TEC POR PROYECTIL DE ARMA DE

FUEGO

JONATHAN NUEZ VALENCIA

Trauma Encfalo Craneal

Heridas por arma de fuego

Datos que nos orientan con base a la

trayectoria de los PAF:

Entrada y salida

Lbulos que abarca

Hemisferios afectados

Trayectoria de ingreso y salida (supra e

infratentorial)

Infratentorial 60 - 70% PCR de ingreso

Diencfalo

Heridas por arma de fuego

ndices de mortalidad:

1 lbulo 30% de mortalidad.

2 Lbulos 60% de mortalidad.

3 Lbulos (mismo lado) 95% de

mortalidad.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales
Concusin:
Es la oscilacin del cerebro como resultado de un golpe
directo contra la cabeza. No causa lesin permanente,
la prdida de consciencia es breve (segundos a
minutos) y el sujeto se recupera en forma rpida.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales
Concusin:

prdida del estado de alerta que ocurre posterior

a una contusin no penetrante, de duracin
variable y producido por una desactivacin del
SARA.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales
Contusin:
Es el impacto que en el cerebro
ocasiona un golpe directo un
contragolpe fuerzas de
aceleracin-desaceleracin.
La

prdida
de
consciencia
despus de la contusin es
duradera y va de horas a das
semanas la lesin puede ir
desde un mnimo dficit hasta
coma irreversible.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales
* Contusin:
Pueden ocurrir directamente bajo el sitio de
impacto, en el lado opuesto (contragolpe).

Usualmente hemorrgicas y circundando por

edema

Signos clnicos dependientes del rea de lesin.

El 60% de los pacientes con contusin cerebral

presentan
crisis
convulsivas
durante

posteriores al evento traumtico.

Tintinalli et al. 4a ed.

Lesiones focales

Hematoma epidural:

Acumulacin de sangre entre la

lmina interna del Crneo y la
duramadre.

Se asocia el 80% a las lesiones de la

arteria menngea media .

Intervalo lcido posterior a

prdida del estado de alerta.

una

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales

Hematoma epidural:

Raro en los ancianos, lo cual se debe

tal vez a la insercin tan cercana de
la duramadre en el periostio de la
lmina interna.

Ms de 9mm de desviacin de la
lnea
media
tienen
un
100%
mortalidad.

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales

Hematoma subdural:

Acumulacin de sangre bajo la

duramadre, superpuesta a la
aracnoides y al Encfalo.

Los HSD agudos comienzan a

producir sntomas al cabo de 24 hrs
de ocurrido el trauma.

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Lesiones focales

Hematoma subdural:

Frecuente en ancianos y alcohlicos,

en virtud que las venas conectoras se
ramifican a mayor distancia y se
desgarran con mayor facilidad.

Tintinalli et al 4a ed.

Hemorragia subaracnoidea

Es la nica hemorragia intracraneana

que no es focal.

Vasoespasmo, intento homeosttico.

Cefalea intensa y deterioro rpido

del NDC.

Tintinalli et al 4a ed.

Hemorragia intraparenquimatosa
La contusin, combinada con la
hemorragia del parnquima, origina
una lesin ocupativa en expansin
que es muy lesiva cuando afecta al
lbulo temporal anterior, por cuanto
puede presentarse herniacin del
uncus sin un aumento de la PIC

Trauma Encfalo Craneal

Dao axonal difuso

El DAD es un desgarro o corte de las fibras nerviosas que

se produce al momento del impacto.
Coma profundo mayor de 6 horas.
La prdida de la consciencia se debe a la alteracin
del SARA ocasionada por la rotacin de los hemisferios
cerebrales en el tallo enceflico.

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Dao axonal difuso

El sitio y el grado de lesin axonal estn determinados

por la direccin, magnitud y duracin de la fuerza
angular aplicada a la cabeza.

Sobrevivientes con pobre pronstico neurolgico.

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

El coma prolongado
antecede a la muerte
en casi 33% de los
casos de TEC, y
conlleva un mal
pronstico neurolgico
en los sobrevivientes

Trauma Encfalo Craneal

Sintomatologa HSD

Cefalea.

Hemiparesia
unilateral/Hemipleja.

Fiebre.

Midriasis.

Posibles SyS de incremento de la

PIC.

MIT CRM.

Trauma Encfalo Craneal

Sintomatologa HED

Cefalea intensa.

Vmito.

Hemiparesia/Hemipleja.

alteracin del NDC.

Distensin vesical.

Crisis Jacksonianas.

Midriasis con fijacin pupilar.

Trauma Encfalo Craneal

Sintomatologa HIP

TEC reciente.

Mareo.

Convulsiones.

Disfunciones en nervios cerebrales.

Triada de Cushing.

Flexin extensin anormal.

MIT CRM.

Hipertensin Intracraneana

La Hipertensin representa el esfuerzo del Encfalo por mantener la

PPC. La hipotensin raras veces se debe a TEC excepto como un
suceso terminal con colapso medular
Tintinalli et al 4a ed.

