Dr.

Efran Tern Ron

Enfoque diagnstico de las enfermedades del esfago

Evaluacin sintomtica
La disfagia es un sntoma nico, ya que apunta a un trastorno del esfago, ya sea
funcional (secundaria a alteraciones de la peristalsis esofgica o la falta de
coordinacin entre las diferentes partes del esfago) o mecnica (secundaria a
una estenosis pptica o maligna o una masa intraluminal).
La acidez y la regurgitacin son considerados tpicos de la ERGE (Enfermedad
por reflujo gastroesofgico), pero tambin pueden ser causados por trastornos
como la enfermedad biliar, sndrome del intestino irritable, enfermedad de las
arterias coronarias y las enfermedades psiquitricas. Tambin puede ser
responsable de sntomas atpicos, como tos, ronquera y dolor en el pecho.
ESTUDIOS E INVESTIGACION
Serie gastrointestinal superior (trnsito esfago-gastro-intestinal)
Endoscopia alta
La ecografa endoscpica
La manometra esofgica
Dis-re-vo-do-ptia-en- eso-pa-pi
Control del pH ambulatorio de 24 horas
Tomografa Computada
Tomografa por Emisin de Positrones
Laparoscopia / toracoscopia

Tumores del esfago

Los tumores benignos del esfago
Fundamentos de Diagnstico
La disfagia, malestar epigstrico.
La demostracin radiogrfica de un defecto de relleno suave dentro del lumen del
esfago.
Consideraciones generales
Leiomiomas esofgicos son los tumores benignos ms frecuentes del esfago.
Ellos representan el 10% de los leiomiomas gastrointestinales. Se originan en las
capas de msculo liso, sobre todo en los dos tercios inferiores del esfago, y
estrechan el lumen del esfago. Estos tumores consisten en clulas del msculo liso
rodeado por una cpsula de tejido fibroso. La mucosa que recubre el tumor es
generalmente intacta, pero ocasionalmente puede ulcerarse como resultado de la
necrosis por presin o una lesin por dilatacin. Los leiomiomas no estn asociados
con el desarrollo del cncer. Otros tumores, como fibromas, lipomas, fibromiomas y
mixomas son raros. Los quistes congnitos o duplicaciones del esfago (la lesin
benigna segundo ms comn despus de los leiomiomas) puede ocurrir a cualquier
nivel, a pesar de que son ms comunes en la parte inferior del esfago.

El carcinoma de esfago
Fundamentos de Diagnstico
Disfagia progresiva, inicialmente para los slidos y luego para los lquidos.
Prdida de peso progresiva.
El diagnstico establecido por endoscopia y biopsias.
De parada establecidos por ecografa endoscpica, tomografa computarizada de
trax y el abdomen y la tomografa por emisin de positrones. La broncoscopia se
indica para el cncer del esfago torcico medio.
Patogenia
Los factores ms comunes que contribuyen para el carcinoma de clulas escamosas
son el tabaquismo y la exposicin crnica al alcohol. La ingesta crnica de lquidos
calientes o alimentos, higiene bucal deficiente, y las deficiencias nutricionales
pueden jugar un papel. Ciertas condiciones mdicas como la acalasia, lesiones
custicas en el esfago y el sndrome de Plummer-Vinson se asocian con una mayor
incidencia de cncer de clulas escamosas. La ERGE es el factor predisponente ms
comn para el adenocarcinoma de esfago. El adenocarcinoma representa el ltimo
evento de una secuencia que comienza con la ERGE y avanza a metaplasia,
displasia de alto grado y cncer. El cncer de esfago se presenta en la mucosa y,
posteriormente, invade la submucosa y las capas musculares. En ltima instancia,
las estructuras situadas al lado del esfago puede ser infiltrado (rbol
traqueobronquial, la aorta, el nervio larngeo recurrente). Al mismo tiempo, el
tumor tiende a hacer metstasis a los ganglios linfticos (celacos, mediastino, cuello
uterino) y en el hgado, pulmones, glndulas suprarrenales y los huesos.

INCIDENCIA DEL
CANCER DE ESOFAGO

REPRESENTA 1% DE TODOS LOS CANCERES.

