Cirrosis Heptica

Dra. Juana Geng Blas

Docente Pediatra UNMSM
HoNaDoMaNi San Bartolom

Cirrosis Heptica
Definicin
La cirrosis es una
enfermedad crnica, difusa e
irreversible del hgado, que se
caracteriza por la existencia de
necrosis, fibrosis y ndulos de
regeneracin.

Cirrosis Heptica
Se describe como cambios en el tejido
fibroso secundario a un dao crnico
Tipos de cirrosis
Cirrosis de Laennec (alcohlica, nutricional)
Cirrosis posnecrtica (secuela tarda de hepatitis
viral)
Cirrosis biliar (provocada por obstruccin o
infeccin crnica de vias biliares)

Clasificacin
Basada en:
Causa o etiologa
Actividad histolgica o grado
Grado de progresin o estado

Clasificacin Etiolgica
Causas frecuentes

Causas poco frecuentes

Alcohol
Hepatitis C crnica
Hepatitis B crnica con
Hepatitis D o sin ella
Enfermedad de Wilson

Cirrosis Biliar Primaria

Cirrosis Biliar Secundaria
Hepatitis autoinmunitaria
Hemocromatosis
Cirrosis Criptgena
Frmacos Hepatotxicos

Clasificacin Morfolgica
Se basa en el dimetro de los ndulos de regeneracin,
entendindose a estos como acmulos de hepatocitos
rodeados por tejido fibrtico:

Micronodular:
Menor de 3 mm.

Macronodular:
Mayor de 3 mm.

Patogenia
Deposito de colgeno tipo I y III
en el lobulillo creando tabiques
fibrosos.
Formacin de vasos sanguneos
nuevos que comunican la regin
portal
con
las
venas
centrolobulillares, estableciendo
contocircuitos por lo que la
sangre evita el parnquima.
Depsito de colgeno que se
asocia a la prdida de las
fenestraciones de los sinusoides.
El exceso de colgeno procede de
las clulas de Ito (estrellada), que
en la cirrosis se transforman en
clulas miofibroblsticas debido a
diferentes estmulos.

Cules son los

sntomas de la cirrosis?
Al aparecer los primeros sntomas
stos pueden ser leves e
inespecficos:
. Falta de apetito
. Fatiga
. Malestar general
. Prdida de peso
. Nuseas

Signos y Sntomas
Cuando la enfermedad es sintomtica, sus sntomas suelen
ser inespecficos como anorexia, prdida de peso, debilidad y, en
los estadios avanzados, debilidad franca.

Signos cutneos:
Araas vasculares: Dilataciones arteriolares centrales de la que
parten pequeos capilares, en forma radiada, a modo de patas de
araa; el centro es pulstil y su presin provoca un
empalidecimiento del resto de la lesin.
Telangiectasias: Dilataciones vasculares cutneas muy finas, sin
arteriola central.
Eritrema palmar: Enrojecimiento de las eminencias tenar e
hipotenar, con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las
yemas de los dedos.

Signos y Sntomas
Alteraciones endocrinas
Varn: Atrofia testicular, impotencia, ginecomastia, disminucin
de vello.
Mujer: Reglas escasas o ausentes, disminucin de vello.

Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Manifestaciones hemorrgicas (coagulopatas)

Complicaciones
Hipertensin Portal (HTP)
Producto de la fibrosis se eleva la resistencia al flujo portal,
aumentando la presin sangunea en la vena porta.

Ascitis
Producto directo de la HTP lo que trae como efecto una acumulacin
heptica de sangre, que contribuye a una disminucin del volumen
intravascular eficaz con retencin de Na+ y Agua. Tambin producto
de la cirrosis hay una disminucin de la presin onctica plasmtica,
lo que contribuye a la extravasacin de lquidos a nivel abdominal.

Complicaciones
Hemorragias del Tracto Digestivo
Producto del aumento de la circulacin colateral se
desarrollan vrices a nivel esofgico y hemorroidal, los que a su
vez producto de la congestin sangunea pueden eventualmente
originar hemorragias.

Encefalopata Heptica
Debido a una falla heptica disminuye la metabolizacin de
compuestos nitrogenados, los que producto a la HTP y por la
circulacin colateral, no pasan por el hgado dirigindose hacia el
sistema nervioso central provocando las alteraciones
neuropsiquitricas caractersticas de esta patologa.

