Simulacion de Tumores Del SNC

SIMULACIN DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Elke Pastor Pastor
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Dr. Eduardo Cceres Grazziani
Lima - Per
Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central.
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Epidemiologa
1. Exposicin a ciertos qumicos: granjeros, petroqumicos
2. Uso de celulares, fue cuestionado, dos estudios
demostraron que no haba relacin. Recientemente han
encontrado aumento de incidencia de estos tumores en
personas que usan abusivamente este medio (>2000
horas)
3. Virus Epstein Barr, relacin con linfomas cerebrales
4. Radiacin X
5. Factores hereditarios
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Epidemiologa
BENIGNOS
TUMORES DEL SNC
(6.8/100,000)
(13.5/100,000)
MALIGNOS
(7.3/100,000)
MESTATASIS (8.3 11/ 100,000)

PRIMARIO (3,6 / 100.000 hombre
y 2,5/100.000 mujeres)
BENIGNOS
MESTATASIS
MALIGNOS
PRIMARIO
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Primario
Epidemiologa
Metstasis
Gliomas 46%
Lugar
Ca de pulmn
Ca renal
Melanoma
Ca de mama
Ca colorrectal
Lugar
Ca de pulmn
Ca de prstata
Ca de mama
Ca colorrectal
Shwanomas y meningiomas 60%

Gliomas 23%
Nivel
Columna cervical
T1 - T6
T7 T12
Columna lumbar
Incidencia
16,3% a 19,9%
6,5% a 9,8%
6,9% al 7,4%
5,0% al 5,1%
1,2% a 1,8%
Incidencia
15%
7.2%
25%
0.8%
Incidencia
10% al 16%
35% a 40%
44% a 55%
20%
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Epidemiologa
61% gliomas de los
lbulos
4%
2%
10 - 19% (Primario
cerebrales)
Representan el 2% de muerte por neoplasia
7%
2%
Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulacin del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, Cceres
2008-10
Anatoma
Hemisferio izquierdo
Cuerpo calloso
Hemisferio derecho
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Anatoma
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Anatoma
Por ejemplo un tumor en el rea verde (1),

rea motora, causa prdida de fuerza en el
brazo contralateral, el edema (2) causara
hemiplejia contralateral
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Anatoma
E. Pastor, E.Cceres
2008-10
Meningioma T2
Astrocitoma supraselar, el alto contenido de

agua de este tumor causa baja seal T1 (A)
y alta seal en T2 (B) y imgenes FLAIR
(C) Con administracin de contraste (D).
E. Pastor, E.Cceres
10
2008-10
T1
T2
Venografa
Orientan la informacin del

grado
histolgico
del
tumor, por su infiltracin
pudiendo ser gliomas de
bajo o alto grado
E. Pastor, E.Cceres
11
2008-10
Espectroscopia con resonancia magntica, fMRI, PET y tomografa por emisin

de fotn (SPECT) nos dan informacin de las caractersticas biolgicas de los
tumores CNS, como el metabolismo tumoral, proliferacin, la oxigenacin y el
flujo de sangre, y la funcin del cerebro normal circundante
E. Pastor, E.Cceres
12
2008-10
El grado de un tumor indica el grado de

malignidad del tumor. Esta basado en la
apariencia microscpica, indica la similitud
a las clulas normales, tendencia a
expansin y tasa de crecimiento
Designacin WHO
Grado WHO
Astrocitoma piloctico
Astrocitoma
II
Astrocitoma Anaplsico
III
Glioblastoma multiforme
IV
Tumores de grado I son de

crecimiento lento, y tienen
un apariencia casi normal al
microscopio. Ciruga puede
ser el tratamiento efectivo
Tumor grado II
E. Pastor, E.Cceres
13
2008-10
Grado III son

ms
malignos. Se reproducen
activamente e invaden el
tejido normal
Grado IV, el mas maligno de los

tumores, se reproducen rpidamente.
Son infiltrantes. Esos tumores inducen a
la formacin
de nuevos vasos
sanguneos, para mantener su rpido
crecimiento con reas de necrosis en el
centro
E. Pastor, E.Cceres
14
2008-10
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia Radical
Radioterapia Paliativa
Cx+ RT
E. Pastor, E.Cceres
15
2008-10
Radioterapia: Aspectos Tcnicos
GTV + expansin: PTV 2

