HEMATOLOGA PATOLGICA

Alteracin de Mecanismos fibrinolticos

Coagulacin Intravascular diseminada
Trombofilias:
Dficit de antitrombina
Dficit de Protena C
Dficit de Protena S
Trombosis de la Microcirculacin

DRA. ROSA FAYTONG MONTIEL

4TO. AO LICENCIATURA EN LABORATORIO CLNICO
Integrantes del Grupo:
Marcelo Andrade Castro
Charlot Campoverde Ortega
Leiny Villamar Orozco

ALTERACIN DEL SISTEMA

FIBRINOLTICO
La hemostasia fisiolgica
asegura la permeabilidad
vascular y la circulacin
sangunea:

FIBRINLISIS
COAGULACIN

formacin de fibrina

Eliminacin de fibrina
del torrente circulatorio

Fibrinlisis
La fibrinlisis es un encadenamiento (proceso) enzimtico compuesto por una
serie de activadores e inhibidores los cuales regulan la conversin del
plasmingeno (proenzima circulante), en plasmina (el enzima activo).
La produccin de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis
de la fibrina.

 El sistema fibrinoltico va a jugar adems un papel importante

en diversas situaciones en las que se produce proteolisis tisular,
tales como inflamacin, invasin tumoral o neovascularizacin.
Idispensable para eliminar depsitos intravasculares de fibrina.

La importancia fisiopatolgica del sistema fibrinoltico:

Actividad fibrinoltica = Trombosis

Actividad fibrinoltica = Hemorragia

Adems va a tener una gran importancia en el rea teraputica
por la aplicacin creciente de frmacos fibrinolticos en el
tratamiento de la trombosis, especialmente en el infarto agudo
de miocardio (IAM).

Los principales componentes del sistema fibrinoltico se

resumen en la siguiente tabla:
Plasmingeno
Plasmina
Activador tisular del plasmingeno
Estreptoquinasa
Prouroquinasa
Uroquinasa
Factor XII, precalicreina y quiningeno de
alto PM
PAI
Glicoprotena rica en histidina
Antiplasminas
a 2-antiplasmina

Proenzima
Enzima activo
Enzima que convierte el plasmingeno en
plasmina
Protena estreptoccica que activa
indirectamente la fibrinolisis
Precursor de la uroquinasa
Activador del plasmingeno aislado en
orina y clulas de rin
Protenas plasmticas

Inhibidores de los activadores del

plasmingeno
Inhibidor competitivo del plasmingeno
Inhibidores de la plasmina
Inhibidor especfico de la plasmina

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Coagulopata de consumo.
Sndrome de defibrinacin.
Sndrome trombohemorrgico.

La CID se produce como consecuencia de una

activacin excesiva del mecanismo hemosttico
y de la incapacidad de los inhibidores
fisiolgicos de neutralizar la coagulacin.
La consecuencia es el depsito
patolgico de fibrina en la
microcirculacin, que causa
isquemia tisular y contribuye al
desarrollo de la disfuncin
multiorgnica.
Los glbulos rojos quedan
atrapados entre las mallas de
fibrina y sufren una rotura
mecnica (esquistocitos), lo que
favorece el desarrollo de anemia
hemoltica microangioptica.

En la CID la estimulacin continuada del sistema hemosttico

desborda la capacidad de control del organismo, lo que lleva a la
generacin de cantidades masivas de trombina y plasmina,
causales de las manifestaciones clnicas fundamentales del
sndrome: trombosis, hemorragia o ambas.

Tipos de CID
a)
CID
aguda
descompensada
Es el cuadro ms conocido, grave y que en
muchos casos lleva a la muerte del paciente.
Se producen trombosis y hemorragias en la
microcirculacin, y
los
exmenes de
laboratorio muestran alteraciones evidentes.

b) CID crnica compensada.

Son cuadros de larga data, asociados a una condicin crnica
como:
enfermedades cardiovasculares,
autoinmunes,
renales,
vasculares,
desrdenes hematolgicos,
neoplasias,
dao heptico crnico,
eclampsia, etc.
En general es asintomtica y se descubren al realizar las pruebas
de coagulacin, las que estn alteradas en grado moderado.

c) Fibrinlisis primaria. Corresponde a estados en los

cuales los hallazgos
de laboratorio
y las
complicaciones clnicas, son dominados por los efectos
de
la
fibrinlisis
y
fibrinogenolisis.

Es un trastorno infrecuente, provocado la mayora de

las veces por intervenciones quirrgicas en tejidos
ricos en activadores del plasmingeno, como la
prstata y los rganos pelvianos.

