CURSO ACTUALIZACIN EN MEDICINA INTERNA 2014.

Cirrosis Heptica
Dra. Giuliana Soriano Cabrera.
Mdico Gastroenterlogo egresada de la Universidad Nacional de Trujillo.
Mdico Asistente del Hospital Beln de Trujillo.
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego.
Docente de la Academia CTO Residentado Per.

Porqu abordaremos este tema?

1.

9 causa de mortalidad general, causando

aproximadamente 35000 muertes anuales.

2.

2 patologa digestiva ms letal, adems, es la 5 causa

de mortalidad general (con tasas que oscilan entre 6.53
a 12.31 por 100000 habitantes) y la 2en adultos.

3.

7 causa de mortalidad general.

4.

El alcoholismo aunque prevenible- es un serio

problema de salud pblica en todos los pases desarrollados.

Objetivos
1.

Definir que es cirrosis heptica

2.

Clasificar la Cirrosis heptica segn Child Pugh Charcotte

3.

Conocer cules son las causas de cirrosis heptica

4.

Aprender a sospechar cirrosis heptica

5.

Conocer cules son las complicaciones de la cirrosis heptica

6.

Aprender que hacer por un paciente cirrtico desde la atencin primaria.

DEFINICIN
CIRROSIS HEPTICA

CIRROSIS HEPTICA

Compensado - Descompensado

CLASIFICACIN DE CHILD PUGH

CHARCOTTE
CIRROSIS HEPTICA

CLASIFICACIN DE CHILD TURCOTTE

PUGH
Parmetros
Bilirrubina
(mg/dL)
Para
cirrosis
biliar primaria:
Albmina
(mg/dL)
Tiempo
protrombina

GiulyGastro

<4
> 3.5

4 10
2.8 3.5

3
>3

1-3
< 1.8
No
Ausente

46

A:
56
puntos.

B:
79
puntos.

80

C:
10 15
punto
s.
45

60

35

4 - 14

13

30

80

> 10
< 2.8

de

* seg sobre el
control
* INR
Encefalopata
Ascitis

1
<2

Puntuacin
2
23

>6

1.8 2.3
< 2.3
Grado 1 2 Grado 3
4
Leve
Modsevera

Sobrevida
al
100
ao (%)
Sobrevida a los
85
2 a (%)
Expectativa de 15 20
vida (aos)
Mortalidad
10
perioperatoria
(qx abd) (%)

04.01.15

Ejemplo: varn con cirrosis heptica alcohlica, con BT:

3.5 mg/dl, albmina 2.8 mg/dl, INR 1.7, Encefalopata
grado 1, ascitis detectada por ecografa.
Parmetros
Bilirrubina
(mg/dL)
Para
cirrosis
biliar primaria:
Albmina
(mg/dL)
Tiempo
protrombina

GiulyGastro

<4
> 3.5

4 10
2.8 3.5

3
>3

1-3
< 1.8
No
Ausente

46

A:
56
puntos.

B:
79
puntos.

80

C:
10 15
punto
s.
45

60

35

4 - 14

13

30

80

> 10
< 2.8

de

* seg sobre el
control
* INR
Encefalopata
Ascitis

1
<2

Puntuacin
2
23

>6

1.8 2.3
< 2.3
Grado 1 2 Grado 3
4
Leve
Modsevera

Sobrevida
al
100
ao (%)
Sobrevida a los
85
2 a (%)
Expectativa de 15 20
vida (aos)
Mortalidad
10
perioperatoria
(qx abd) (%)

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10

CAUSAS
CIRROSIS HEPTICA

11

Alcohol

GiulyGastro

Viral

04.01.15

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ALCOHOLISMO

POST HEPATITIS VRICAS: B, C , D.

