SOPORTE INOTRPICO Y

ANESTESIA
CAROLINA GARCA COSSIO
Residente Anestesiologa U de A

CONTENIDO
Fisiologa de la contraccin cardiaca
Inotropismo
Mecanismos de accin inotrpicos
convencionales y en desarrollo
Clasificacin y generalidades
Escenarios
Falla cardiaca y ciruga
Shock sptico

Conclusin

INTRODUCCIN

VO2=

GASTO
GC
x
CaO2
CARDIACO

VOLUMEN
EYECCIN

Precarga

FRECUENCIA
CARDIACA

Postcarga

Inotropismo

LIBERACIN DE CALCIO INDUCIDA POR CALCIO

RELAJACIN DEPENDIENTE DE ATP

CALCIO EN RS: SISTOLE

SALIDA DE CALCIO: DISTOLE

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

CONTRACCIN CARDACA

Anesthesiology Clin 28 (2010) 723738

CONTRACCIN CARDACA

CONTRACCIN CARDACA

ENERGA QUMICA EN
ENERGA MECNICA
NMERO DE PUENTES
POR UNIDAD DE TIEMPO
European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

Afinidad del
Ca por la Tc

Fuerza de
unin entre
los puentes

Disponibilidad
de Ca
EL CONSUMO
DE ENERGA
VELOCIDAD DE
CONTRACCIN
Y RELAJACIN

Anesthesiology Clin 28 (2010) 723738

CONTRACCIN CARDIACA

CMO EL CORAZN REGULA EL

INOTROPISMO?
LONGITUD DE LA FIBRA (MECANISMO DE FRANKSTARLING)
El ms importante
No depende del calcio (co-operatividad)

FRECUENCIA
Dependiente de calcio

CATECOLAMINAS
Estmulo Beta o Alfa
Mediado por AMPc
Mejora la contraccin y la relajacin a expensas de
disminuir la economa
European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

Crit Care Med 2008 Vol.36, No. 1 (Suppl.)

FISIOPATOLOGA FALLA
CARDACA

COMPROMISO DEL
INOTROPISMO
ARRITMIAS

FUNCIN DIASTLICA

FUNCIN SISTLICA

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

MECANISMO DE ACCIN

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

NUEVOS INOTRPICOS

BETA AGONISTAS

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

BETA AGONISTAS

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

DOBUTAMINA
Receptores 1 dosis dependiente
Dosis mayores en el paciente que consume
crnicamente -bloqueadores
Combinacin con Inoconstrictores para
mantener adecuada presin de perfusin
Recomendacin IIa, nivel de evidencia B
Infusin continua 2-20 ug/kg/min

INHIBIDORES DE LA PDE
Independiente del receptor
Inodilatador puro (AMPc)
postcarga de ambos ventrculos

Efecto lusitrpico
Menor riesgo de arritmias
Efecto sinrgico al combinarlo con agonistas
HTP, Falla cardiaca derecha POP ciruga cardiaca
Recomendacin IIa, Nivel de evidencia B
Infusin 0,37-0,75 ug/kg/min
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

INHIBIDORES DE LA PDE

Curr Opin Crit Care 16:432-441 (2010)

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO

Aumenta la sensibilidad de la troponina C por el calcio
(INOTRPICO)
No aumenta el consumo miocrdico de O2
Slo durante la sstole

Canales de K dependientes de ATP en el msculo liso

(VASODILATACIN)
Vasculatura pulmonar y coronaria

Metabolito activo que ejerce el efecto hasta por 1

semana
Infusin por no ms de 24 horas
48 horas previo a ciruga cardiaca

Evidencia IIa, nivel de evidencia B

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO

Dosis de carga 12 mg/kg en 10 minutos

Infusin continua 0,05 mg/kg/min
Pico de accin: 30 minutos
Duracin 1 hora
No se requiere disminucin de la dosis en
insuficiencia heptica ni renal
Costo, tiempo de inicio?, slo o en
combinacin?, no est disponible en EUA
Anesthesiology Clin 28 (2010) 753-760

