FRACTURAS

EXPUESTAS
CRISTHIAN GUEVARA COTRINA

GENERALIDADES
33% en politraumatizados. ACC. TRANSITO
Frecuente: LESIONES DE ALTA ENERGIA
MAS FRECUENTE: TIBIA
CONTAMINADA: >6h
INFECTADA: >8 h

DEFINICION
1. SOLUCION DE CONTINUIDAD DE UN SEGMENTO OSEO QUE ESTA EN
CONTACO CON EL MEDIO EXTERIOR; LOS EXTREMOS FRACUARIOS
PUEDEN SER VISIBLES O NO.
2. CUANDO EL FOCO FRACTUARIO SE COMUNICA CON EL EXTERIOR A
TRAVES DE UNA HERIDA. NO NECESARIAMENTE ESTANDO LA
HERIDA EN EL FOCO FRACTUARIO, PERO SIEMPRE DEBE ESTAR EN
EL SEGEMENTO SEGMENTO CORPORAL LESIONADO.

MECANISMO DE LESION
2 TIPOS DE IMPACTOS
IMPACTO DE ALTA ENERGIA (atropello > 8km/h, cada de moto > 32 km/h,
cadas de mas de 6m de altura, armas, etc.) > TRANSFERENCIA DE GRAN
CANTIDAD DE ENERGIA
IMPACTO DE BAJA ENERGIA: TRANSFERENCIA DE POCA ENERGIA

MECANISMO DE LESION: 3 grupos

1. Segmento corporal inmvil + objeto en movimiento
2. Segmento corporal en movimiento + objeto inmvil
3. Segmento corporal en movimiento + objeto inmvil

CLASIFICACION: GUSTILO Y
ANDERSON. 1976/1984
1984: amputacin traumtica. GRADO IIIC
4 PARAMETROS
1.
2.
3.
4.

EXTENSION DE LA HERIDA
GRADO DE CONTAMINACION
GRADO DE AFECCION DE PARTES BLANDAS
TIPO DE FRACTURA

GRADO I
1.
2.
3.
4.
5.

EXTENSION DE LA HERIDA: < 1cm

GRADO DE CONTAMINACION: herida limpia o contaminacin escasa
GRADO DE AFECCION DE PARTES BLANDAS: minima
TIPO DE FRACTURA: trazo simple (transversa u oblicua)
OTROS: fragmentos fractuarios > cortantes > herida de adentro
hacia afuera

GRADO II
1.
2.
3.
4.
5.

EXTENSION DE LA HERIDA: 1-10 cm

GRADO DE CONTAMINACION: moderada
GRADO DE AFECCION DE PARTES BLANDAS: moderada
TIPO DE FRACTURA: conminucion moderada
OTROS: INESTABILIDAD moderada - severa

GRADO III
1. EXTENSION DE LA HERIDA: > 10 cm
2. GRADO DE CONTAMINACION: severa
3. GRADO DE AFECCION DE PARTES BLANDAS: severa. COMPROMISO
NEUROVASCULAR
4. TIPO DE FRACTURA: conminucion severa
5. OTROS: INESTABILIDAD severa. Herida ocurre de afuera hacia
adentro

GRADO III
CONSIDERAR SIEMPRE FRACTURA DE GRADO EN LAS SGTES.
CIRCUNSTACIAS:
1.
2.
3.
4.
5.

LESION EN AMBIENTE AGRICOLA

LESION POR ARMA DE FUEGO
LESION CON COMPROMISO NEUROVASCULAR
AMPUTACION TRAUMATICA (1984)
FRACTURA EXPUESTA CON MAS DE 8 HORAS DE EVOLUCION

INDEPENDIENTEMENTE: FACTORES MECIONADOS

GRADO IIIA
ALTA ENERGIA
FOCO FRACTUARIO: adecuada cobertura de partes blandas
NO colgajos ni injertos

GRADO IIIB
FOCO FRACTUARIO: NO adecuada cobertura de partes blandas
SI es necesario: COLGAJOS E INJERTOS