4 TUMOR EN FRECUENCIA DEL TUBO DIGESTIVO

GRAN VARIABILIDAD GEOGRFICA

2-4 VECES MAS FRECUENTE EN VARONES

LA EDAD MEDIA SE SITUA EN 67 AOS

ES MS FRECUENTE EN LA RAZA NEGRA

American Joint Committee on Cancer (AJCC) sistema de estadificacin (pTNM)

del esfago
El cncer primario del tumor (T)
TX El tumor primario no puede evaluarse
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2 Tumor que invade la muscular propia
T3 El tumor invade la adventicia
T4 Tumor que invade estructuras adyacentes
Los ganglios linfticos regionales (N)
Nx ganglios regionales no pueden evaluarse
N0 No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1 Regional de metstasis en los ganglios
Metstasis a distancia (M)
La presencia de metstasis a distancia Mx No se puede evaluar
M0 No hay metstasis distante
M1a Metstasis a los ganglios (parte inferior del esfago) / metstasis supra
clavicular nodo (parte superior del esfago)
M1b no regionales, metstasis ganglionar o metstasis a distancia

ALGUNOS FACTORES ETIOLGICOS ESTN ASOCIADOS CON

CNCER DE ESFAGO
Consumo excesivo de alcohol
El consumo de tabaco
Otros carcingenos ingeridos
Los nitratos (convertidos a nitritos)
Opiceos fumados
Las toxinas de hongos en las verduras encurtidas
Dao de la mucosa de los agentes fsicos: t caliente, la ingestin de leja
Estenosis inducida por radiacin crnica
Acalasia
Susceptibilidad del husped
Esfago con glositis y deficiencia de hierro
(es decir, sndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly, sndrome de
Down)
? Deficiencias de molibdeno en la dieta, zinc, vitamina A
? Enfermedad celaca
El reflujo crnico gstrico (Esfago de Barrett)

Entre los factores de riesgo tenemos los siguientes:

Consumo de tabaco.
Consumo alto de alcohol.
Esfago de Barrett: Afeccin en la cual las clulas que recubren la
parte inferior del esfago han cambiado o se han reemplazado
con clulas anormales que pueden causar el cncer del esfago.
El reflujo gstrico (el retorno del contenido del estmago a la
seccin inferior del esfago) puede irritar el esfago y, con el
transcurso del tiempo, producir esfago de Barrett.
Edad avanzada.
Sexo masculino.
Etnia afroestadounidense.

Los signos ms comunes del cncer del esfago comprenden dolor o dificultad
al tragar y prdida de peso.
Estos y otros sntomas pueden ser ocasionados por el cncer del esfago y otras
condiciones.
Dolor o dificultad al tragar.
Prdida de peso.
Dolor detrs del esternn.
Ronquera y tos.
Indigestin y acidez estomacal.
Cncer avanzado
Disfagia 90%
Prdida de peso 75 %
Dolor retrosternal 20 %
Tos 10 %
Hemorragia digestiva 70 %
Disfona o estridor 10 %

Cncer incipiente (Early

detection)
Disconfort retrosternal
Dolor restrosternal
Sensacin de quemadura
Sensacin de friccin
Retencin alimentaria

Pruebas que examinan el esfago se utilizan para detectar (encontrar) y

diagnosticar el cncer del esfago.
Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos:
Radiografa de trax: Una radiografa de los rganos y huesos del
interior del trax.
Exploracin con bario: Consiste en una serie de radiografas del esfago
y el estmago. El paciente ingiere (bebe) un lquido que contiene bario.
Este lquido recubre el esfago y despus se toman radiografas. Este
procedimiento tambin se conoce como series de la parte superior
gastrointestinal.
Esofagoscopia: Procedimiento para observar la parte interior del
esfago en busca de reas anormales. Se inserta un esofagoscopio (tubo
delgado, con iluminacin) a travs de la boca o la nariz bajando por la
garganta hasta el esfago. Se pueden tomar muestras de tejidos para una
biopsia.
Biopsia: Se extirpan clulas o tejidos y se examinan bajo un microscopio
para comprobar si existen signos de cncer. La biopsia generalmente se
lleva acabo durante una esofagoscopia. En algunas ocasiones, la biopsia
muestra cambios en el esfago que no son cncer pero que pueden llevar
a cncer.

