Dr.

Oscar Ayala Lpez

INTRODUCCION

El examen neurolgico, enfocado a la

patologa Neuroquirrgica debe ser
practicado en forma sucinta y sistematizada,
de modo que permita en un tiempo breve
tener una idea aproximada del problema lo
cual conducir a indicar los exmenes
complementarios que lleven al diagnstico
definitivo.

Su aspecto cualitativo corresponde al campo de la

psiquiatra, de tal modo que nos referiremos al
anlisis cuantitativo, reconociendo los siguientes
niveles de conciencia:

a.- Normal En este nivel, el individuo esta alerta,

atingente ante las circunstancias, existe una adecuada
respuesta ante el interrogatorio y la orientacin
temporo espacial est conservada.

b.- Obnubilacin Significa un grado menor de

compromiso, en que el alerta est conservado, pero
existe dificultad en la orientacin temporal y/o
espacial. Puede acompaarse de confusin, delirio y
trastorno de la ideacin.

c.- Sopor Existe franca disminucin de alerta, tendiendo el

paciente a permanecer dormido, lo cual implica disfuncin de la
formacin reticular. Sin embargo, mediante estmulos externos,
mas o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la
dificultad con que esto se logre ser catalogado de superficial,
mediano o profundo.

d.- Coma Indica una alteracin severa de la formacin reticular,

siendo su principal caracterstica la inconsciencia. En efecto, no es
posible atraer la atencin del individuo, an con estmulos
nociceptivos intensos, y ante el dolor solo reacciona con
movimientos de extremidades o muecas faciales. En general, los
reflejos tendneos, cutneos y pupilares estn presentes. La
expresin mxima es el coma profundo, en que existe mnima
reaccin a los estmulos dolorosos, arreflexia tendinosa y
relajacin de la musculatura. Puede acompaarse de rigidez de
extenso pronacin, esto es, extenso-abduccin de los miembros
superiores y extensin de los inferiores debida a la supresin de los
influjos inhibidores de origen extra piramidal.
En el coma vigil y en el mutismo aquintico, la persona est
despierta, sigue con los ojos pero no percibe al medio ambiente.

El lenguaje, como forma de comunicacin, requiere por una

parte de adecuada recepcin, comprensin y formulacin del
mensaje, funciones establecidas en los hemisferios cerebrales
y por otra de indemnidad del funcionamiento de los rganos
de la emisin y articulacin de las palabras. Cuando la
alteracin corresponde a lo primero hablamos de afasia (si es
completo) o disfasia ( si es parcial) y en el segundo caso de
anartria o disartria.
En general se asocia el lenguaje al hemisferio dominante, que
en la mayora de los casos corresponde al lado izquierdo, en
los sujetos diestros. Por lo tanto, esta informacin ser
fundamentamental en la exploracin del lenguaje, al igual
que la investigacin de defectos perceptivos (auditivos,
visuales etc.).

a.- Afasia (disfasia)Puede distinguirse la afasia motora o de Broca,

en que se afecta la expresin verbal, quedando el vocabulario
restringido a unas pocas palabras o frmulas estereotipadas.

Estos pacientes hablan poco, al estar conscientes de sus

limitaciones y sufren por ello. Corresponde a lesiones de la porcin
inferior de la tercera circunvolucin frontal (rea de Broca) o a la
regin posterior del rea temporoparietal. Esto ltimo puede dar
lugar a disfasia nominativa en la cual solo se pierde la capacidad
para nombrar objetos. La afasia sensitiva o de Wernicke aparece
en lesiones limitadas a la parte posterior de la primera
circunvolucin temporal y lbulo parietal adyacente (rea de
Wernicke). En ella se distingue las palabras de los dems sonidos,
pero el paciente no las comprende.

La afasia central implica una alteracin en la comprensin y

expresin del lenguaje y se debe por lo general a lesiones
temporoparietales extensas. La dificultad en la comprensin,
impide a estos enfermos darse cuenta de sus errores y por lo
general hablan mucho con serias dificultades verbales y
gramaticales hacindose incomprensibles.

b.- Disartria (anartria). Se produce por dificultad en el

funcionamiento de los rganos de la fonacin ( labios,
paladar, lengua y laringe). El volumen y contenido del
lenguaje est conservado pero la enunciacin est
distorsionada. Se debe diferenciar de la afona o disfona en
que el volumen de la voz est comprometido. La lesin puede
estar localizada en el sistema extrapiramidal (Parkinson,
degeneracin hepatolenticular), tronco encfalo, cerebelo
(palabra silabeada o escandida) o enfermedades musculares
(distrofias musculares, miastenia).

