POLITRAUMATISMELE I

I.DEFINITIE

Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai

multe regiuni ale corpului si organe interne (craniene, toracice,
abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau
circulatorii si pun in pericol prognosticul vital imediat sau in zilele
urmatoare.
II.ETIOLOGIE
CAUZELE ACCIDENTELOR:

Circulatia rutiera

Accidente de tren, tramvai

Accidente de munca - caderi de la inaltime, striviri

Catastrofe naturale cutremure, inundatii

Circumstante de razboi

POLITRAUMATISMELE II
ORIGINEA POLITRAUMATISMELOR:
- agresiuni mecanice:
- caderi ale omului pe un obstacol
- loviri cu un corp contondent
- zdrobiri, amputatii traumatice
- sindrom de compartiment
- agresiuni mecanice:
- crush sindrom
- efect vibratoriu (blast sindrom)
- decompresiune (in aer sau in apa)
FACTORI LEZIONALI ASOCIATI:
- chimici
- termici
- termonucleari

POLITRAUMATISMELE III

III.MECANISM

Impact direct
Impact indirect (caracteristic leziunilor de coloana vertebrala prin
hiperextensie, hiperflexie cu leziuni medulare spinale si leziunilor
viscerale, prin proiectia lor in cavitatile ce le adapostesc)

POLITRAUMATISMELE IV
LEZIUNILE OCUPANTILOR UNUI AUTOVEHICUL
SINDROMUL TABLOULUI DE BORD leziuni caracteristice:
- fractura de rotula
- fractura supracondiliana de femur
- fractura de col femural
- luxatie fractura coxo-femurala
SINDROMUL VOLANULUI leziuni caracteristice:
- traumatism toracopulmonar acut
- traumatism toracoabdominal acut
SINDROMUL DE PROIECTIE INAINTE leziuni caracteristice:
- traumatism craniofacial acut
SINDROMUL DE EXPULZIE DIN VEHICUL leziuni
caracteristice:
- traumatism craniocerebral
- traumatism craniovertebral
- asocieri lezionale multiple

POLITRAUMATISMELE V
IV.FIZIOPATOLOGIE
Asocierile lezionale reprezinta caracteristica principala a
politraumatizatului (P)
Interferenta lor pune in joc viata accidentatului prin trei moduri de
asociere:
1. EFECT DE ADITIE (SUMATIE)
- leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin insumarea
efectelor lor fara un tratament specific
2.EFECT DE SUSTRAGERE
- in conditiile in care diagnosticul lezional sau supravegherea clinica
sunt dificile, datorita altor leziuni
3. EFECT DE POTENTIALIZARE (AMPLIFICARE)
- leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios

POLITRAUMATISMELE VI

Viata politraumatizatului (P) este sub incidenta functiilor vitale

A. DETRESA RESPIRATORIE
Reprezinta consecinta unui defect de oxigenare sangvina de origine
multipla:
- atingere nervoasa centrala - tulburari de constienta
- atingere bulbara
- origine faringiana obstructie prin limba, lichide, corpi straini
- origine laringiana corpi straini, edem, fracturi
- origine traheo-bronsica corpi straini, inhalare de lichide, solide
- rupturi traheale, bronsice
- perete toracic fracturi costale, volet, plagi penetrante
- pleura hemotorax, pneumotorax
- pulmon edem, contuzie, atelectazie
- perturbari in circulatia pulmonara embolie gazoasa, grasoasa
- origine diafragmatica rupturi diafragmatice

POLITRAUMATISMELE VII
CLINIC:
- sindrom de hipoventilatie
- sindrom de hiperventilatie

DIAGNOSTICUL DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA se

stabileste pe urmatoarele constante clinice:
- frecventa respiratorie < 10 respiratii sau > 30 resp./min.
- cianoza
- gazometrie PO2 < 70 mmHg

POLITRAUMATISMELE VIII
B. DETRESA CIRCULATORIE
Principala cauza este reprezentata de diminuarea intoarcerii venoase,
respectiv hipoxemia indusa prin urmatoarele circumstante:
- hemoragia interna sau externa
- pneumotorax
- tamponada
- cresterea presiunii intraabdominale
- atingere cardiaca
- leziuni medulare
- tulburari metabolice (hipoxie, acidoza, hipotermie)
CLINIC:
- extremitati reci, cianotice, marmorate
- puls rapid, dificil de perceput
- TA scazuta
- oligurie

POLITRAUMATISMELE IX

Tulburarile neurologice survin la o pierdere de peste 40% din masa

sangvina; la peste 50% survine oprirea circulatorie
In detresa circulatorie sunt implicati si alti factori:
- ioni de K si radicali acizi eliberati din tesuturile strivite
- CID
- mioglobinemia si leziuni renale secundare
- MDF (myocardial depressant factor) cu rol in suprimarea functiei
cardiace
- durerea
- hipotermia
- leziunile sistemului nervos simpatic

POLITRAUMATISMELE X
C.

FUNCTIA RENALA

CAUZELE:
- prerenale: functionale, reversibile
- renale: organice necroza tubulara acuta reversibila
- necroza corticala acuta ireversibila
Conditiile patogenice ale insuficientei renale acute sunt:
- hipovolemie cu colaps hemoragic
- hipoxie
- stare septica
- crush syndrome
- embolie grasoasa
- contuzie renala
- hematom retroperitoneal
- CID
- transfuzii masive sau incompatibilitate sangvina

POLITRAUMATISMELE XI

D. FUNCTIA HEPATICA
Ficatul de soc este secundar tulburarilor hemodinamice si resorbtiei
microbiene sau al drogurilor anestezice
CLINIC:
- icter

E. TULBURARILE DIGESTIVE
Ulceratii gastro-intestinale ,,ulcer de stress
Hemoragii digestive

F. TULBURARI DE HEMOSTAZA
Dilutia factorilor de coagulare
Coagulopatia de consum
Cresterea fibrinolizei

POLITRAUMATISMELE XII

G. REACTIVITATE ENDOCRINA SI PERTURBARI

HIDROELECTROLITICE
Tendinta la retentie hidrosodata

H. DEFICIT DE TERMOREGLARE
Hipotermie initiala < 35 C

POLITRAUMATISMELE XIII
SOCUL POLITRAUMATIZATULUI
NOTIUNI DE SINTEZA

Socul este definit din punct de vedere fiziopatologic ca un defect al

perfuziei tisulare, ce determina o simptomatologie clinica si biologica
printr-un dublu mecanism:
- cresterea TA prin compensari endocrine si neurovegetative
- initierea unor consecinte patologice sistemice circulatorii,
parenchimatoase, microcirculatorii si celulare
Intr-o prima etapa apare o reactie inflamatorie acuta
Primul eveniment dupa agresiune este o ischemie reflexa cu eliberare
de amine vasoactive (histamina, serotonina, etc.) ce induc vasodilatatie
capilara crescuta si edem local.
In urmatoarele ore un rol important il au prostaglandinele, citokinele,
mastocitele, eozinofilele, monocitele cu localizare in zona traumatizata
si rol in vasodilatatie si permeabilitate capilara patologica.

POLITRAUMATISMELE XIV
Ulterior sunt activate serii celulare tinere, care prin proliferare,
diferentiere, activare, migrare pana la macrofage, osteoclaste,
fibroblaste, osteoblaste vor participa la etapele de reparatie
In primele 72 de ore dupa traumatism zona agresionata este izolata
printr-un proces de ,, sigilare determinat de trei factori:
- microtromboza vasculara leucocitara
- bariera fibrino-leucocitara
- microtrombozare limfatica
Prostaglandinele si citokinele, in faza de reactie inflamatorie sistemica,
regleaza proliferarea, diferentierea si coordonarea liniilor celulare prin
intermediul interleukinei 4 ( IL 4)
Daca raspunsul inflamator sistemic este intrerupt, procesul de reparatie
incepe dupa primele 24 48 ore de la agresiune si reuneste trei faze:
- faza precolagenica cu durata de 5-6 zile
- faza colagenica tanara cu durata de 6-21 zile
- faza maturarii colagenului cu limita pana la 6 luni

POLITRAUMATISMELE XV

Reactia inflamatorie generalizata (SIRS) este o perturbare complexa a

sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice si neuroendocrine

Activarea in cascada a factorilor inflamatori nespecifici de tip sistem

complement, kalicreina-kinina si sistemul coagularii asociate cu
activitatea celulara neutrofila, macrofaga si eliberarea de radicali de
oxigen, proteaze si citokine, conduc la o disfunctie generalizata a
microcirculatiei pana la instalarea unui sindrom precoce de disfunctie
multipla organica (IMO).