Etiologas
1) Septicemias
bacteriana, causada por bacterias Gram
negativos o por Gram positivos. El mecanismo de produccin es
la activacin directa de ambas vas de la coagulacin, por
componentes de membrana especficos del microorganismo.

2) Trauma severo. El gatillamiento es por combinacin de

mecanismos, que incluyen liberacin de grasas y fosfolpidos
desde el tejido a la circulacin.

3) Accidentes obsttricos.
Dentro de este grupo
encontramos:
La embolia de lquido
amnitico.
Desprendimiento
placentario.
Feto muerto retenido.
Eclampsia.
Aborto.
Son cuadros agudos y
graves que comprometen
la vida de la madre y el
feto.

4) Neoplasias. La CID es bien

conocida en los tumores slidos.
Se observa ms frecuentemente en:
Pacientes con
neoplasias
avanzadas.
Cncer de mama.
Presencia de necrosis en el
tumor.
El mecanismo de activacin no es
claro, pero existen estudios que
indican que el factor tisular
expresado en la superficie de las
clulas
tumorales
estara
involucrado.

5) Neoplasias hematolgicas.
Las neoplasias hematolgicas tambin pueden
asociarse
a
CID;
leucemias
agudas
(promieloctica, mielomonoctica y monoltica).
Metaplasia mieloide agnognica.
Policitemia vera
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

6) Hemlisis intravascular.
En este grupo se incluyen las reacciones hemolticas
transfusionales:
Transfusin masiva.
Anemias hemolticas intravasculares graves (Ej. mordedura
de araa).
Anemia hemoltica microangioptica (AHM).
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT).
Sndrome hemoltico urmico (SHU) y AHM inducida por
quimioterapia.

7) Diferentes virus:
HIV.
Virus de la varicela.
Virus de la hepatitis.
Citomegalovirus.
El mecanismo desencadenante no est clarificado, pero
se postulan
una reaccin antgeno- anticuerpo
asociada con:
activacin de la va intrnseca de la coagulacin.
una reaccin anormal de las plaquetas.
y/o una activacin de la va extrnseca por
liberacin de factor tisular por el endotelio daado.

8) Quemaduras extensas.
Los mecanismos son mltiples e incluyen:
Destruccin de tejidos con paso de enzimas o material
tisular a la circulacin.

9) Elementos protsicos. Las vlvulas de Le Veen o Denver para

realizar shunts peritoneovenosos o pleurovenosos en terapias
paliativas, puede desencadenar fenmenos de CID aguda.
Lo mismo se ha observado con el uso de balones de
contrapulsacin
artico.
Estos elementos protsicos exponen la sangre a sustancias
extraas y pueden de esta forma activar la coagulacin.

10)
Trastornos
vasculares.
El
sndrome
de
Kasabach-Merrit
corresponde a la
asociacin
de
hemangiomas
cavernosos y CID.

Caractersticas clnicas de la CID

Los signos ms frecuentes son de tipo hemorrgico,
destacando el prpura y petequias.
En los pacientes sometidos a ciruga o trauma, el sangrado de
los sitios comprometidos y sitios de puncin.
Tambin puede manifestarse por trombosis de la
microcirculacin que afecta la funcin renal, pulmones y
cerebro.
Las lesiones necrticas de la piel pueden ser frecuentes y su
manifestacin ms severa es la prpura fulminante o
meningococcemia.
La presencia de AHM.

Caractersticas de laboratorio
El diagnstico se basa en la deteccin de indicadores de activacin
de la coagulacin en pacientes sin evidencias de formacin
localizada de trombos.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) suelen estar prolongados.
Hay biodegradacin inducida por plasmina de varios factores
(FV, FVIII, FIX y FXI).
El tiempo de trombina (TT) generalmente est alargado por
disminucin del fibringeno y efecto de los productos de
degradacin del fibringeno (PDF).
El recuento de plaquetas suele estar disminuido en la CID,
aunque con rangos muy variables, desde cifras tan bajas como
2.000-3.000/L a 100.000/L.

TROMBOFILIAS
Cualquier paciente que presente una tendencia
anormal
a desarrollar fenmenos trombticos
(cogulos sanguneos).

CLASIFICACIN
La trombofilia se puede clasificar de muchas formas.
La clasificiacin ms comn es por la naturaleza de la
trombosis: arterial, venosa o combinada.
Crowther & Kelton (2003) proponen clasificar la
anormalidad por la deficiencia molecular:
o tipo I (grave) las deficiencias de inhibidores.
o tipo II (menos grave) la elevacin en los factores de
la coagulacin.
Hereditaria y adquirida.

