DISTOCIA DE

HOMBROS

DEFINICIN Y PREVALENCIA
Segn el ACOG es la necesidad de utilizar en el parto maniobras

obsttricas adicionales debido a que no se logra la salida de los

hombros tirando suavemente de la cabeza fetal.

Otra

manera de definir esta situacin: cuando el tiempo

transcurrido entre la salida de la cabeza fetal y el resto del cuerpo
es superior a 40-60 segundos, segn los autores, precisando
maniobras auxiliares para su resolucin.

Urgencia obsttrica con incidencia entre un 0,2%-3% de los

partos.

La mayora suceden en ausencia de factores de riesgo

identificables.

FISIOPATOLOGA
Se produce cuando el hombro anterior fetal o menos frecuentemente el

posterior, se impactan contra la snfisis pbica o el promontorio del sacro

maternos.

Tras el nacimiento de la cabeza fetal la cintura escapular desciende ocupando el

dimetro antero-posterior del estrecho superior de la pelvis materna, en lugar

de ocupar uno de los dimetros oblicuos.

FACTORES DE RIESGO
INTRAPARTO

ANTEPARTO

Macrosoma. Factor asociado de

forma ms solida.
Distocia en parto anterior.
Diabetes gestacional o pregestacional
materna.
IMC materno > 30.
Induccin del parto.
Embarazo postermino.

Prolongacin de la primera etapa del

parto.
Prolongacin de la segunda etapa del
parto.
Manejo de la dilatacin con oxitocina.
Parto vaginal instrumentado.
Expulsivo prolongado.

MANEJO Y PREVENCIN (I)

Control anteparto: ajustando dietas de pacientes obesas, evitando

ganancias excesivas de peso durante el embarazo y buen control

metablico de diabticas.

Identificacin de factores de riesgo no es suficiente para

prevenirla. 50-90 % de los casos no presentan riesgo previo.

No se ha demostrado que la cesrea electiva en pacientes con fetos

macrosmicos al nacimiento disminuya la incidencia de distocias.

Las guas clnicas aconsejan proponer parto por cesrea a las

gestantes diabticas cuyo PFE sea superior a 4500 gr.

MANEJO Y PREVENCIN (II)

DX: Hombro anterior impactado tras el pubis

Cabeza fetal presionada contra perin que sufre traccin hacia atrs (signo de
la tortuga).
Conservar la calma, actuacin rpida por obstetra experimentado, seguir una

serie de pasos y maniobras.

Impedir pujos maternos descontrolados y traccin excesiva sobre cabeza fetal.

Kristeller contraindicado. No pinzar el cordn hasta que se haya resuelto la

distocia. Valorar necesidad de episiotoma.

MANEJO Y PREVENCIN (III)

MUY IMPORTANTE!!!

- Evitar la traccin excesiva sobre la cabeza fetal

mientras el hombro siga impactado.

- Una vez desprendido el hombro puede realizarse la

traccin sin problemas.

MANEJO Y PREVENCIN (IV)

Analizar la situacin esttica existente:

- Grado de desprendimiento de la cabeza (marca gravedad).

- Posicin fetal (indica el sentido de las presiones externas a
realizar y permite analizar el origen de la morbilidad, si se
produce).
- Facilidad de la rotacin de los hombros (marca gravedad).
- Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros.

MANIOBRAS (I)
Maniobras de primer nivel: tratan de modificar la

esttica y dinmica de pelvis y feto. Desde fuera de la

vagina. Sin anestesia.
Maniobras de segundo nivel: intravaginal. Bajo

anestesia.
Maniobras de tercer nivel: requieren consideracin

cuidadosa para evitar innecesaria morbilidad materna

y fetal.

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL (II)

Maniobra de McRoberts:

- Se trata de la primera opcin.

- Hiperflexin de las caderas sobre el
abdomen.
- Pretende desimpactar el hombro anterior
fetal.

Presin suprapbica:
- Tcnica de Mazzanti: presin
suprapbica en lnea media y sentido
posterior mientras se tracciona suavemente
hacia abajo de cabeza fetal. Desaloja el
hombro anterior.
- Tcnica de Rubin: presin sobre
hipogastrio materno contra hombro anterior
fetal para desimpactarlo.

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL (III)

Maniobra de Gaskin, posicin a

gatas, maniobra cudruple.

