Universidad Nacional

De Crdoba
II Ctedra de Clnica Obsttrica y
Perinatologa
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Hctor Bolatti

Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal

Infecciones del Tracto Urinario

en el Embarazo
.Dr.Enzo Silva

II ctedra de Clinica Obsttrica y Perinatologa

U.N.C.

Hospital Materno Neonatal

Infecciones urinarias

5 millones de consultas al ao.

140 dllrs por caso.
1 billon dllrs/ao.
Infeccin ms frecuente en el embarazo.

INCIDENCIA
40 a 50% de las mujeres la padecen
alguna vez en su vida(0.5/mujer/ao).
Recurrencia: 27-48%.
4 al 7 % de las embarazadas
Si consideramos Gardnerella y
Ureaplasma 15%

Definicin
Es la presencia de grmenes en
cualquier tramo del aparato urinario >
100.000 colonias por ml de un solo
grmen con o sin sintomatolgia

Etiologa

95 % Monobacteriana

80-85 % Escherichia Coli

10-15 % Otras

Streptococus Agalactie
RPM

Corioanmionitis

Sepsis

Epidemiologa

Relaciones sexuales.
Retencin urinaria post-coito.
Diafragma o Espermicidas.
UTI reciente.
Agentes antimicorbianos selectivos vag.
Lentz. 2002.

Cambios fisiolgicos y
asociaciones
Disminucin del peristaltismo de las vas
urinarias, con dilatacin de clices, urteres
y pelvis renal
Aumento del filtrado y flujo plasmtico
renal (glucosuria y aminoaciduria)
Obstruccin mecnica
Proximidad anatmica

Otros Factores

Antecedentes de ITU
Reflujo Vesical
Hbitos Miccionales
Hbitos Higinicos

Clasificacin
Bajas: cistitis aguda, complicada y
recurrente.
E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%.
Altas: Pielonefritis....
E. Colli ...
ACOG 2001.

Expresin clnica

Bacteriuria Asintomtica
Cistitis aguda no complicada.
Cistitis recurrente.
Pielonefritis.
Infeccin del tracto urinario
complicada.

Bacteriuria asintomtica
Definicin:
Persistencia de grmenes que se
multiplican activamente dentro del
tracto urinario en ausencia de
sntomas especficos

Diagnstico

Sntomas.
Urocultivo con 10 bacterias.
Exmen de orina.
Estudios radiolgicos.
Cistoscopa,
5

Paciente Asintomatica

Urocultivo 1 Consulta
Negativo
C/ factores
Predisponente

S/ factores
Predisponente

Repetir Urocultivo
cada Trimestre

Seguimiento
segn Clnica

Paciente Asintomatica + Urocultivo (+)

Nuevo Urocultivo
Negativo

Positivo

Tto. Con ATB

5 - 7 das

Urocultivo de
control

Urocultivo Control 7 dias

Positivo

Negativo

Eco Renal
Negativa
Tto. 10 das
c/ATB

Positiva
Tto. 10 dias c/ATB
y profilaxis

Cistitis

Disuria
Polaquiuria
Tenesmo
Molestias
suprapbicas
Orina turbia
hematuria

Ausencia de
sntomas sistmicos
Con urocultivo
positivo

Paciente con sntomas bajos + Urocultivo (+)

Tto. Con ATB
5 - 7 das
Urocultivo de
control

3 Negativos
curacin

Positivo

Urocultivo Control 7 dias

Positivo

Eco Renal
Negativa
Tto. 10 das
c/ATB

Positiva
Tto. 10 dias c/ATB
y profilaxis

Pielonefritis

Fiebre
Escalofros
Nauseas y vmitos
Sx de vas urinarias bajas
Dolor a la palpacin del ngulo
costovertebral PPL +

Paciente Sintomtica de ITU Alta

Tto. ATB 10 dias
Repetir Cultivo 7 dias
3 Sucesivos
Negativos

Positivo( Eco)

Curacin

Tto. 10 dias
Profilaxis

Bacteriuria asintomtica /Cistitis

Embarazo.
Cefalexina 500 mg/ 6 Hs
Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs.
Continuar hasta tener Antibiograma
No embarazo.
No tratar. (Bac. Asintomtica).
TMP-SMX x 3 das.