Un caso particular lo constituye la disartria espstica que es

debida a una enfermedad bilateral de la motonoeurona
superior en el sndrome seudobulbar (lbulos frontales) o
tumores del tronco cerebral.

El examen del crneo evala su tamao, forma,

presencia de puntos dolorosos, signos traumticos
(equimosis, heridas, hundimientos etc) y la
auscultacin de soplos.
En columna se investiga la presencia de
deformaciones, dolor o limitacin del movimiento,
contracturas para vertebrales y signos traumticos.
Debe descartarse irritacin menngea, buscando
rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudsinski.

La rigidez de nuca consiste en resistencia a la flexin

del cuello, el signo de Kernig en la imposibilidad de
extender pasivamente la pierna cuando el muslo est
en flexin y el de Brudsinski en la flexin de las
extremidades inferiores como respuesta a la flexin
del cuello.
Estas maniobras deben ser realizadas con sumo
cuidado, ya que efectuadas bruscamente pueden
agravar la condicin neurolgica en ciertas
circunstancias.
Es conveniente en esta etapa aprovechar de examinar
las arterias cartidas a travs de la palpacin (latido)
y auscultacin (soplos).

Debemos recordar que son 12 pares: 5 motores (motor

ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e
hipogloso), 4 mixtos (trigmino, facial, golosofarngeo y
vago) y 3 sensitivos (olfatorio, ptico y auditivo)
a- N. Olfatorio (I). La exploracin consiste en hacer percibir
al paciente olores fcilmente identificables (menta, vainilla,
caf etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan
terminaciones dependientes del nervio trigmino. La
prdida del olfato, anosmia, se observa en lesiones
traumticas del piso anterior o tumores que comprometan el
surco olfatorio (meningiomas). En general su examen no es
rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual.

b.- N. ptico (II). Su examen detallado corresponde al

oftalmlogo, pero una informacin adecuada es obtenida
con el anlisis del Fondo de ojo y de la percepcin visual.

Fondo de ojo. Por medio del oftalmoscopio es posible

evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con
enfermedades sistmicas, el estado de las arterias
retinianas y esencialmente la calidad de la papila
ptica. Esta puede estar alterada bsicamente por
atrofia o edema.
En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o
grisceo y ocurre como consecuencia de compresin
del nervio o secundaria al edema. El papiledema se
caracteriza por difuminacin de los bordes de la papila
(sobretodo el margen temporal), elevacin de esta,
existencia de exudados o hemorragias y las venas
aparecen distendidas con prdida de su pulsacin.
El edema de papila es la traduccin de hipertensin
intracraneana o de neuritis ptica.

La percepcin visual se logra a travs de la estimacin de la

agudeza y del campo visual. La agudeza visual se mide por la
capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible
por la visin cuenta dedos, movimientos de la mano o
aplicacin de estmulos luminosos. Si est disminuida
hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin, de
amaurosis o ceguera.
El campo visual se establece utilizando aparatos especiales,
pero una aproximacin puede conseguirse comparndolo
con el del observador, es decir, por confrontacin.
Para esto, el examinador se instala frente al paciente
cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente.
Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al
enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir
con su propia experiencia. La prdida de la mitad del campo
visual se denomina hemianopsia.

Cuando se comprometen ambos sectores nasales o

temporales la hemianopsia es heternima (lesin
quiasmtica) y homnima si afecta el campo nasal
ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin
retroquiasmtica). Si el defecto es en cuadrante se
denomina cuadrantopsia y corresponde a lesin
de las fibras recurrentes en el lbulo temporal.
Debemos recordar que la aferencia de los reflejos
pupilares que veremos mas adelante est dada
por el nervio ptico y en consecuencia es otro
elemento para evaluar su funcionamiento.

c.- N. oculomotor o motor ocular comn (III), troclear o

pattico (IV) y motor ocular externo o abductor (VI). Se
estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estn
encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto
interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio
oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo
(nervio motor ocular externo).
La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada
dificultndose la excursin de ambos ojos ya sea en sentido
lateral (lesin cortical, cpsula interna o protuberancia) o
vertical dando lugar al Sndrome de Parinaud (lesin
mesenceflica). Tambin puede modificarse aisladamente
(lesin nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopa (visin
doble) y observada como estrabismo (desviacin del ojo).

Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al

paciente que movilice ambos ojos, debiendo
desaparecer la diplopa al ocluir uno de ellos. La
mayora de los movimientos oculares dependen del
III nervio con excepcin del movimiento horizontal
hacia afuera que corresponde al VI (su alteracin
produce estrabismo convergente) y el desplazamiento
hacia afuera y abajo que est dado por el IV (diplopa
al mirar hacia abajo). El III nervio adems inerva el
elevador del prpado cuya afeccin da lugar a la
cada del mismo o ptosis .

De gran importancia es el estudio de las pupilas. La presencia

de dilatacin pupilar (midriasis) indica compromiso del III
nervio (aneurismas carotdeos, compresin por hipertensin
intracraneana) y lo contrario (miosis) seala dao del simptico
cervical (junto a ptosis palpebral constituye el sndrome de
Claude Bernard Horner), presente en lesiones mesenceflicas,
bulbares, segmentos medulares C8-D1 y principalmente el
ganglio estrellado o plexo pericarotdeo. Esto se puede
exacerbar al aplicar luz, en que la pupila se achica (reflejo a la
luz o fotomotor) o acercando (miosis) y alejando (midriasis) un
objeto ( reflejo a la acomodacin). La ausencia de la reaccin a
la luz, con conservacin del reflejo a la acomodacin constituye
el signo de Argyll-Robertson, sugerente sobre todo de
neuroles, pero tambin presente despus de traumatismos
oculares o herpes oftlmico.

d.- N. Trigmino (V). El componente sensitivo

puede dar lugar a fenmenos deficitarios o
irritativos (dolor). La exploracin de la parte
sensitiva se realiza aplicando estmulos tctiles y/o
dolorosos en la cara, recordando su distribucin
en 3 ramas: Primera u oftlmica (frente, parte
anterior de la bveda craneana, prpados
superiores, dorso de la nariz y crnea), segunda o
maxilar ( labio superior, nariz, prpado inferior y
arcos cigomticos) y tercera o mandibular (labio
inferior, mentn, parte inferior de la mejilla,
conducto auditivo externo, regin externa del
tmpano, mitad superior del pabelln auricular,
mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3
anteriores de la lengua, y dura madre por encima
de la tienda del cerebelo).

En las enfermedades en que predomina el factor

irritativo (neuralgia esencial o secundaria del
trigmino) la sintomatologa est dada por descargas
dolorosas caractersticas en una o varias ramas del
trigmino que pueden aparecer espontneamente o al
aplicar estmulos tctiles en zonas determinadas (zonas
gatillo).
La parte motora se examina pidiendo al paciente que
aprete los dientes y desvi lateralmente la mandbula lo
cual pone en accin los msculos maseteros y
pterigodeos. El reflejo maseterino que consiste en el
cierre brusco de la boca ante la percusin del maxilar
inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.

Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es

concntrica y si es perifrica sigue el trayecto de
la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado
por la rama oftlmica, se logra estimulando la
crnea con un trozo de algodn, con lo cual
aparece contraccin del orbicular del prpado del
mismo lado como tambin del lado opuesto
(reflejo consensual). Cuando la referencia est
comprometida (facial), el reflejo ipsilateral est
ausente pero no as el consensual.

e.- N. Facial (VII). Principalmente inerva la musculatura de la

cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la
mmica facial. Si la lesin compromete a la neurona motora
superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y
del orbicular de los prpados (inervacin piramidal bilateral),
en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P.ej.
Parlisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara.
En este caso la oclusin del prpado no es posible (lagoftalmos),
hacindose visible la elevacin normal del globo ocular (signo
de Bell) y se acompaa de epfora (lagrimeo). Luego de cierto
tiempo pueden aparecer sntomas irritativos como sincinesias
(contracciones simultneas de grupos musculares
independientes) y contracturas (contraccin global
espasmdica o permanente de la hemicara).

