SISTEMA DE SALUD

EN CHILE
ROL DE LA ATENCIN PRIMARIA

INTRODUCCIN

Siglo XX: Psima

situacin de salud en
Latinoamrica y en
distintas partes del
mundo.

En la dcada del 70:

Nueva corriente de
pensamiento que
obliga a los pueblos y
representantes a una
accin que permite
llevar una vida social
y econmicamente
productiva.

Surgen las
estrategias de
Atencin primaria de
Salud

La salud ahora estar

vinculada al
bienestar, la calidad
de vida, los entornos
saludables y las
polticas sociales que
promueven la justicia
social

ESQUEMA DE FINANCIAMIENTO DE
SALUD EN CHILE

De dnde provienen los fondos de

SALUD?
En 2003 el gasto total en
salud se reparti de la
siguiente manera:
27% de impuestos generales
17% de las cotizaciones pagadas
por los trabajadores afiliados a
FONASA
16% de las cotizaciones pagadas
por los afiliados a ISAPRE
7% de las cotizaciones voluntarias,
26% de gastos de bolsillo
6% de aportaciones directas de los
municipios

QUIN RENE EL DINERO?

El MINSAL controla el gasto a travs del FONASA, con un Plan
Estndar Financiado con el 7% del Ingreso Imponible.
Este fondo rene los recursos de las cotizaciones de sus
afiliados y los fondos nacionales destinados a los indigentes,
as como los recursos de los programas de salud pblica, y los
asigna a las instalaciones de los SNS con base en presupuestos
histricos, asignaciones para problemas prioritarios o
asignaciones per cpita.

Las ISAPRE, a travs de ms de 12.000 planes comercializados

por 13 Isapres, se encargan de reunir y administrar los
recursos de las cotizaciones de sus afiliados.

FONASA

FONASA
Realiza
Estudios de costos para la resolucin de patologas o problemas de salud
especficos y asigna un valor por evento

Asignaciones extraordinarias para resolucin de problemas prioritarios

que exigen inversiones puntuales (Infraestructura)

A estas asignaciones extraordinarias se suman las necesaria para el pago

de las actividades propias de la operacin diaria de la misma.

Auditoras peridicas de dichas actividades destinadas a evitar abusos.

CON QU NIVEL DE PROTECCIN

FINANCIERA CUENTAN LOS CHILENOS?
De acuerdo con estimaciones realizadas a partir de los
resultados del Estudio Nacional de Satisfaccin y Gasto en
Salud de 2005, los chilenos todava enfrentan cifras muy altas
de gastos por motivos de salud.

A nivel urbano, se estima que entre 7 y 15% de la poblacin

tuvo que enfrentar gastos excesivos en salud

SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE

SALUD (SNSS)
Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud
MINISTERIO DE SALUD
Servicios de Salud
Fondo Nacional de Salud
Instituto de Salud Pblica
Central de Abastecimiento

SERVICIOS DE SALUD DEL

SNSS
FOMENTO

CUMPLIR CODIGO
SANITARIO

REHABILITACION

PROTECCION

RECUPERACION

SERVICIOS DE SALUD DEL SNSS

Organismos estatales funcionalmente descentralizados
Dotados de personalidad jurdica y patrimonio propio
Son 26 Servicios con asignacin geogrfica definida.

A la Direccin de Servicio de Salud le corresponde la supervisin,

coordinacin y control de todos los establecimientos y dependencias.

La Red asistencial de los Servicios est constituida por:

Hospitales
Consultorios Generales Urbanos y Rurales

Postas Rurales de Salud

Estaciones Mdico Rurales

NIVEL PRIMARIO
Mnima complejidad y amplia
cobertura.

Se ejecutan los Programas Bsicos de

Salud

Realiza atenciones de carcter

ambulatorio en las Postas Rurales de
Salud y Consultorios Generales,
Urbanos y Rurales

Se cuenta con medios simples de

apoyo diagnstico y un arsenal
teraputico determinado segn las
prestaciones que se brindan.

NIVEL
PRIMARIO
El tipo de personal vara segn la
magnitud de la poblacin y la
naturaleza de las actividades a cumplir,
(auxiliar rural, equipo de mdicos
generales y personal de colaboracin)

Se efectan controles,
consultas, visitas domiciliarias,
educacin de grupos,
vacunaciones y alimentacin
complementaria

NIVEL SECUNDARIO
Principalmente basado en
especialidades bsicas
Complejidad intermedia y de cobertura media.
Involucra tanto atencin ambulatoria como
hospitalizacin

Acta por referencia desde el

nivel primario

NIVEL TERCIARIO
Cobertura reducida de poblacin
Basado en referencia de pacientes desde otros niveles
Alta complejidad tecnolgica
Puede actuar como un centro de referencia
Carcter regional, supra-regional y a veces hasta cobertura
nacional
Acciones de tipo ambulatorio, de atencin cerrada en sus diversos
servicios de hospitalizacin
.