Pielonefritis Aguda

Internacin
Hidratacin parenteral
Uro y hemocultivos
Monitoreo de Signos vitales y diuresis
ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12
hs.(hasta informe del urocultivo)
Citolgico-creatinina

Profilaxis
Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina
100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo
Trimestre porque puede producir Anemia
hemolitica)
En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al
acostarse.
Medidas higinicas.

Consideraciones.
Primera causa de fiebre en el Embarazo.
Morbilidad por APP.
75% de pielonefritis se previenen
eliminando la Bacteriuria Asintomtica.
Solicitar urocultivo en el 1er control.
Educar.

Mdicos Generalistas

INFECCION DEL
TRACTO URINARIO Y
EMBARAZO
HOSPITAL MATERNO NEONATAL

INFECCION URINARIA
CONSIDERACIONES GENERALES

Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas

La bacteriuria asintomtica tiene mayor riesgo de evolucionar
a infeccin sintomtica (28 vs 1,4% en no embarazada.)
Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la
uropatia obstructiva.
Solo el 1 2 % de las embarazadas desarrollan ITU despus
del cultivo negativo durante el primer trimestre.
Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente
ms importante).

importante:
El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria
asintomtica, pero si predispone a progresar a
infeccin sintomtica.
La embarazada con pielonefritis aguda presenta
sntomas ms severos de enfermedad; mayor
incidencia de bacteriemia y shock sptico (7 y 3%
respectivamente).
Morbilidad en el binomio madre hijo.

comentarios
Infeccin bacteriana mas comun y su frecuencia e
impacto varia en diferentes poblaciones.
Variables epidemiologicas: sexo, edad,
anormalidades del tracto genitourinario, presencia
o no de sintomas.
Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es
esteril, la presencia de microorganismos dentro del
mismo constituye infeccin.

comentarios

Los microorganismos que la producen son

los mismos que para la mujer no
embarazada, predominando los bacilos
Gram negativo.
La susceptibilidad antibitica varia
ampliamente segn el rea geogrfica
estudiada

etiologa
Los microorganismos que la producen son los mismos que
para la mujer no embarazada.
Predominando las bacilos Gram negativo.
Echerichia coli, Klebsiela, Proteus.

ITU Y EMBARAZO
clasificacin
ITU sintomtica
No Complicadas

cistitis aguda
Pielonefritis no obstructiva

Complicadas

ITU asintomtica (bacteriuria): presencia de

10 UFC/ ml en orina de chorro medio y
ausencia de sntomas.

ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada
Cistitis: disuria, miccin imperiosa y polaquiuria;
Bacteriuria Asintomtica:
Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento
significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento
normal o patolgico, con dos cultivos sucesivos y
sin sntomas clnicos acompaado con bacteriuria
significativa.

ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada

Mayor incidencia en mujeres jvenes

sexualmente activa, entre 20 y 40 aos.
Incidencia: 0,5/ mujer/ao
27 48% recurrencia
etiologa:
80 85% Escherichia coli
10%
Staphilococcus saprofiticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis

ITU Y EMBARAZO
Bacteriuria asintomtica
Prevalencia
edad
Comunidad
< 1 ao
1 - 15 aos
15 - 60 aos
> 60 aos
Institucionalizado

Femenino

Masculino

0.9%
0.7% - 1.9%
2% - 11%
10% - 20%
25% - 50%

2.5%
< 0.1%
< 1%
5% - 10%
15% - 40%

Etiologa
Similar a ITU no complicada
Mayor prevalencia de: Staphilococcus coagulasa (-)
Enterococo
En hombre y mujer no embarazada es benigna

ITU Y EMBARAZO
ITU complicada
Su frecuencia esta determinada por la anormalidad
subyacente.
Puede ser sintomtica o asintomtica.
Etiologa: Escherichia coli
Enterobacter spp
Serratia spp
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus coagulasa (-)
Alta frecuencia de recurrencia (50 60% en las 4
a 6 Semanas postratamiento)

Pielonefritis Sndrome caracterizado por dolor y/o

sensibilidad en regin lumbar y fiebre, a menudo
asociados a disuria, miccin imperiosa y polaquiuria;
acompaado con bacteriuria significativa , dolor y/o
sensibilidad en los flancos.
Relacin cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1
Tasa de hospitalizacin: 6,9 a 7,5/10.000
mujeres 20 a 39 aos: 10/10.000

ITU y embarazo
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas
Hay mayor incidencia de pielonefritis
bacteriuria asintomtica tiene > riesgo de
evolucionar a infeccin sintomtica (28 vs
1,4% en no embarazada.)

