DOLOR ABDOMINAL CRNICO

Laura Patricia Bendek Quevedo

Mauricio Ramirez Montoya
Mdicos Internos
Universidad del Valle
10
12-Junio-2009

INTRODUCCIN
Es una de las principales causas de consulta en el
mbito ambulatorio
Es uno de los sndromes que plantean al
profesional de la salud dificultad diagnostica
debido a su diversidad de etiologas y
manifestaciones clnicas superpuestas

Puede afectar profundamente la calidad de vida

de nuestros pacientes
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

DEFINICIN
Regin Abdominal
Regin del cuerpo situada
entre el trax y la pelvis
Con fines clnicos, se
divide
en
regiones
delimitadas por lneas en
la superficie de la pared
abdominal anterior
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

DEFINICIN
Lneas horizontales:
Subcostal: Borde inferior de
las decimas costillas
Transtubercular: Entre los
tubrculos de las crestas
iliacas
Lneas verticales:
Proyeccin de lnea media
clavicular
hasta
punto
equidistante entre lnea
media y espina iliaca
anterosuperior
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

DEFINICIN
Dolor abdominal crnico:
Dolor circunscrito al rea
abdominal de origen
orgnico, funcional o
psicosomtico con una
duracin de la
sintomatologa de por lo
menos 3 meses, que se
presenta de manera
constante o intermitente

ANATOMA
Inervacin del sistema
nerviosos simptico y
parasimptico

Estos nervios ingresan

a la medula a travs
de los mismos niveles
que otras aferencias
intraabdominales y de
nervios somticos
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Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

ANATOMA
Adicionalmente las estructuras intrabdominales comparten un
origen embrionario comn

Kaplan Medical, 2004. Anatomy review, Embriology

ANATOMA

Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.

Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
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ETIOLOGA

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Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Lo mas importante en el enfoque inicial del paciente
que consulta por dolor abdominal crnico es
descartar patologa de gravedad
Para esto debemos realizar una historia clnica
completa explorando a fondo cada sntoma y los
antecedentes personales y familiares
Con esta exploracin buscamos descartar la presencia
de signos de alarma
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Signos de Alarma
Dolor 6 horas y que est empeorando
Dolor que no permite al paciente comer
Vomito en mltiples ocasiones
Intensifica con el movimiento
Inicio difuso, pero despus se localiza en punto especfico
Despierta al paciente
En mujeres, sangrado vaginal o embarazo
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Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
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APROXIMACIN DIAGNSTICA
Fiebre
Ausencia de gases
Imposibilidad para la miccin
Dolor que le recuerda a otro dolor abdominal
que requiri manejo quirrgico
Hematemesis, melenas o hematoquecia
Dolor en regin precordial, adicional al dolor
abdominal
Historia de perdida de peso, no voluntaria
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Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
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MAS COMUNES EN
AMBULATORIEDAD
Ulcus pptico
Dispepsia funcional
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Sndrome del Intestino
Irritable
Estreimiento Crnico

ULCUS PPTICO
20-40% prevalencia
Ulcus duodenal:
varones 20-40 aos
Ulcus gstrico: mujeres
40-60 aos

48%

24%

H. pylori: factor de
riesgo para cncer
gstrico.
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

ULCUS PPTICO
Clnica:
Dolor epigstrico tipo
ardor
Cede con ingesta de
alimentos, reaparece a
las 2-5 horas
Disminuye con
anticidos
Despierta en la noche, y
disminuye con ingesta
de alimentos

Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD, Frcse,

and Robert C. Salinas, MD. Peptic Ulcer
Disease. American Family Physician. Volume
76, Number 7 October 1, 2007

ULCUS PPTICO

Nusea, vmito
Ardor retroesternal
Anorexia
AINES: asintomticos
hasta desarrollar
complicacin
Complicaciones: red
flags!!
Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD, Frcse,
and Robert C. Salinas, MD. Peptic Ulcer
Disease. American Family Physician. Volume
76, Number 7 October 1, 2007