Recursos humanos son de ms alta especializacin y los elementos

de apoyo clnico diagnstico y teraputico, los de mayor complejidad
tcnica.

DEFINICIN

ROL FUNDAMENTAL

DEFINICIN SEGN ALMA- ATA (1978)

Asistencia al alcance de
todos los individuos y
familias de la comunidad

La atencin primaria es
parte integrante del
sistema nacional de salud

Ncleo principal, como

del desarrollo social y
econmico global de la
comunidad

Representa el primer
nivel de contacto de los
individuos, la familia y la
comunidad con el sistema
nacional de salud

Conceptos y
organizacin en
atencin
primaria de
salud

Caractersticas
Componentes
Servicios

Integral
Docente e
investigadora

Integrada

Programada
y evaluable
CARACTERSTICAS

Comunitaria y
participativa

Desarrollada
por equipos

Continuada
y
longitudinal

Activa

Accesible

INTEGRAL: aborda los problemas y necesidades de salud de la

persona.
INTEGRADA: asumiendo que deben contemplar de forma
constante y coordinada actuaciones de promocin de salud,
prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y anlisis del entorno social.
CONTINUADA Y LONGITUDINAL: desarrollando sus actividades a lo
largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en
que vive y trabaja.
ACTIVA: realizada por profesionales que trabajan de forma activa y
anticipatoria ante problemas y demandas.

ACCESIBLE: sin existencia de barreras que dificulten la utilizacin de

sus recursos por las personas que los necesiten o que las
discriminen en funcin de su raza, creencias o situacin econmica.
DESARROLLADA POR EQUIPOS: formados por profesionales
sanitarios y no sanitarios.

COMUNITARIA Y PARTICIPATIVA: enfocando la atencin de las

necesidades y problemas de salud desde una perspectiva personal
y colectiva o comunitaria.
PROGRAMADA Y EVALUABLE.
DOCENTE E INVESTIGADORA.

Dg y TTO
pacientes
Gestin

Docencia e
investigacin

Promocin
salud y
prevencin
enfermedad

CENTROS DE SALUD

Vigilancia
epidemiolgica

Atencin
continuada y
urgente

Atencin
domiciliaria

Rehabilitacin

TIPOS DE
ESTABLECIMIENTOS
CENTROS DE SALUD (CES)
CENTROS DE SALUD FAMILIAR (CESFAM): se diferencia de CES en
que trabaja bajo modelo de salud integral con enfoque familiar y
comunitario.
CENTROS COMUNITARIOS DE SALUD FAMILIAR (CECOSF): brinda
atenciones bsicas de salud y trabaja al alero de un CES o CESFAM.
POSTAS SALUD RURALES (PSR)
SERVICIO DE ATENCIN PRIMARIA DE URGENCIA (SAPU)

Todos estos establecimiento estn administrados por

la municipalidad. Vamos a ver con un poco ms de
detalle que representan cada uno de estos centros

Cesfam Dr. Segimundo Iturra, San Felipe

CES y CESFAM :
Principal ente de atencin primaria, dando tanto cuidados bsicos, como
promocin, prevencin, curacin, tratamiento, cuidados domiciliarios y
rehabilitacin
Son ambulatorios

Su diferencia recae en que el CESFAM trabaja en base al Modelo de Salud Integral

con Enfoque Familiar y Comunitario

La meta era que al 2010 todos los CES se hubiesen transformado en CESFAM. Al
2009 haban 432 CESFAM (84% del total)

Atienden entre 2 mil y 30 mil habitantes aprox.

CECOSF:
Atenciones bsicas de salud y trabaja siempre con un CESFAM
Pretende resolver de manera mas oportuna la demanda de las necesidades de
salud de la poblacin a cargo.
Tiene la misma poblacin a cargo que un CESFAM

PSR:
Cubre las necesidades de salud de sectores rurales.
Tambin fomenta y proteje la salud, asi como promocin, prevencin, trabajo
comunitario, etc., derivando cuando fuese necesario
Cuentan con un paramdico residente y comunicacin radial con el centro de
referencia
Tambin cerca de 2 a 30 mil personas a cargo.

