DISECCION AORTICA AGUDA

Dr. Reginald Rojas N.

Int. Andrs Rojas G.
Hospital Puerto Montt

INTRODUCCION
El trmino aneurisma disecante fue 1ro
acuado por Laennec (1819).
Rara vez es aneurismtica. Corresponde
a un hematoma que diseca.
Diseccin es el trmino apropiado.
Es grave y con alta mortalidad.

 DAA es la catstrofe ms comn que afecta a la aorta con

frecuencia mayor que el AAA roto (3,6 x milln de hbs) y el
AAT roto (1,2 x milln de hbs).
Alta mortalidad en fase aguda. Sin tratamiento es 1% x
hora.
75% mortalidad dentro de las primeras 2 semanas sin
tratamiento.
Mortalidad global 27% a pesar de avance en el
diagnstico, manejo mdico, quirrgico y endovascular
(registro internacional de DAA)

INCIDENCIA
Estudio Dans :

5.2 x 1 milln de hbs.

USA

10 - 20 x 1 milln de hbs.
(2.000 - 4.500 casos / ao)
> (5:1)

Predominio
:
Peak incidencia:

50 60 aos (diseccin proximal)

60 70 aos (diseccin distal)
4

PATOGENIA
El hecho inicial es un desgarro en la intima a
travs de la cual la sangre invade la media
separando ntima de la adventicia (falso lumen):
Existe propagacin artica proximal y distal.
La sangre puede reingresar desde falso lumen al
lumen verdadero en cualquier punto.

La histopatologa en el rea de desgarro puede

revelar disminucin de colgeno y fibras
elsticas en la media, aunque la DAA puede
ocurrir en aorta histolgicamente normal.
5

 La diseccin puede originarse en cualquier

lugar a lo largo de la aorta pero:
El sitio de origen ms comn: aorta
ascendente a pocos cms. de vlvula
artica (65%).
La 2da ubicacin: distal a la subclavia
izquierda (20%).
Arco artico (10%).
Aorta abdominal (5%).

La ruptura artica hacia

pericardio y espacio pleural
izquierdo es la causa ms
comn de muerte.

CLASIFICACION

10

La mas usada es la de Stanford.

Tipo A: diseccin que involucra la aorta
ascendente (2/3 de casos).
Tipo B: diseccin limitada a aorta
torcica descendente distal a la
subclavia izquierda (1/3 de casos).

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12

OTRO ELEMENTO IMPORTANTE

EN LA CLASIFICACION
Aguda: diseccin < 14 das
Crnica: diseccin > 14 das
Su importancia radica en que 65 - 75% de
pacientes con diseccin no tratada fallece
en primeras 2 semanas:
1/3 fallece en primeras 24 horas.
50% fallece en primeras 48 horas.
2/3 fallece en primeros 7 das.
80 - 90% fallece en el primer mes.
13

FACTORES DE RIESGO

Los ms comunes:

1.

Hipertensin arterial
Factor predisponente ms importante.
Desordenes congnitos del tejido conectivo
Marfan, Ehlers-Danlos, coartacin artica, vlvula artica
bicspide congnita (riesgo aumentado de diseccin por tener
mayor predisposicin al desarrollo de necrosis qustica de la
media).
Marfan explica 5% de todas las DAA especialmente en < 40 aos.

2.

Hipertensin arterial
Edad avanzada

14

4.

5.
6.
7.
8.

9.

Arteriosclerosis
Por perforacin de placa ateromatosa (lcera ateroesclertica).
Hematoma intramural.
Trauma
Ingestin de cocana ms embarazo asociado a HTA son causa rara
de DAA en sujeto sano.
Sndrome de Turner, Aortitis de clulas gigantes, Lupus sistmico.
Iatrogenia
Rara.
Ciruga cardiaca: bypass aortocoronario, reemplazo vlvula
artica, canulacin artica.
Necrosis qustica de Erdheim
Cambios qusticos asociado a degeneracin en fibras elsticas y
muscular de la media presente en el 18% de pacientes.
15

 Diseccin tipo A: pacientes jvenes con

defectos congnitos de la pared artica
(MARFAN).
Diseccin tipo B: pacientes mayores e
hipertensos. Tiene cambios degenerativos
en la muscular de la media.
16

HALLAZGOS CLINICOS

1.