Pacientes que deben ser considerados para un estudio de

trombofilia:
Historia familiar de Tromboembolismo venoso .
Trombosis idioptica recurrente.
Edad temprana del primer episodio.
Trombosis despus de situaciones predisponentes leves.
Asociacin de trombosis venosa y arterial.
Asociacin de trombosis con prdida fetal recurrente.
Trombosis en sitios inusuales.
Necrosis de piel inducida por anticoagulantes orales.
Prpura fulminante del neonato.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
La trombofilia hereditaria se podra definir como
una tendencia al tromboembolismo venoso,
determinada genticamente.

A continuacin se analizar las bases genticas de

los defectos ms comunes y en los cuales se
encuentra bien establecida su predisposicin y
alto riesgo a contraer trombosis.
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S

Deficiencia de antitrombina III

La antitrombina III (AT-III) es una glucoprotena inhibidora de la
coagulacin a travs de la neutralizacin de la trombina.
La deficiencia de AT III, el primer defecto de anticoagulante natural
descrito.
La herencia del defecto es del tipo autosmico dominante, por lo que
afecta ambos sexos en igual proporcin.
Disminucin de la concentracin de ATIII se observa en:
Insuficiencia heptica
Sndrome nefrtico
Usuarias de anticonceptivos orales;
En el embarazo normal los valores de ATIII no cambian, pero s
estn reducidos en la preeclampsia y eclampsia.
El uso de heparina disminuye los niveles de ATIII en alrededor
de un 20-30% del valor basal.

Deficiencia de protena C
La protena C es un importante anticoagulante natural en el
cuerpo. Es una enzima sern proteasa dependiente de vitamina K.
La protena C activada inactiva los factores Va y VIIIa y adems
posee actividad profibrinoltica y antiinflamatoria, lo que explica
que su deficiencia se asocie a un aumento en el riesgo de
presentar eventos trombticos.

La deficiencia de PC se hereda en forma autosmica dominante y

su expresin clnica es similar al dficit de ATIII.

Deficiencia de protena S
La protena S es una glicoproteina plasmtica vitamina Kdependiente sintetizada en el hgado. Su funcin es formar parte
de los mecanismos reguladores de la coagulacin, acta como un
cofactor necesario para la proteina C activada, en la inactivacin
proteoltica de los factores pro-coagulantes Va y VIIIa.
La presentacin clnica de los pacientes con deficiencia
hereditaria de PS es similar a aquellos con deficiencia de ATIII o
PC.
Los individuos con deficiencia heterocigota de PS presentan
habitualmente:
Trombosis venosa profunda.
Embolia pulmonar (40% de los casos).
Tromboflebitis superficial.
Trombosis de venas axilares, mesentricas y cerebrales.

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
Se
puede
definir
como
un
estado
de
hipercoagulabilidad asociado con un incremento del
riesgo trombtico.
Factores de riesgo:
Ciruga mayor o trauma.
Historia de embolismo venoso
Cancer
Edad: >50 aos
Embarazo

TROMBOSIS
DE
MICROCIRCULACIN

LA

La trombosis es la obstruccin local

del flujo de sangre por una masa en
algn vaso arterial o venoso, los
tejidos irrigados por este vaso sufren
isquemia.
Hay un desequilibrio en la induccin
de un tapn hemosttico en el lugar
de la lesin, llevando a una
inapropiada activacin de los procesos
homeostticos normales, como la
formacin de trombos en la
microvasculatura no lesionada o la
oclusin trombtica de un vaso tras
una lesin menor.

PATOGENIA
La formacin de un trombo est influenciada por: la lesin
endotelial, la estasis o turbulencia del flujo sanguneo y la
hipercoagulabilidad de la sangre (triada de Virchow).

Lesin endotelial: es el dao del endotelio de un vaso, lo que

expone a la membrana basal, la posterior adhesin plaquetaria
y liberacin de sustancias vasoactivas. Lleva a la formacin de
un trombo blanco por aposicin.
Lentitud del flujo o estasis sangunea: se refiere al
enlentecimiento del flujo dentro del vaso. Esto puede deberse
a una insuficiencia cardaca, estenosis mitral, etc. Lleva a la
formacin de un trombo rojo por un mecanismo similar a la
coagulacin.
Estados de hipercoagulabilidad: existen trastornos de la
coagulacin que llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se
forman microtrombos por este mecanismo.