DROGAS

ENFERMEDADES CONGNITAS Y METABLICAS

Hemocromatosis, enf. De Wilson, deficiencia de a1 antitripsina, glicognesis tipo

IV, galactosemia, tirosinemia

COLESTSICA

Metotrexate, amiodarona

Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin crnica

BLOQUEO DEL FLUJO VENOSO HEPTICO

Fallo cardiaco u obstruccin venosa: ICC, pericarditis crnica, obstruccin crnica

de las venas hepticas.

HEPATITIS AUTOINMUNE

Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmune, diabetes mellitus, by pass

yeyunoileales. Cirrosis de los nios hindes, criptognica.
13

Las investigaciones sugieren que la enfermedad heptica

puede comenzar a desarrollarse despus de un "umbral" de
dosis de alcohol

Gramos de etanol: vol (cc) x grado x 0.8.

Por su gravedad especfica, un mililitro de alcohol contiene 0.785g de alcohol puro

Metaanlisis: el riesgo de cirrosis es mayor a partir de 25 g diarios de

etanol.

Metaanlisis: la mortalidad por cirrosis es mayor en varones y mujeres

que beben entre 1224 g diarios de etanol.

Mujeres: > 12 g/d.

Umbral muy bajo y puede ser difcil de detectar debido a las limitaciones en medir consumo de
etanol < 10 a 12 g.

GiulyGastro

04.01.15

14

> 12 gr de alcohol

330 ml de
cerveza al
5%

140 ml de
vino al 12%

40 ml de
bebidas
espirituosas
al 40%
15

Cmo el alcohol lesiona al hgado?

Variaciones en
el
metabolismo
del alcohol.

Hipoxia
centrilobulillar
.

Activacin e
infiltracin de
clulas
inflamatorias.

Formacin de
aductos
antignicos.
Etanol
acetaldedo
radicales hidroxietil
protenas
respuesta inmune.

El alcohol se difunde
libremente en los
hepatocitos y se oxida
a acetaldehdo
(extremadamente
reactivo, causando
dao al cerebro,
hgado y corazn.).
Se inactiva por la
enzima aldehdo
deshidrogenasa,
genendo acetil-CoA
(energa o grasa).

GiulyGastro
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Hgado normal

GiulyGastro

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Esteatosis heptica

GiulyGastro

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Hepatitis alcohlica

GiulyGastro

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19

Cirrosis heptica alcohlica

GiulyGastro

04.01.15

20

1000
900
90
10
1
21

EN QUINES SOSPECHAR?
CIRROSIS HEPTICA

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

COMPLICACIONES
CIRROSIS HEPTICA

32

33

ASCITIS

La ascitis se debe a cirrosis

hasta que se demuestre lo
contrario.

Cambios circulatorios en cirrosis

AUMENTO

DISMINUCIN

Volumen del plasma

Volemia perifrica

GC

Hipertensin portal.

presin hidrosttica de
los capilares mesentricos e
intestinales salida de lquido.
Es posible demostrar otras
evidencias de HPT (vrices,
esplenomegalia).

Retencin renal de Na y
agua debido al
hiperaldosteronismo

flujo de la linfa heptica a

travs del conducto torcico

Dilatacin del lecho vascular

esplcnico

Presin osmtica del plasma

debida a hipoalbuminemia

Trasudado: Falta de factores

antibacterianos predispone a la Peritonitis

bacteriana espontnea.

Volemia central

RVP, PAS

Resistencia vascular
esplcnica

Flujo sanguneo renal

Ascitis: grado

Esta paciente tiene exceso

de agua corporal total y de
sodio.
Cunto vivir?

1 AO
Mortalidad
40%.

2 aos
Mortalidad
50%.

6 meses
despus que
empieza a
hacerse
resistente al
tx: Mortalidad
de 50%.

Giuliana_Soriano_Cabrera
37

Otros
factores:
hiponatremia,
PA,
Cr,
Na en orina

Cmo se detecta la ascitis?