POLITRAUMATISMELE XVI
SOCUL HIPOVOLEMIC
- hemoragie
- vasoconstrictie creste rezistenta vasculara periferica
SOCUL CARDIOGENIC disfunctie miocardica
- tamponada
- pneumotorax in tensiune
- embolism pulmonar
- contuzie, infarct miocardic
SOCUL NEUROGEN
- leziuni medulare
- diminuarea tonusului simpatic

POLITRAUMATISMELE XVII
SEMNE CLINICE
1.SOCUL HIPOVOLEMIC

La adult volumul sangvin este de 7 % din greutatea corporala (~ 5l)

La copil este de 8-9 % sau 80 ml/kg

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

CLASA I - pierderi de pana la 15 % din volumul sangvin

- clinic - tahicardie minima
- nu sunt modificari de TA, puls, frecventa
respiratorie
- timp de reumplere capilara sub 2 s

POLITRAUMATISMELE XVIII

CLASA II - pierderi de 15-30 % din volumul sangvin (8001500 ml)

- clinic
- tahicardie
- creste frecventa cardiaca
- anxietate
- creste timpul de reumplere capilara
- debit urinar intre 20 30 ml/h
CLASA III - pierderea a 30 40 % din volumul sangvin
- clinic - tahicardie marcata
- tahipnee
- timp de reumplere capilara peste 2 s
- alterarea senzoriului
- scaderea TA sistolice

POLITRAUMATISMELE XIX

CLASA IV pierdere mai mare de 40 % din volumul sangvin

- clinic - tahicardie semnificativa
- scaderea marcata a TA
- debit urinar scazut
- scaderea nivelului de constienta
- piele rece ,,soc franc

La pierderi mai mari de 50 %

- pierderea constientei
- dispare TA
- dispare pulsul

POLITRAUMATISMELE XX

2. SOCUL CARDIOGEN
Suspectat la pacientii cu traumatisme toracice

3. SOCUL NEUROGEN
CLINIC hipotensiune
- fara tahicardie, fara vasoconstrictie

POLITRAUMATISMELE XXI
EVALUAREA PACIENTULUI
1.

Examen fizic - se urmaresc:

- semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilara
- evidentierea locului hemoragiei
- prezenta triadei Beck (hipotensiune, distensia venelor gatului,
zgomote cardiace asurzite) indica tamponada cardiaca
- debitul urinar ( normal 30 ml/h la adult, 1 ml/kgc/h la copil)

2.

Examene de laborator
- analiza gazelor sangvine
- determinarea gradului de acidoza
- determinarea unei ventilatii si oxigenari eficiente

POLITRAUMATISMELE XXII
PRINCIPII DE TRATAMENT
1.

2.

TRATAMENT INITIAL
- permeabilizarea caii aeriene
- ventilatie adecvata
- administrare de oxigen
- controlul hemoragiei prin presiune la locul sangerarii
RESUSCITARE LICHIDIANA
- lichide intravenos initial 1-2 l sol. Ringer
- la copil 20 ml/kgc sol. cristaloide in bolus,
doza se poate repeta
- sange izogrup, izoRh
- la un adult care nu raspunde la 2500 ml sol.cristaloide I.V.
- la copil se poate face o transfuzie initiala de 10 ml/kg

POLITRAUMATISMELE XXIII

3.

INTERVENTIE CHIRURGICALA PRECOCE

- la pacientii ce nu raspund la reechilibrare lichidiana

4.

REEVALUARE FRECVENTA
- determina raspunsul la tratament si starea pacientului

5.

PACIENTII IN STARE DE SOC SE VOR INTERNA IN

UNITATILE DE TERAPIE INTENSIVA SAU TRANSFERATI IN
SALA DE OPERATIE

POLITRAUMATISMELE XXIV
5. FORME ANATOMOCLINICE ALE POLITRAUMATISMULUI

1.

POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA CRANIOCEREBRALA

Sincopa

- pierdere temporara a constientei

- ventilatie inadecvata
- evolutie favorabila

Coma

- respiratie anormala, acidoza, hipoxie

- evolutie nefavorabila
- implica posibile leziuni cranio-cerebrale

POLITRAUMATISMELE XXV

2. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA TORACICA

Leziuni cardio-pericardice

- tamponada
- leziuni miocardice
Leziuni ale cailor aeriene, peretelui toracic, diafragmului
- polipnee
- cianoza
- agitatie, anxietate
- TA, puls normal
Asociere cu hemoragie interna - puls slab
- paloare
- TA scazuta
Asociere cu coma
- tulburari respiratorii de cauza centrala

POLITRAUMATISMELE XXVI

3. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA ABDOMINALA

CLINIC
- soc hemoragic
- soc septic tardiv (dupa 8-12 ore)
4. POLITRAUMATIZAT CU LEZIUNI DOMINANTE ALE
MEMBRELOR
Soc traumatic, soc hemoragic
Sindrom de strivire
Soc toxico-septic
Leziuni osteo-articulare
5. POLITRAUMATIZAT CU DOMINANTA HEMORAGICA
(SOC HIPOVOLEMIC)
CLINIC
- paloare
- polipnee
- extremitati reci, marmorate
- TA scazuta
- puls filiform

TRAUMATISMUL
FAZELE IN CARE EVOLUTIA ESTE SPRE EXITUS
FAZA 1

- dupa secunde sau minute de la accident

- cauze - leziuni severe ale creierului, inimii, ale
vaselor mari, ale maduvei spinarii la nivel inalt

FAZA 2

- moartea apare in zile sau saptamani

- cauze - leziuni ale creierului (hematoame)
- leziuni ale plamanilor (hemo si pneumotorax)
- leziuni ale abdomenului (hemoragie masiva)
- fracturi cu pierdere masiva de sange
(pelvis, oase lungi)

FAZA 3

- moartea apare in zile sau saptamani

- cauze - infectia
- IMO

LANTUL SUPRAVIETUIRII
CUPRINDE:
- accesul precoce se anunta telefonic urgenta
- resuscitare cardio-pulmonara precoce se realizeaza suportul vital de
baza (SVB)
- defibrilare precoce: vehicul echipat cu defribrilator + echipaj
- suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echipa medicala
La traumatizatii copii sunt doua caracteristici esentiale:
- oxigenarea este foarte importanta
- controlul hemoragiei este important
Dupa Arnaud stadiile evolutive ale unui politraumatizat
FAZA I
- prabusire respiratorie si cardio-circulatorie
FAZA II
- la 2-4 ore apare soc traumatic, dezechilibre umorale si
instabilitate neuro-vegetativa
FAZA III
- apare stabilitatea reactionala spontana sau terapeutica
la soc
FAZA IV
- se face bilantul lezional si functional precis cu
completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice, ORL, etc.

STRATEGIE SPECIFICA I

STRATEGIA SPECIFICA
1. STRATEGIE PRIMARA masuri la locul accidentului
2.STRATEGIE SECUNDARA se refera la centrele specializate de
tratament
3.STRATEGIE TERTIARA masuri dupa externarea
politraumatizatului
MASURI PRELIMINARE
Asigurarea securitatii echipei care acorda primul ajutor:
- haine reflectorizante
- verificarea materialelor si a instrumentarului
Izolarea politraumatizatului
Protejarea asigurarea securitatii ranitilor prin balizaj in ambele
sensuri de circulatie si favorizarea interventiilor de salvare
Alertarea apelarea rapida a seviciului mobil de urgenta SMU
Aplicarea primelor masuri de securitate medicala

STRATEGIE SPECIFICA II

CARACTERISTICI ETIOLOGICE ALE ACCIDENTELOR

A. ACCIDENT PRIN IMPACT FRONTAL
Pasager aflat in fata , FARA CENTURA DE SIGURANTA suporta:
- flexia brusca a coloanei lombare spre inainte
- genunchii lovesc bordul
- capul se loveste de capota masinii cu flexia gatului si hiperextensia
acestuia
- soferul este strivit in torace de volan
Pasager aflat in fata, CU CENTURA DE SIGURANTA suporta:
- leziuni toracice datorate centurii
- flexia coloanei cervicale si lovirea cu capul a parbrizului
Pasager aflat in spate suporta:
- pot fi aruncati in fata (fara centura) sau aruncati prin parbriz
(copiii)
- leziuni ale gatului, genunchiului