Estadios del cncer del esfago

Despus del diagnstico del cncer del esfago, se realizan pruebas para
determinar si las clulas cancerosas se han diseminado dentro del esfago o a
otras partes del cuerpo.
Se utilizan los siguientes estadios para el cncer del esfago:
Estadio 0 (carcinoma in situ)
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Ciertos factores repercuten en el pronstico (posibilidad de recuperacin) y
las opciones de tratamiento.
Las opciones de tratamiento y el pronstico (posibilidad de recuperacin)
dependen de lo siguiente:
La etapa del cncer (si afecta parte del esfago todo el esfago o si se ha
diseminado a otras partes del cuerpo).
El tamao del tumor.
La salud general del paciente.

Etiopatogenia
Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son:
Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la
poblacin que refiere ingesta alcohlica, especialmente de alta
gradacin.
Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces
con respecto a los no fumadores. La combinacin cigarrilloalcohol, aumenta 44 veces el riesgo.
Patologas asociadas:
Sndrome de Barrett.
Acalasia.
Esofagitis custica.
Otras condiciones. Bajo ndice de nutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero geotriclinium, alimentos muy calientes,
la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson con
divertculos esofgicos y la tilosis.

Histologa. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofgicos ocurre en el

tercio medio del esfago, el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el
tercio superior (regin cervical). En occidente, sin embargo, los tumores
inferiores son un poco ms frecuentes.
El cncer escamoso es el ms frecuente, con cifras cercanas al 90% de
todos los carcinomas esofgicos; el 60% de tipo exoftico, el 25% ulcerado
y el 15% infiltrante.
El adenocarcinoma, originado en mucosa gstrica heterotpica o en
esfago de Barrett, tiende a invadir rpidamente la pared esofgica y a
dar de inmediato metstasis ganglionares.
Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofgicos malignos. Muy
infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocistocarcinomas y
los carcinomas mucoepidermoides.
Para efectos de clasificacin de este cncer, el esfago ha sido dividido en
tres regiones: cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical se
extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta el manubrio esternal.
El torcico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco artico, otro
tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfnter
esofgico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esfago abdominal.

La importancia de esta clasificacin radica en que la extensin del

tumor primario es variable segn el segmento comprometido.
Los segmentos cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la
trquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torcico puede
existir compromiso artico, de carina y de bronquios fuente, y en
el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta
descendente y diafragma. Actualmente, sin embargo, se prefiere
simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales.

Exoftico
Ulcerativo
Infiltrante

Las dos formas ms comunes de cncer de

esfago se denominan de acuerdo con el tipo de
clulas que se vuelven malignas (cancerosas):
1. Carcinoma de clulas escamosas: cncer que se
forma en las clulas escamosas, las clulas
delgadas, planas que revisten el esfago. Este tipo
de cncer se encuentra con mayor frecuencia en la
parte superior y media del esfago, pero se puede
presentar en cualquier lugar del esfago. Tambin
se llama carcinoma epidermoide.

Endoscopa. En presencia de sntomas, an con

estudio radiolgico normal, se debe efectuar un
estudio endoscpico. Si se encuentran
anormalidades de la mucosa, deben efectuarse
estudio bipsico.
El estudio endoscpico permite confirmar:
a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante,
estenosante, ulcerada o proliferante.
b) Lesiones incipientes: congestin, depresin,
lesin en placa
y polipoideo.

Esofagoscopia. Consiste en un tubo delgado con iluminacin que se

inserta por la boca hacia el esfago para buscar reas anormales.

IMAGEN
Bario

Ingestin de bario. El paciente toma bario lquido el cual baja por el esfago
hacia el estmago. Se toman radiografas en bsqueda de reas anormales.

Radiologa. Si la lesin es avanzada, permite el diagnstico

diferencial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofgica
entre otros.
El hallazgo ms frecuente es la existencia de una masa luminal,
pero tambin se producen otros hallazgos como tumores tipo
mordida de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien
ulceradas.
Otros aspectos importantes y de ndice pronstico son:
a) Tamao de la lesin (mayor de 5-7 cm);
b) Compromiso circunferencial del esfago;
c) localizacin (tercio alto, medio y bajo) y
d) Tortuosidad, especialmente angulacin. La existencia de una
fstula esofgica bronquial sugiere una enfermedad avanzada
irresecable.