CTV + expansin: PTV 1
OAR
PVR
E. Pastor, E.Cceres
16
2008-10

Tolerancia de rganos de riesgo intracraneales a fraccionamiento convencional
TD5/5 (Volumen)
1/3
2/3
3/3
TD50/5 (Volumen)
1/3
2/3
3/3
Cerebro
Medula
Nervio ptico
Quiasma ptico
Cristalina
Retina
Glndula lacrimal
6000
6000
5000
5300
4500
5000
6000
5400
1000
4500
3000
7500 6500
6000
6500
Odo
3000
3000
5500
4000 4000
4000
5500
5500
5500
6500 6500
6500
Hipfisis
<4500
6000
Complicacin
Infarto, necrosis
Infarto, necrosis
Ceguera
Ceguera
Cataratas
Ceguera
Sndrome del ojo
seco
Otitis serosa
aguda
Otitis serosa
crnica
Panhipopituitarism
o
E. Pastor, E.Cceres
17
2008-10

Definicin de Campos
Diagnstico
WHO Glioma
Grado I
Definicin del campo de

acuerdo al GTV
Volumen tumoral visible
(T1+C) + 1cm de margen
Meningioma
benigno/atpico

(T1+C) + 1cm de margen
Adenoma pituitario

(T1+C) + 0.7 - 1cm de
margen
GTV
margen GTV CTV
0.7 cm
Dosis GTV
45 -50.1 Gy
52.2 64.8 Gy
45 -50.4 (no funcionales);
45 -54 Gy (funcionales)
margen CTV PTV

0.3 cm
E. Pastor, E.Cceres
18
2008-10

Definicin de Campos
0.7-1cm
Tamao de campo
E. Pastor, E.Cceres
19
2008-10

Definicin de Campos
Diagnstico
WHO Glioma
Grado II
WHO Glioma
Grado III
WHO Glioma
Grado IV
Meningioma
maligno
Cordoma,
Condrosarcoma
Definicin del campo inicial de

tratamiento de acuerdo al CTV
Dosis CTV
Definicin final
del campo de
acuerdo al GTV
Dosis GTV
Tumor (T1+C); edema

(T2/Flair)2cm margen
Tumor (T1+C); edema
Tumor (T1+C); edema
Tumor (T1+C); edema
Tumor (T1+C); edema
45Gy
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
50.4 54Gy
45 - 50.4Gy
45 - 50.4Gy
45 - 50.4Gy
50.4Gy
E. Pastor, E.Cceres
59.4 Gy
59.4 64.8Gy
55.8 59.4Gy
59.4 70.2Gy
20
2008-10

Definicin de Campos
Fase Final
Fase Inicial
Tumor (T1+C); edema

Tumor (T1+C), 2 cm de margen
E. Pastor, E.Cceres
21
2008-10

Definicin de Campos
Diagnstico

Ependimoma
Tumor (T1+C); edema

Dosis CTV
45Gy
Definicin final
del campo de
acuerdo al GTV
Tumor (T1+C), 2
cm de margen
LCR (-)
LCR(+)Grosera infiltracin
leptomeningea
Enfermedad bulky
AXIS
Dosis GTV
50.4 55.8Gy
30Gy
36Gy y 39.6Gy
54 Gy
E. Pastor, E.Cceres
22
2008-10

Definicin de Campos
Meduloblastomas y PNETs, algunos tumores de clulas germinales,

pineoblastomas, y linfoma diseminado SNC, y carcinomatosis leptomeningea
o gliomatosis
Irradiacin Crneo Axial
36-45Gy (crneo total),tumor visible
(T1+C)2cm margen 50.4Gy
36 Gy
C4
Lmina cribiforme
E. Pastor, E.Cceres
23
2008-10

Definicin de Campos
Diagnstico

Dosis CTV
Metstasis cerebral
Crneo total
Metstasis espinal
Tumor (T1+C); lecho tumoral, huella de

la ciruga, una vrtebra por encima y
por debajo
Crneo total
30 37.5Gy
(40 - 50.4Gy)
30 37.5Gy
Infiltracin cerebral por

leucemia
24 30 Gy
1.8 3.0Gy
fraccin
E. Pastor, E.Cceres
24
2008-10
Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Posicionamiento e inmovilizacin: Cerebro
Posicin: Decbito dorsal con la cabeza

neutra (preferentemente)
Posicin: Decbito prono en tumores de fosa

posterior o para irradiacin crneo axial
Inmovilizacin (mscaras)
E. Pastor, E.Cceres 25
2008-10