STRATEGIE SPECIFICA III

B. ACCIDENT PRIN IMPACT DIN SPATE
- leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice
nivel
C. ACCIDENT PRIN IMPACT LATERAL
- leziuni fracturare brat, picior, leziuni toracice, abdominale
D. ACCIDENT PRIN ROSTOGOLIRE
- leziuni complexe la orice nivel si orice tip
E. ACCIDENT PRIN DECELERARE
- leziuni prin contact direct cu puncte ale masinii
- leziuni prin indoire excesiva a corpului
- leziuni interne prin miscare brutala rectilinie sau prin rasucirea unor
organe si structuri:
- leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare, ale ficatului, vaselor
sangvine cerebrale, ale rinichiului sau aparatului renal
- rupturi ale mezenterului

STRATEGIE SPECIFICA IV
CARACTERISTICI LEZIONALE IN RAPORT CU TIPUL DE
ACCIDENTARE
IMPACT FRONTAL
- leziuni caracteristice lovirii bordului masinii:
- dislocatia genunchiului
- leziuni ale patelei
- fractura de femur
- dislocatia posterioara de sold (fractura-luxatie coxo-femurala)
- leziuni abdominale leziuni ale ficatului, intestinului, diafragmului
- leziuni toracice
- fracturi costale
- contuzie pulmonara, miocardica
- leziuni ale aortei toracice, artere coronare
- pneumotorax
- traumatism cervical prin hiperextensie, hiperflexie
- prin activarea airbag-ului va creste frecventa leziunilor mainilor si
bratelor

STRATEGIE SPECIFICA V

IMPACT DIN SPATE (masina stationara sau in miscare)

- leziuni cervicale prin hiperextensie
- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate

IMPACT LATERAL (loviri directe sau prin rotatia masinii)

- leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace,
abdomen, membre)

POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE I

In ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este putin protejat datorita
volumului mic de lichid amniotic si subtierii peretelui uterin, cu risc de
ruptura uterina
Placenta este lipsita de tesut elastic risc de ruptura la trauma sau
decolarea acesteia incepand cu trimestrul I
Risc de regurgitatie gastrica si inhalarea lichidelor gastrice acide,
denumit sindrom Mendelson
Hiperventilatia fiziologica induce alcaloza prin scaderea Pa Co2 pana la
30 mmHg, in ultimul trimestru
Hipotensiunea din soc afecteaza foetusul inaintea mamei prin reducerea
debitului utero-placentar
In decubit dorsal, uterul gravid comprima vasele mari, scazand cu pana la
40% intoarcerea venoasa, rezultand sindrom de compresie aorto-cava
inferioara
Volumul sangelui creste in sarcina cu pana la 50% si intoarcerea cardiaca
cu 1,5 litri socul hipovolemic se produce la o pierdere sangvina mai
mare decat la femeia fara sarcina

POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE II

Pulsul creste la 85-90 batai/minut

Presiunea sangvina scade cu 5-10 mmHg in al II-lea trimestru
Risc de eclampsie
Risc de embolie amniotica
Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:
- hiperleucocitoza 10 000 20 000/mm
- hematocrit 30% - hemodilutie de sarcina
Diagnosticul de hemoragie abdominala prin punctie-lavaj este
CONTRAINDICAT in sarcina avansata
Fracturile de bazin constituie un risc vital pentru mama si foetus prin
hemoragia retroperitoneala importanta

POLITRAUMATISMUL LA COPIL
Existenta, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc si
prognostic vital ( de obicei cranio-cerebral)
Rezulta mai frecvent dupa accidente de circulatie prin defenestrare
Diferente anatomice specifice, cu rasunet in manevrele de resuscitare:
- cavitate orala mica, limba mare
- unghiul maxilarului mai mare ca la adult (140)
- spatiul epiglotei mai restrans, greu de evitat cu sonda
- inelul cricoid stramt
- trahee scurta (nou-nascut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm)
Extremitatea cefalica este mai expusa
Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni si in absenta
leziunilor osoase datorita plasticitatii tesuturilor
Risc crescut al dilatatiei gastrice (ingestie de aer) si al regurgitarii
gastrice cu aspiratie traheo-bronsica
Masa sangvina mai redusa risc major al hipovolemiei
Risc accentuat de hipotermie datorita suprafetei tegumentare mari si
prin lipsa unui strat adipos important

POLITRAUMATISMUL LA VARSTNIC

Frecventa crescuta a traumatismelor toracice si abdominale in raport cu

cele craniene

Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aparare biologica,

precum si prin posibilitatea aparitiei complicatiilor respiratorii,
neurologice, digestive si septice

Tarele asociate (diabet, HTA, afectiuni miocardice, insuficienta

respiratorie cronica) si interferentele medicamentoase complica
tratamentul politraumatizatului varstnic

STRATEGIA PRIMARA

SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) cuprinde:

- elementele evaluarii initiale
- mentinerea caii aeriene
- asigurarea ventilatiei
- compresiile toracice,
elemente ce constituie notiunea de
RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA (RCP)
SVB NU foloseste aparatura

Cand se foloseste aparatura resuscitarea se numeste SUPORT VITAL

AVANSAT (SVA)

OBIECTIVELE STRATEGIEI PRIMARE

I. SUPRAVIETUIREA
- stabilizarea hemodinamica

II. STABILIZAREA LEZIUNILOR

- pregatirea politraumatizatului pentru evacuare

III. EVACUAREA POLITRAUMATIZATULUI

- controlul si mentinerea functiilor vitale pana la centrul medical
specializat

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE I
Deschiderea caii aeriene se face prin urmatoarele metode normale sau
mecanice
Metode normale:
- bascularea spre inainte a capului
- subluxarea mandibulei mentonul este impins spre inainte sau
ridicarea mandibulei (impiedica caderea posterioara a limbii)
- extragerea corpilor straini, a protezelor dentare din cavitatea bucala
- sustinerea toracelui cu o mana aplecandu-l inainte, iar cu cealalta, cu
podul palmei, se administreaza 5 lovituri interscapular
- manevra Heimlich

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE II

Manevra Heimlich:
-

daca blocarea caii aeriene este partiala, corpul strain va fi inlaturat prin
tuse

daca obstructia este completa, tusea este ineficienta si se instaleaza

cianoza, manevra se va aplica astfel:
- victima este cuprinsa de resuscitator cu bratele pe la spate,
plasand pumnul drept in epigastru intre ombilic si apendicele xifoid
- cealalta mana o va acoperi pe prima
- se fac 5 tractiuni bruste in sus si in adancime pentru a creste
presiunea abdominala si determina ascensiunea diafragmului, cu
expulzia brusca a aerului si a corpului strain

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE III
Metode mecanice:
- folosesc calea orofaringiana, calea nazala, calea laringotraheala,
masca laringiana si intubatia orotraheala
VENTILATIA PE MASCA
Indicatii:
- stop respirator
- deteriorarea respiratiei in timpul intubatiei traheale
- frecventa respiratiei sub 10 sau peste 28 resp/min.
Material:
- balon de ventilatie manuala simplu sau cu rezervor
- masti de dimensiuni diferite
- sursa de O2
- material de aspiratie

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE IV
Tehnica:
- decubit dorsal
- permeabilizarea cailor aeriene
- debit O2 15 l/min.
- frecventa compresiei balonului 15-20/ min.
- verificarea eficientei:
- miscarile toracelui si abdomenului sa fie sincrone cu insuflatia
- absenta zgomotelor anormale
- disparitia semnelor de hipoxie si hipercapnie
Complicatii:
- vomismente, aspiratia continutului gastric
- dilatatia acuta de stomac
- agravarea unui epansament gazos intratoracic

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE V

Precizari:
- fractiunea inspirata de oxigen (Fi O2) = 0,7-0,8
- timpul insuflatie - expir =
- la revenirea respiratiei spontane se foloseste concentratie crescuta de
O2
- presiunea prea crescuta pe balon creste riscul de pierdere a aerului la
nivelul mastii sau trecerea lui in caile digestive cu dilatatie acuta de
stomac si risc de varsaturi