2.

Muy importante: tener alto ndice de sospecha.

Dolor torcico (93% de pacientes): agudo, severo, muy intenso,
desgarrador y, tendencia a migrar a medida que la diseccin avanza.

Tipo A: dolor anterior

Tipo B: dorso
Sincope (5 - 10% de pacientes): generalmente presente en DAA tipo A,
implica desarrollo taponamiento cardiaco u obstruccin vasos braquio
ceflicos.

17

3.

Complicaciones isqumicas (25% de pacientes)

AVE agudo (oclusin cartida)
Parapleja (oclusin arteria espinal anterior e intercostales)
(2-3% DAA tipo B)
Isquemia de extremidades superiores e inferiores
Anuria (oclusin de arteria renal)
Dolor abdominal (oclusin de arterias viscerales)
IAM (oclusin de coronarias)

18

4.
5.
6.

Insuficiencia artica aguda severa (diseccin proximal)

Hipertensin refractaria en DAA tipo B es frecuente (64%)
Dficit de pulso por obstruccin presente en 30% pacientes
Tronco braquio ceflico 14,5%
Cartida comn izquierda 6%
Subclavia 14,5%
Femorales 13 14%

19

7.

8.

9.

Hallazgos fsicos sutiles o ausentes.

A menudo plidos, pegajosos y vasoconstrados.
Evidencia de extensin pericardiaca
Derrame, pulso paradjico, frotes pericrdicos, taponamiento:
ensombrecen pronstico.
Otros
Sd. de Horner, parlisis de cuerda vocal, hemoptisis, Sd. de
vena cava superior, bloqueo aurculo ventricular por extensin
del hematoma hacia ndulo AV, hematemesis.

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HALLAZGOS DE LABORATORIO
No muy reveladores.
Anemia
Leucocitosis moderada (> 10.000/mm3).
ECG y enzimas cardacas, tiles en sentido negativo, al no demostrar
evidencia de IAM.
Rx trax (AP, Lateral y Oblicua) hallazgos son inespecficos y rara vez
diagnsticos; lo ms comn es:
Ensanchamiento de silueta cardiaca.
Menos frecuentes:
Separacin > 1cm. entre capa interna y externa de pared bulbo artico
si est calcificado.
Disparidad del tamao entre aorta ascendente y descendente.
Doble densidad (superimposicin de canal verdadero y falso).
21

DIAGNOSTICO
1. Aortografa

Mejor mtodo para confirmar diagnstico

Sensibilidad 88%
Especificidad 94%
Establece: extensin, comunicacin entre verdadero y falso
lumen, cuantifica insuficiencia artica, efecto de diseccin
sobre troncos arteriales.
Falsos negativos
Trombosis de falso lumen
Hematoma intramural
Si igual flujo existe en lumen verdadero y falso

22

Arteriogram of abdominal
aorta showing the two
lumens.

23

24

2.

Ecocardiografa transesofgica
Sensibilidad 98%
Especificidad 63 - 96%
Capaz de detectar desgarro de entrada, flujo en falso lumen
y trombo, compromiso arco artico y coronarias, grados de
regurgitacin valvular artica y derrame pericrdico.
Limitaciones
Aorta ascendente distal y arco artico (por aire traqueal
y bronquio fuente izquierdo).
Aorta torcica descendente por debajo del diafragma.

25

3.

Tomografa Axial Computada (con contraste)

Todos los pacientes sospechosos de DAA requieren
evaluacin con TAC de trax y abdomen.
Sensibilidad 83 95%
Especificidad 87 100%
Limitaciones
Aorta ascendente (sensibilidad 80%)

4. Resonancia Nuclear Magntica

Seguridad diagnostica de 90%.

26

CT scan of aorta at the level of the superior

mesenteric artery. The arrow points to the 'septum' of
the dissection.

27

28

Idealmente para definir diagnstico y

decidir conducta es mejor la
aortografa; si no est disponible
usar tcnicas no invasivas

29

TRATAMIENTO

Por alta mortalidad inicial y ante la sospecha:

Instauracin urgente de tratamiento mdico, incluso
antes que exmenes diagnsticos sean realizados.