 La hipotensin en el sujeto con TEC

grave altera en grado considerable la
funcin neurolgica.

Hipertensin Intracraneana

La hipercarbia moderada puede ocasionar una vasodilatacin

cerebral intensa y culminar en Hipertensin intracraneal con
mayor deterioro de la ventilacin.

Tintinalli et al 4a ed.

Hipertensin Intracraneana

La oxigenacin y la ventilacin adecuadas son esenciales en el

sujeto con traumatismo craneoenceflico, puesto que la hipoxia y
la hipercarbia pueden hacer que una lesin cerebral reversible se
torne irreversible.
Tintinalli et al 4a ed.

Hipertensin Intracraneana
Signos de alerta de un posible incremento de la PIC o de inminente
herniacin

Disminucin de ECG de dos puntos o ms

Puplas poco reactivas o fijas

Inicio de hemiplegia o hemiparesia

Presencia de triada de Cushing

Primeros Indicadores de Incremento de la

PIC
Hipertensin Arterial

Alteracin del nivel de

consciencia

Vmito en proyectil

Aletraciones pupilares

Triada de Cushing
Bradicardia

Transtornos respiratorios

Trauma Encfalo Craneal

Incremento de la PIC
Nivel Uno
(Diencfalo)

Posicin de decorticacin

* Flexin de las Extremidades superiores.

* Extensin del torso y piernas.

Pupilas Dm 4-6 mm y reactivas.

Respiracin de Cheyne Stokes.

Triada de Cushing.

Trauma Encfalo Craneal

Incremento de la PIC
Nivel Dos
(Mesencfalo)

Posicin de descerebracin.

* Extensin de las extremidades superiores.

* Extensin del torso y piernas.

Pupilas Dm 4-6 mm y fijas

Hiperventilacin central neurognica.

Triada de Cushing.

Trauma Encfalo Craneal

Incremento de la PIC

Nivel Tres
(Puente)

Flaccidez, no responde a estmulos

nociuceptivos.

Pupilas dilatadas y fijas.

Respiracin atxica medular

apnea.

No existe triada de Cushing.

Progresin rostro caudal de la hernia transtentorial

Regin

Patrn motor

Pupilas

Patrn
respiratorio

Diencfalo

Flexin anormal

Reactivas

Cheyne Stokes

Descerebracin

Posicin media
fijas

Hiperventilacin
central neurognica

Puente

Se pierde

Puntiformes

Apneusica

Bulbo
raqudeo

Ausente

Posicin media
fijas

Biot

Decorticacin
Mesencfalo

Extensin anormal

(atxica pre mortem)

Trauma Encfalo Craneal

Examen neurolgico

El Examen neurolgico es indispensable para establecer la

gravedad del traumatismo Encfalocraneal y su evolucin

clnica

Tintinalli et al 4a Ed.

Trauma Encfalo Craneal

Examen neurolgico

Debe ser suficiente para lograr estos

objetivos, pero no tan lento que
demore la atencin urgente
Tintinalli et al 4a Ed.

Trauma Encfalo Craneal

Examen neurolgico

El grado de consciencia es el dato

Ms importante en la valoracin
neurolgica del individuo con
traumatismo Encfalocraneal
Tintinalli et al 4a ed.

Clasificacin Becker de grados de TEC

(alteraciones neurolgicas)

Grado I : Sin datos neurolgicos anormales sin depresin

del NDC (concusin cerebral).

Grado II : Letrgico, signos neurolgicos anormales.

Responde a comandos sencillos.

Grado III : No le es posible responder a ningn comando.

Grado IV : Muerte cerebral diagnosticada (donador de

rganos).

Examen neurolgico

Escala de coma de Glasgow

neurolgicos) Teasdale & Jennett.

Respuesta pupilar: Su agrandamiento progresivo ante una

reduccin del NDC es un dato muy sugestivo de hernia
uncal, con compresin concomitante del III par.

Tintinalli et al 4a ed.

(No

da

pronsticos

Examen neurolgico

Funcin del tallo cerebral verificando reflejos

corneales.

La presentacin ausencia del reflejo nauseoso y

Respiracin espontanea permitir una valoracin
adicional del estado de la parte baja de la
protuberancia anular y bulbo raqudeo.

Examen neurolgico

Apertura ocular:

La apertura ocular espontanea sugiere que los centros de

activacin reticular estn funcionando. Sin embargo,
esto no implica que el paciente este consciente.
Tintinalli et al 4a ed.

Examen neurolgico
Respuesta

verbal:

La presencia de voz sugiere un sistema nervioso

relativamente intacto. El habla orientada implica que
una persona est consciente de si misma y del
ambiente que los rodea.
Tintinalli et al 4a ed.

Examen neurolgico

Respuesta motora:

Es la parte Ms importante y reproducible de la

ECG. Obedecer rdenes verbales significa que
est ntegra la capacidad para mover con
facilidad las extremidades, sin necesidad de
estmulos dolorosos.
Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)

Apertura ocular:

* Espontanea.

4 pts.