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VI
VENTILATIA PRIN INTUBATIA ENDOTRAHEALA

Indicatii:
- pentru controlul cailor aeriene asigurand:
- libertatea cailor aeriene
- aspiratia fluidului
- protectia cailor aeriene
- pentru controlul ventilatiei
Tehnica:
- decubit dorsal, cu capul in hiperextensie
- permeabilizarea caii orale
- oxigenare pe masca in prealabil 3 minute
- sedare - Hypnovel 0,05 mg/kg I.V.; Fentanyl 1 mg/kg I.V.
- anestezie locala pulverizare xilina 5%
Precizari:
- sonda se introduce in timpul unei miscari de inspiratie (in respiratia
spontana)

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VII
VENTILATIA MECANICA
Indicatii:
- deteriorarea cardio-respiratorie
- dupa intubatia oro-traheala
Parametrii fundamentali:
- volum curent 8-10 ml/kg
- frecventa 12-14 resp/min.
- ventilatie 7-10 l/min.
- Fi O2 = 0,5-0,6
Dificultati ale intubatiei:
- dificultati in extensia capului:
- traumatism al coloanei cervicale
- artroza cervicala cu limitarea miscarilor
- obezitate
- anomalii congenitale

EVALUAREA SI MENTINEREA CAII AERIENE

PROTECTIA COLOANEI CERVICALE VIII

- dificultati de expunere a glotei:

- deschiderea gurii imposibila
- macroglosie
- distructia masivului facial
- traumatismul cavitatii bucale
- edem laringian (arsuri)
- deviatii traheale

EVALUAREA CIRCULATIEI SI CONTROLUL HEMORAGIEI

Se evalueaza:
- debitul cardiac adecvat
- volumul sangvin suficient perfuziei tisulare
Puls si timpul de reumplere capilara
Semnele socului hipovolemic:
- transpiratia
- confuzia
- nelinistea
Elementele de orientare clinica a nivelului TA:
- puls prezent control TAS 60 mmHg
- puls femural prezent TAS 70 mmHg
- puls radial prezent TAS 80 mmHg

EVALUAREA SNC

SISTEMUL A.V.P.U.
A stare de alerta
V raspuns la stimuli verbali
P raspuns la stimuli durerosi
U nu exista raspuns

In final - verificarea nivelului de constienta

- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)
- semne de hemoragie extradurala

RESUSCITAREA I
1.

a.
b.

PROBLEME PRIVIND MENTINEREA FUNCTIILOR VITALE

Scop
- managementul hipoxiei
- managementul hipovolemiei
Politraumatizat constient, colaborant examinare completa, cu
evaluarea leziunilor
Politraumatizat inconstient, cu respiratie spontana dificila:
- degajarea victimei, axarea corpului
- eliberarea cailor aeriene superioare
- verificarea pulsului la artera carotida 5 minute
- plasarea pacientului in pozitie de siguranta:
- inclinarea capului si ridicarea barbiei
- pozitie laterala a capului si corpului
- alerta telefonica

RESUSCITAREA II
c.

Politraumatizat fara respiratie spontana, cu puls prezent:

- respiratie ,,gura la gura
- timp umplere capilara 2 secunde
- 10 ventilatii/min. cu repetare daca exista puls
- alerta telefonica
- la disparitia pulsului resuscitare cardio-pulmonara

d.

Politraumatizat fara puls

- se fac 2 respiratii urmate de 30 compresii toracice cu o adancime
de cca. 4-5 cm, ritm de 80 compresii/min.
- se continua ciclul 15 compresii + 2 ventilatii

RESUSCITAREA III
Tehnica resuscitarii prin masaj cardiac extern
Principiu:
- compresiune ritmica la nivelul toracelui pe partea inferioara a
sternului, rezultand compresia muschiului cardiac intre stern si coloana
vertebrala cu refularea sangelui in arterele pulmonare si sistemice
Indicatii:
- absenta pulsului central
- apnee
- coma
Tehnica:
- bolnav in decubit dorsal
- membrele inferioare in Trendelenburg (ridicare la 40-60)
- se apasa cu podul palmei pe 1/3 inferioara a sternului suprapunand
cealalta mana

RESUSCITAREA IV
Semnele de eficienta a masajului cardiac extern
- perceperea pulsului carotidei
- TA maxima de 60-70 mmHg
- micsorarea pupilelor si reaparitia reflexelor pupilare
- reaparitia respiratiei spontane
- recolorarea normala a fetei, mucoaselor
- scaderea fractiunii expirate de CO2 la capnometrie
Complicatii: - fracturi costale
- hemopericard
- contuzie miocardica
- leziuni intratoracice
Contraindicatii:
- deformatii toracice cu scolioza
- emfizem
- tamponada cardiaca
- pneumotorax
- traumatisme toracice

RESUSCITAREA V

2. PROBLEME PRIVIND ASISTAREA RESPIRATORIE

Prezenta mucozitatilor buco-faringiene sau a sangelui impune aspiratia
lor
La o fractura a fetei, daca intubatia nu este posibila, se va introduce
initial pipa Guedel si apoi sonda traheala prin pipa
La intubatie imposibila sau glosoptoza, se va tractiona limba cu o
pensa sau cu ata chirurgicala fixata pe varful limbii
Pipa Guedel poate provoca vomismente
In caz de imposibilitate de degajare orofaringiana se va utiliza
traheostomia
Pozitia bolnavului - la cei neintubati, neventilati:
- pozitie laterala de siguranta pentru traumatizati cu tulburari de
constienta
- pozitie semisezanda pentru traumatizati fara tulburari ale
hemodinamicii
- decubit lateral stang pentru gravida in trimestrul III

RESUSCITAREA VI
3. CAND CONSIDERAM CA RESUSCITAREA POATE FI
ABANDONATA DIN MOTIVE DE INEFICIENTA

semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:

- absenta activitatii electrice cardiace pe o perioada de 60 minute
- dilatare persistenta a pupilelor fara reactie la lumina (moarte SNC)
PRACTIC manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:
- cand suntem izolati si fara posibilitati de transport 2 ore; prezenta
unei midriaze fixe permanente dovedeste ca practic bolnavul nu mai
este recuperabil
- in spital resuscitarea se va abandona dupa 60 min. de la constatarea:
- hipotoniei persistente cu ceafa balanta
- midriazei fixe, permanente
- EKG cu traseu plat

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC I

Resuscitarea

- respiratie
- circulatie

Calea aeriana:
- Permeabilitatea cailor aeriene
- Administrarea de O2 - pe masca, intubatie si ventilatie artificiala
- Tratarea de urgenta a unui traumatism toracic cu potential letal:
hemotorax, pneumotorax sub presiune
Circulatia:
- Controlul hemoragiilor externe cu hemostaza provizorie
- Abord venos periferic cel putin o linie venoasa cu prelevare de sange
pentru analize curente, compatibilitate sangvina transfuzionala
-

Restabilirea volemiei - sol.macromoleculare, coloidale, plasma

Dozarea Hb, Ht
Pantaloni antisoc la deteriorarea hemodinamica precoce
Guler cervical in traumele supraclaviculare

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC II

1.

DIAGNOSTICUL PRIMAR (LA LOCUL ACCIDENTULUI)

Va cuprinde :

anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul:

- circumstantele traumatismului
- mecanismul lezional
- intervalul dintre accident si acordarea primului ajutor
- antecedente patologice, tratamente anterioare
- simptomatologia subiectiva

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC III

1.

2. BILANTUL LEZIONAL
Semne neurologice:
Alterarea constientei scor Glasgow
Starea de agitatie
Semne de focar, examenul pupilelor
Deficitul motor sau senzitiv
Intervalul liber al pierderii constientei
Tulburari neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian

2.

Semne respiratorii:
Dispnee
Polipnee, tiraj, cornaj
Traumatism al cutiei toracice
Tulburari ale hematozei cianoza, transpiratie

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC IV

3.

Semne cardio-vasculare:

Semne de soc
Diminuarea sau abolirea pulsului periferic
Suflu, frecatura pericardica
Semne de insuficienta cardiaca dreapta ce pot fi cauzate de:
- hemoragie exteriorizata
- hemoragie interna (toracica, abdominala, retroperitoneala)
- efect de tamponada
- contuzie miocardica
Semne electrice:
- tulburari de conducere
- tulburari de ritm
- tulburari de repolarizare

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC V

4.

5.