Complicaciones
Insuficiencia Heptica
Producto de la disminucin
del 80 a 90 % del parnquima
heptico funcional, carcteristico
de la cirrosis.

Anemia y Coagulopatas
Debido a las recurrentes
hemorragias y disminucin en la
sntesis de los factores de
coagulacin.

Manifestaciones clnicas de las Hepatitis Crnicas

Secuelas Cirrosis Heptica

Hipertensin portal
Falla Heptica
Ascitis
Sindrome hepatorenal
Encefalopata

Cmo se diagnostica la cirrosis?

Se hace en base a la historia clnica y
al examen fsico , que ser confirmado
a travs de exmenes auxiliares:
- Pruebas de laboratorio.
- Exmenes
por
imgenes
(ultrasonografa, TAC).
- Biopsia heptica.

Como se previene la cirrosis?

Por lo tanto las medidas para prevenir
esta enfermedad son:
1. Disminuir el consumo excesivo de
alcohol.
2. Evitar los factores riesgo de contagio
de hepatitis B (transfusiones, promiscuidad,
drogadiccin, tatuajes, piercing, etc)

3. Vacunar contra la hepatitis B.

Historia natural de la infeccin por VHB

ESTADIOS CLINICOS DE LA INFECCIN POR HBV

Resolucin

Infeccin
Aguda

Estabilizacin

Hepatitis
Crnica

Portador Crnico

Cirrosis Compensada

Cirrosi
s

Progresin

Cancer

Muerte

Cirrosis Descompensada

Falla Heptica Fulminante

Feitelson, Lab Invest 1994

HISTORIA NATURAL Y SUS DETERMINANTES

Edad de infeccin.
Fases virolgicas: tolerancia, replicacin,
integracin.
Estadios clnico- histolgico: Hepatitis crnica,
cirrosis, HCC.
Cepas virales: salvaje, pre core y core.
Co-infecciones: HDV, HCV, HIV.

EDAD DE INFECCIN: IMPACTO EN LA HISTORIA

NATURAL
100%

100 %

Hepatitis Crnica

80

80

60

60

40

40

20

20

Hepatitis sintomtica

0
RN

1 a 6m

7 a 12 m 1 a 4 a

ADULTOS

DURACIN DE LA FASE DE REPLICACIN:

IMPACTO EN LA SOBREVIDA A LOS 5 AOS
Cirrticos

De Jongh, 92
Realdi, 94

HBeAg (+)

HBeAg (-)

98(n)

72%

97%

0.03

366(n)

77%

88%

0.04

1) Clerance HBe asociado a reduccin de 2. 2 del ndice de mortalidad.

2) Factores de mal pronstico: HBeAg (+), hipoalbuminemia,
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia,esplenomegalia y edad avanzada.

Replicacin

Tiempo

Integracin

Aos

SOBREVIDA A LOS 5 AOS EN 379 PORTADORES

DE HBV SEGUN ESTADIO HISTOLGICO
100

97%
86%

75

55%
sobrevida (%)

50

25

HCP

HCA

CIRROSIS

PROBABILIDAD ACUMULADA DE
DESCOMPENSACIN EN CIRROSIS POR HBV
50

Complicaciones ms prevalentes:
Ascitis

40

Ictericia
HDA:

30

37%

Probabilidad
acumulada
20

23%
10

0
Fattovich y col, Hepatology 95

10
AOS

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR

HBV PROGRESIN A 5 AOS
Compensada

Infeccin
Aguda
85%

Hepatitis
Crnica
15%

Cirrosi
s1220%

Cancer
6-15%

Riesgo Muerte
m: 40-50%
f: 15 %

Descompensada: 20-23%

Falla Heptica
Fulminante < 1%
Lok A, Up to date 2002

Pronstico de la hepatitis crnica por Virus B

Historia natural de infeccin por VHC

Historia natural de la infeccin por VHD

Pronstico de la infeccin por VHD

Hepatitis crnica autoinmune

ENFERMEDAD DE WILSON
(DEGENERACION HEPATOLENTICULAR)

Cirrosis Infantil

Ocurre en toda etnia y geografa

Prevalencia mundial 1 / 30,000
Entre los portadores el indice
de prevalencia 1/200 y 1/500

ENFERMEDAD DE WILSON

En el sudeste de asia Cirrosis infantil hind

1.- Definiciones v etiologa:
A Degeneracin AUTOSOMICA
RECESIVA de los ganglios
basales caracterizado :
por el elevado depsito
de cobre en el cerebro,
hgado, rin y crnea.
por bajo nivel srico de
cobre bajos niveles de
ceruloplasmina

B Elevado cobre heptico que puede

ser debido a una proteina anormal
de unin al
cobre o a un
defecto del
lisosoma
que impide
la excrecin
biliar de
cobre.

