Grupo #7 Monografia de Ginecologia Y Obstetricia Tutor: DR Sergio Girado 21/11/2014

GRUPO #7
MONOGRAFIA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

TUTOR: DR SERGIO GIRADO
21/11/2014
Virus ADN bicatenario
Seres humanos
Categoras mucosas o cutneas segn tropismo tisular

Condiloma acuminado-anogenital - lesin escamosa intraepitelial-tumor
maligno-ca crvix-uterino.
Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014
Un meta-anlisis con
157,879 citologas
cervicales normales
demostraron que la
prevalencia del VPH fue
del 10%.
La prevalencia regional
ms alta fue en frica,
donde se evidencio que
22% de las mujeres
estn infectadas con
VPH.
La incidencia de la
infeccin del VPH
disminuye
considerablemente en
las mujeres mayores de
30 aos.
Los tipos de VPH

frecuentemente
encontrados en todo el
mundo fueron el 16-18.
La prevalencia estimada de infecciones por el VPH en el tracto

anogenital fue de 20 millones.
Una incidencia anual de 5,5 millones.
Se ha calculado que entre el 75-80% de los adultos con vida sexual
activa tuvieron infecciones por el VPH del tracto anogenital antes
de los 50 aos.
Hombres que tienen sexo con otros hombres:

En un meta-anlisis de 53 estudios observacionales.
Prevalencia
por la
infeccin anal
con algn tipo
de VPH
Alto riesgo
64%
Bajo riesgo
37%.
Se determino que de 1218 hombres que tuvieron sexo con otros hombres de estudios
evaluados en cuatro ciudades americanas, estos se infectaban a los 18-89 aos de edad.
En 3326
hombres
heterosexuale
s, la
presentacin
de algn tipo
de VPH fue del
53%.
Al menos 1 de
cada 3
participantes
del estudio
presentaron
cepas
oncognicas
del VPH.
La incidencia
de 12 meses
del VPH en
1159
hombres fue
de 39% y 27%
para algn
tipo de
oncognico
de VPH.
Palefsky J, Cranston R. Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer. Up to date 2014.
Virus DNA circular de 7900 pares de bases
Capside icosaedrica.
> 40 subtipos infectan el rea anogenital.
Exclusivo de piel y mucosas.
Alto riesgo de malignidad

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 68
Bajo riesgo de malignidad

6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72,
73 y 81
Genes tardos:
codifican para
capside.
Genes tempranos:
transformacin
maligna
L1
E6 regula la
degradacin de la
protena p53
L2
E7 Unin al
producto gnico RB e
inhibidores de ciclina
dependiente de kinasa
(CIP-1).
Otros
genes
E1Mantenimiento del virus en forma

episomal.
E2 replicacin del DNA viral.
E5 regulacin del crecimiento celular.
Inmortalizacin a fenotipo maligno se puede dar por:
La transcripcin de oncogenes y las oncoproteinas

virales regulan la expresin de TNF alfa, TGF-beta e
INF.
Mutaciones del p53 interacta con oncoproteinas
virales.
Periodo de incubacin: 1
mes-2 aos (media: 3-4
meses).
Penetracin por mucosa

escamocolumnar (cervix)
Infeccin de clulas
basales.
Replicacin por medio de

diferenciacin celular.
Cambios histopatologicos:
Acantositosis,
paraqueratosis,
hiperqueratosis y
colicocitosis
Lora Hedrick. 2010- Patologia funcional y estructural: Robins y Cotran; Aparatogenital femenino. 8va edicin. Elsevier
saundersl. Pg 1019.
Contagio contacto
piel con piel o
fomites.
Inmunodeiciencia
primaria/secundaria.
Palefsky J, Cranston R. Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer. Up to
date 2014.
Prueba ADN de
VPH (baja
especificidad).
Deteccin de
marcadores
celulares:
Detecta los
niveles de p16
Prueba ARN de
VPH. Busca la
expresin del E6
y E7 mejora a
especificidad.
Palefsky J, Cranston R. Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer. Up to date
2014.
Hybrid Capture 2: detecta 13

serotipos de alto riesgo
oncogenico.
Cervista: identifica los VPH
16 y 18 especificamente
adicional a 13 serotipos mas
Cobas 4800 test: identifica
13 serotipos y adicional el
VPH 66.
Cncer cervical
Verrugas no genitales: Las infecciones cutneas por el virus del papiloma humano son muy
frecuentes en la poblacin en general.
Las verrugas aparecen en el 10% de los nios, con un pico de incidencia entre
los 12-16 aos de edad.
Las verrugas se pueden presentar en paciente entre 2 aos y 80 aos.
Las verrugas comunes representa un 71% de todas las verrugas cutneas,