ULCUS PPTICO
Complicaciones:
Hemorragia: hematoquecia, melenas,
hematemesis, anemia o sangre en heces
Perforacin: dolor de espalda, dolor somtico
radicular
Penetracin: dolor refractario al tratamiento
Obstruccin: vmito
Neoplasia: anorexia, prdida de peso
>50 aos: esofagogastroduodenoscopia.
Kalyanakrishnan Ramakrishnan, MD, Frcse,
and Robert C. Salinas, MD. Peptic Ulcer
Disease. American Family Physician. Volume

<55 sin signos de alarma:

Test HP, no AINES,
hbitos
Endoscopia:
lceras complicadas
Sospecha de cncer
Dispepsia indiferenciada:
sin ulcera por
endoscopia =
tratamiento de
erradicacin

Fisterra. Guias Clnicas 2008.

lcera pptica (Helicobacter pylori)

DISPEPSIA
8-54% de la poblacin
Dispepsia funcional
(60%)
lcera pptica (1525%),
Esofagitis por reflujo (515%)
Cncer de esfago o de
estmago (< 2%)
Lori M. Dickerson, Pharm.D., And Dana E. King,
M.D. Evaluation and Management of Nonulcer
Dyspepsia. American Family Physician. Volume
70, Number 1. July 1, 2004

DISPEPSIA ORGNICA

Fisterra. Guias Clnicas 2008. Dispepsia

DISPEPSIA FUNCIONAL
CRITERIOS DE ROMA II PARA LA DISPEPSIA FUNCIONAL
(Se presupone siempre la ausencia de una explicacin estructural o bioqumica
de los sntomas)
Al menos 12 semanas, que no tienen que ser consecutivas, en los 12 meses
precedentes, de:
1. Sintomas persistentes o recurrentes (dolor o disconfort centrado en la parte
superior del abdomen)
2. No evidencias de enfermedad orgnica (incluyendo esofagogastroscopia) que
pueda explicar los sntomas; y
3. No evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecacin o
se asocia con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las deposiciones o
en la forma de las heces (p. ej. No sndrome del intestino irritable).

Nuevos Criterios ROMA III, 2006

DIAGNSTICO DNU
Excluir otros diagnsticos:
lcera pptica: dolor
aumenta por la noche y
disminuye con la ingesta
Cncer gstrico:
Sndrome constitucional
Masa abdominal
Anemia

DNU:
de tipo ulceroso:
predomina dolor
de tipo dismotilidad:

Saciedad precoz
Distensin
Plenitud
Nauseas

Inespecfica

Fisterra. Guias Clnicas 2008. Dispepsia

DISPEPSIA FUNCIONAL
Signos de alarma
Prdida de peso involuntaria
Disfagia
Vmitos importantes y recurrentes
Sangrado digestivo
Ciruga gstrica previa
Historia familiar de neoplasia de TGS
Masa abdominal palpable
Fisterra. Guias Clnicas 2008. Dispepsia

Fisterra. Guias Clnicas 2008. Dispepsia

Fisterra. Guias Clnicas 2008. Dispepsia

REFLUJO GASTROESOFGICO
Prevalencia en aumento
14-20%
La enfermedad aparece
cuando el RGE produce
sntomas frecuentes o
intensos que afectan la
calidad de vida del
paciente.

Joel J. Heidelbaugh, M.D., Timothy T. Nostrant, M.D., Clara Kim, M.D.,

Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Family Physician
VOLUME 68, NUMBER 7 / OCTOBER 1, 2003

REFLUJO GASTROESOFGICO
Clnica:
Pirosis
Regurgitacin

Dolor torcico por RGE

Asma, tos crnica
Laringitis, faringitis,
sinusitis, otitis media
Erosiones dentales
Esofagitis

Sntomas de alarma:
Disfagia persistente o
progresiva
Vmito persistente
Hemorragia GI
Anemia
Prdida de peso
Dolor abdominal que no
cede a anticido
> 50 aos
Fisterra. Guias Clnicas 2008. ERGE

REFLUJO GASTROESOFGICO
Diagnstico:
Clnico:
Pirosis: S: 75-83% ; E: 55-63%
+ Regurgitacin: aumentan S y E

Prueba teraputica: valida el Dx.

