertinentes en contraposicin a las

seales ajenas, al definir un problema.

Falta de conducta comparativa espontnea o limitacin de su aplicacin por un

sistema de necesidades restringido.

Falta de necesidad de provocar o establecer relaciones.

Falta de necesidad de y/o ejercicio de una conducta acumulativa.

Falta o deterioro de la necesidad de seguir la evidencia de la lgica.

Falta o deterioro del pensamiento hipottico- deductivo.

Falta o deterioro de las estrategias para probar hiptesis.

Falta o deterioro de la interiorizacin.

Falta de elaboracin de ciertas categorias cognitivas debido a que los

conceptos verbales no forman parte del inventario verbal del individuo a nivel
receptivo, o debido a que no son movilizados a nivel expresivo.

FASE DE PLANIFICACION EJECUTIVA

Falta o deterioro de la conducta planificadora.

Planificacion egocntrica acontextual.

Dificultades prevision de relaciones verdaderas.

Bloqueo en la capacidad de respuesta.

Respuestas por un mtodo de tanteos asistematicos.

Falta o deterioro de herramientas verbales y/o no verbales para

comunicar adecuadamente las respuestas elaboradas.

Conducta impulsiva, elegida al azar e imprevista.

DISFUNCIONES DE LA ARQUITECTURA
DINAMICA DE LOS ESQUEMAS
INTRAESQUEMA

Un polo del esquema esta

INTERESQUEMA

lastrado afectivamente

Es incompleto

Hay incoherencia entre sus

componentes

Su activacion es egodistonica

Hay una anomalia en la

jerarquia de conexiones

Incoherencia en la relacion
estimulo activacion

La conexin resulta
desadaptativa

DISFUNCIONES DEL MODELO DE TRABAJO

Distorsion/aumento/disminucion del umbral de activacion

frente a los contenidos afectivos

Limitaciones intrinsecas en la complejidad del

procesamiento de datos

Sesgos de activacion

Procesamiento inadecuado de la informacion

Pobre capacidad de discriminacion

Deficit de mentalizacion.

Teoria del cambio en PCA.

La terapia cognitivo analitica pretende movilizar las capacidades del

paciente para incrementar su capacidad para la autoreflexin y el
control.

Las metas terapeuticas solo se pueden conseguir combinando una

relacin correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la
dotacin al paciente de herramientas conceptuales a traves de las
cuales incremente su capacidad de autoobservacin y
comprensin.

La co-construccin de sencillos diagramas secuenciales que

permitan describir la estructura de la personalidad y su relacion con
los sintomas.

Las tareas para casa y el desarrollo de nuevas pautas relacionales

son un requisito basico.

Requiere una suma de introspeccion y accion.

Conclusiones

La psicoterapia cognitivo analitica es un modelo breve y

aplicable en la salud mental publica.

Promueve una practica profesional guiada por la

personalidad.

Permite la aplicacion de protocolos de investigacion

El papel de la reaccion emocional del terapeuta como

elemento diagnostico y de intervencion.

La necesidad de una formacion especifica en

psicoterapia.