Posicionamiento
Posicionamiento
e inmovilizacin:
e inmovilizacin:
Cerebro Mdula
Mscaras
Vac - fix
E. Pastor, E.Cceres
26
2008-10
0,6-5 mm
0,5-3 mm
0,6-5 mm
< 0,5 mm
E. Pastor, E.Cceres
27
2008-10

Sistema de planos y ejes
sagital
coronal
Ejes.
Anterior. Posterior
Superior e inferior
Derecho: Izquierdo
transversal
E. Pastor, E.Cceres
28
2008-10

Protocolo para simulacin con tomografa: Cerebro
Posicin del
paciente
Supina, cabeza
recta y brazos
en el abdomen
Inmovilizacin Referencias
Protocolo
Mascara
termoplstica,
esponja debajo
de las rodillas
Cabeza 3 x 3
Cabeza 5 x 5
Lnea media
sagital y
coronal
(marcas
radiopacas)
Espesor Lmites
Base del crneo
hasta parte
superior de la
calota
Desde el mentn
hasta la base del
crneo
Contraste Observaciones
100ml
Optiray
MR previa
E. Pastor, E.Cceres
29
2008-10

Radioterapia
Volmenes
grandes
Irradiacin crneo total
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
SSD
tang - 1
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Irradiacin total del crneo
Energa debe ser menor a 10MV, en el primer ejemplo se

usa fotones de 15MV y en el segundo 4 MV
Diseo de campos
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Simulacin: Evitar
POP
Campo Vertex
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
POP
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo axial
Mltiples campos
IMRT
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Reglas para nombrar los haces en 3D
Ejes y planos
Regla Paso
Descripcin
1
1
Identifica al eje primario ms cerca relativo a la
entrada del haz
2
2
Describe el ngulo de desviacin hacia el
siguiente eje ms cerca
3
El ngulo de desviacin debe ser menor o igual a
45
4
3
Describe el ngulo de desviacin en el 3er eje
5
En el nombre del haz debe ir primero el ngulo
del gantry (G) y seguido por cualquier ngulo de
la mesa (T)
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Simulacin: Adenoma de hipfisis
Deben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV

LT15S, RT15S, SG30A, SG60P, P
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Simulacin: Meningioma
Haces coplanares, cada

ngulo del haz tendr 10 de
Inclinacin, por ejemplo
AG10I, PG10I, RT10I, LT10I
Deben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV

, pudiendo ser para los campos opuestos 18MV
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Simulacin: Lbulo frontal o parietal
Deben utilizarse haces de energa mayor de 6

MV, pudiendo ser para los campos opuestos
10 - 18MV
AG15I, AG15S, LT15S, RT15S
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes localizados
Simulacin: Tlamo
Deben utilizarse haces de energa mayor de 6

MV, pudiendo ser para los campos opuestos
10 - 18MV
AG40R, PG40R, AG45S, AG45ST25R, PG30RT20I
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Simulacin: Fosa posterior
RG20A, RG20P, LG20A, LG20P

E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Regin anatmica
Columna Cervical
Columna Torcica
Columna Lumbar
Columna Sacra
Volmenes
localizados
Arreglo de haces sugerido

