Dr.

Jos Rafael Olmedo

Mdico Residente
Ginecologa y Obstetricia
Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero

INTRODUCCIN
Los procesos fisiolgicos que regulan el parto y

el inicio del trabajo de parto an estan en

proceso de definirse.
Es claro que el inicio del trabajo de parto

representa la culminacin de una serie de

cambios bioqumicos en el tero, resultado de
seales endocrinas y paracrinas provenientes
del feto y la madre.
2

INTRODUCCIN
Durante las primeras 36 a 38 semanas de

gestacin el miometrio carece de respuesta,

despues de ese prolongado perodo de quietud,
se requiere una fase transicional durante la cual
desaparece la falta de respuesta miometrial y el
cuello uterino se reblandece y se borra.

OBJETIVO
Hacer una revisin concisa del

proceso del parto y los sucesos que

regulan su avance hasta el
nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos de la

contraccin del msculo liso

uterino.
4

HISTORIA DE
LA MEDICINA

HIPOCRATES
El feto Impulsado por el
hambre, rompa sus
ataduras y se liberaba de su
prisin.

FRANOIS
MAURICEAU
La distensin de la fibra
muscular , provocada por el
crecimiento fetal,
desencadena la iniciacin
del trabajo de parto.

FASES DEL PARTO

FASES DEL PARTO - UTERINAS

Fase 1
Fase 2
Activacin Estimulacin

Fase 0
Quietud

Preparacin

Preludio

para el parto

Sin respuesta contrctil

Preparacin
uterina
para el parto

Trabajo de
parto
Parto Activo
(3 perodos del
parto)

Fase3
Involucin
Recuperacin
Involucin
uterina
Lactancia

Inicio T de P.
Concepcin

Recup. Fert.
Inicio del parto

Expulsin del feto

9

FASE CERO

FASE CERO DEL PARTO

QUIETUD TERINA
Se caracteriza por la

tranquilidad del musculo

liso uterino y el
mantenimiento de la
integridad estructural
del cuello.
Esta fase representa el

95% del embarazo.

11

FASE CERO DEL PARTO

QUIETUD TERINA
El musculo liso endometrial se

torna inactivo ante estimulos

naturales y se impone una
paralisis contractil relativa ante
multiples cambios mecanicos y
quimicos, que de otra forma
promoverian el vaciamiento del
contenido uterino.
El xito de esta fase depende

de la integridad del cuello

uterino.
12

FASE CERO DEL PARTO

QUIETUD TERINA
Contracciones de Braxton-Hicks

Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparicin

impredecible, intensidad muy baja y duracin breve que no
producen modificaciones cervicales.

Estas contracciones son ms frecuentes en mujeres multiparas y

se producen con ms frecuencia al momento de acercarse el
parto.

13

FASE UNO

FASE UNO
El tero inicia su despertar o activacin durante esta fase.

Representa el avance de los cambios uterinos durante las

ltimas seis a ocho semanas del embarazo.
Es importante considerar que los cambios de los sucesos

vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto

antes del termino o provocar un postdatismo.
Lo bsico en esta fase es conocer los cambios miometriales y

del cuello uterino.

15

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

Es importante que el

miometrio pueda distenderse

pero manteniendo el cuello
uterino sin cambios y rigido.
Se debe establecer una

relacin coordinada entre las

acciones del fondo uterino
(Contractiles) y la respuesta
del cuello (Dilatacin y
Borramiento)

16

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

CAMBIOS

PRODUCEN

Las modificaciones del cuello

Adelgazamiento

uterino durante la fase 1

implican:

Reblandecimiento

Cambios en el tejido conectivo

con inflitracin de clulas

inflamatorias y linfocitos.
Las fibras de colageno del
cuello se fragmentan
(Dermatn) y rearreglan .
Hay un incremento del A.
Hialurnico haciendo que se
acumule agua.

Relajacin del cuello uterino

Permiten el inicio de la

dilatacin.