Semne abdominale:
- aparare abdominala localizata sau generalizata
- puncte de impact parietal cu suspiciune de: hemoperitoneu,
hemoretroperitoneu, perforare de organ cavitar
Semne ale leziunilor osteoarticulare:
- bazin
- palparea si mobilizarea crestelor iliace
- aspectul urinii
- coloana vertebrala - examen rapid in ansamblu
- verificarea leziunilor posibil neurologice
- leziunile maduvei spinarii se pot insoti de
hipotensiune
- membrele inferioare si superioare
- focar de fractura
- puls distal
- motricitate
- sensibilitate distala
- coloratia extremitatilor

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VI

6.

Leziuni cutanate si mucoase:

- Bilantul plagilor
- Escoriatii
- Arsuri

3. ELEMENTE DE GRAVITATE

Varsta, teren, tare asociate

Intervalul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicale
Insuficienta respiratorie acuta
Tulburari de constienta (obnubilare, coma)
Colaps, soc
Stop cardio circulator

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VII

4. MASURI TERAPEUTICE COMPLEMENTARE
Imobilizarea focarelor de fractura dupa axarea lor (atele pneumatice,
Kramer, improvizate)
Protectie termica

Sedarea durerii

- analgetice
- anestezie loco-regionala sau generala

Prevenirea infectiilor -toaleta plagii, antibioticoterapie, seroprofilaxie

AT,antigangrenoase
Supraveghere EKG

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC VIII

DETRESA VITALA
Cauze

- insuficienta respiratorie acuta

- coma
- colaps, stare de soc
- insuficienta cardiocirculatorie
Se va continua tratamentul deja inceput
Asistare respiratorie pe masca
Intubatie si ventilatie mecanica
CONSTANTELE VENTILATIEI MECANICE sunt urmatoarele:
Fi O 2 = 1
VC = 8 10 ml/kg
Frecventa = 14 16 resp./min.

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC IX

5. POLITRAUMATISMUL FEMEII GRAVIDE
ETAPA PRIMARA

Controlul caii respiratorii

Stabilizarea coloanei cervicale (guler)
Asistare stabilizare ventilatorie si administrare de O2
Pozitie de protectie a venei cave in decubit lateral stang,partial
Acces venos 2 cai
Recoltare sange analize curente
Administrare substante cristaloide, coloidale, sange
Echipament antisoc pneumatic pentru membrele inferioare
Evaluare neurologica

CONDUITA LA LOCUL ACCIDENTULUI ABC X

PRECIZARI GENERALE PRIVIND ETAPA PRIMARA

Recoltarea de analize trebuie efectuata prudent fara agravarea
leziunilor existente
Risc de compresie cardio-vasculara in caz de sedare sau ventilatie
necontrolata
Fracturile de bazin sau de femur pot induce un soc hipovolemic prin
pierdere masiva de sange (1 1,5 l)
DE EVITAT
Abordul venos central sistematic
Sondaj vezical in traumatismele micului bazin

TRIAJUL VICTIMELOR

Separarea victimelor care pot sa mearga de celelalte

Cei care nu pot merge vor fi evaluati dupa principiul ABC
Victimele care necesita interventie chirurgicala de urgenta vor fi identificate
rapid, resuscitate si trimise la spital
Prioritatea 1 (imediat) frecventa pulsului peste 120/min. Sau sub 60 / min

- respitatii peste 29 / min sau sub 10 / min

- timp reumplere capilara peste 2 sec.

Prioritatea 2 - frecventa pulsului sub 120/min.

TRANSPORTUL I
Transportul va fi efectuat prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare
a accidentatului cu corpul axat cap gat trunchi pe o brancarda
(targa)
Mijlocul tehnic de transport ambulanta sau elicopter dotat cu
instalatie sanitara adecvata
Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza
pe urmatoarele repere:
- supravegherea starii de constienta ( GCS )
- supravegherea constantelor ventilatiei mecanice
- coloratia tegumentelor
- auscultatia cardio pulmonara
- TA, frecventa cardiaca, monitorizarea activitatii cerebrale
- frecventa respiratiei, Sp O2 ( saturatia periferica O2)
- Hb, Ht
- permeabilitatea drenurilor
- imobilizarea fracturilor
- combaterea anxietatii, hipotermiei (acoperirea accidentatului)

TRANSPORTUL II
POZITII DE TRANSPORT
Soc hemoragic pozitia Trendelenburg
Traumatism cranian capul ridicat la 30 + guler cervical
Fractura coloanei vertebrale
- axare cap coloana
- guler cervical
- pozitionare pe saltea vacuum
Fractura de bazin decubit dorsal
Fracturile membrelor superioare, inferioare - reducere- axare
- imobilizare pe atela
- decubit dorsal
Insuficienta cardiaca cu edem pulmonar pozitie semisezanda
Traumatizati abdominopelvini decubit dorsal cu membrele
inferioare usor flectate

TRANSPORTUL III

POZITII DE TRANSPORT
Bolnavi comatosi neintubati decubit lateral ,, de securitate
Bolnavi comatosi traumatizati cerebral cu leziuni ale fetei, neintubatice
sunt amenintati de asfixie decubit ventral cu capul intors intr-o parte
si sprijinit pe brate

STRATEGIA SECUNDARA I

Cuprinde totalitatea masurilor de diagnostic si tratament aplicate

bolnavului politraumatizat in spital.

1.

CONDUITA PRINCIPII GENERALE

1. Evaluarea functiilor vitale si a leziunilor globale, a ceea ce s-a

facut si ce ramane de facut
2. Resuscitarea
3. Evaluarea completa si analiza intregii situatii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet
4. Examen radiologic
5.Investigatii: teste de laborator relevante, grup sangvin,
compatibilitate transfuzionala
6. Decizii asupra prioritatii de tratament
7. Tratamentul diferentiat pe prioritati
8. Stabilirea unui prognostic

STRATEGIA SECUNDARA II
EVALUAREA PRIMARA ABC
a)

b)

Calea aeriana si controlul coloanei cervicale

- evaluarea libertatii caii aeriene
- imobilizarea coloanei cervicale
- se mentine libera calea aeriana prin ridicarea barbiei, subluxatia
mandibulei, extragerea corpilor straini din gura
-daca calea aeriana nu e libera se practica intubatia sau
cricotirotomia
Respiratia si ventilatia
- inspectia toracelui
- palparea toracelui evidentiaza deformatia
- frecventa
- auscultatia bilaterala
- administrarea O2 in concentratie crescuta

STRATEGIA SECUNDARA III

c) Circulatia si controlul hemoragiei
- se va controla daca exista o perfuzie cerebrala adecvata
- se evalueaza timpul de reumplere capilara
- rata pulsului, coloratia pielii
- identificarea unei hemoragii externe
- abord venos prin 2 linii
- monitorizarea activitatii cordului
- se introduce sonda nasogastrica si sonda vezicala
d) Evaluarea neurologica
- examenul pupilelor
- scala Glasgow

STRATEGIA SECUNDARA IV
EVALUAREA COMPLETA

Anamneza
Descrierea pacientului in momentul gasirii sale
Interogarea pacientului asupra zonelor dureroase
Antecedente patologice diabet, cardiopatia ischemica, medicatie
curenta, alte traume anterioare
Examinare minutioasa, metodica cap-gat-trunchi-membre
Capul
- se cauta plagile, echimozele, hematoamele,deformarile
- pupilele dimensiunile, reactia pupilelor
- ochii echimoze periorbitare
- nasul deformari, hematoame, rinoree, sangerare
- urechea hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene
pentru fractura bazei craniului (semnul Battle)

STRATEGIA SECUNDARA V
Coloana cervicala si gatul - palparea coloanei cervicale
- durere
- deformare
- deviatia traheei
- distensia venelor gatului
- echimoze
Torace
- deformarea peretelui
- volet costal
- plagi toracice
- echimoze
- palparea coaste, stern, clavicula
- absenta semnelor respiratorii
- deviatia traheei
- distensia venelor gatului
- dificultati in respiratie
- emfizem subcutanat supraclavicular

STRATEGIA SECUNDARA VI
TRIADA BECK (tamponada cardiaca)
Scaderea tensiunii arteriale
Zgomote cardiace asurzite
Distensia venelor gatului
Abdomenul

- examinare metodica pe zona de proiectie topografica a

viscerelor abdominale
- reactii la durere localizata
- inspectia, percutia, palparea si auscultatia
- lavajul peritoneal

Rectul si perineul

- examenul rectului sangerare, sensibilitate,

tonusul sfincterului
- sangerare uretrala
- examenul vaginal

STRATEGIA SECUNDARA VII

Pelvisul si extremitatile

- localizarea semnelor de prezumtie si

de certitudine ale fracturilor
-pentru pelvis se practica
comprimarea antero-posterioara si
laterala cu ambele maini cautand
zonele dureroase, deformarea sau
instabilitatea
- puls periferic
- sensibilitatea si motilitatea
membrelor
- caracterul amprentelor, echimozelor
si al plagilor

STRATEGIA SECUNDARA VIII

2. FACTORI PRINCIPALI DE GRAVITATE

Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui

urmatorul punctaj:

A.