Endoscopia: signos de alarma
Gold Estndar: Monitora pH 24 horas (70-96%
S y E)
Joel J. Heidelbaugh, M.D., Timothy T. Nostrant, M.D., Clara Kim, M.D.,
Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Family Physician
VOLUME 68, NUMBER 7 / OCTOBER 1, 2003

SNDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE
Afecta 8-20% de la
poblacin en pases
industrializados
Mas comn en mujeres
Episodios de reactivacin
guardan relacin con
estrs emocional
40% de los pacientes
presentan alteraciones
psiquitricas
Cid J, De Andrs J, Daz L, Parra M, Leal F.
Chronic abdominal pain (part 1). Rev Soc
Esp Dolor 2005; 12: 505-524.

SNDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE
VPP 98%

KEITH B. HOLTEN, M.D., and ANTHONY WETHERINGTON, M.D.,

University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

SNDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE
Fisiopatologa:
1. Alteraciones en el patrn de motilidad intestinal

Retraso en vaciamiento gstrico y aumento del trnsito

colnico
Aumento de la respuesta al reflejo gastroclico
Alteraciones en la propulsin y expulsin de gas

2. Aumento en la sensibilidad visceral

Hipersensibilidad de fibras nerviosas

Inflamacin con produccin de prostaglandinas,
bradiquininas, adenosina, y factores de crecimiento
nervioso

SIGNOS DE ALARMA

SNDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE

KEITH B. HOLTEN, M.D., and ANTHONY WETHERINGTON, M.D.,

University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

SNDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE
Tratamiento:
Educacin y tranquilizacin
Dieta: Cafena, ctricos, maz, lactosa, trigo (Evitar)

Antidepresivos (Inhibidores de la recaptacin de la

serotonina)
Opioides (Trimebutina-Fedotozina)
Antagonistas del receptor 5-HT3 (Alosetron
Diarrea)
Agonistas del receptor 5-HT3 (Tegaserod
Constipacin)
Terapia cognitivo comportamental

ESTREIMIENTO CRNICO

14% Prevalencia
Mujeres
Raza negra
Incrementa con edad

Carcter subjetivo y
variabilidad individual
Descartar causas
orgnicas
DAISY A. ARCE, M.D., CARLOS A. ERMOCILLA, M.D., and
HILDEGARDO COSTA, M.D. JUNE 1, 2002 / VOLUME 65, NUMBER
11AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

ESTREIMIENTO CRNICO
Criterios de ROMA II para estreimiento
Presencia de 2 o ms de los siguientes criterios durante al menos 12
semanas, no necesariamente consecutivas, en los ltimos 12 meses:
1. Esfuerzo deposicional en >1/4 de las defecaciones
2. Heces duras o en bolitas en >1/4 de las defecaciones
3. Sensacin de evacuacin incompleta en >1/4 de las defecaciones
4. Sensacin de obstruccin/bloqueo anal en >1/4 de las defecaciones
5. Maniobras manuales para facilitar >1/4 de las defecaciones
6. < 3 deposiciones semanales. Adems, los sujetos no deben presentar
deposiciones sueltas (poco consistentes), ni dolor abdominal (sugestivo de
Sndrome del Intestino Irritable).

DAISY A. ARCE, M.D., CARLOS A. ERMOCILLA, M.D., and

HILDEGARDO COSTA, M.D. JUNE 1, 2002 / VOLUME 65, NUMBER
11AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

DAISY A. ARCE, M.D., CARLOS

HILDEGARDO COSTA, M.D. JU
11AMERICAN FAMILY PHYSICI

SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal
Calambres o retorcijones
Nauseas, vmito
Prdida de peso
Dolor rectal
Melenas, proctorragia
Fiebre
DAISY A. ARCE, M.D., CARLOS A. ERMOCILLA, M.D., and
HILDEGARDO COSTA, M.D. JUNE 1, 2002 / VOLUME 65, NUMBER
11AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

TRATAMIENTO
Medidas higienicodietticas
Dieta alta en fibra
Abundante ingesta de
lquido
Actividad fsica

Tratar causa subyacente

(si existe)
Uso de laxantes (No
recomendado)
Terapias conductuales

Antonio Lopez Serrano. Manejo de

estreimiento crnico idioptico.

GRACIAS