seguido por las verrugas plantares 34%.
Verrugas genitales:
Los factores de riesgo para las verrugas
genitales en hombres y mujeres
incluyen la infeccin de lnea de base y
de la incidencia con los tipos de VPH 6
y 11, la adquisicin de nuevas parejas
sexuales, y un mayor nmero de
parejas sexuales.
Una prevalencia que

oscila entre el 1% en los
Estados Unidos y
aproximadamente 10%
en los pases
escandinavos.
El pico de incidencia ocurri

entre los pacientes de 17 y
33 aos de edad.
El carcinoma de cuello
En todo el mundo se han
estimado de 500,000 casos uterino fue el tumor
maligno ms frecuente
de carcinoma invasivo de
cuello uterino que fueron entre las mujeres en los
diagnosticados anualmente. pases en desarrollo hasta
que fue superado por el
cncer de mama en el ao
1990.
La evidencia relacionada con

el cncer de cuello uterino
es amplia, el tipo 16 del vph
fue encontrado en ms del
50% de los casos reportados
y el vph 18 fue encontrado
en el 20%.
Cncer anal
La incidencia del cncer anal en
EE.UU ha ido creciendo
sustancialmente en las tres
ltimas dcadas.
La mayora de estos casos son
atribuidos al virus del papiloma
humano, y los tipos de vph que
se han aislados son de alto
riesgo similares a los del cncer
de cuello uterino,
particularmente los nmeros 1618.
Cncer de los genitales

externos
El vph tambin es vinculado al
cncer de pene, vulvar y vaginal.
Los cncer de pene y vulvar
asociados al VPH ocurre en
pacientes jvenes, no tienen
mutaciones el P53, son
relacionados con los factores de
riesgos sexuales.
Daniela A Carusi.Treatment of vulvar and vaginal warts.last updated: May 05, 2014.
Infeccin por VPH

90% ( VPH 6-11)
Apariencia esttica
ETS
Sntomas molestos
Estigma social
20-30% recurrencia
Tratamiento: erradicacin
Explicacin de patologa
Indicaciones opciones de tratamiento
Pronostico
VPH transmitido por contacto directo durante relacin sexual
Virus adquirido meses antes del diagnostico
Condn no ofrece 100% proteccin
> asintomtica
> hombres y mujeres alguna vez en su vida adquieren infeccin.
Reinfecciones
Indicacin: prurito, sangrado, ardor, dolor, secrecin vaginal, dolor, obstruccin de la vagina, dispareunia,
angustia psicolgica
Manejo expectante; 40% regresin espontanea
Tto NO reduccin riesgo de cncer
No indicacin medica para verrugas asintomticas
Terapia medica y quirrgica erradicacin del 35-100% verrugas
Mayora de infecciones por VPH en inmunocompetentes desaparecen en 2 aos

Eleccin de tratamiento segn localizacin, numero y tamao

de verrugas
Caractersticas del paciente
Disponibilidad de recursos, experiencia clnica
Terapia Medica - terapia quirrgica
Efectos secundarios
Dolor vulvar, hiper-hipopigmentacin, cicatrices
Ausencia de tratamiento curativo
BIOPSIA
- Dx incierto
Verrugas + factores de riesgo : detectar
otras ETS
- Lesin sospechosa
- Postmenopausia o inmunosuprimido
-lesin refractaria a tratamiento medico
Biopsia de tejido mas anormal que

incluya bordes de lesin.
TERAPIA
CITODESTRUCTIVA
Destruccin
directa de
tejido
TERAPIA
INMUNITARIA
Sistema
inmune
podofilotoxina (podofilox), imiquimod, catequinas, e interfern

tpico pueden ser autoadministrado.
Verrugas vaginales : acido tricloroactico (TCA), cido bicloroactico
(BCA), y los interferones.
Embarazo: acido tricloroactico
3 semanas sin repuesta cambiar esquema
PODOFILOTOXINA
(PODOLIFOX)
RESINA DE PODOLIFO
(PODOFILINA)
Gel 0.5% 2 veces/da x 3

das seguidos / ciclo
semanal x 4 semanas
10% verrugas grandes evitar
absorcin sistmica.
NO embarazo
Solucin 25%
NO embarazo
Lavar rea 1-4 h despus de

aplicacin para evitar
irritacin excesiva
E. ADVERSOS: irritacinulceracin dolor
ACIDO TRICLOROACETICO - ACIDO

BICLOROACETICO
5-fluorouracilo - 5-fluorouracilo
(5-FU)
80-90% mod cantidad

NO vestirse, moverse, pararse hasta
secarse.
Aplicacin semanal / 4-6 semanas
Exceso: jabn bicarbonato de sodio
NO embarazo
Mal tolerado
No aprobado por FDA
Crema de 5-fluorouracilo + epinefrina en
investigacin 1x sem/ max 6 semanas.
IMIQUIMOD
CINECATECHINS
agonista del receptor 7 de tipo Toll