17

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

Los mecanismos exactos

que llevan a la maduracin

del cuello uterino an estn
en proceso de definicin
pero existen algunas
sustancias indentificadas
que se utilizan en la clnica
para la induccin del trabajo
de parto.
Su mecanismo de accin es

similar al descrito en la
fisiologa de la fase 1.
18

CAMBIOS MIOMETRIALES
Los cambios en el miometrio

tienen que ver con su

capacidad de contractilidad.
Se pasa de contraccines

indoloras e infrecuentes a
dolorosas y regulares por la
accin de una protena clave
denominadas proteinas
vinculadas a la contraccin,
CAP.
19

CAMBIOS MIOMETRIALES
Durante la Fase 1 hay un notorio

incremeto de los receptores

mimoetriales de oxitocina.
Hay un aumento en la cifra de

proteinas de uniones estrechas en la

superfice de las celulas miometriales
como la conexina 43
Estos cambios dan lugar a una mayor

irritabilidad del tero y capacidad de

respuesta a las uterotoninas
20

CAMBIOS MIOMETRIALES
Otro cambio critico que

ocurre durante la fase 1 es

la formacin del segmento
uterino inferior.
Este se adelgaza y

contribuye al descenso de
la cabeza fetal hacia el
plano de entrada de la
pelvis.
21

FASE DOS

FASE DOS
PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO
La fase dos es sinonimo de trabajo de parto

activo, esto es, las contracciones uterinas que

causan dilatacin progresiva del cuello uterino y
el parto.
Las etapas del trabajo de parto son tres y se

explican a travs de la curva de Friedman

descrita en 1978.

23

Duracin
Inicia Trabajo de Parto

Primera etapa
Borramiento y Dilatacin
Completos

Segunda etapa
Expulsin

Tercera etapa
Alumbramiento

24

20 Horas
Primigestas
18 Horas
Multigestas
-----------60 min.
Primigestas
30 min.
Multigestas
--------------4 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Retencin

FASE DOS

25

Trabajo de parto
Periodo de las contracciones regulares del tero que provocan el

borramiento y la dilatacin del cuello uterino.

Tiempos o periodos del trabajo de parto:

1)Dilatacin (cuello uterino)

2)Expulsin (exteriorizacin del feto)
3)Alumbramiento (expulsin de los anexos)
4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
26

Unidades Montevideo

27

Tono y contraccin
Tono uterino = Menor presin ejercida por el tero en contraccin:
8 12 mmHg

Tono basal uterino = la presin ms baja que existe entre dos

contracciones
6 y 16 mm Hg

Contracciones por arriba del lmite superior basal = hipertona

1. Leve 20 mm Hg
2. Moderada de 20 a 30 mm Hg
3. Severa >30 mm Hg

28

Intensidad
La diferencia entre el vrtice y base de la contraccin es la presin mxima

de una contraccin uterina.

Normal: 30 60mmHg

Depender de la masa miometrial total y nmero de clulas excitadas.

La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mmHg

por encima de la presin basal.

La contraccin producir dolor slo pasando 15 mmHg por encima de la

presin basal.

Causas del dolor:

Hipoxia miometrial
Compresin de ganglios nerviosos en cuello uterino
Distensin de cuello uterino y del peritoneo
29

Frecuencia
Nmero de contracciones en 10 min. (2 a 5)
Intervalo entre dos contracciones consecutivas
Frecuencia: Tiempo promedio de los intervalos durante

un periodo de 10 minutos
En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se

vuelven regulares
3 a 5 contracciones cada 10 minutos

30

Frecuencia

31

Duracin
Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la

recuperacin del tono basal.

La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin

durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por

35 a 50 segundos.
La forma de la onda uterina es de campana con una marcada

pendiente de ascenso y representa la potencia real de la

contraccin.
32

La fase de relajacin marca la pendiente de descenso.

Duracin

33

Propagacin
La onda de contraccin se inicia en una de los

marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca

de las trompas.
Slo uno de los marcapasos inicia la

contraccin.
En sentido descendente a 2 cm/seg.

En 15 segundos la contraccin invade todo el

rgano.
34

Propagacin
El segmento uterino y el crvix tienen una funcin pasiva, mientras

que el cuerpo uterino una funcin activa.

Triple gradiente descendiente:
1. La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino,

desciende en fuerza con forme se aleja de este

2. La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del

tero
3. El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se

propaga
35

Contraccin uterina
1.