SAPU:
Atencin a las necesidades de urgencia/emergencia de baja complejidad.
Es un componente de la red de urgencia y dada su ubicacin en el nivel primario, tiene la
obligacin de asegurar a la poblacin el acceso inmediato a la atencin mdica
Se emplaza adosado a un Centro de Salud de Atencin primaria o en un local anexo.
Entrega prestaciones de emergencia/urgencia mdica en horario no hbil.
Capacitado para aplicar tratamiento y realizar procedimientos que ayuden a recuperar,
estabilizar o evitar el agravamiento de pacientes en situaciones de emergencia/urgencia.
Deriva y traslada oportunamente aquellos casos que deban ser atendidos en otros
establecimientos de mayor capacidad resolutiva de la Red asistencial local.

TIPOS DE ESTABLECIMIENTOS
Antofagasta
CESFAM Juan Pablo II

CESFAM Corvalis

CESFAM Norte

CESFAM Central Oriente

CESFAM Rendic

CESFAM Centro Sur

ROL DE LA APS
A) COMPONENTE PROGRAMTICO
Educacin sobre los
principales
problemas de salud

Asistencia materno
infantil.

Inmunizacin

Suministro de
alimentos y
promocin de la
nutricin apropiada.

Abastecimiento de
agua potable y de
saneamiento
ambiental bsico.

Prevencin y lucha
contra las
enfermedades
endmicas locales.

Tratamiento y lucha
contra enfermedades
y traumatismos ms
comunes.

Suministro de
medicamentos
esenciales

ROL DE LA APS
B) COMPONENTE ESTRATGICO
Adecuacin del
recurso humano,
participacin
comunitaria.

Programacin
integrada por
necesidades

Articulacin
sectorial, factores
ambientales, sociales
y econmicos.

Tecnologa
apropiada.

Desarrollar
instrumentos de
gestin y dispositivos
asistenciales

Cobertura total.

SERVICIOS
- Controles de salud:
Embarazo y puerperio
Lactancia materna
Ecografa obsttrica
Enfermedades crnicas
- Visitas domiciliarias
- Educacin de grupo
- Entrega de alimentos
- Vacunas
- Consultas:
Mdicas
Nutricionales
Kinsica
Salud mental
Social
- Consejera en salud sexual y
reproductiva

- Intervencin psicosocial
-Atencin de salud oral
- Tratamiento y curaciones
- Atencin y curacin del pie
diabtico
- Diagnstico y control de
tuberculosis
-Evaluacin del desarrollo
psicomotor en nios/as
-Rehabilitacin con base
comunitaria
- Salas IRA y ERA
- Intervencin grupal de actividad
fsica
- Exmenes de laboratorio

Aplicacin del Modelo de Salud

Familiar
Atencin personalizada
y continuada, con
nfasis en aspectos
preventivos

Fuerte participacin de
la comunidad

Relacin estable, que

favorezca el conocimiento y confianza
mutua

Vacos de cobertura

Mayor crecimiento de la
poblacin que de la
infraestructura de
atencin durante las
ltimas dcadas

Se requiere que los

equipos de cabecera
tengan a su cargo una
poblacin ms
pequea, lo que
naturalmente significa
sectorizar los centros y
establecer as un nuevo
estndar de cobertura.

Introduciendo..
El objetivo de esta segunda parte es presentar una serie de realidades
presentes en el sistema de atencin primaria de salud de nuestro pas.

Chile vs Mundo

En Chile, el 49% del gasto en salud fue financiado por fuentes pblicas en 2012, una proporcin muy por
debajo del promedio de 72% en los pases de la OCDE.
Casi una tercera parte del gasto en salud en Chile es pagado directamente por los hogares, comparado

con menos de un 20% en promedio entre los pases de la OCDE.

A) Hospitalocentrismo
0 Consiste en la tendencia de hacer

girar la salud en torno a los hospitales

y a los especialistas.
0 Reflejo de ello es el aumento de
especialistas en los pases de la OCDE
que alcanza el 50% entre 1990 y
2005 pero los mdicos generales slo
aumentaron en un 20%.
0 Mientras en los pases desarrollado
los recursos van hacia los centros de
atencin primaria, en Chile sucede
todo lo contrario y por cada gobierno
que pasa se construyen ms y ms
hospitales.
0 Esto deja de ser rentable cuando un
80% de las consultas de la poblacin
pueden ser resultas de manera
ambulatoria.

Hospitalocentrismo

Necesidad de
tener ms
hospitales y ms
especialistas.

La poblacin
recurre a los
hospitales.