- Posicin ventral, apoyada

sobre sus manos y rodillas.
- Gravedad acta sobre el feto,
modificando los dimetros plvicos.
- Desimpactacin del hombro
posterior.
- Precisa ausencia de analgesia
epidural.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL (IV)

Maniobra de destornillador de Woods:

- Presin con 2 dedos en la cara anterior del hombro posterior

rotndolo hacia arriba, hasta transformarlo en anterior, ya fuera de la
pelvis.
- Luego se libera el otro hombro traccionando hacia arriba del
cuerpo fetal.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL (V)

Maniobra de Rubin ( Woods inversa):

- Presin con 2 dedos sobre el hombro ms accesible,

en direccin al esternn fetal, produciendo la adduccin de
los hombros.
- As se reduce el dimetro biacromial, hasta
exteriorizar el hombro en uno de los dimetros oblicuos.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL (VI)

Maniobra de Jacquemier, Barnum o extraccin manual del hombro

posterior.

- Introducir la mano a lo largo de la convergencia del sacro (mano del

mismo lado en que se encuentre el dorso fetal).
- Dedos ndice y anular siguen el trayecto del brazo posterior hasta
llegar al codo, aplicando presin en fosa antecubital para producir flexin.
- Sujetar el antebrazo desplanzndolo en torno a la cabeza fetal, tirando
hacia arriba, logrando as la extraccin del brazo posterior.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL (VII)

Fractura de clavcula:

- Disminuye el dimetro
biacromial.
- Presin con el pulgar en la
porcin media de la clavcula
dirigindola hacia el pubis materno.
- Consolidan sin complicaciones
en el perodo neonatal. Secuelas
mnimas.

Cleidotoma:

- Corte de la clavcula con tijeras.

- Fetos muertos.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL (VIII)

Maniobra de Zavanelli:

- Consiste en la reintroduccin
de la cabeza fetal en la vagina,
llevndola a una posicin
occipitopbica u occipitosacra.
- Extraccin fetal mediante
cesrea.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL (IX)

Rescate abdominal:

- Histerotoma segmentaria transversa para la

manipulacin superior de los hombros.
- Ayuda a desimpactar el hombro fetal por debajo
del pubis ubicndolo en un dimetro oblicuo.
Sinfisiotoma (Maniobra de Zrate):

- Sinfisiotoma quirrgica con bistur fro,

desprendiendo el hombro anterior.

COMPLICACIONES MATERNAS
La ms frecuente es la hemorragia postparto.
Desgarros de IV grado.

Desgarros de cuello uterino y vagina.

Atona vesical.
Ruptura uterina.

COMPLICACIONES FETALES (I)

No todas las lesiones son debidas al exceso de traccin realizado por

quien atiende el parto, la fuerza de propulsin ejercida por la madre

tambin contribuye.

Lesiones a largo plazo ocurren slo en un 10%.

Hipoxia fetal.
Traumatismos mecnicos:

- Fractura de clavcula (por manipulacin, cicatrizan sin

secuelas).
- Fractura de hmero (ms frecuentes en maniobras para la
extraccin del hombro posterior).
- Dislocacin cervical (manipulaciones bruscas e intensas,
nunca se deben realizar).

COMPLICACIONES FETALES (II)

estiramiento.

- Lesiones del plexo braquial, desde avulsin a

lesin de C5 y C6.

La ms frecuente es la parlisis de Erb por

Parlisis de Klumpke, lesin de C8 y T1.

Lesiones polimorfas desde C5 a T1, con
avulsin mayor o menor, o incluso de todo el plexo.

Parlisis de Erb

Parlisis de Klumpke

COMPLICACIONES FETALES (III)

Lesiones del plexo braquial:

- Lesin de C5 y C6 (Erb): prdida de movilidad del brazo, sin extensin,

conservando la del antebrazo. Posicin tpica del brazo en aduccin y pronacin.
- Lesin de C8 y T1 (Klumpke): afecta a los mculos del antebrazo y la mano. Mano
en garra con flexin y supinacin del antebrazo .

MANEJO POSTPARTO
En todo parto complicado se debe hacer

- pH de cordn umbilical.

- Informar adecuadamente a los padres.

- Redactar un informe detallado del parto y las
incidencias producidas en el.

GRACIAS