Instaurar tratamiento antihipertensivo precoz es la

clave, con el fin de estabilizar extensin de diseccin,
aliviar obstruccin de ramas articas y disminuir riesgo
ruptura.
Disminucin de velocidad de contraccin
ventricular.

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TRATAMIENTO MEDICO INICIAL

1.

2.
3.

Nitroprusiato de sodio (25 - 50g / min) IV +

betabloqueador propanolol (0.05 - 0.15mg / kg) c/4 6hrs.
Trimethafan (arfonad) 1 - 2mg / min IV si hay
contraindicacin a uso de betabloqueadores:
LCFA, Bloqueo AV, Insuficiencia Cardaca
descompensada.
Sonda Foley para medicin de dbito urinario.
Catter intraarterial y catter venoso central (o en
arteria pulmonar).
31

A CONTINUACION
Confirmar el diagnstico.
Determinar si aorta ascendente o
descendente es la afectada.

32

SE RESERVA CIRUGIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ruptura.
Isquemia visceral o de extremidades.
Dolor continuo recurrente.
Extensin de diseccin, pese a terapia.
Incapacidad de control de hipertensin.
Sndrome de Marfan.
33

OBJETIVOS TTO QUIRURGICO

1. Cierre del punto de entrada a falso lumen.
2. Reconstruir la aorta.
3. Reimplante de troncos arteriales
comprometidos, si los hay.

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TRATAMIENTO DEFINITIVO

Hay consenso que todas las disecciones tipo A son de

tratamiento quirrgico por alta mortalidad debido a ruptura y
taponamiento cardiaco, obstruccin de coronarias e insuficiencia
artica.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
DISECCION TIPO A
La reparacin requiere hipotermia profunda, paro
circulatorio, proteccin cerebral.
1. Reemplazo protsico de aorta ascendente y a
veces cayado (prevencin de complicacin ms letal:
ruptura y taponamiento cardaco).
2. Resuspensin de vlvula artica o vlvula aortica
protsica si es necesario.
3. Reimplante de coronarias si estn comprometidas.

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MORTALIDAD OPERATORIA
DAA TIPO A

Global

25,1%

Centros > experiencia

15%

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TRATAMIENTO DEFINITIVO

En diseccin tipo B el tratamiento definitivo es ms controvertido

por el relativo buen pronstico con tratamiento mdico.
La ruptura es menos comn, excepto en aquellas con gran
dilatacin del falso lumen o si hay aneurismas en el sitio de
desgarro.
Si no hay complicacin, el tratamiento quirrgico no ha
demostrado superioridad sobre el mdico.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
DISECCION TIPO B
1. Reseccin de aorta daada y prevenir ruptura y
muerte por hemotrax.
2. Revascularizacin de extremidades inferiores
visceral, renal si son necesarias.
3. Fenestracin: procedimiento menor, que evita
revascularizacin extensa y peligrosa,
redireccionando flujo hacia lumen verdadero.
Alta mortalidad y parapleja si es hecha la
ciruga en agudo
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Intra-operative picture of thoraco-abdominal aorta showing the

left subclavian artery (white arrow), the SMA and Celiac axis
(blue loops), and the intramural hematoma of the dissection
(black arrow).

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41

MORTALIDAD OPERATORIA
DAA TIPO B

Global

6 - 69%

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43

SOBREVIDA A LARGO PLAZO

(A 5 AOS, POST OPERADOS)

Tipo A

78 +- 6%

Tipo B

88 +- 12%

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CAUSAS DE MUERTE

AVE
IAM
Dao renal
Ruptura artica en porcin remota (15%)
de muerte tardas.

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SEGUIMIENTO
Monitoreo de sobreviviente de diseccin aguda
(operados o no) con TAC seriados y mantencin
de tratamientos antihipertensivos y
betabloqueador.
Bloqueador de canal de calcio recomendables
por ser hipotensores e intropo negativo.
En DAA tipo B tratadas mdicamente durante
los primeros 4 7 aos puede desarrollar
aneurisma del falso lumen en 14 40%
pacientes.
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TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
Tiene un lugar en la induccin de trombosis de falso
lumen sellando el orificio de entrada con una endo
prtesis torcica.

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48

49