Sentimiento de
insantisfaccin

Aumenta la
demanda
Oferta del
sitema pblico
es insuficiente

B) Fragmentacin
0 Tendencia a desarrollar sistema de salud en torno a programas prioritarios,

como el AUGE.
0 Los resultados si bien pueden ser satisfactorios, no han cumplido ha generado
una fragmentacin de servicios de salud diluyendo el problema del
financiamiento y recursos humanos.
0 Muchas veces un mismo paciente con distintas patologas es atendido por
distintos profesionales producto de que alguna de esas patologas se
encuentra cubierta y las otras no, perdiendo coordinacin.
0 El AUGE ha generado que el enfoque de las autoridades sea a mejorar la lista
de espera y no a integrar nuevas patologas.
Por qu mi
enfermedad no est
en el AUGE!?

Perdida de confianza en el sistema.

Desvaloracin del criterio y actuar mdico.

C) Mercantilizacin
0 Est dado principalmente por la ausencia de regulaciones en el mercado de la

Salud o en el simple hecho de concebir la Salud como un mercado.

0 Esto lleva a que el mercado de la Salud se autorregule asignando ellos mismos
los valores de las prestaciones.
0 Adems el hecho de que el proveedor posea el conocimiento hace que este
ofrezca lo que para l le es ms conveniente, ante la falta de informacin del
paciente.
0 De esta forma se hacen prestaciones anticipadas al verdadero costo de la
solucin del problema de salud.

Genera:
Exclusin en el acceso al sistema. (quienes no pueden pagar)
Cobros por servicios innecesarios. (quienes si pueden pagar)
Presin de parte de las farmaceuticas en la prctica clnica

Financiamiento

Gestin y
gobierno del
sistema

Recursos
humanos

Ejes

Trabajo con la
comunidad

Sistema de
informacin

Fortalecimiento de la atencin Primaria de Salud: Propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno
Centro de Polticas Pblicas UC Abril 2014

de nada servir un aumento de los recursos

asignados a este nivel si no es acompanado por una
mejor utilizacion de estos, junto con una clara
medicion de los logros y un aumento de las
capacidades de la APS para la resolucion y gestion de
los problemas de salud

1. Financiamiento | Antecedentes

0 El presupuesto en salud se ha ido incrementando progresivamente, as como

tambin ha habido un aumento en el presupuesto de programas APS- FONASA.
0 % APS del total ha crecido de un 13,7% (2003) a un 20,3% (2009).
0 En el ao 2014, el % de participacin de la APS en el presupuesto Minsal ser de
un 20,48%

1. Financiamiento | Antecedentes

0 Respecto al monto per cpita, este tambin ha experimentado un crecimiento

progresivo.
0 Ao 2004 tena un valor de $1.511 p/p al mes -> 2013 valor lleg a $3.509.
0 Cifra del 2013 es 2,3 veces mayor que la del 2004.

0 Para el 2014 se espera un crecimiento del valor por persona al mes de $3.725.

1. Financiamiento | Diagnstico

A travs

El sistema de salud
debe ajustarse a la
escasez de
recursos

Programas de salud
complementarios definidos por
el Minsal
Aportes adicionales de
municipales

Cofinanciar consultas de los

usuarios en el sector privado
Sobrecarga del sistema
hospitalario de atencin
secundaria o terciaria

1. Financiamiento | Propuestas
Problema

Insuficiencia de
recursos asignados
en relacin a las
necesidades
presentes en APS.

No consideracin del
perfil epidemiolgico de
la poblacin local en la
asignacin de
presupuesto.

Existencia de incentivos
contrapuestos a la eficiencia y
efectividad en la atencin y al
fortalecimiento de la APS.

Propuesta

Aumento del monto

per cpita.

Ajustar el per cpita por

perfil epidemiolgico.

Incentivos para la eficiencia

Para cubrir los costos

reales del nivel
primario se estima
que se necesitan
mnimo $4.081 per
cpita.

Ajustar el per cpita por

carga de enfermedad, dado
que tanto los costos como
las visitas en APS dependen
significativamente de la
morbilidad de los pacientes.

Bono por resultados que consiste

en una devolucin en dinero a los
centros de APS que represente el
ahorro en consultas de urgencia a
centros de APS, premiando la
resolutividad de los problemas de
salud en el nivel primario.

Solucin

2. Recursos humanos | Antecedentes

Segn datos del Minsal, la dotacin de funcionarios de APS ha crecido un 130% en
los ltimos 9 aos llegando a un total de 54.654 funcionarios de APS, pero si nos
centramos exclusivamente en los mdicos, tenemos un dficit.