Segn el sitio en que el nervio facial est lesionado,

pueden aparecer sntomas y signos asociados entre los
cuales citaremos disminucin del gusto de los 2/3
anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la
cuerda del tmpano), alteraciones auditivas (a nivel del
msculo del estribo) o estrabismo convergente (en la
protuberancia, por su cercana con el ncleo del nervio
motor ocular externo).
La importancia del reflejo corneal se coment en
referencia al nervio trigmino. Otros reflejos que
corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral
(cierre de los prpados ante la percusin de la regin
supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas
adelante) y de Chvostek (contraccin facial como
respuesta a la percusin de la cara).

f.- N. Auditivo (VIII). Es responsable de la audicin y

del equilibrio (aparato vestibular). Aunque su examen
acabado es del resorte del otorrinolaringlogo,
mediante la aplicacin de estmulos auditivos (tic-tac
del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una
informacin bastante adecuada del estado de audicin
del paciente, que si est disminuda la llamaremos
hipoacusia.
Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a
un problema del nervio en si (sordera de percepcin), o
de las estructuras de conduccin (sordera de
conduccin).
Para diferenciarla se utiliza un diapasn que se hace
vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo
(transmisin area) y sobre la apfisis mastoides
(transmisin sea), lo que se denomina test de Rinne.
Cuando el compromiso es neural, ambas transmisiones
estn disminudas, pero en grado menor la area.

En el test de Weber, el diapasn se coloca en el centro

de la frente, observndose en la hipoacusia de
conduccin que la vibracin se percibe mas
intensamente en el odo enfermo.
Las alteraciones del equilibrio se evidencian al
observar la marcha del paciente, especialmente al
exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una
lnea o permanecer con los pies juntos, los ojos
cerrados y los brazos extendidos hacia adelante
(prueba de Romberg), las cuales no podrn ser
efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero
pulsiones).

La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rtmicas)

es otro elemento que indica disfuncin del componente
vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral,
generalmente indica compromiso del nervio o de los
canales semicirculares , en tanto que si ocurre en todos los
sentidos de la mirada, es probable que su origen est
localizado en el tronco cerebral. Un examen mas detallado
se obtiene mediante la prueba calrica: la instilacin de
agua fra en la oreja provoca un nistagmus que bate en
direccin opuesta al que se estimula y lo contrario sucede
con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fra y se
acerca al agua caliente").
El sntoma comn de las enfermedades vestibulares es el
vrtigo, esto es la sensacin de movimiento, en general
rotatorio acompaado de nuseas, vmitos, inestabilidad
y prdida del equilibrio. El vrtigo puede ser subjetivo (en
relacin al paciente) u objetivo (en relacin a los objetos
que lo rodean), teniendo ambos la misma significacin
clnica.

g.- N. Glosofarngeo (IX). Especficamente se

investiga examinando la sensibilidad gustatoria
(utilizando sabores como sal, azcar etc.),
dolorosa y tctil del tercio posterior de la lengua.
Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria
en el resto de la lengua corresponde al nervio
facial y el tacto y dolor al nervio trigmino.
Si bien es cierto, el nervio glosofarngeo tambin
participa de la inervacin de la faringe y otras
zonas bucales, lo hace en conjunto con el nervio
vago por lo cual su compromiso aislado es
imposible de diferenciar.
La descarga dolorosa paroxstica constituye la
neuralgia del glosofarngeo y es equivalente a la
del trigmino.

h.- N. Vago (X). La alteracin unilateral del nervio

vago, asociada al glosofarngeo conducir a parlisis
ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente
para los lquidos que son regurgitados por la nariz), y
disfuncin de la cuerdas vocales (voz bitonal).
Durante la fonacin se observa desviacin posterior
de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina).
La lesin bilateral da adems trastornos vegetativos:
vmitos, alteracin del pulso, presin arterial,
respiracin etc.. Los reflejos velopalatino (elevacin
del paladar blando estimulando el velo) y farngeo
(constriccin de la faringe retraccin de la lengua
ante un estmulo anlogo) estn abolidos.

i.- N. Accesorio (XI). Inerva los msculos trapecio

y esternocleidomastodeo, y consecuentemente su
lesin produce dificultad o incapacidad para girar
la cabeza hacia el lado sano y para levantar el
hombro.

j.- N. hipogloso (XII). Al encargarse de la

motilidad de la lengua, su disfuncin dar lugar a
desviacin de esta hacia el lado enfermo , al
protrur (en reposo se desva hacia el lado sano),
debilidad en sus diferentes movimientos y luego
de algunas semanas se encuentra atrofia y
fasciculaciones. Estos trastornos pueden dar lugar
a disartria.