Segmento Superior

a)

Despus de contraerse el msculo, ste no se relaja completamente.

b)

Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal.

c)

Reaccin: facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido

conservando su tono.

36

Contraccin uterina

37

2.

Segmento Inferior

a)

Se estiran las fibras con cada contraccin

b)

No recobran la longitud previa

c)

Anillo fisiolgico de retraccin: Elevacin de la superficie uterina.

d)

Anillo patolgico de retraccin: Cuando se desplaza al fondo y

produce distocia.

Relajacin tnica

38

39

Primera etapa del trabajo de parto

Latente

Borramiento y
Dilatacin
Completos

2 a 4 contracciones con intensidad

de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

Activa

40

Reblandecimiento cervical (Signo de

Goodell)
Aumento en el numero de receptores
para Oxitocina a nivel de clulas
endometriales
Aumento a la sensibilidad a agentes
uterotonicos

Primera etapa del trabajo de parto

Latente

Trabajo de parto franco:

Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM
hasta 250 UM.
A expensas de un aumento de la intensidad, de
30 a 50 mmHg.
Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10
minutos.

Borramiento y
Dilatacin
Completos

Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg

Activa
41

Aceleracin mxima
Pendiente mxima
Desaceleracin

Primera etapa del trabajo de parto

42

Borramiento del cuello uterino

43

Borramiento del cuello uterino

44

Segunda etapa del trabajo de parto

45

1.

Encajamiento y Asinclitismo

2.

Descenso

3.

Flexin

4.

Rotacin Interna

5.

Extensin

6.

Rotacin Externa

7.

Expulsin

Encajamiento
El dimetro biparietal del feto

esta a nivel del estrecho

superior.
La forma ms frecuente:

occipito-iliaca-izquierda anterior
La sutura sagital est

usualmente a mitad de camino

del dimetro pubo-sacro
La cabeza esta sincltica
46

Asinclitismo

Anterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el promontorio sacro

Posterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el pubis y el hueso
que se palpa es el
parietal posterior
47

Descenso
Inicio: ltima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm

en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm.

Contraccin uterina ejerce presin directa sobre el polo

fetal que este en el fondo.

Presin del liquido amnitico, de la extensin y

estiramiento del feto.

Nulparas: encajamiento y luego el descenso
Multparas: ambos sucesos conjuntos.
Contracciones abdominales y diafragma.
48

Flexin
Al encontrar resistencia: cuello

uterino, paredes y piso de la

pelvis.
Disminuye dimetro del

occipito-frontal (11.5 cm) al

suboccipito bregmatico (9.5
cm)
El feto se estira y desaparece la

convexidad dorsal.
Forma fetal de ovoide a

cilndrica
49

Rotacin interna
Al llegar al estrecho medio de la

pelvis.
El occipital se mueve hacia la snfisis

del pubis, pasa a una posicin

occipitopbica.
Puede ser occipito-sacra.
El proceso de rotacin es progresivo

y no est completo hasta que

alcanza el 4to plano de Hodge.
Indispensable
50

Extensin
1. La contraccin uterina empuja

hacia abajo y afuera

2. El suelo perineal empuja hacia

arriba y afuera
La base del occipucio se pone en

contacto con la snfisis del pubis

y la cabeza se dirije hacia
delante, hacia arriba y afuera
buscando el orificio vulvar.
La extensin debe ocurrir antes

de que la cabeza alcance el

orificio vulvar.
51

Rotacin externa
El dimetro biacromial

sigue los mismos

movimientos que hizo la
cabeza.
Un hombro har contacto

con la snfisis del pubis y

otro con la cavidad sacra

52

Explusin
Primero hombro anterior en

contacto con el pubis y luego el

posterior, que distiende el
perin.

53

Tercera etapa del trabajo de parto

Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:
Cordn
Placenta
Membranas

1. Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario

2. Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina

54

PROCESOS FISIOLGICOS Y
BIOQUMICOS DE
REGULACIN DEL PARTO

TEMAS
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas del miometrio

Regulacin de la contraccin y relajacin miometriales

Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud

uterina
Sistema a prueba de fallas para la activacin uterina
Contribuciones fetales al inicio del parto
Sistemas a prueba de fallas para asegurar el xito de la fase 2

del parto.