C Otras enzimas que contienen cobre, mayormente

las que estn en la cadena respiratoria, podrian
estar comprometidas como parte de un transtorno
generalizado de metabolismo de cobre.

D La enfermedad debe ser

considerada en todo
nio con evidencia de
transtorno motor
despus de los 8 aos
de edad, o con
enfermedad Heptica
y con signos
neurolgicos
sugestivos

E Una historia familiar est

a menudo presente y el
25% de los
casos son
identificados
al hacer un
despistaje
a los
miembros de
la familia
homozigotes

2.- Signos y sntomas:

Historia natural.- Nazer y col. 1983
ETAPA I RN balance positivo de cobre
Asintomticos
Ligera excrecin urinaria de
cobre

ETAPA II
El hgado se satura de
cobre y se asocia con:
anemia hemolitica y/o
el inicio de insuficiencia
heptica (slo el 30-40%)
Aumenta la excrecin
urinaria de cobre
Niveles de ceruloplasmina
pueden ser Ns o bajos

ETAPA III
El cobre se acumula en
los tejidos extrahepticos
ojo, enceflo y riones.
Se visualizan los anillos
de Kayser-Fleischer
(pardo o gris verdoso en
el limbo corneal,
por
depsito de cobre en la
membrana de Descemet.
La excrecin urinaria de
cobre es pronunciada y
empiezan las
manifestaciones renales

Anillo de Kayser Fleischer

ETAPA IV
Se desarrollan las
manifestaciones
neurolgicas de la
enfermedad y se observa
el espectro completo de
la enfermedad.
(torpeza,disartria,
transtornos de conducta,
distonia, expresiones
faciales fijas, rigidez y
movimientos atetoides).
Renal:ATR,IFG,PR,GLUC,
AMINOACIDuria

Escolar de 6 aos
con sntomas,
RARO SON LOS
SINTOMAS ANTES
50% de pacientes
no tratados
permanecen
asintomticos
hasta la
adolescencia

a) El compromiso heptico
podra ser fulminante y
progresar a una cirrosis
postnecrtica
b) Ictericia
c) Hepatomegalia en la ninez
d) Esplenomegalia
e) Anillo de Kayser-Fleischer
en la crnea
f) Tremores, disartria
g) Deterioro de la
performance escolar

3.- Hallazgos de Laboratorio:

a) Pruebas de funcin heptica
b) Orina y Hemograma de Schilling
c) Biopsia heptica muestra
degeneracin
grasa y cuerpos de Mallory
d) Niveles de cobre y ceruloplasmina

4.-Diagnstico Diferencial:
a) Hepatitis A y B
b) Deficiencia de alfa 1
antitripsina
c) Cirrosis
d) Hipertensin portal

5.-Tratamiento:
a) D-Penicilamina
b) Penicilamina-Vitamina B6 es un
antimetabolito de la piridoxina
que baja el cobre de la dieta.
Evitar nueces, chocolate,
Dieta no mayor de 1 mg de Cu/dia
Zn via oral

6.- Pronstico:
Sin tratamiento la enfermedad es mortal

MANIFESTACIONES HEPTICAS
Asintomtica
Hepatitis fulminante

Hepatitis crnica
Cirrosis
MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS
Neurolgicas: trastornos del tono y/o movimientos involuntarios
Psiquismo
Anemia hemoltica
Afeccin renal (hiperaminoaciduria, hipercalciuria, hiperuricosuria)
Anillo de Kayser Fleischer (100% si afeccin nerviosa, 75% si no)

DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA
HEPATOPATIA ALCOHOLICA

A
L
C
O
H
O
L

H
I
G
A
D
O

HEPATITIS
ALCOHOLICA

LESIONES
MINIMAS

ESTEATOSIS

FIBROSIS

HEPATITIS
CRONICA
+
FIBROSIS

C
I
R
R
O
S
I
S

DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA ALCOHOLICA

EXAMEN FISICO
ASTENIA
ANOREXIA
NAUSEAS
VOMITOS
DOLOR ABDOMINAL

FIEBRE e ICTERICIA
ERITEMA PALMAR
SPIDERS
GINECOMASTIA HIPOT.
TESTICULAR
HEPATOESPLENOMEGALIA
ENCEFALOPATIA
HEPATICA
HIPERTENSION PORTAL

DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA ALCOHOLICA

LABORATORIO

HEMOCITOLOGICO
COMPLETO

BILIRRUBINA
AST , ALT y GGT

RECUENTO LEUCOCITOS
RECUENTO PLAQUETAS

RELAC AST/ALT
FOSFATASA ALCALINA

IONOGRAMA
PLASMATICO Y URINARIO

PROTEINOGRAMA por
ELECTROFORESIS

UREA Y CREATININA

ESTUDIO COAGULACION

Lesiones histolgicas

Espacio porta aumentado de tamao por un denso infiltrado de clulas redondas, que no penetra en
el parnquima vecino. La capa de hepatocitos que contacta con los espacios porta, y se define
como membrana limitante, est intacta. No se observan alteraciones de las estructuras vasculares y
biliares portales, ni tampoco en los lobulillos.

Se observa un denso infiltrado inflamatoria portal que desborda los lmites del espacio porta
y se introduce en el parnquima periportal. Los hepatocitos de la membrana limitante estn
destruidos (necrosis parcelar perifrica o necrosis erosiva periportal). Esta ltima lesin es
lo que define la hepatitis crnica activa y permite distinguirla de la hepatitis crnica
persistente.

Dos espacios porta situados en ambos lados de la imagen estn interconectados entre si
por un puente formado por fibras colgenas y elementos inflamatorios que se ha
constitudo en substitucin de una necrosis del parnquima situado entre ellos. En otros
casos se observan similares puentes de necrosis o de fibrosis entre espacios porta y
venas centrolobulillares.

Clasificacin en Grados
Valoracin histolgica de la actividad necroinflamatoria
( Biopsia heptica)
Grado de necrosis periportal
Ruptura de la placa o lmina limitante de los hepatocitos
periportales por clulas inflamatorias ( Necrosis en sacabocado)
Grado de necrosis confluente en puente
Portoportales
Portal- vena centrolobulillar

Grado de degeneracin y necrosis focal hepatocitaria en el lobulillo

heptico
Grado de inflamacin portal

NECROSIS EN SACABOCADO
Infiltrado inflamatorio mononuclear con ruptura de la
lmina limitante, con HbsAg y HbcAb positivos.

Indice de actividad histolgica (puntuacin de

Knodell Ishak) en la Hepatitis Crnica
1.-Considera Caracterstica histolgica
Necrosis periportal, incluyendo necrosis en sacabocado (SB)
o necrosis en puentes (NP).
Necrosis Intralobulillar
Inflamacin portal
Fibrosis
2.-Gravedad en cada una de ellas.
3.-Puntuacin. ( Mxima 22)

Clasificacin en estadios
Refleja el grado de progresin de la
enfermedad, se basa en el grado de fibrosis.

0: ausencia de fibrosis
1: fibrosis leve
2: fibrosis moderada
3: fibrosis intensa, incluida la fibrosis en puente
4: cirrosis ( fibrosis extensa que delimita ndulos de
parnquima y alteran la estructura del lobulillo)

Fibrosis y ndulos

Colapso del parnquima y fibrosis

Demostrada con tincin tricrmica

CUADRO COMPARATIVO ENTRE NOMENCLATURA ANTIGUA Y ACTUAL

Clasificacin antigua

Clasificacin actual
Grado ( actividad)

Hepatitis crnica persistente

Mnima o leve

Hepatitis crnica lobulillar

Leve a moderada

Hepatitis crnica activa

Leve , moderada
o grave

Estadio (fibrosis)

Ninguna o leve
Leve

Leve, moderada
o grave

Medidas teraputicas generales

GRACIAS