* A rdenes verbales.
* Al dolor.

* Sin respuesta.

3 pts.

2 pts.

1 pt.

Trauma Encfalo Craneal

Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)

Respuesta verbal:

* Orientado y conversa.
5 pts.
* Desorientado y conversa.
4 pts.
* Palabras inapropiadas.
3 pts.
* Sonidos incomprensibles.
2 pts.
* No responde.
1 pt.

Trauma Encfalo Craneal

Escala del Coma de Glasgow
( Teasdale & Jennett)
Respuesta motora:
* Obedece comandos.
6 pts.
* Localiza el dolor.
5 pts.
* Flexin - retraccin.
4 pts.
* Flexin anormal (decortica).
3 pts.
* Extensin anormal (descerebracin).
2 pts.
* Sin respuesta.
1 pt.

Trauma Encfalo Craneal

Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)
* Calificacin mxima.
* Calificacin mnima.

15 pts.
3 pts.

Escala de Reimel
* TEC grave (persiste durante 6 hrs.)
* TEC moderado.
* TEC leve.

8 pts menos ECG.

9-12 ECG.
13-15 ECG.

Valoracin
El personal prehospitalario debe
interrogar a los testigos a la
familia respecto al estado del
paciente justo despus de la
lesin.
Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Valoracin
Interrogatorio:
* Mecanismo de lesin
* Tiempo transcurrido.
* presentacin de un intervalo de
lucidez.
* Empleo previo de drogas
alcohol.

Valoracin
Interrogatorio:
* Esfuerzo respiratorio.
* Duracin de la prdida
de consciencia.
* Verbalizacin
movimiento de
extremidades.
Titntinalli et al 4a ed.

y
las

Valoracin
Toda persona con una disminucin persistente en el

grado de consciencia, deterioro de la Funcin

neurolgica, dficit neurolgico focal, convulsiones,
lesiones penetrantes fracturas craneales abiertas
deprimidas, DEBE HOSPITALIZARSE!

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

valoracin
La hipotensin deprime sobremanera la Funcin neurolgica, en
virtud de que la PPC desciende y resulta afectando adversamente
el metabolismo cerebral
Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Errores que deben evitarse en la valoracin del
paciente con TEC

Atribuir errneamente una disminucin del NDC a

bebidas alcohlicas drogas.

Pasar por alto una fractura cervical una lesin de la

mdula espinal.

No inmovilizar adecuadamente
agitado con lesin cervical.

Tintinalli et al 4a ed.

un

paciente

Trauma Encfalo Craneal

Errores que deben evitarse en la valoracin del paciente con TEC

No reconocer un deterioro neurolgico progresivo. se requiere

Exmenes frecuentes y documentados.

No tratar con rapidez y correctamente al paciente que habla pero

se deteriora . Esta situacin implica una urgencia extrema.

Tintinalli et al 4a ed.

Trauma Encfalo Craneal

Errores que deben evitarse en la valoracin
de un paciente con TEC

Dar de alta a un paciente del servicio de urgencias

durante un intervalo de lucidez . Errar por el lado
conservador cuando se documenta se desconoce un
periodo de inconsciencia.

Tintinalli et al 4a ed.

Errores que deben evitarse en la atencin del

paciente con TEC

No establecer una permeabilidad

respiratoria adecuada. A todos
los pacientes con obnubilacin
inconscientes se les deber
efectuar intubacin e
hiperventilacin.

Tintinalli et al 4a ed.

Errores que deben evitarse en la atencin del

paciente con TEC

Hiperventilar a los pacientes sin datos francos de

Hipertensin intracraneana, ya que, esto puede provocar
isquemia cerebral.

Trauma Encfalo Craneal

Manejo Prehospitalario

A: Permeabilizar va area (IET) y manejo gentil

de secreciones!!.

Collarn cervical Stifneck y tabla larga.

Elevar 30 grados la cabecera y evitar cualquier

torsin del cuello.

B: Evaluar calidad y cantidad.

Hiperoxigenar FiO2 > 80-100%.

Trauma Encfalo Craneal

Manejo Prehospitalario

Hiperventilar ( slo en casos en donde existan datos

francos de Hipertensin intracraneana).

C: Debe mantenerse la PAM por arriba de 70 torr para

asegurar una adecuada PPC y oxigenacin.

PALD .

Trauma Encfalo Craneal

Manejo Prehospitalario

Administrar 4ml/ dosis ponderal de NaCl 0.9% en

bolo.

Episodios cortos de hipotensin producen isquemia

severa.

prdida
de
vasognico).

la

autorregulacin

(edema

Trauma Encfalo Craneal

Manejo Prehospitalario

Prevenir dao secundario.

hipotensin arterial.

Hipoxemia.

No retrasar el traslado.

Hospital adecuado.

Re evaluar constantemente
estado neurolgico.

Preguntas ?

Trauma Encfalo Craneal

La mayor parte del error mdico proviene,
no del mal raciocinio basado en hechos
bien observados, sino del buen raciocinio
basado en hechos mal observados