FACTORI LOCALI

a)

Fracturi

- simple ale oaselor mari 2 pct.

- cominutive ale oaselor mari 3 pct.
- deschise
- plaga simpla 1 pct. in plus
- plaga contuza 2 pct. in plus
- plaga zdrobita si retentie corpi straini
- 3 pct. in plus
- articulare 1 pct. in plus

STRATEGIA SECUNDARA IX

b) Leziuni insotitoare

- lez. musculare extinse 2 pct.

- lez. musculare importante 3 pct.
- sindrom de compartiment 3 pct.
- lez. nervoase
- contuzii si compresiuni pe
nervi principali 2 pct.
- rupturi nervi principali - 3pct.

c) Timp scurs de la accident (pentru fracturi deschise)

- sub 6 ore 1 pct.
- intre 6 12 ore 2 pct.
- peste 12 ore 3 pct.

STRATEGIA SECUNDARA X

B.

LEZIUNI ASOCIATE

a)

Stari de soc TA sistolica

b)

Traumatisme majore asociate

traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple
- fara leziuni viscerale 3 pct.
- cu leziuni viscerale 5 pct.

- sub 100 mmHg 2 pct.

- sub 60 mmHg 3 pct.

STRATEGIA SECUNDARA XI
Insumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate si
clasificarea fracturilor in 4 grupe de gravitate ascendenta:
Coeficient de gravitate gradul I (1 - 5 pct.)
Fracturi simple fara leziuni asociate
Nu ridica probleme de diagnostic sau tratament
Coeficient de gravitate gradul II (5 10 pct.)
Fracturi cominutive
Fracturi deschise cu plagi de mica importanta
Leziuni musculare mai extinse
Stare generala afectata, dar nu necesita reanimare
Coeficientul de gravitate gradul III (10 15 pct.)
Fracturi deosebit de grave, singulare sau multiple
Plagi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment
Leziuni articulare
Stari de soc
Necesita reanimare intensa
Tratament in urgenta al fracturilor

STRATEGIA SECUNDARA XII

Coeficient de gravitate gradul IV (peste 15 pct.)

Cazuri de extrema urgenta, cu risc rapid vital prin soc
Traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau
fara leziuni viscerale ori hemoragie interna
Starea de soc si leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a
rezolvarii leziunilor osoase

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA I
a)

Primirea accidentatului in spital

Este necesara prezenta medicului anestezist reanimator si a

specialistilor neurochirurg, chirurg si ortoped
Camera de resuscitare sa fie adaptata masurilor de desocare
Reanimatorul va face rapid o verificare:
- constienta
- starea pupilelor
- starea cardio-respiratorie
Intubatie daca este necesar
Expunerea pacientului dezbracarea completa
Evitarea hipotermiei
Indepartarea atelelor (simple sau gonflabile)

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA II
b) Primul bilant
Aprecierea starii neurologice constienta scala A.V.P.U.
- A stare de alerta
- V raspuns la stimul verbal
- P raspuns la stimul dureros
- U nu exista raspuns

Stabilirea scorului Glasgow:

- raspuns E 1V 1M1 = coma profunda sau scor de la 3 la 7
- stupoare, obnubilare = scor intre 8 si 13

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA III
Se vor urmari:
- starea respiratorie
- starea hemodinamica TA, puls, diureza
- verificarea sondei de intubare
- instalarea a 2 cai venoase, din care una sa fie centrala (vena jugulara)
- controlul umplerii vasculare:
- masurarea presiunii venoase centrale (PVC)
- TA
- prelevare sange
- sonda gastrica, sonda urinara
- masurarea temperaturii
- sonda urinara (dupa controlul radiologic al bazinului)

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA IV
c) Investigatia paraclinica
Examinare radiologica
Craniu fracturi
Torace fracturi (volete), epansament pleural
Abdomen pneumoperitoneu
Bazin, membre fracturi
Tomografia axiala computerizata
Necesara pentru investigarea traumatismelor cranio-cerebrale, toracice,
abdomino-pelvine, scheletale
Indicatii pentru traumatismele cranio-cerebrale:
- pierdere de constienta
- semne neurologice
- fracturi diagnosticate radiografic
- tulburari de atentie, de performanta intelectuala (posttraumatica)

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA V

Examinarea ecografica
Permite evaluarea rapida a:
- traumatismelor abdominale
- traumatismelor vasculare (Doppler)
- traumatismelor musculo-tendinoase
- corticalei osoase
- epansamentelor pleurale, pericardice sau parietale
Ecografia abdominala
Poate inlocui punctia lavaj peritoneal
Evidentiaza prezenta lichidului in cavitate
Natura leziunii (organ plin, cavitar)

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA VI
Angiografia
Este necesara pentru investigarea:
- leziunilor traumatice ale vaselor mari
- leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase
- hemoragiilor retroperitoneale, craniocerebrale si toracoabdominale
Contraindicatii: politraumatizati socati
Rezonanta magnetica (IRM)
Indicatii de electie:
- leziuni medulare
- hernie de disc
- hematoame epidurale
Indicatii limitate:
- traumatisme cranio-cerebrale

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA VII

Investigatii curente de laborator

Hb
Uree
Electroliti
Compatibilitate sangvina

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA VIII
d) Rolul chirurgului
Inventariaza leziunile (bilantul clinic metodic pe aparate)
Raspunde la 2 probleme:
1. Este necesara o interventie imediata?
DA
- drenaj toracic
- interventie hemostatica
2. Poate fi bolnavul transportat la alte centre de specialitate?
Raspunsul poate fi dat de:
Starea generala a accidentatului
De urgenta rezolvarii leziunilor
De posibilitatile centrului medical care a primit accidentatul

STRATEGIA SECUNDARA PRINCIPIILE DE TRATAMENT SI

ATITUDINEA PRACTICA IX

e) Schema terapeutica finala

Principii:
Tratamentul sa fie urgent, complet si definitiv daca este posibil,
tinandu-se cont de limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice,
de posibilitatile de reanimare si de capacitatea fizica a echipei
operatorii
Practic conduita operatorie se bazeaza pe ierarhia urgentei:
- urgente vitale ce ameninta viata
- urgente locale ce ameninta vitalitatea unui membru

STRATEGIA SECUNDARA ORDINEA IMPERATIVA A

LEZIUNILOR CE NECESITA REZOLVARE

I.
PRIMA ETAPA OPERATORIE
Hematoame pericerebrale
Leziuni vasculare ale membrelor
Rezolvarea fracturilor deschise
Rezolvarea chirurgicala a sindromului de compartiment in faza
utila (fasciotomie) cat si in formele tardive
Inchiderea plagilor (altele decat cele fracturare)
Se va discuta oportunitatea stabilizarii chirurgicale a leziunilor
vertebro-medulare grave, a fracturilor inchise a membrelor
inferioare in raport cu starea pacientului, respectiv temporizarea
interventiei
II. A DOUA ETAPA OPERATORIE
Osteosinteza fracturilor membrelor pentru:
- prevenirea complicatiilor infectioase, pulmonare, urinare
- facilitarea ingrijirii accidentatului

STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII

GRAVIDE I
ETAPA SECUNDARA

Examinare completa
Rx bazin (pentru fracturi)
Sonda urinara
Lavaj peritoneal (supraombilical) daca este indicat
Tub nazogastric
Rezolvare chirurgicala a leziunilor abdominale
Asistarea foetusului:
- notarea datei ultimei menstruatii
- masurarea inaltimii uterului
- examinarea tonusului uterin (contractii, atonie)
- evaluarea miscarilor foetusului
- monitorizarea cordului fetal (B.C.F.)
- examen vaginal (pentru sange, lichid amniotic)

STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII

GRAVIDE II
Semne de suferinta fetala:
- bradicardie < 110 batai/min.
- semne cardiotocografice
- accelerarea pulsului fetal ca raspuns la contractiile uterine
- scaderea tardiva a ritmului cardiac fetal