EXAMEN FSICO

PRUEBAS DE IMGENES:

Matidez
en
flancos,
desplazable (S:83% E:56%)

Si es negativa < 10 % de
probabilidad de Ascitis

Detecta

1500 cc.

desde

CIRROSIS:
Araas
vasculares,
eritema
palmar,
circulacin
colateral,
hepatoesplenomegalia, y
la atrofia testicular.

Ultrasonografa

Examen de eleccin (costo,

seguridad)

Puede detectar desde 500 cc.

Sensibilidad 82 %.

TAC

Ganglios linfticos

Masa pequeas

Pncreas

HEPATOLOGY 2009;49(6):2087-107.

GiulyGastro

04.01.15

39

El Gradiente de Albmina SricoAsctico (GASA)

ha demostrado

categorizar mejor la etiolgica de la Ascitis

ALTO GRADIENTE DE ALBMINA ( 1.1 g/dl)

1. HEPATOPATA:
1. Cirrosis
2. Hepatitis alcohlica
3. Sndrome de Budd-Chiari
4. Trombosis de la vena porta
a.
b.
c.
d.
e.

GASA 1.1 g/dl:

HTP (S=97%)
GASA < 1.1 g/dl:
no es HTP.

Estado de hipercoagulabilidad: Sndrome antifosfolpidos, mutacin del factor V, enf.

Mieloproliferativa, deficiencia de protena C/S
Enfermedad inflamatoria: Crohn, Pancreatitis, colitis ulcerativa
Latrogenic: Transplante heptico, esplenectoma, cateterizacin umbilical
Infecciones: apendicitis, diverticulitis,
Hepatopatas: cirrosis, hiperplasia regenerativa nodular, carcinoma hepatocelular

5. Hgado graso del embarazo

6. Falla heptica fulminante
7. Sndrome de obstruccin sinusoidal
2. NO HEPATOPATAS
1. Ascitis cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva)
2. Metstasis heptica masiva
3. Mixedema
4. Ascitis mixta

El Gradiente de Albmina SricoAsctico (GASA)

ha demostrado

categorizar mejor la etiolgica de la Ascitis

BAJO GRADIENTE DE ALBMINA (< 1.1 g/dl)

1. Causas peritoneales
a. Carcinomatosis peritoneal: cncer colorrectal, cncer gstrico, mesotelioma
peritoneal maligno, pseudomixoma peritoneal, linfomas, sarcoma.
b. Infeccioso: peritonitis bacteriana, tuberculosa, mictica, parasitaria..
c. Otros: E. Whipple, peritonitis granulomatosa...

2. Ginecolgicas
a. S. de Meigs
b. Rotura de quiste folicular...

3. Hipoalbuminemia
a. Sndrome nefrtico
b. Desnutricin
c. Enteropata pierde-protenas

4. Rotura de vscera o conducto

a. Ascitis pancretica
b. Ascitis biliar
c. Ascitis quilosa (Escape linftico post operatoria , compresin linftica por tumor
abdominal)

5. Miscelnea
a. Mixedema
b. Serositis

GRADO 1:
ascitis leve solo
detectable por US.

Giuliana_Soriano_Cabrera

No tratamiento.

Grado 2:
ascitis moderada
evidente por
distensin
abdominal simtrica
y moderada.

Restriccin de ingesta de sodio.

Diurticos.

Grado 3:
ascitis severa
marcada por
distensin
abdominal marcada.

Paracentesis evacuatoria
Restriccin de ingesta de sodio.
Diurticos (a menos que sea
ascitis refractaria).
42

Paracentesis

Rpida - Poco costosa - Segura

til
para
peritonitis
espontnea.

Complicaciones infrecuentes:

diagnosticar
bacteriana

Hematoma de pared Abdominal: < 1%

Hemoperitoneo
y
intestinal: < 0.1 %

Perforacin

Usar Plasma Fresco congelado si INR

> 2.5

HEPATOLOGY 2009;49(6):2087-107.

Paracentesis diagnstica

HEPATOLOGY 2009;49(6):2087-107.