FALLA CARDIACA

70 aos
HTA, enfermedad
coronaria, DM 2
LE por abdomen agudo

FALLA CARDIACA
QU
Falla INFORMACIN
cardaca estadioQUISIERA
C
TENER PARA
ESTABLECER
EL tipo I (trastorno de la
Disfuncin
sistlica
y diastlica
relajacin) RIESGO?
FE 40%DE LA FALLA CARDIACA
ESTADIO
Cardiopata
hipertrfica
TIPO
DE DISFUNCIN:
SISTLICA VS DIASTLICA
Clase funcional II
SINTOMATOLOGA DEL PACIENTE Y ESTADO
IECAS,
ARA 2, Beta-bloqueadores, diurticos, ASA,
HEMODINMICO
control glicemia
con insulina
espironolactona,
TRATAMIENTO ACTUAL
DE LA FALLA
CARDIACA Y
TIEMPO DE EVOLUCIN

Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

FALLA CARDIACA

Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

CONTROL
DEL RITMO

FALLA CARDIACA
IMPLICACIONES ANESTSICAS DE LOS
MEDICAMENTOS DEL MANEJO DE FALLA
CARDIACA Y MODIFICACIONES EN EL
PERIOPERATORIO

REGULACIN A LA BAJA DE LOS RECEPTORES BETA

MAYOR PROPORCIN DE RECEPTORES B2 (40% VS 20%)
MEJOR RESPUESTA A DOBUTAMINA QUE A DOPAMINA
POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

FALLA CARDIACA
HAY INDICACIN PARA EL
INICIO DE INOTRPICOS DESDE
EL PREOPERATORIO?

SOLO ESTN INDICADOS CUANDO

HAY EVIDENCIA DE BAJO GASTO

FALLA CARDIACA
CUL SERA SU PLAN DE
MANEJO INTRAOPERATORIO?

MONITORA
AGENTES ANESTSICOS
MANEJO DEL DOLOR
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS

-INDUCTOR DE ELECCIN

-Perfusin
-Evitar
el tejidos
uso de
AINES
-Etomidato?,
Ketamina?
adecuada
-Adecuado control
del
-ANESTSICOS
INHALADOS
-Inotrpicos
negativos
dolor
POP
BrBr
J Anaesth
2004;
93:93:
74-85
J Anaesth
2004;
74-85

FALLA CARDIACA
EN CASO DE NECESITAR UN
INOTRPICO CUL SERA EL DE
SU ELECCIN Y QUE
CONSIDERACIONES TENDRA?

-MILRINONE: INODILATADOR
Alteracin
de la funcin
plaquetaria,
-DOBUTAMINA:
INODILATADOR
hipotensin,
en la
-Aumento arritmias,
del CMO, efectos
arritmias,
RVP, RVS
y GC aldedisminuirlo
Aumento
la FC
subitamente
Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2011)
Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2001)

SHOCK SPTICO

Mujer, 40 aos
HTA controlada
Colangitis
CPRE

SHOCK SPTICO
PORQUE INOTRPICOS EN
SEPSIS?

La funcin miocrdica est deprimida en el paciente con sepsis a

pesar de que las variables hemodinmicas muestren aumento del
gasto cardiaco
25-50% de los pacientes tienen disfuncin ventricular izquierda
en grados variables
Curr Opin Anesthesiol 16: 432-441 (2010)

SHOCK SEPTICO
Primer y tercer da de la sepsis
Duracin 710 das
Disminucin de la contractilidad global o
segmentaria
Disminucin de la FE

Dilatacin aguda de leve a severa

Mediadores inflamatorios
Indicacin de tratamiento est en la evidencia de
hipoperfusin

SHOCK SPTICO
Mantener PAM >65 mmHg
Noradrenalina o dopamina son los de eleccin
administrados por va central (1C)
Adrenalina, fenilefrina, o vasopresina no se adminstran
como opcin inicial (2C)
Use dobutamina en el paciente con disfuncin
Crit Care Med 2008; 36:296-327
miocrdica, demostrada por presiones de llenado altas y
bajo gasto cardiaco (1C)
No se debe aumentar a valores supranormales (1B)
Crit Care Med 2008; 36:296-327

CONCLUSIONES
Los inotrpicos son medicamentos que hacen
parte del manejo del paciente con evidencia
de hipoperfusin tisular secundaria a bajo
gasto cardiaco. Es deber del anestesilogo
conocer las indicaciones, mecanismo de
accin y efectos secundarios de este grupo de
medicamentos para hacer un adecuado uso
de ellos

Aprender sin pensar es intil, pensar

sin aprender es peligroso
CONFUCIO