Complicatii obstetricale:
- traumatism prin lovire:
- contractura uterina
- ruptura uterina
- avort
- deceleratie fetala cu suferinta fatului
- travaliu prematur

STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII

GRAVIDE III
Complicatii obstetricale:
- traumatism prin lovire:
- ruperea placentei semne:
- sangerare vaginala
- iritabilitate uterina
- atonie abdominala
- cresterea rapida a inaltimii uterului
- soc hipovolemic
- suferinta fetala
- traumatism prin penetrare:
- risc crescut la sarcina mare
- leziuni fetale moartea fatului

STRATEGIA SECUNDARA POLITRAUMATISMUL FEMEII

GRAVIDE IV
Indicatii pentru tratamentul chirurgical obstetrical:
- traumatisme abdominale penetrante
- ruptura uterina
- ruptura placentei
- suferinta fetala
- nevoia de cezariana dupa moartea mamei (salvarea fatului)
- arsuri peste 50% suprafata in trim. II si III cezariana imediata, altfel
moartea mamei este sigura, iar suferinta fetala urmeaza

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR I

Indicii de gravitate dupa efectele traumei au fost definiti si grupati

generic prin termenii:
- INPUT
- OUTPUT

INPUT cuprinde studiul bilantului lezional (componenta

anatomica si raspunsul fiziologic), respectiv dezechilibrul biologic
OUTPUT evaluare prognostica (morbiditate si mortalitate)

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR II

1.

A.I.S. (THE ABREVIATED INJURY SCALE)

1 pct. gravitate minora

2 pct. gravitate moderata

3 pct. gravitate severa (fara a pune in joc prognosticul vital)

4 pct. gravitate serioasa

5 pct. gravitate critica cu slabe sanse de supravietuire

6 pct. leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice)

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR III

2. I.S.S. (INJURITY SEVERITY SCORE)
Scorul este obtinut la pacientii cu traume multiple marcate prin
insumarea patratelor primelor 3 scoruri mai importante din codificarea
A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav afectate)
I.S.S. < 10 NU exista mortalitate
I.S.S. > 50 - NU exista supravietuire
Scorul maxim este de 75 puncte (5 +5 +5 )
Conventional un pacient A.I.S. 6 intr-o singura regiune a corpului
primeste un I.S.S. de 75
Scorul de gravitate al traumei nu este linear
Exista o varietate pronuntata in frecventa diferitelor scoruri

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IV

3. G.C.S. ( GLASGOW COMA SCALE)

E deschiderea ochilor
Spontana 4
La zgomot 3
La durere 2
Absenta 1

V raspuns verbal

Orientat coerent 5
Confuz 4
Cuvinte fara sens 3
Incomprehensibil 2
Absent 1

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR V

3. G.C.S. (GLASGOW COMA SCALE)
M raspuns motor
La comanda 6
Localizeaza stimulul dureros 5
Evita stimulul dureros 4
Retractia in flexie a membrelor 3
Extensie stereotipa 2
Absent 1

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VI

Modificarea scorului
Glasgow la copil

Scor

Cel mai bun raspuns

verbal

Plange, dar este

consolabil, linistit

Iritabil in mod persistent

Nelinistit, agitat

Tacut

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VII

4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)
Cod de
evaluare

Factor de
corectie

10 29

0,2908

> 29

69

15

1. Rata respiratorie/
Frecv./min.

Scor

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR VIII

4.TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)
Cod de
evaluare

Factor de
corectie

> 89

0,7326

76 89

50 75

1 49

2. Presiunea
arteriala
sistolica
(mmHg)

Scor

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR IX

4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)
Cod de
evaluare
3. Timp de reumplere
capilara (secunde)
Puls capilar absent
>2 sec.

Puls capilar absent

<2 sec.

Factor de
corectie

Scor

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR X

4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)
Cod de
evaluare

Factor de
corectie

13 15

0,9368

9 12

68

45

4. Scala
Glasgow

Scor

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XI

4. TRAUMA SCOR REVIZUIT (R.T.S.)
Scorul revizuit combina masuratorile codificate ale ratei respiratorii,
presiunii arteriale sistolice si scorul Glasgow pentru a rezulta o
evaluare generala a dezechilibrului fiziopatologic
Scorul revizuit se poate schimba pe masura ce resuscitarea
progreseaza, avand un caracter dinamic

1 prognosticul cel mai rau

16 prognosticul cel mai bun
Pentru scor - 16 supravietuire 99%
- 10 supravietuire 55%
- 5 supravietuire 5%

POLITRAUMATISMUL EVALUARI PE SISTEME DE SCOR XII

5. METODOLOGIA T.R.I.S.S. (TRAUMA + I.S.S.)
Stabileste probabilitatea de supravietuire individuala

Combina 4 elemente:
1. Scorul revizuit al traumei
2. Scorul I.S.S.
3. Varsta
4. Mecanismul traumatic
Evaluarea este reprezentata de simbolul Ps cu valoare si procente ce
reprezinta doar un indicator matematic ce sugereaza probabilitatea
mortalitatii si nu aprecierea absoluta a acesteia
Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacientilor internati pentru
mai mult de 3 zile in serviciul de terapie intensiva

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL I
Profilul lezional - factori caracteristici:
- etiologia traumatica specifica copilului
- structura anatomica si biologica
- consecintele lezionale proprii copilului
Etiologia:
- copilul pasager intr-un vehicul
- copilul pieton
- copilul ciclomotorist
- caderea de la fereastra
Structura anatomica si biologica:
- se disting patru unitati anatomo-functionale care stau la baza
clasificarii prognostice:
- reg.cranio-encefalica
- reg.cervico-faciala
- reg.toraco-abdomino-pelvina
- membrele si centurile

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL II

Consecinte lezionale:
- parenchimul cerebral expus intr-o cutie inextensibila si este expus
cresterii presiunii intracraniene prin edem si epansament sangvin
- edemul este caracteristic copilului; se dezvolta rapid
- contuzia, hemoragia si edemul provoaca hernii interne cu
compresiunea creierului bazal si medial consecinte neuro-vegetative
- leziunile cerebrale se supraadauga altor leziuni de gravitate diferita
(de ex. leziunile toracice cu perturbarea hematozei; leziuni abdominale
si ale membrelor cu pierdere sangvina)
- hematoza deficitara accentueaza dereglarile neurologice

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL III

STRATEGIA PRIMARA
PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE
Prevenirea dilatatiei gastrice sonda gastrica
In colaps si datorita paniculului adipos, abordul venos periferic este
dificil. Se prefera:
- vena jugulara externa
- vena jugulara interna
- vena subclavie
Copiii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaza spre serviciul de terapie
intensiva neurochirurgicala
Leziunea hemoragica grava si asfixia reprezinta criterii absolut
prioritare in orientarea masurilor de supravietuire
Dupa prima examinare a cailor respiratorii, tuturor copiilor li se
administreaza O2 suplimentar pana cand urmatorul control va arata ca
nu mai este necesar

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IV
STRATEGIA PRIMARA

PARTICULARITATILE ASISTENTEI PRIMARE

Copiii sub 1 an au un consum de O2 mare, o capacitate reziduala

functionala redusa, o capacitate de inchidere periferica capilara
ridicata, fapt ce duce la un sunt fiziologic dreapta-stanga crescut; acest
aspect poate fi exacerbat prin leziuni toracice si pareza diafragmatica,
prin cresterea presiunii intraabdominale

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL V
STRATEGIA PRIMARA
ELEMENTE PRACTICE
Eliberarea caii respiratorii de secretii, voma, corpi straini
Mentinerea caii respiratorii libere prin usoara extensie a capului cu
propulsia mandibulei
Utilizarea respiratiei artificiale in urmatoarele cazuri:
- absenta reflexului de voma
- aplicarea pipei Guedel tinand barbia ridicata
Administrare de O2 in concentratie de 100% cu presiune mai mica de
20 cm H2 O
Se evita presiunile mari in caz de distensie gastrica, risc de regurgitare,
atonie diafragmatica
Intubatie traheala cu corectarea initiala a hipoxiei pe masca
Cricotiroidotomie cu acul (daca intubatia sau ventilatia pe masca nu au
fost eficiente)