Como se aprecia en el Grfico 4, del

total de la dotacin
actual de recursos humanos en la
APS, solo un 12%
corresponde a la categora de
mdicos y odontlogos.
Tambin se destaca que el 70% de
la dotacin desempea
funciones asistenciales directas.

2. Recursos humanos | Propuestas

Problema

Propuesta

Solucin

-Evidente falta de
mdicos en la APS
-Bajo reconocimiento
del trabajo del nivel
primario.

Poltica de incentivo para

los mdicos en APS

Para promover la
permanencia de los
mdicos en el nivel
primario, se propone
incentivos econmicos y
sociales.

Los mdicos existentes

tienen insuficientes
competencias para
resolver en forma
efectiva los problemas
que enfrentan

Definir la medicina
familiar como la
especialidad de la
atencin primaria

Cambio en el modelo de
formacin del
especialista con ms
tiempo en la atencin
primaria

Insuficiente importancia
asignada a la APS en la
formacin de profesionales y
de especialidad.

Desarrollo de carrera y educacin

continua

Se propone un programa de
formacin de subespecialistas
dentro de las APS en materias
como cardiologa y salud mental

3. Sistemas de informacin |
Antecedentes
Elemento clave para le gestin de salud y para la poblacin
a la cual se busca responder.
En chile presenta los
siguientes problemas:
Duplicacin del registro de datos y sistemas
que no dialogan entre s
Registro clnico electrnico que no esta en
todos los CESFAM
Sistemas poco amigables y poco asequibles
para la gestin
Falta de competencias de recursos humanos
para gestionar problemas de informacin

3. Sistemas de informacin | Propuestas

0 Completar el registro clnico electrnico: que todos

los CESFAM cuenten con un registro electrnico

0 Integracin de los sistemas de informacin
existentes: interaccin del municipio y los CESFAM
0 Cambiar los actuales tipos de evaluacin de APS:
centrarse en el seguimiento de personas y obtencin
de metas mas ajustadas a poblacin local, ya que
actualmente se basa solo en promedios.

4. Comunidad | Antecedentes
0 La atencin medica tiene una baja reduccin sobre la

carga de enfermedad poblacional. Mas impacto

tienen los factores relacionados con el estilo de
vida y este debe ser enfocado a las intervenciones en
salud publica y en el espacio local.

4. Comunidad | Propuestas
0 Educacin de los usuarios: transferencia de la

informacin de los resultados de salud local a la

comunidad
0 Alianzas con comunidades: fortalecer alianzas con
comunidades organizadas como por ejemplo a travs
de fondos concursables para el desarrollo de salud de
los problemas mas relevantes a nivel local.
0 Estrategias de acercamiento a la comunidad:
proyectos concursables para los consejos de
desarrollo local de salud, mapeo territorial de
recursos y la constitucin de redes comunitarias.

5. Gestin | Antecedentes
Muchos de los aspectos de la APS y de los objetivos sanitarios no
dependen solo de la accin de los CESFAM sino que tambin del
municipio. Esto requiere que en la gestin de la salud se involucren
e integren los diferentes actores que interactan en el sistema y
que se desarrolle un sistema integrado entre los diferentes niveles.

Las redes no han logrado articularse con la debida profundidad,

prevaleciendo las caractersticas de un sistema de atencin
fragmentados.

5. Gestin | Propuestas
Problema

Propuesta

Solucin

Sistema de atencin fragmentado

Crear la figura del

Director de Continuidad
Asistencial

Responsabilidad alcaldicia
definida por ley

Dotar a la APS de potencia

financiera, encargada de
comprar las prestaciones del
hospital o del nivel secundario y
terciario.

Se busca mejorar la
resolutividad del sistema
de salud con una lgica de
funcionamiento en red, a
travs de un cargo
directivo dedicado a ello.

Se propone modificar la
ley de autoridad sanitaria
de tal forma que la APS
municipal est a cargo de
las actividades
promocionales y
preventivas, que hoy son
responsabilidad de la
Secretara Regional
Ministerial (Seremi).

Se propone que de manera gradual

parte del presupuesto
de los hospitales se decida en la APS,
siendo el mdico
que trabaja en este nivel el encargado
de comprar las
prestaciones del hospital o del nivel
secundario y terciario,
de forma tal que estos niveles estn al
servicio de la
demanda que proviene del nivel
primario.

Conclusiones
0 El fortalecimiento de la APS es todava un tema

pendiente y muy relevante para poder una mejor

respuesta a los desafos que se presentan en el
sistema sanitario:
0 Cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin.
0 Falta de equidad en la salud.
0 Insatisfaccin de la poblacin.
0 Crecientes costos de la salud.

Muchas gracias
por su atencin