PRESENTACION DE

CASO CLINICO

SERVICIO DE UROLOGA HCFAP

Setiembre - 2009

HISTORIA CLNICA
I. ANAMNESIS:
Filiacin:
N: T T A Y
E: 3 aos
FN: 10/04/06
LN: Lima
HCl: 96064-F
FI: 04-06-09 ( C.E Pediatra )
C. 409-B

FxBx:
Orina: 15v/d
Antecedentes:
Fisiolgicos
#Gest: 01

CPN: 09

Parto: Instit.

Natales
Parto: Cesrea, llanto inmediato
APGAR: 9
EG: 38sem
P:3700gr T:53cm

Patolgicos
-ITU a los 09m (E.Coli)
-Neumonia, Hopsitalizada (1a8m)
-Qx:
Cistoscopa + Uretrotoma Ext.
(11-04-09)
-RAM: Bactrin.

Enf. Actual:
TE: +/-02m FI: Insid
ST: Polaquiuria.

C: Progr.

Relato:
Antec. ITU a repeticin desde 2a6m.
2 m presenta polaquiuria, no SAT; recibe tto con
tolterodina, terazocina y nitrofurantoina, sin
mejora clin. UroC (+): Klebsiella (01-06-09),
acude por C.E de Pediatra y se decide su
hospitalizacin.

Examen Clinico:

PA:. FC:100x
FR:20x
T:36,3C
Peso: 18,5kg
T: 96cm
IMC:20,1
G-U: PRU(-), PPL(-), leve eritema de labios
mayores, vulva:NL.

Imp/Dx:

1. ITU recurrente
2. D/C Reflujo Vesico-Ureteral

Plan:

-ATB
-Ss:UroC,hemoC,ExCO, U, C.

AMPLIACIN DE H-CL
/11/09: St: chorro normal, seguido de disminucion de fuerza y calibre
hasta interrumpirse, luego miccion entrecortada
03/04/09: US-Vias Urinarias completas
C: -Riones sonogrficamente NL
-Vejiga de paredes engrosadas
-RPM: 71%
06/04/09-12/04/9:
Hospit. Clin. Particular:
Dx: -ITU
-Estenosis Uretral
Tto: -ATB

07/04/09: Urografia Excretora

C: -NL
-RPM moderado
Sug: -Cistografa retrgrada

08/04/09: Cistografa retrgrada

C: -Residuo vesical post miccional
patolgico

11/04/09: Informe Qx:

-Cx:Uretrotoma Ext + Uretrocistoscopa
-DxPre: 090305 - 460101
-DxPost: Estenosis Uretral.
-Hallazgos:
1. Estenosis uretral marcada
2. Mucosa vesical trabeculada
3. Cervicotrigonitis

08/05/09: CE-UROLOGA: HC-FAP

Dx: -ITU recurrente
-Uropata Obstructiva Baja
-D/C Reflujo vesico-ureteral
Rp: -Bactrim
Ss: -US-Renal
-Gammagrafa Renal

08/05/09: US-Renal
C: -Riones y vejiga urinaria sin
patologa demostrable al US.

12/05/09: Gammagrafa Renal:DMSA-Tc99m

-Fx Renal relativa: RD:53%; RI:47%
-C: -Adecuada Fx de ambos riones
-No se aprecian reas hipocaptadoras
que sugieran secuela de PNF.

EVOLUCIN
FI: 04-06-09
RP:
-Ceftriaxona 750mg EV c/12h (80mg/Kg/d) (14)
-AMK 135mg EV c/12h (15mg/Kg/d)
50mg EV c/12h (5,5mg/Kg/d)
(12)
-Terazosina 0,5mg VO c/12h
-Tolterodina 1mg VO c/12h
-Clorfenamina 2mg VO c/6h --- c/12h

Interconsultas
NEFROLOGA
05/06/09:
Sug:
-Dieta aum. en fibras + LAV
-Dism. Do AMK segn fx renal
-En caso de persistir fx renal dism, cambiar ATB (CarbapenemMonobactamicos)
-Colectar orina de 24h
13/06/09:
Sug:
-Continuar AMK a 12d y SUSP
-Continuar con Ceftriaxona
-Reevaluacin por Urologa para precisar Dx.

UROLOGA
08/06/09:
Sug: -Continuar ATB + Terazosina +
tolterodina AntiH.

11/06/09
Ss: -Estudio Urodinmico.

12/06/09: Cistografa Isotpica Directa

C: -Evidencia gammagrfica de reflujo
vesico ureteral D de leve intensidad
-RPM: 35%

17/06/09: URODINAMIA
Primer deseo no hay pero a partir de los 25cc de llenado hay aumento
de la presin de detrusor que se mantiene en forma constante,
llegando a una presin de detrusor de 105 cmH2O a los 110cc de
llenado.
Desencadena la miccin.
Fase miccional: flujo libre de 6,4 ml/seg con volumen miccional de 105
y con el cateter de 12ml/seg
Orina residual: 20cc
Diagnstico: Baja compliance, ms patrn miccional disfuncional.
Sugerencias: Anticolinrgicos y alfa bloqueadores, ms profilaxis ATB
por reflujo.