1 2 % desarrollan ITU despus del

cultivo negativo durante el primer
trimestre.
ITUprevia factor predisponente ms
importante

Itu y embarazo
cambios relacionados

Aumento de tasa de
filtracin glomerular y
flujo renal

Hidroureteronefrosis:
factores: hormonales
mecnicos

Homeostasis de Na:
Aumento del
volumen renal

excrecin
reabsorcin
hipercalciuria

El embarazo no aumenta
la frecuencia de
Bacteriuria asintomtica,
pero si predispone a
progresar a infeccin
sintomtica.

La embarazada con
pielonefritis aguda presenta
sntomas ms severos de
enfermedad.
Mayor incidencia de
bacteriemia (7%)
shock sptico (13%)

ITU y embarazo
HOSPITAL MATERNO NEONATAL
ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: GERMENES AISLADOS

Klebsiella pnemoniae

2
5
5
7
12
11

Proteus mirabilis

11

Streptococcus spp
Otros Gram (-)
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus (-)
Enterococo

181

Escherichia coli
0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

ITU y embarazo
HOSPITAL MATERNONEONATAL ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: E. COLI resistencia

Ampicilina 57,4
120

104

TMS
27,6
Ampi-sulb. 18,2
Cefalo 1G 12,7
NTF
2,7
CTX
0,5

100
80

50

60

33

40

23

15

20

nitrofurantoina

gentam icina

ceftriaxona

cefalosporina
1G

trim otrop.sulfa

am pisulbactan

am picilina

la investigacin y
tratamiento de la
bacteriuria asintomtica
es de capital
importancia.

Itu y embarazo
manejo
Ha toda embarazada debera de rutina realizarle urocultivo,
en el primer control.
A la embarazada con sntomas compatible de ITU o amenaza
de parto prematuro se debera recolectar la muestra antes de

comenzar tratamiento emprico.

Es importante hacer hincapi en la recoleccin adecuada de
la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada,
para evitar la contaminacin. Este hecho no solo aumenta los
costos si no que no permite un diagnostico, tratamiento y
seguimiento adecuado.

Itu y embarazo
manejo: urocultivo
La uretra distal de ambos sexos, as como la
vagina, alberga normalmente bacterias. Por lo que
la validez del cultivo depende de la recoleccin
cuidadosa de la muestra, para minimizar la
contaminacin.
Tener presente que la orina es un excelente caldo
de cultivo, que si no se refrigera permite la
multiplicacin bacteriana y determina FALSOS
POSITIVOS. La muestra de orina puede
permanecer:
2 horas a temperatura ambiente
24 horas refrigerada a 4C

Itu y embarazo
manejo: urocultivo
procedimiento
- orina la primera de la maana, o tres horas de
retencin.
- Separar los labios mayores.
- Lavar los genitales con agua y jabn desde el pubis
hacia el ano.
- Enjuagar y secar con toalla limpia
- Colocar tapn vaginal de algodn o gasa estril.
- Orinar manteniendo los labios mayores separados.
- Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte
de la miccin en el frasco estril.