Tomografa axial computarizada. Permite definir la extensin

del cncer de esfago hacia el mediastino, y es diagnstico de
compromiso ganglionar y de compromiso de la va area.
Facilita visualizar planos grasos de clivaje en todo el contorno
esofgico del tumor, signos que permiten al cirujano indicar el
mejor tratamiento para el paciente.
Otros mtodos actuales con promisorio resultado para el
estadiaje y toma de decisiones teraputicas son la
Endosonografa, Tomografa con emisiones de positrones y
laparoscopa exploratoria, de gran utilidad para descartar
metstasis e irresecabilidad.
Tcnicas como la mediastinoscopa, permiten el estudio de los
linfonodos pericarinales y mediastino. La videotoracoscopa
podra evitar toracotomas exploratorias innecesarias.

Ciruga
Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y
distal ms extirpacin de ganglios regionales. En los
tumores del esfago inferior se incluye reseccin del cardias
y de los ganglios del tronco celaco.
La reseccin esofgica puede efectuarse por va transhiatal
(tcnica asistida, video asistida o laparoscpica), indicada
especialmente para tumores esofgicos inferiores.
En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de
reseccin se efecta por va transtorcica abierta o
toracoscpica. Para la reconstruccin del trnsito digestivo
se efecta un ascenso del estmago tubulizado con esfago
gastroanastomosis de preferencia a nivel cervical, aunque
un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto.

Reconstruccin. La reconstruccin postesofagectoma

puede ser de dos tipos principales: Esfago-gastroanastomosis, indicada especialmente para tumores del
tercio medio inferior, posee el gran riesgo de fstula (14%
de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El
ascenso gstrico hasta el cuello, por cervicotoma y
anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia de
fstula anastomsica (38%), pero con escaso riesgo de
mortalidad postoperatoria.
El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de
reseccin esofgica, la que generalmente resulta en una
ciruga paliativa, con sobrevida a 5 aos de entre 4 y 20%.
La ciruga curativa, en tumores menores de 3 cm, sin
invasin de la adventicia y sin ganglios (estadios I y II),
tiene una sobrevida mejor.

En cambio, en los estadios ms avanzados (III - IV), cifra

es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 aos de los
resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene
indicacin de reseccin esofgica, ya sea por la extensin
del tumor (> 5 cm), que compromete todo el lumen y
pared esofgica, con invasin ms all de su adventicia, y
a los rganos vecinos, especialmente en aquellos tumores
ubicados en el tercio medio, o bien por metstasis
linfticas a distancia o parenquimatosis, especial en
pulmn. En estos casos se debe efectuar algn
procedimiento paliativo.

La esofagectoma total esta indicada en los tumores del tercio

medio.
Este tipo de intervencin se puede realizar de dos formas.
Una es la esofagectoma transtorcica, en la que el esfago es
extirpado en su totalidad a travs de una toracotoma que si
bien puede tener complicaciones durante el postoperatorio
inmediato permite un vaciamiento ganglionar adecuado bajo
visin directa. O bien la esofagectoma sin toracotoma que se
realiza por va transhiatal en la que tanto las dehiscencia
anastomtica como las recidivas locales parecen ser ms
frecuentes. En estas dos tcnicas quirrgicas el trnsito se
restablece a nivel del cuello mediante una anastomosis del
estmago movilizado el cabo proximal del esfago o con la
hipofaringe.
Actualmente se indica la esofagectoma sin toracotoma solo
en caso de tumores superficiales, sin compromiso ganglionar
ni extensin extraesofgica.
.