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VI
STRATEGIA PRIMARA

TEHNICA CRICOTIROIDOTOMIEI:
- membrana cricotiroidiana este strapunsa sub un unghi de 45 de o
canula de 14 G.
- aspiratia libera a aerului confirma plasamentul corect, canula e
introdusa prin ac, care este retras
- un tub conector de 3 mm este potrivit la capatul mama al canulei
intravenoase sau unul de 7 mm la amboul unei seringi de 2 ml
- conectorul e atasat la un circuit de oxigen

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VII

STRATEGIA PRIMARA
Cauze bilaterale:
- obstructia cailor respiratorii superioare
- intubatia esofagiana
Cauze unilaterale:
- pneumotorax
- hemotorax
- contuzia pulmonara
- rupturi ale bronsiilor principale
- corpi straini, sange in lumenul bronhiilor
- ruptura diafragmatica
- intubatie endobronhiala

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIII

STRATEGIA PRIMARA

DILATATIE GASTRICA ACUTA (repere fiziologice)

Copii sub 2 ani (chiar peste aceasta varsta) in conditii de stress

ingurgiteaza aer
Ventilatia pe masca poate accentua dilatatia gastrica
Dilatatia acuta declanseaza voma cu risc de aspiratie traheobronsica
Distensia diafragmatica secundara celei gastrice comprima vena cava
inferioara reducand reintoarcerea venoasa cu risc de hipotensiune

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IX
STRATEGIA PRIMARA
CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII
Valori normale ale constantelor vitale pediatrice

Varsta

Frecv.
Cardiaca
(batai/min.)

Pres.sang.
(sistolica)
mmHg

Frecv.resp.
(resp./min.)

Vol.sang.
(ml/kg)

< 1 an

120 140

70 90

30 40

90

2 5 ani

100 120

80 90

20 30

80

5 12 ani

80 - 100

90 - 110

15 20

80

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL X
STRATEGIA PRIMARA

CIRCULATIA SI CONTROLUL SANGERARII

Aceste valori pot varia cu varsta

Intr-o hemoragie majora se vor controla:
- rata pulsului
- TA
- timp de reumplere capilara
- temperatura cutanata
- coloratia tegumentelor si mucoaselor

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XI
STRATEGIA PRIMARA
CLASIFICAREA SOCULUI HEMORAGIC LA COPIL
CLASA I
(<15%)

CLASA II
(15 25%)

CLASA III
(25 40%)

CLASA IV
( >40%)

Fr.cardiaca
Pres.sang.
normala

Tahicardie
(>150)
Pres.sang.
sist.
Puls

Tahicardie
(>150)
Pres.sang.
sist.
Puls

Tahicardie/
Bradicardie
hTA severa
Puls perif.absent

Frecv. resp.

Normala

Tahipnee
(35-40)

Tahipnee

Rata
resp.prabusita

Tegumente

Normale

Reci si umede

Reci,umede,
cianotice

Palide, reci

SNC

Normal

Iritabilitate

Letargic

Comatos

Timp de
reumplere
capilara

Normal

Prelungit

Foarte prelungit

Sistem CV
(frecventa
cardiaca)

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XII

STRATEGIA PRIMARA

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:

TA (sistolica) = 80 mmHg + ( 2 x varsta)

Diagnosticul precoce al socului se va sustine pe urmatoarele criterii:

1. Aspectul pielii
2. Temperatura cutanata a extremitatilor
3. Timpul de reumplere capilara (normal < 2 sec)
4. Alterarea senzoriala

La copilul in socul hipovolemic (in special sub 6 ani) abordul venos

este dificil

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL XIII

STRATEGIA PRIMARA
Se pot utiliza urmatoarele modalitati de perfuzare:
- vena jugulara externa
- vena femurala
- vena mediana cefalica (plica cotului)
- vena safena (la glezna)
- perfuzia intraosoasa:
- se poate folosi in urgenta
- se pot administra substante coloidale, cristaloide, droguri
- introducere cu seringa prin presiune
- complicatii: celulita inflamatorie, infectia osteomielita
- se va prefera: epifiza proximala tibiala, epifiza distala femur
(3 cm deasupra condilului femural extern)
- avantaje secundare: prelevare de sange pentru analize curente
Cateterizarea venelor centrale este indicata pentru monitorizarea
presiunii venoase centrale (PVC), NU PENTRU ADMINISTRAREA
DE FLUIDE

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL I
STRATEGIA SECUNDARA
PARTICULARITATI
Stabilirea prognosticului:
- un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast
- scorul M.I.S.S. (MODIFIED INJURY SEVERITY SCALE)
(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)
- scorul M.I.I.S. se prezinta sub forma unei scari intre 2 si 59
- punctajul se acorda pentru fiecare unitate anatomo-functionala,
respectiv craniu-encefal, fata-gat, torace-pelvis, membre-centuri
conform unui catalog lezional
- M.I.I.S. 25 - mortalitate 60%
- morbiditate 16,7%
- M.I.I.S. < 25 - mortalitate 0%
- morbiditate 4,5%

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL II
STRATEGIA SECUNDARA

PRINCIPIILE ETAPEI SECUNDARE

Evaluare sistematica conform unui protocol strict

Descoperirea tuturor leziunilor posibile
Examinare blanda, manipulare atenta a axului vertebral
Inregistrare repetata a semnelor vitale
Aplicarea unei terapii adecvate in functie de leziunile diferitelor organe
si sisteme:
- sistem nervos
- torace
- abdomen
- aparat urinar
- aparat locomotor

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL III

STRATEGIA SECUNDARA
LEZIUNILE NEUROLOGICE (CAP SI GAT)

Cauzele deteriorarii secundare a activitatii cerebrale:

- hipoxia
- insuficienta respiratorie
- ischemia cerebrala
- hipotensiunea sistemica
- cresterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni
ale masei cerebrale cu scaderea perfuziei cerebrale
Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat
initial, dar cu agravare ulterioara brutala si imprevizibila
Midriaza este un semn al agravarii hematomului

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL IV
STRATEGIA SECUNDARA
EXAMENUL CAPULUI SI GATULUI poate evidentia:
- contuzii, plagi
- leziuni ale calotei fracturi
- leziuni oculare
EXAMENUL CAVITATII BUCALE
EXAMENUL GATULUI traumatisme ale coloanei cervicale
MANAGEMENTUL INITIAL AL LEZIUNILOR CRANIENE
SEVERE:
- restabilirea volumului sangvin circulant
- intubatie traheala
- administrare de manitol 0,5 1 g/Kg

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL V
STRATEGIA SECUNDARA
CRITERIILE CE IMPUN DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL
CRANIULUI DUPA UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL LA
COPIL

Varsta < 1 an
Pierdere de constienta 5 minute
Tulburari de constienta, coma
Semne neurologice de focar
Plagi craniene penetrante, infundarea calotei
Hematom al scalpului
Rinolicvoree
Otoragie

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VI
STRATEGIA SECUNDARA

a.

LEZIUNI TORACICE
Intubatie ventilatie asistata
Drenajul hemo-pneumotoraxului
LEZIUNI VISCERALE
Ruptura de splina
- splenectomia trebuie temporizata, evolutia urmarindu-se
scintigrafic
- indicatiile chirurgicale pentru leziunile de splina la copil: splina
exclusa scintigrafic sau plurifragmentara
- se recomanda interventii cat mai conservatoare:
- sutura
- colaj biologic
- splenectomie partiala
- reimplantare a unui fragment de splina

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VII

STRATEGIA SECUNDARA
b. Leziunile hepatice
- tratament cat mai conservator
- utilizare de baloane hemostatice in cava inferioara
- tamponament temporar
- rar hepatectomie dreapta
c. Traumatismul blocului duodeno-pancreatic
- probleme terapeutice dificile prin complicatii redutabile
LEZIUNILE UROGENITALE
Ruptura uretrei posterioare
- cistocateter suprapubian in urgenta
- abord precoce al uretrei (dupa 48 ore) transsimfizar

POLITRAUMATIZATUL INFANTIL VIII

STRATEGIA SECUNDARA
LEZIUNILE OSTEOARTICULARE
Principii:

Se vor evita pierderile de sange

Diminuarea durerii
Favorizarea ingrijirii si manipularii politraumatizatului
Formularea unui diagnostic prezumtiv si de certitudine cat mai complet
si corect
Procedeele terapeutice au drept scop reducerea si stabilizarea
fracturara prin procedee ortopedice sau chirurgicale:
- aparat gipsat
- extensie continua
- fixator extern
- osteosinteza adecvata varstei copilului