Bsicamente comprende la evaluacin de la postura, potencia

muscular, tonus, reflejos y coordinacin.
a.- Postura. La inspeccin general del paciente, tanto en reposo
como en movimiento, nos dar cuenta de posturas anmalas,
que pueden originarse en un fenmeno deficitario o irritativo
(distonas, compensacin antilgica). Del mismo modo, a travs
de la palpacin de las diferentes masas musculares
indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias.
b.- La potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que
realice diferentes tipos de movimientos en forma espontnea o
contra resistencia. Si la disminucin de fuerzas es parcial se
denomina paresia y si es completa plejia. Si corresponde a una
sola extremidad, se habla de monoparesia o monoplejia,
hemiparesia o hemiplejia cuando se refiere al miembro superior
e inferior del mismo lado, paraparesia o paraplejia si
compromete ambas extremidades inferiores y cuadriparesia o
cuadriplejia si afecta las 4 extremidades.

c.- El tonus Es la resistencia muscular ofrecida al

desplazamiento articular. Si est disminuda se
llama hipotona y si est aumentada hipertona. La
hipotona puede ser de origen perifrico o central.
La primera se debe a interrupcin del arco espinal
entre las cuales se puede citar las lesiones
traumticas, la tabes dorsal, esclerosis combinada y
algunas neuropatas crnicas. En la hipotona
central estn inhibidos los impulsos facilitadores
vestibuloespinales y puede observarse en sindromes
cerebelosos, shock medular y en comas de diversas
etiologas.

La hipertona puede ser espstica o "en navaja", en que

disminuye luego de iniciar el movimiento ( lesiones
piramidales), "en rueda dentada", en que existen sacudidas
sucesivas ( lesin extrapiramidal), plstica, en que el aumento
del tonus es parejo (Enfermedad de Parkinson) y distonas en
que existen posturas anmales y la resistencia aumenta al
tratar de corregirlas.
Otro tipo de hipertona son las contracturas antilgicas, es
decir la contraccin muscular en respuesta a estmulos
dolorosos. En problemas irritativos de las races lumbares,
puede expresarse en el signo de Lasgue que es positivo cuando
al flexionar el muslo sobre la pelvis, existe resistencia dolorosa
al extender la pierna.

d.- Reflejos. Podemos distinguir los reflejos tendneos o

mejor osteomusculares, superficiales y patolgicos.
Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los
tendones, observndose una contraccin sbita del
msculo.
En su evaluacin es til compararlos con la extremidad
opuesta antes de catalogarlos de aumentados
(hiperreflexia) o disminuidos (hiperreflexia). Se
consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbacin del
mismo, el aumento del rea reflexgena y la persistencia
en el tiempo ante la elongacin (clonus rotuliano y
aquiliano).
Los reflejos comnmente examinados son: bicipital,
tricipital, braquioradial, rotuliano y aquiliano.

Los reflejos superficiales consisten en la contraccin de

un grupo muscular determinado en respuesta a la
estimulacin de ciertos territorios cutneos.

Destacamos los cutneo abdominales y cremasterianos.

Los cutneo abdominales se obtienen estimulando la
regin umbilical lo que produce una contraccin
unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesin
piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen como
una contraccin del msculo cremster ante la
estimulacin de la cara interna del muslo y tiene igual
significado clnico que el anterior.

Los reflejos patolgicos slo estn presentes ante una

lesin neurolgica. El signo de Babinski, consiste en la
dorsiflexin (extensin plantar) del primer dedo del
pie ante la estimulacin del borde externo de la
planta del pie ( normalmente la flexin es plantar)
traduce un dao del tracto piramidal. Los reflejos de
prehensin (al estimular la palma, la mano se cierra
en forma involuntaria), palmomentoniano
(contraccin del mentn al estimular la palma de la
mano) y succin ( succin al estimular la comisura
labial), aparecen principalmente en lesiones frontales
y por ser normales en los primeros meses de vida se
denominan arcaicos.