BACTERIURIA ASINTOMATICA
UROCULTIVO EN PRIMERA VISITA

(ANTES DE LAS 16 SEMANAS)

NEGATIVO

REPETIR SI HAY
RIESGO EN
ULTIMO
TRIMESTRE

POSITIVO

TRATAMIENTO
POR 5 A 7 DIAS

UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS

UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS

POSITIVO

NEGATIVO

Retratamiento con ATB distinto

UROCULTIVO
POSITIVO
EVALUACION UROLOGICA
NORMAL
TRATAMIENTO
SUPRESIVO

ANORMAL
TRATAMIENTO
ESPECIFICO

NEGATIVO
CONTROL MENSUAL

CONTROL
MENSUAL HASTA
EL PARTO

ITU AGUDA NO COMPLICADA

SI

NO

DISURIA
POLAQUIRIA
URGENCIA
MICCIONAL
DOLOR
SUPRAPUBICO

FIEBRE
DOLOR LUMBAR
LEUCICITOSIS

UROCULTIVO

TRATAMIENTO: ATB VIA ORAL POR 3 A 7

DAS

SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
IGUAL QUE BACTERIURIA
ASINTOMATICA

PIELONEFRITIS AGUDA

FIEBRE
ESCALOFRIO
DISURIA
URGENCIA MICCIONAL
DOLOR SUPRAPUBICO
DOLOR LUMBAR
LEUCOCITOSIS
COMPROMISO SISTEMICO

UROCULTIVO
TERAPIA PARENTERAL CON AGENTE
ACTIVO CONTRA UROPATOGENOS
HASTA 24 A 48 HORAS DE AFEBRIL
CONTINUANDO CON TERAPIA ORAL POR
2 (DOS) SEMANAS

CONTROL POSTRATAMIENTO COMO

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Itu y embarazo
manejo
Bacteruiria asintomatica: segn antibiograma, tomando
como primera eleccin amoxicilina , seguida por
cefalexina o nitrofurantoina.
ITU sintomtica: sin compromiso del estado gral.:
cefalotina 500 mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o
cefadroxilo 500 mg /12 horas.
Compromiso sistmico o signos clnicos y licuorales de
sepsis: terapia emprica
Ceftriaxona, hasta tener
antibiograma.
Continuar terapia oral segn antibiograma en igual orden
que para bacteriuria sintomtica.

MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS.

-Recoleccin de muestra: ha toda embarazada que consulta para

control debera de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer
trimestre.
-A la embarazada con sntomas compatible de ITU o amenaza de
parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento
emprico.
-Es importante hacer hincapi en la recoleccin adecuada de la
muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el
porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo
aumenta los costos tambin permite un diagnostico, tratamiento y
seguimiento inadecuado.

NORMAS PARA RECOLECCION DE

MUESTRA PARA UROCULTIVO
La uretra distal de ambos sexos, as como la vagina, alberga
normalmente bacterias aerbicas, anaerobias y levaduras. Por lo
que la validez del cultivo depende de la recoleccin cuidadosa
de la muestra, para minimizar la contaminacin.
Tambin es importante tener presente que la orina es un
excelente caldo de cultivo.
Si no se refrigera permite la multiplicacin bacteriana y
determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede
permanecer:
-2 horas a temperatura ambiente
-24 horas refrigerada a 4C

EQUIPO
-Jabn y toalla limpia no usada previamente o gasa estril.
-Tapn vaginal
-Frasco estril
PROCEDIMIENTO
Conviene que la orina sea la primera de la maana, o de lo
contrario tener por lo menos tres (3) horas de retencin.
Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y jabn
desde el pubis hacia el ano.
Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentido
Colocar tapn vaginal de gasa estril.
Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados.
Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la
miccin en el frasco estril, que se destapa en ese momento.

PACIENTES CON SONDA VESICAL.

Se obtiene por puncin

Para ello se sugiere que el sistema sea recin colocado o
cambiado.
Luego pinzar la sonda,
Desinfectarla con alcohol etlico o solucin de yodopovidona,
Dejar secar (no soplar ni abanicar)
Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco
estril para urocultivo.

ANTIBIOTICOS A UTILIZAR
Bacteruiria sintomtica: segn antibiograma, tomando
como primera eleccin amoxicilina 500 mg VO cada 8
horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina.
ITU sintomtica: sin compromiso del estado general
importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada, sntomas
inflamatorios sistmicos, etc..) comenzar empricamente
con cefalotina 500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg
VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg VO cada 12 horas.
Cuando hay compromiso sistmico importante o signos
clnicos y licuorales de sepsis comenzar terapia emprica con
Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas.
Continuar terapia oral segn antibiograma en igual orden
que para bacteriuria sintomtica.

GRACIAS