HISTORIA CLNICA

ESCUDERO BARBA, DANIELA

E S C A L A N T E PA L O M I N O , M A R C O A N T O N I O
GMEZ DAZA, WENDY

GOICOCHEA ,MARGIE

I. ECTSCOPIA
Estado de gravedad : No - grave
Edad Aparente

: 50 aos

Signo destacado

: Obeso y
dificultad para respirar

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

* MIXTA

Filiacin:
Nombre y Apellidos: Guido Espinoza San Miguel

Lugar de Nacimiento: Lima

Edad: 48 aos

Lugar de Procedencia: Lima

Sexo: Masculino

Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida

Raza: Mestiza
Ocupacin: Mototaxista

Estado Civil: Conviviente

Religin: Catlica

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Sntomas Principales:
- Adormecimiento y prdida de fuerza del
hemicuerpo izquierdo.
- Mareos
- Visin borrosa
- Sudoracin excesiva en la cabeza
Tiempo de Enfermedad: 3 das
Forma de Inicio: Brusco
Curso de la Enfermedad: Progresivo

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Relato y evolucin cronolgica de los sntomas:
Paciente que aparenta su edad, refiere que hace 3 das aproximadamente a las 10:00 p.m
se despierta bruscamente y comienza de manera sbita una sudoracin excesiva en la
cabeza, mareos, visin borrosa, adormecimiento y prdida de la fuerza del hemicuerpo
izquierdo. Se desplomo, pero segua consciente, y fue llevado cargado por su hijo mayor y
su hermano a la posta N5 de su comunidad, donde llegaron aproximadamente a las 11
p.m. Al ser atendido en la posta le tomaron la presin y presentaba 160/110 mmHg, el
paciente refiere que inmediatamente le colocaron 2 pastillas bajo la lengua (Captopril), fue
observado hasta que su presin se normalizo a 130/78 mmHg. Es regresado a su casa, pero
el paciente indica que segua con mareos: me daba vuelta la cabeza.

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Relato y evolucin cronolgica de los sntomas:
Por la maana aproximadamente a las 7 8 a.m. segua con los sntomas mencionados y lo
llevan al centro de salud Policlnico Nuestra Esperanza, donde lo internan y le aplican
una ampolla para poder bajar su presin (no recuerda el medicamento). Le hacen
exmenes auxiliares: Examen de sangre, glucosa, electrocardiograma, ecografa abdominal
y pulmonar; y le detectan Hipertensin y Diabetes (los dems exmenes no recuerda los
resultados).

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Relato y evolucin cronolgica de los sntomas:
Hace 1 da, aproximadamente a las 8:00 a.m. es trasladado al Hospital Casimiro Ulloa por falta de equipos en
el policlnico (el doctor del policlnico les comento que tena miedo de que haga un infarto y no poder
ayudarlo) y nuevamente trasladado al Hospital Arzobispo Loayza por falta de especialidad en el Hospital
Casimiro Ulloa. Ingresa a este hospital por emergencia aproximadamente 3 4 p.m. presentando an la
presin alta, mareos, adormecimiento y prdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo, a estos sntomas se
le agrego mucha sed, problemas al respirar (Disnea) y hablar (Afnico). Le realizaron exmenes auxiliares:
Examen de sangre, orina completa y resonancia magntica a la cabeza (falta recoger resultados).
El paciente indica que antes no le haba ocurrido estos sntomas, solo las crisis asmticas espordicas que
tenia de joven y agrega que la causa de su enfermedad es la dieta en abundante grasa, principalmente
frituras, y a la falta de ejercicios.

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Revisin anamnsica por aparatos y sistemas:

II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Enfermedad actual:
Funciones Biolgicas:

Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada (aunque est prohibido beber lquido, ya que no deglute bien)
Orina: 2 a 3 vez al da, pero muy poco volumen (aprox. Media taza)
Deposiciones: Muy pocas veces (1 a 2 vez a la semana, debido a que no come
alimento solido)
Sueo: Por las noches se levanta por falta de aire (dificultad al respirar, aprox. 3 a 4
a.m.)
Estado de nimo: Decado y pensativo.