GRADO IIIC
LESION NEUROVASCULAR
AMPUTACION TRAUMATICA

TRATAMIENTO
IDEAL: primeras 6h. Si el EG. Lo permite
Condicin general: edad, estado general, lesiones asociadas
Condicin local: ext. Herida, localizacin, tiempo transcurrido, tipo de
fractura.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
1. Toda fractura expuesta es una URGENCIA. FRACTURA DE GRADO IIIC:
EMERGENCIA
2. Primero: lesiones que ponen en riesgo la vida
3. Antibioticoterapia precoz
4. Aseo quirrgico (L.M + D.P)
5. Estabilizacin de la fractura
6. Cierre oportuno. DIFERIDO
7. Injerto seo precoz (1-6 sem), si estuviera indicado
8. AMPUTAR lo antes posibles (si es necesario)
9. Rehabilitacion temprana

ANTIBIOTICOTERAPIA EN
FRACTURAS EXPUESTAS
TIPO DE FRACTURA

GI
GII
GIIIA
GIIIB
GIIIC o lesin en ambiente
agrcola

ANTIBIOTICO

CEFAZOLINA IV
1g al ingreso. Luego 1g/8h
CEFAZOLINA IV (2g al ingreso. Luego 1g/8)
+ GENTAMICINA (240mg/da)
CEFAZOLINA IV (2g al ingreso. Luego 1g/8)
+ GENTAMICINA (240mg/da) + PENICILINA
(4.000.000 UI c/4h)

EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

1. EVITAR LA CONTAMINACION
2. INMOVILIZACION

JAMAS INTENTAR REINTRODUCIR LOS

FRAGMENTOS OSEOS EN EL LUGAR DEL
ACCIDENTE

EN LA EMERGENCIA
1. ATLS: ABCD
2. EVALUAR FRACTURA: determinar viabilidad del miembro: GRADO
DE LESION VASCULAR (vaso es reparable o no; cuanto tiempo
demorara la reparacin). COSTO BENEFICIO
3. MUESTRA PARA CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
4. Antibioticoterapia
5. Terapia antitetnica

EN EL QUIROFANO
1. LIMPIEZA MECANICA

lavar abundante SS. la herida a chorro. LIMPIEZA X ARRASTE. CEPILLAR FRAGMENTOS CON L.
RINGER. Externamente soluciones antispticas.

2. DEBRIDACION QX: FUNDAMENTAL

ELIMINAR: tejido necrtico, contaminado (cuerpos extraos) y potencialmente desvitalizado

Debridar todo lo que este muerto: PIEL, TCSC, MUSCULO, HUESO, ETC
Musculo: CRITERIOS DE SKULLY (contractilidad, color, hemorragia y consistencia)
En GIII y algunas GII: varios. Los que sean necesarios. 48-72 h.

3. INMOVILIZACION

Inmovilizacin con valva de yeso o yeso: GI Y GII

Traccin esqueltica: desuso. PRIMEROS 15-20 DIAS GI Y GII
Estabilizacin interna/Clavo intramedular/: GI Y GII. f. diafisiarias TIBIA Y FEMUR GII Y GIII A
Estabilizacin externa: GII Y GIII
OSTEOSINTESIS CON PLACA Y TORNILLO: CASI SIEMPRE CONTRAINDICADA

ASEO QUIRURGICO

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACION

AMPUTACION EN FRACTURAS
EXPUESTAS
DIFICIL DETERMINAR CUANDO SE DEBE AMPUTAR.
SCORES: INDICE MESS. 7 = AMPUTACION
Tener en cuenta: EDAD PACIENTE. GRADO DE ACTIVIDAD. COSTO
BENEFICIO
CAUSAS PRINCIPALES: LESION VASCULAR Y SEPSIS.

INDICE MESS

CRITERIOS
ABSOLUTOS
1. LESION GIIIC CON PERDIDA TOTAL DEL N. TIBIAL POSTERIOR
2. LESION MASIVA DE HUESO Y DE PARTES BLANDAS, QUE EVOLUCIONE A UNA
MALA FUNCION
3. LESION DE HUESO + ARTERIA, TENDO Y NERVIO

RELATIVOS
1. GIII C DE MAS DE 8H DE EVOLUCION
2. GIIIC CON POLITRAUMATISMO ASOCIADO
3. SEVERO APLASTAMIENTO HOMOLATERAL DEL PIE