Paracentesis evacuatoria
Terapia

de 1 lnea en
pacientes con ascitis 3.

>

5 L de ascitis: expansores de
plasma (albmina).

<

5 L de ascitis: bajo riesgo de

desarrollar disfuncin
circulatoria postparacentesis.

Post

paracentesis: minima
dosis de diureticos.

45

ENCEFALOPATA HEPTICA: NOMENCLATURA

(segn etiologa)
TIPO
A
B
C

GiulyGastro

SUBCATEGORAS

SUBDIVISIONES

E. ASOCIADA A FALLA HEPTICA AGUDA

E. ASOCIADA A DERIVACIN PORTOSISTMICA SIN ENFERMEDAD HEPATOCELULAR INTRNSECA
E. ASOCIADA A CIRROSIS Y A
EPISODICA
PRECIPITADA
HIPERTENSIN/ DERIVACIN
Alternancia de fases de
PORTOSISTMICA
perturbacin de la conciencia
con deterioro cognitivo e
intervalos sin sntomas
neurolgicos.

PERSISTENTE
Perturbacin persistente de la
conciencia con deterioro
cognitivo.
MNIMA
No manifiesta sntomas
neurolgicos, pero hay dficit
cognitivo evidenciado en
prubeas neuropsicomtricas.

Hemorragia digestiva, exceso

de protenas, trastornos
electrolticos (hiperkalemia,
hiponatremia) constipacin,
sedantes, tranquilizantes,
infecciones, trauma, diarrea,
vmitos, deshidratacin,
uremia, paracentesis,
alcohol.

RECURRENTE
ESPONTNEA
LEVE
GRAVE
DEPENDIENTE DEL
TRATAMIENTO

04.01.15

46

ENCEFALOPATA HEPTICA: Clasificacin semicuantitativa

del estado mental usando los criterios de West Haven
(estadiaje clnico)
GRADO
0
Mnima
1

DEFICIENCIA
FUNCIN INTELECTUAL
Nivel de conciencia: normal.
Al examen: hallazgos normales.
Cambios sutiles en el trabajo o al manejar.
Nivel de conciencia: leve bradipsiquia.
Cambios de personalidad, dficit de atencin,
irritabilidad, estado de depresin. Eu/disforia. Ansiedad.
Nivel de conciencia: aumento de la fatiga, apata o
letargia.
Cambios en el ciclo sueo vigilia, letargia, cambios de
humor y de conducta, disfuncin cognitiva.
Leve desorientacin tiempo espacio.
Nivel de conciencia: Somnolencia.
Confusin, desorientacin, amnesia.
Agresividad.
Marcada desorientacin tiempo espacio.
Nivel de conciencia: coma.
Estupor.

FUNCIN NEUROMUSCULAR
Normal.
Anormalidades menores de la percepcin visual o en
pruebas psicomtricas o numricas.
Disturbios de la motricidad fina
incoordinacin, dificultad para escribir).

(tremor

Asterixis, marcha atxica, bradilalia, disartria.

Rigidez muscular, nistagmus, clonus, signo de Babinski,

hiporreflexia.

Reflejo oculoceflico, falta de respuesta a estmulo

doloroso.
47

Am J Gastroenterol 2001;96(7):1968-76.

GiulyGastro

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Vrices esofgicas

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60

QU HACER?
CIRROSIS HEPTICA

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Recordar que la fatiga, la epistaxis y el edema son

signos tempranos de cirrosis heptica.

Preguntar por antecedente de hepatitis y alcohol.

Durante el examen fsico, buscar

hepatoesplenomegalia y solicitar dosaje de
transaminasas.

62

63

Qu hacer en atencin primaria?

Orientacin nutricional.

Evitar el alcohol.

Prevenir el estreimiento.

Deteccin temprana de falla hepatocelular,

retencin de fluidos y encefalopata.

Referir a Gastroenterologa.

64

65

Gracias
por su
atencin.