Aldara (5%) 3 dias a la sem/ 4-16 sem zyclara (3,75%) diariamente / 8
semanas.
Crema, aplicacin directa
Lavar 6-10 horas despus de aplicada.
30% recurrencia semana 12, 50% eliminacin total, > eliminacin parcial.
Hebra de 0,5 de ungento sobre verruga 3 veces al dia / 16 semanas

NO vagina ano
No en herpes genital activo
NO inmunosuprimidos
Menos del 10% recurrencias
INTERFERONES
BACILLUS
CALMETTE-GUERIN
VACUNA VPH
Alfa beta - Inyeccin IM va tpica inyeccin subcutnea en lesin

NO embarazo - Tto refractario por efectos adversos
Inyeccin en lesin de 0,5 a 1,5 mili-unidades internacionales 2-3/semana / max 9
semanas + anestesia local
Lesin perianal en hombres

Tpico
Prevencin primaria
NO tratamiento y prevencin de recurrencia ( investigacin )
Ablacin o escisin
Equipos y experiencia
del cirujano
Menos consultas para

tratamiento
Anestesia
*Hiperhipopigmentacin
Sala de ciruga
Vulva-vagina
* Cicatrices
Lesin pequea :
consultorio
Embarazo
CRIOABLACIN
NITROGENO
LIQUIDO
OXIDO
NITROSO
Mas comn
Criosonda
30-60 segundos bola

de hielo
Mayor profundidad de
congelacin
Aplicacin semanal
hasta desaparecer
NO en vagina por riesgo

de fistula y perforacin
EFECTOS
SECUNDARIOS
irritacin de la pieledema-ampollas
Hipopigmentacinlceras
ABLACIN CON LASER
ELECTROCAUTERIZACIN
ASPIRACION
ULTRASONICA
Laser de dixido de carbono Lesiones extensas o multifocales

CUSA
v. Cervicales y vaginales cuando cx es
difcil
cicatrices vulvodinia hipopigmentacin
Una sola sesin mas sangrado y

malestar que laser anestesia
sala de ciruga
Bao de asiento 2-3/ dia / 1-2

semanas separar pliegues cremas
antibacteriano
ESCISIN-ELECTROCIRUGIALEGRADO
empeoramiento de la enfermedad
las lesiones que potencialmente obstruyen el

canal de parto (vagina y el perineo) deben
ser tratados para evitar complicaciones
durante el parto vaginal
tratamiento seguro y eficaz

TCA es el tratamiento mdico preferido (
2do-3er trimestre)
transmisin vertical potencial para el feto

Transmisin vertical: nios pequeos en
mucosa, conjuntiva, laringe
disminucin de la inmunidad mediada por

clulas, que puede conducir a un
empeoramiento de la infeccin viral.
Crio ablacin ablacin con laser seguras
Papilomatosis respiratoria juvenil
CESAREA: verrugas obstruyen canal del parto

por riesgo de distocia y hemorragia
Lesiones mas
voluminosas y
extensas
Cargas virales mas

altas mas de 1
tipo de VPH
Mas riesgo
carcinoma de vulva
ca cervix buen
examen de vulva
Biopsia de vulva
por mayor numero
de tipos
oncognicos altos
Imiquimod
Recurrencia: Cx (
ablacin por laser)
Ropa suelta, analgsicos, limpieza de rea en

postoperatorio
Actividad sexual se reanuda cuando el paciente
se sienta cmodo
Citas mensuales para evaluar resolucin y evitar

complicaciones
Deteccin de ca de cuello uterino segn
directrices estndares
Breen M , Bleday R. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults. Up to date 2014.
Verrugas anogenitales
> Riesgo de desarrollar cnceres anogenitales
Causado por infeccin de VPH

+70 subtipos diferentes de
VPH
Virus de doble cadena de ADN
Periodo de incubacin despus de la exposicin
oscila entre 3 y 8 meses
Infecciones transitorias
Serotipos 16 y 18 +
Asociados -carcinoma de
cl. escamosas
6 y 11 = Bajo riesgo
-no se integran en el
genoma del husped
- se asocian ms frec.
condiloma benigno
Subtipos de riesgo
intermedios pueden causar
displasia de alto grado
Actividad sexual
Digital/Anal, oral/ anal y contactos

digitales/Vaginal/Fomites
Individuos Inmunosuprimidos
Mujeres
Hombres
Infectados
VIH
Prurito
Asintomtico
Sangrado
Secrecin
vagina (M)
Dolor
Condilomas - masas exofticas.