Haces laterales y opuestos
Haces opuestos y laterales
3 campos: posterior y dos laterales
opuestos
2 campos: anterior y posterior
Posterior a una adecuada profundidad
AP/PA
3 campos: posterior y dos laterales
opuestos
$ campos (caja)
Irradiacin crneo
axial
Simulacin:
Mdula
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Tcnica Standard
Tcnica Monoisocntrica
SSD=100
L=22
0 .5 L
tang
SSD
-1
Si la columna torcica: 6,5 x 22
0.5 x 22
tang
100
-1
E. Pastor, E.Cceres
6,3o
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
SSD=100
Y =20
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Tcnica Standard
0 .5 x Y
tang
SSD
-1
Campo cerebral: 20 x 20 cm
0.5 x 20
tang
5.7
100
-1
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Tcnica Standard
L
tang
SSD
-1
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Tcnica Standard
Gap
SSD =100
0.5 L1 x d 0.5L2 x d
Gap
SSD SSD
L1
L2
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Radioterapia
Volmenes grandes
Volmenes
localizados
Irradiacin crneo
axial
Tcnica Standard
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
Los tres mtodos principales son:
1. Partculas cargadas pesadas, tales como protones y alfas.
2. Sistema que usa 201 haces de rayos gamma sumamente
enfocados (GammaKnife). Debido a su extrema precisin,
es ideal para tratar lesiones pequeas y medianas.
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
Los tres mtodos principales son:
3.
Los aceleradores lineales que suministran fotones o electrones de
Rayos X de alta energa en patrones curvos alrededor de la cabeza
del paciente. Abarca tumores ms grandes en una sola sesin o en
varias sesiones (llamada radioterapia estereotxica fraccionada)
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
Sistema requerido
Marco esterotaxico
Imgenes
Sistema de computacin (software)
Equipo emisor de radiacin (equipado)
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
Indicaciones mas frecuentes de tratamiento con radiociruga:
1. Malformaciones arteriovenosas
2. Metstasis cerebrales
3. Mengiomas
4. Neurinomas del acstico
5. Ademomas de hipfisis
6. Cncer de nasofaringe
7. Gliomas
8. Meduloblastomas, recurrentes.
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
Metstasis:
Pre-Radiociruga
Post-Radiociruga
6 meses
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
La seleccin de la dosis depende de:
1.
2.
3.
4.
5.
Volumen de la lesin
Localizacin de la lesin
Proximidad a estructuras radiosensibles
Patologa de la lesin
Tratamiento previo
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
RADIOCIRUGIA
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGIA
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10
BIBLIOGRAFA
Halperin, Edward C.; Perez, Carlos A.; Brady, Luther W.

Title: Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th
Edition
Khan, Faiz M.Title: Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd Edition
S. H. Levitt J. A. Purdy C. A. Perez S. Vijayakumar (Eds.)
Technical Basis of Radiation Therapy
Practical Clinical Applications 4th Revised Edition HIGH-GRADE GLIOMAS
Diagnosis and TreatmentEdited by GENE H. BARNETT, MD
Brain Tumor Institute, Department of Neurological Surgery W. Schlegel T.
Bortfeld A.- L. Grosu (Eds.) New Technologies in Radiation Oncology
E. Pastor, E.Cceres
30
2008-10

Simulacion de Tumores Del SNC

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SIMULACIN DEL SISTEMA

TUMORES DEL SNC

MESTATASIS (8.3 11/ 100,000)

Shwanomas y meningiomas 60%

Representan el 2% de muerte por neoplasia

Por ejemplo un tumor en el rea verde (1),

Astrocitoma supraselar, el alto contenido de

Orientan la informacin del

Espectroscopia con resonancia magntica, fMRI, PET y tomografa por emisin

El grado de un tumor indica el grado de

Tumores de grado I son de

Grado III son

Grado IV, el mas maligno de los

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

GTV + expansin: PTV 2

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Definicin del campo de

Volumen tumoral visible

Volumen tumoral visible

margen CTV PTV

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Definicin del campo inicial de

Tumor (T1+C); edema

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Tumor (T1+C); edema

Tumor (T1+C), 2 cm de margen

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Definicin del campo inicial de

Tumor (T1+C); edema

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Meduloblastomas y PNETs, algunos tumores de clulas germinales,

Radioterapia: Aspectos Tcnicos

Definicin del campo inicial de

Tumor (T1+C); lecho tumoral, huella de

Infiltracin cerebral por

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Posicin: Decbito dorsal con la cabeza

Posicin: Decbito prono en tumores de fosa

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin crneo total

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin total del crneo

Energa debe ser menor a 10MV, en el primer ejemplo se

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin crneo axial

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin crneo axial

Reglas para nombrar los haces en 3D

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin crneo axial

Simulacin: Adenoma de hipfisis

Deben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin

Irradiacin crneo axial

Haces coplanares, cada

Deben utilizarse haces de energa mayor de 6 MV

Radioterapia: Aspectos Tcnicos: Simulacin