Los tumores que ocupan medio e inferior del esfago

tambin pueden ser extirpados por esofagectoma parcial .
En los de tercio medio se utiliza la operacin de Ivor Lewis
en la que la movilizacin del estmago se realiza a travs de
una laparotoma y reseccin del esfago a travs de una
toracotoma derecha. La anastomosis se efecta dentro del
trax.
En los tumores del tercio inferior se utiliza la operacin de
Sweet en la que a travs de una toracotoma izquierda y
seccin del diafragma se reseca el esfago inferior y algo del
estmago. En caso de practicarse este tipo de cirugas
parciales debe tenerse la precaucin de dejarse mrgenes
suficientes de por lo menos 10 cm. En sentido proximal y 5
cm. En sentido distal

TECNICAS PALIATIVAS

Radioterapia
La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en
aproximadamente el 50% de los casos; curacin ha sido comunicada
en pocos pacientes.
Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia
preoperatoria podra mejorar los resultados.
Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han
sido diseados con la combinacin de radioterapia, y luego con el
uso de quimioterapia.
Para los adenocarcinomas de esfago sobre todo del tercio inferior
se seguir los mismos esquemas que en los cnceres de estomago es
decir asociacin platino + 5FU para los mayores de 75 aos.
Gran discusin existe an sobre los diferentes esquemas planteados, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podra mejorar
la sobrevida a 5 aos en grupos seleccionados de pacientes.

TERAPIA FOTODINAMICA
Es uno de los avances mas recientes para el tratamiento del
cncer esofgico que consiste en la fijacin de PHOTOFRIN,
que es un agente fotosensible, a las clulas tumorales, as
cuando el tumor es expuesto al lser da lugar a radicales
libres de oxgeno txicos que resultan la muerte celular. La
PDT es la primera combinacin de una droga y luz lser. El
primer paso del tratamiento consiste en la aplicacin
endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo
paso consiste en la aplicacin del lser al tercer da de la
aplicacin del photofrin. El lser debe tener una longitud de
onda de 630 nm, por una fibra ptica la cual se pasa por un
endoscopio o broncoscopio.

La PDT puede ser utilizada para el tratamiento del

carcinoma con mnimas complicaciones y puede ser
considerado como tratamiento alternativo para pacientes
con esfago de Barret con displasia severa o pacientes
considerados para ciruga con carcinoma en estado I con
muy alto riesgo quirrgico. Tambin es un procedimiento
eficaz en la paliacin del cncer esofgico no curable y
sus resultados son iguales o mejores que los reportados
por la mayora de los regmenes de tratamientos
convencionales.
Sus ventajas son: tcnicamente fcil de aplicar,
destruccin selectiva del tumor, puede ser aplicada con
anestesia local o regional y se puede combinar con otro
tipo de tratamientos como quimio o radioterapia y
ciruga.

Qu futuro tiene la terapia fotodinmica?

Los investigadores continan estudiando maneras de mejorar
la eficacia de la terapia fotodinmica y de ampliar su uso a
otros tipos de cncer. Se estn llevando a cabo estudios clnicos
(estudios de investigacin) para evaluar el uso de la terapia
fotodinmica en el tratamiento de los cnceres de cerebro, piel,
prstata, cuello uterino y cavidad peritoneal (el espacio dentro
del abdomen que contiene los intestinos, el estmago y el
hgado). Otras investigaciones se concentran en la elaboracin
de fotosensibilizadores ms potentes (1), que se dirijan ms
especficamente a las clulas cancerosas (1, 3, 5), y que sean
activados por una luz que pueda penetrar el tejido y tratar
tumores profundos o grandes (2). Los investigadores estn
tambin buscando maneras de mejorar los equipos (1) y la
administracin de la luz activadora (5).

Tratamientos paliativos
Bypass quirrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass
con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la
mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este
procedimiento.
Prtesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran
aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir
alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica
pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin,
dislocacin, oclusin y hemorragia.
Dilatacin. La dilatacin esofgica peridica es una excelente
alternativa de paliacin.
Gastrostoma. Actualmente se puede efectuar gastrostoma
endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor.
Se han utilizado otros mtodos como radioterapia intraluminal,
fotocoagulacin con lser y el uso de bicap.

Progression of esophageal cancer in esophageal cancer metastasis is important to

be active stage, the manner and extent of the transfer, directly affect the prognosis
of the patient situation.

Endoscopic ultrasound image of an esophageal cancer.

PET-CT showing an esophageal cancer in the lower esophagus.