HEMORRAGIA DIGESTIVA

Cristiane Vieira da Cruz

Hemorragia Digestiva
Introduo
Causa frequente de hospitalizao
Incidncia: 48-160/ 100 mil hab.
Origem qualquer regio TGI incluindo pncreas,
fgado e rvore biliar
Nomenclatura:HDA
HDB

MARTINS HS, et al. Emergncias Clnicas Abordagem Prtica. 5 Ed.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HDA

Definio

- Sangramento de qualquer localizao situada

entre esfago e o ligamento de Trietz

2 x mais em homens
Sangramento varicoso x no varicoso
Mortalidade: 10-15%

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clnica e Cirurgia.

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HDA

Etiologia:

Doena Ulcerosa Pptica: 40-50% casos

- Fatores de risco: AINH ; infeco p/ H.pylori;
estresse; acidez gstrica
- Uso de AINH mais prevalente em lceras
gstricas
- H.pylori: lcera duodenal
O sangramento mais grave nos pacientes
com lcera duodenal
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HDA
Etiologia
Sndrome de
Mallory-Weiss:
- Lacerao da mucosa
do esfago distal
- Alcoolistas e gestantes
- Cessa espontaneamente

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HDA
Etiologia
Angiodisplasia do TGI/
ectasia vascular
- Mal formao arteriovenosa
- Rara causa de HD aguda
- Sangramento discreto

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HDA
Etiologia
Neoplasias do TGI
- Representam <3% dos sangramentos
- Sangramento geralmente no grave

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HDA
Etiologia
Leso de Dieulafoy
- Vaso submucoso aberrante dilatado
- No associado a lcera 1
- Sangramentos recorrentes
Esofagite erosiva
- 15% dos episdios de HDA
- 2 maior causa de HDA

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HDA
Etiologia
Varizes esofgicas
-Ocorre em 90% dos cirrticos
-Sangramento ocorre em 25-30%
-Vasos colaterais portossistmicos
devido ao elevado gradiente
de presso portal

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HDA
Etiologia
Frequncia
Mais comuns

Menos comuns

Raras

Causas
- lcera gstrica e duodenal
- Varizes de esfago
- Sd. Mallory-Weiss
- Esofagite
- Leso de Dieulafoy
- Cncer
- Ectasia Vascular
- lcera esofgica
- Hemobilia
- Doena de Crohn

HDA
Clnica
Hematmese sangue em borra de caf
Melena fezes pastosas com colorao preta e
odor forte
Sangramento retal

HDA:
Investigao de possveis
causas
Toque retal
Massas abdominais/ LN supraclavicular
Manchas pigmentadas cavidade oral

Avaliao inicial
Avaliar estado hemodinmico
Hipotenso postural (diminuio da PAs em
20-30 mmHg
COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clnica e Cirurgia

HDA
Classificao da gravidade da HDA:
Grau

I
II
III
IV

Sinais clnicos

% perda da volemia

Taquicardia

15

Hipotenso postural

20-25

Hipotenso post./lipotmia

30-40

Obnubilao/colapso
cardiovascular

>40

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clnica e Cirurgia

HDA
Investigao
EDA
- Mtodo mais Sensvel e Especfico - acurcia de
92% a 95%
- Precocemente
- Se visibilidade prejudicada: eritromicina EV
- Objetivos: - reconhece o ponto de sangramento
- hemostasia

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

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HDA
Investigao:
Cintilografia
- mapeamento com hemcias marcadas Tc99
- uso em taxas sangramento at 0.1mL/min
- mapeamento positivo em 45% casos
- utilidade: screening antes da arteriografia

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HDA
Investigao:
Arteriografia
- rpida localizao do sangramento
- taxas de sangramento > 0.5 mL/min
- Indicaes: EDA no foi diagnstica
Sangramento macio

MARTINS HS, et al. Emergncias Clnicas Abordagem Prtica. 5 Ed

HDA
Manejo inicial
Hipotenso: fluidos at PAs > 100
Transfuso sangunea se PA < 100 aps 2L SS
Lavado com SNG facilita o exame endoscpico

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clnica e Cirurgia

HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:
- Reposio volmica e transfuso
- Objetivo PAS >100
- 1-2 L de SS nas primeiras 1-2 h
- No responsivos: Concentrado de hemcias
- Manter Hb >7,0 g/dL
- Sangramento ativo e coagulopatia e/ou Pqt <
50mil: Plasma fresco congelado + plaquetas
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HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:
- Bloqueadores H2 e inibidores de bomba de
prtons (IBP):
- IBP EV diminui a taxa de ressangramento e a
necessidade de retransfuso de sangue
- Tto. Endoscpico eficaz: IBP em bolus 80 mg
seguido de 8mg/h por 72h em BIC.
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HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:

Anlagos da Somatostatina:
- Reduzem o fluxo esplncnico
- Diminui a secreo cida
- Uso: Sangramento incontrolvel
EDA sem sucesso ou contra indicada
Contra indicao cirrgica
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HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:

- Terapia Endoscpica:
- Reduz sangramento, cirurgia e mortalidade
- Deve ser realizada nas primeiras 24h
- Monoterapia injetvel ou trmica: Tcnica
endoscpica eficaz p/ pacientes com alto risco
- Clipes: Tcnica hemosttica efetiva
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HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:

-Tratamento Cirrgico:
- Tto.endoscpico ineficaz
- Pacientes com necessidade de transfuso > 6U
concentrado de hemcias
- Alta morbi mortalidade
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HDA
Tratamento
HDA No Varicosa:

- Outros tpicos do tratamento:

- Erradicao H.pylori: Indicada em pacientes com
lcera associada a ele. Confirmar c/ teste da
urease ou teste respiratrio
- Mallory Weiss: Medidas de suporte; 15-30%
necessitam de terapia endoscpica
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HDA
Tratamento
HDA Varicosa:
-Reposio volmica
-Correo coagulopatia com concentrado de
hemcias e plasma fresco congelado; HMT 25-30
-Drogas Vasoativas:
- Terlipressina: Reduz mortalidade: 2 g, EV 4/4 h
inicialmente, com reduo para 1 mg,EV 4/4 h
aps controle da hemorragia
Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDA
Tratamento
HDA Varicosa:
-Somatostatina:250 g em bolus e 250 g BI/h
-Octreotdeo:50 g em bolus e 50 g BIC/h
Durao: 2-5 dias

-Terapia Endoscpica:
-Ligadura elstica: Melhores ndices de controle da
HDA varicosa
-Escleroterapia: sangramento agudo
-Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa
com terlipressina

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDA
Tratamento
HDA Varicosa:
-Falha da medicao e terapia endoscpica:
-Segunda interveno endoscpica
-Balo Sengstaken-Blakemore:
- Alto risco de complicaes: perfurao
esofgica, aspirao traqueal, necrose

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDA
Balo de Sengstaken-Blakemore

HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAIXA HDB
Definio
-Tipos de sangramento:
- Melena: Sangramento do clon D, se motilidade
lenta
- Enterorragia: Sangue vivo p/ reto, com ou sem
fezes
- Hematoquezia: Sangue junto com as fezes.
Apresentao mais comum da hemorragia dos clons
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HDB

Etiologia

Crianas: Divertculo de Meckel

- Adultos: Doena diverticular do clon
Doenas proctolgicas
Angiodisplasias
Neoplasias
Colites
DII
-

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HDB
Etiologia
Doenas proctolgicas:
-Hemorridas: sangramento comum
-Sangue rutilante
-Pequena monta
-No misturado s fezes
-Diagnstico: retossigmoidoscopia

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB
Etiologia
Doenas do clon

Descartado doenas orificiais Colonoscopia

Doena Diverticular: Predomina no clon E
Sangramento > clon D
Hemorragia sbita e volumosa

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clnica e Cirurgia.

HDB
Etiologia
Doenas do clon

- Angiodisplasia:
- 65 anos
- Ceco e clon ascendente proximal.
- Hemorragia recorrente, pouco volumosa
- 15% dos casos pode ser macia
- Colonoscopia: Tratamento local c/ termocoagulao
ou injeo de esclerosantes
Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB
Etiologia
Doenas do intestino delgado arteriografia
mesentrica, exames cintilogrficos ou ou
endoscopia intraoperatria
-

Colonoscopia de urgncia nem sempre consegue

detectar o ponto de sangramento

Impossibilidade hemostasia: angiografia

mesentrica

Federao Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB
Colonoscopia:
-Melhor mtodo diagnstico p/ HDB
-Detecta o diagnstico em 70-90%
-Melhores resultados quanto mais precoce for o
exame
-Trata a causa do sangramento

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HDB
Cintilografia:
-Alta sensibilidade p/ sangramento ativo (71-98%)
-Potencial para detectar sangramento intermitente
-Seguro e pouco invasivo

Arteriografia:
-Localiza stio de sangramento
-Sensvel p/ sangramento ativo (>0.5ml/min)
-Riscos inerentes ao contraste
-Exame invasivo
MARTINS HS, et al. Emergncias Clnicas Abordagem Prtica. 5 Ed.

HEMORRAGIA DIGESTIVA:
CONCLUSO
HDA:
-Maior causa de HDA:Doena ulcerosa pptica
-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h
-Alto risco de sangramento em lceras: terapia
endoscpica e IBP EV
HDB
-Pacientes com HDA podem se apresentar com
sangramento retal vivo
-Histria e exame fsico pode sugerir a
etiologia da HDB
-Melhor mtodo inicial p/ diagnstico e tto a
colonoscopia

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo: Clnica e

Cirurgia. So Paulo: Atheneu 2006. 3Ed,cp98;
p.1238-1244;v2

2. MARTINS HS, et al. Emergncias Clnicas

Abordagem Prtica. 5 Ed. P782-810
3. Federao Brasileira de Gastroenterologia. Projeto
Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008