Interfiriendo- Defecacin
Relaciones sexuales
Parto vaginal
Estenosis
Ardor
Ex. Fsico y
Anoscopia
Sigmoidoscopia,
colposcopia, y/o Ex.
Espculo vaginal
Biopsia
Dx. Diferencial Condiloma plano (sfilis 2daria)
Carcinoma cl. Escamosas Zona anogenital- Condilomas acuminados
Lesiones sospechosas (+ Ulceradas) -> Biopsia
Lesiones no responden despus de 3 Tto deben ser reevaluados

Pacientes inmunodeprimidos, > 40 aos , Lesiones de gran tamao, pigmentadas, o
atpicos mayor ndice de sospecha de malignidad.
Destruccin
qumica o fsica
Terapia
inmunolgica
Terapia
Quirrgica
AGENTES QUMICOS
Podofilina (Sol. 25%) combinacin con otro mtodo de tto como crioterapia
Aplicar-Dejar secar-Lavar (6hrs)
Podofilox (0,5%) 2 veces da x 3 das
Acido tricloroactico (Concentracin 80 -90%)

Gel epinefrina5 Fluoracilo
TERAPIA INMUNOLGICA
IMIQUIMOD
Crema al 5% 3 veces x sem. Durante 16 sem.

Crema de 3,75% 1 x da durante 8 sem.
Efecto secundario Leve a moderado eritema local
INTERFERON
ALFA
Resolucin completa del condiloma anal hasta de 25-80%

No aprobado x FDA
Ampliamente utilizado para este propsito
Sinecatechins
(Ejm Veregen)
medicamento para el tratamiento tpico botnico

Autoadministrado en verrugas anogenitales externas.
El ingrediente activo es kunecatechins, que es una mezcla de catequinas y otros
componentes del t verde.
actividad antioxidante y potenciador inmunolgico.
Qx
CIRUGA
TERAPIA CON
LASER
Pulverizacin de Nitrgeno
liquido
Destruccin del tejido no

ms all de 1mm de
profundidad
Bola de hielo- Debe

extender 2 a 3 mm + all de
una lesin ext.
Efectos adversos
Cicatrices y dolor
Y 5mm + all en Verrugas

cervicales
Mtodo + costoso en tto de

verrugas
OTRAS
INTERVENCIONES
Cidofovir tpico
Coagulacin infrarroja
Vacunacin contra
VPH
GRACIAS

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MONOGRAFIA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Virus ADN bicatenario

Categoras mucosas o cutneas segn tropismo tisular

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

Los tipos de VPH

La prevalencia estimada de infecciones por el VPH en el tracto

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

Hombres que tienen sexo con otros hombres:

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

Virus DNA circular de 7900 pares de bases

Alto riesgo de malignidad

Bajo riesgo de malignidad

E1Mantenimiento del virus en forma

Inmortalizacin a fenotipo maligno se puede dar por:

La transcripcin de oncogenes y las oncoproteinas

Penetracin por mucosa

Replicacin por medio de

Hybrid Capture 2: detecta 13

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

Las verrugas se pueden presentar en paciente entre 2 aos y 80 aos.

Las verrugas comunes representa un 71% de todas las verrugas cutneas,

Una prevalencia que

El pico de incidencia ocurri

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

La evidencia relacionada con

Cncer de los genitales

Joel M Palefsky. Epidemiology of human papillomavirus infections. Up to date 2014

Infeccin por VPH

Tto NO reduccin riesgo de cncer

No indicacin medica para verrugas asintomticas

Terapia medica y quirrgica erradicacin del 35-100% verrugas

Mayora de infecciones por VPH en inmunocompetentes desaparecen en 2 aos

Eleccin de tratamiento segn localizacin, numero y tamao

Biopsia de tejido mas anormal que

podofilotoxina (podofilox), imiquimod, catequinas, e interfern

Gel 0.5% 2 veces/da x 3

Lavar rea 1-4 h despus de

ACIDO TRICLOROACETICO - ACIDO

80-90% mod cantidad

agonista del receptor 7 de tipo Toll

Hebra de 0,5 de ungento sobre verruga 3 veces al dia / 16 semanas

Alfa beta - Inyeccin IM va tpica inyeccin subcutnea en lesin

Lesin perianal en hombres

Menos consultas para

30-60 segundos bola

NO en vagina por riesgo

ABLACIN CON LASER

Laser de dixido de carbono Lesiones extensas o multifocales

Una sola sesin mas sangrado y

Bao de asiento 2-3/ dia / 1-2

las lesiones que potencialmente obstruyen el

tratamiento seguro y eficaz

transmisin vertical potencial para el feto

disminucin de la inmunidad mediada por

Crio ablacin ablacin con laser seguras

Papilomatosis respiratoria juvenil

CESAREA: verrugas obstruyen canal del parto

Cargas virales mas

Ropa suelta, analgsicos, limpieza de rea en

Citas mensuales para evaluar resolucin y evitar

Breen M , Bleday R. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults. Up to date 2014.

Causado por infeccin de VPH