e.- Coordinacin. El trastornos de la coordinacin del

movimiento que no es secundaria a paresia o alteracin
del tono se denomina ataxia y la mayora tiene lugar en
enfermedades del cerebelo o sus vas. Cuando
compromete al vermis, es mas frecuente de observar en
tronco, especialmente durante la deambulacin en que la
irregularidad del desplazamiento de las extremidades y las
oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atxica".
La ataxia de extremidades, en cambio, se encuentra
comnmente en los problemas hemisfricos. En estos
casos la alteracin es ipsilateral y se hace mas notoria
pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz
y el ndice del examinador. Si esto no ocurre en forma
correcta se habla de dismetra. Un equivalente en los
miembros inferiores es la prueba taln-rodilla, en que el
sujeto debe llevar alternadamente su taln a la rodilla y al
tobillo opuesto. Adems est dificultada la supinacin y
pronacin sucesiva de la mano (adiadococinesia).

Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura,

postural y vibratoria. El aumento de la sensibilidad se denomina
hiperestesia y lo contrario hipoestesia. En relacin al dolor
hablamos de hiperalgesia, si est exagerada, hipoalgesia, cuando
est disminuda o disestesia si la percepcin es anormal. Al
estudiar la sensibilidad, debemos recordar su distribucin
topogrfica, lo que nos permitir diferenciar y localizar el origen
de la perturbacin.
El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente
reas corporales con un trozo de algodn (tacto), objeto punzante
(dolor) o tubos con agua caliente y fra (temperatura). En la
exploracin del sentido postural se pide al paciente que con los
ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades
(generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los
dedos del pie del paciente). En el caso de la sensibilidad vibratoria,
se hace percibir la vibracin de un diapasn colocado sobre
superficies seas (apfisis estiloides, malolos etc.).

Este examen neurolgico no demandar un gasto

importante de tiempo y evitar pasar por alto algunos
signos cuya significacin clnica puede ser fundamental
en la formulacin del diagnstico. Deber ser
claramente establecido en la hoja clnica del paciente,
de manera que las modificaciones que puedan ocurrir
en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por
el equipo mdico lo cual conducir a una mejor
orientacin y toma de decisiones. Por otro lado, es un
complemento del examen fsico general, el que es
necesario consignar oportunamente.

Esta situacin es relativamente comn en el enfermo

Neuroquirrgica. Dado que no se cuenta con la
colaboracin del paciente el diagnstico de
localizacin suele plantear un problema difcil y en
relacin a ello queremos destacar algunos elementos
que pueden ser de inters.
a.- Pupilas. La presencia de anisocoria indicar
compresin del III nervio por herniacin del lbulo
temporal y la ocurrencia de midriasis bilateral
arreflctica, severo compromiso del tronco encfalo.

b.- Desviacin conjugada de los ojos. Indica

lesin hemisfrica ( cuando es hacia el
mismo lado del dficit) o de tronco ( cuando
es hacia el lado opuesto).

c.- Reflejo oculoceflico. Consiste en la

desviacin de los ojos al rotar bruscamente
la cabeza. Este signo desaparece en lesiones
troncoenceflicas severas.

d.- En el paciente comatoso, la respuesta motora slo

sern posible ante la aplicacin de estmulos dolorosos
intensos. Para desencadenarlos son de utilidad la
compresin de la apfisis mastoides (maniobra de Foix)
o el pellizcamiento de los pezones. Nos permitir
apreciar plejias o paresias, como tambin rigidez de
descerebracin o decorticacin (flexin de extremidades
superiores y extensin de las inferiores).
e.- Debemos poner atencin sobre la ocurrencia de
signos traumticos, recordando que las equimosis
retroauriculares pueden sealar fractura de la base del
crneo, al igual que las periorbitarias. La salida de
LCR por nariz o meato auditivo externo nos indica que
estamos frente a un traumatismo encfalo craneano
abierto (solucin de continuidad de la dura madre).

f.- Alteraciones del ritmo respiratorio La respiracin

de Cheyne- Stokes (alternancia de apnea con
hipernea cuya amplitud crece y decrece) apunta a un
dao de las estructuras hemisfricas profundas y
ganglios basales. La respiracin neurolgica central (
con gran aumento de la frecuencia y amplitud en
forma mantenida) indica disfuncin del mesencfalo.
Finalmente la respiracin atxica (completamente
irregular) seala compromiso del bulbo, al igual que
la variacin del pulso y la presin arterial (tormenta
vegetativa).