INTRODUCCIN
An no se definen los procesos fisiolgicos que causan el

inicio del parto y del trabajo de parto en la gestacin

humana.
Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan

en trabajo de parto:
La del retiro del mantenimiento del embarazo
La induccin del parto por las uterotoninas

57

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y
FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.
Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja

al miometrio para ejercer una contraccin uterina eficaz

1.

2.
3.

Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes

direcciones por lo que la fuerza de la contraccin se puede
distribuir ampliamente
El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que
la contraccin sea ms fuerte
El hecho de que la fuerza multidireccional en el tero sea hacia
el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva
final se pueda alcanzar de manera eficaz.

58

REGULACIN DE LA
CONTRACCIN Y RELAJACIN
MIOMETRIAL

59

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Antes del parto aparecen Lagunas de contacto (gap

juntions).
Promueven su aparicion
Estrogenos
Prostaglandinas

Inhiben su aparicion
Tocoliticos
Progesterona

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Diferencias entre musculo liso y esqueletico:
Musculo uterino con respuesta mas lenta
Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino
El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion

desordenada de la fibra
Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Miosina
Dos cadenas pesadas
Dos cadenas ligeras
ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia
Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion

Cinasa de la cadena ligera de la miosina se encarga de la

fosforilacion.
Se activa por la union del calcio y la calmodulina

MOLECULA DE MIOSINA
CADENA
PESADA

CADENA
LIGERA

LUGAR DE UNION
CON LA ACTINA

ATP

PORCION
HELICOIDAL

ATP-asa

AMP + P + ENERGIA

PORCION
CEFALICA

ATP-asa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Contraccion:
Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la

cadena ligera de la miosina = fosforila a la

cadena ligera de la miosina = actinomiosina.
Se obtiene energia por conversion del ATP a
AMP liberando fosforo.
ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Relajacion:

Fosfatasa de la cadena ligera de miosina =

Libera el fosforo de la cadena ligera de

miosina.
Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena

ligera de miosina.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Cinasa de la cadena ligera de miosina:

Concentracion de Ca++ del orden 10-6.

Presencia de calmodulina.

Proteincinasa dependiente de cAMP.

Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su

accion.

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD

UTERINA
Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.
Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.

La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca

EC por canales de Ca (Bomba).

Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina

por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se

inhibe

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD

UTERINA
Niveles elevados de cAMP inhibiran la

contraccion uterina.
La [cAMP] depende de dos enzimas:
Adenilatociclasa (Sintesis)

Fosfodiesterasa (Destruccion)

Otro mecanismo de accion del cAMP es

aumentar la captacion del Ca por el

sarcoplasma disminuyendolo.

MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO

MECANISMO DE ACCION

Noradrenalina y adrenergicos a

Liberacion de Ca del sarcoplasma

Bloqueadores b adrenergicos

Inhibidores de la adenilatociclasa
(disminucion del cAMP)

Acetilcolina

Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma

Prostaglandinas

Paso de Ca atraves de la membrana

celular hacia la celula; impide la fijacion
del Ca al sarcoplasma

Oxitocina

Aumenta la sintesis de PG en la decidua y

el amnios. Impide el paso del Ca por la
membrana celular hacia el exterior de la
celula. Impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma

Vasopresina

Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a

la oxitocina

MEDICAMENTOS
UTEROINHIBIDORES
FARMACO

MECANISMO DE ACCION

Adrenergicos b

Activacion de la adenilciclasa, aumento del

cAMP

Teofilina y papaverina

Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el

cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP]

Adrenoliticos a

Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma

Magnesio (en forma de sulfato)

Antagonista del Ion Ca

Nifedipino, verapamil, diazoxido

Bloqueo de la canales de calcio en la

membrana celular

Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas

Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX

Fenotiacidas

Inhiben a la calmodulina

Etanol

Inhiben la liberacion de oxitocina y

vasopresina por la neurohipofisis materna y
fetal

Antagonistas de la oxitocina

Bloqueo de los receptores de la oxitocina

Bibliografa
CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia de Williams. Vigesima

segunda edicin.
Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6

edicin. Buenos Aires. 2005

72