Diciembre 2012, Acapulco Gro.

Es una de las neoplasias ms

agresivas, de diagnstico tardo y con
un pronstico sombro.

Cistoadenoma
seroso

Cistoadenoma
mucinoso

Ectasia
mucinosa
ductal

Tumor papilar
qustico

Tumor qustico
insular

Cistoadenoma
acinar

Teratoma
qustico

Linfangioma

Hemangioma

Paraganglioma

 Una de las principales causas de muerte

Menos de 2 % de los cnceres a nivel
mundial
La mayora excrinas
1.5-1 (H:M)
Quinto lugar en Mxico en hombres
Sptimo lugar en mujeres

 Ms del 80 % se diagnostican en estadios

avanzados
Raro encontrarlo en las primeras 3
dcadas de vida

Mximo: 60-70 aos

10%
20%
70%

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Elaboracin: FCAECC

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Elaboracin: FCAECC

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Elaboracin: FCAECC

Fuente: Globocan 2002 (2005)

Elaboracin: FCAECC

- Tabaquismo.
- Susceptibilidad hereditaria.
- Pancreatitis crnica

- Diabetes mellitus.
- Obesidad
- Inactividad fsica
- Plaguicidas.

- Alcoholismo.
- caf.
- Colecistectoma y colelitiasis.

 TABACO: el ms importante. Incidencia

1/3 con la eliminacin del cigarrillo

EDAD: incidencia es mayor en la sptima dcada de la vida (60 80 aos)

SEXO: hombres*

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CA DE PNCREAS

RAZA:

ALIMENTACIN:

ANTECEDENTES DE PANCREATITIS CRNICA:

OBESIDAD

DIABETES MELLITUS: 80% intolerancia a la glucosa y 20% DM

FACTORES GENTICOS: pancreatitis hereditaria, NEM 1, Sd. de Lynch, etc.

EXPOSICIN A CARCINGENOS:

GASTRECTOMA PARCIAL:

CAF y ALCOHOL : datos inconsistentes

(5-10% son hereditarios)

afroamericana, asiticamericana y caucsicos

dieta rica en grasas pescado - carnes fritas y baja en fibra, frutas y verduras
20x

asbesto, pesticidas, petrleo, otros.

algunos estudios sugieren que esta intervencin

el riesgo.

 CNCER DE PNCREAS FAMILIAR

Por lo menos 2 familiares de primer grado
Tres o ms familiares de cualquier grado o alguno
de ellos <50 aos
AD
Mutacin del gen palladin?? 4q32-34

 PANCREATITIS HEREDITARIA
Episodios frecuentes de pancreatitis aguda
Mutacin del gen del tripsingeno catinico
(PRSSI) : 70 % mutacin de R122H y N291
40 % de riesgo
Riesgo triplicado en fumadores

 SINDROME DE
PEUTZ-JEGHER
AD
Sndrome
hereditario que
tiene mayor riesgo
de desarrollo de
cncer
Mutacin
STK1/LKB1

 CANCER DE MAMA/OVARIO ASOCIADO

A BRCA1/BRCA2
AD
19 % con dos familiares
17 % con 3 o ms

 POLIPOMATOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

APC 5q21
AD
CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO
ASOCIADO A PLIPOS (LYNCH II)
NEM1
Sndrome de Von Hippel-Lindau

La etiologa del cncer pancretico es desconocida.

Crecimiento progresivo del tumor

Invasin y obstruccin del

coldoco distal

Metstasis en los ganglios

Linfticos (80-90%)
Metstasis hepticas
Identificables (70-80%)
Se extiende
progresivamente al
duodeno
V. porta y mesentrica superior y
a nervios del retroperitoneo.

Compromete ganglios linfticos:

- lecho pancretico duodenal
- subpilrico
- curvatura menor del estmago
- debajo de la cabeza pancretica
- arteria mesentrica superior
y periarticos.

Compromiso heptico y pulmonar en enfermedad metastsica.

 El cncer de pncreas suele ser asintomtico en

las fases iniciales de la enfermedad.

Debido a la localizacin, durante los exmenes

fsicos de rutina, no es detectable en las etapas
iniciales.

1.- DOLOR ABDOMINAL (80% en especial si afecta

cuerpo o cola)

dolor epigstrico y/o en ambos hipocondrios

intensidad severa
carcter sordo
se irradia "en cinturn" a las regiones dorsolumbares
predominio nocturno
empeora con las comidas y con el decbito supino
se alivia con la flexin ventral de la columna vertebral

2.- PRDIDA DE PESO

(70%)

3.- ICTERICIA y PRURITO

(cabeza de pncreas)

5.- COLANGITIS (10%)

6.- SIGNO DE COURVOISIER (vescula biliar

palpable indolora con ictericia presente)
Suele asociarse: Tu de cabeza de pncreas, carcinomas periampulares o Tu de la
Va Biliar.

7.- GANGLIO DE VIRCHOW

(supraclavicular izquierdo)

GANGLIO DE LA HERMANA
MARA JOS (umbilical)
INDICAN ENFERMEDAD METASTSICA

8.- TOMBOFLEBITIS MIGRATORIA DE

TROUSSEAU

TRIADA CLSICA (Ca cabeza de pncreas) :

perdida de peso, dolor abdominal e ictericia

PRUEBAS DE LABORATORIO
NINGUNA ES DIAGNSTICA
a) Anemia moderada
b) hipoalbuminemia
c) Hiperbilirrubinemia
d) Elevacin de FA y GGT
e) Ligeras elevaciones de la GOT y GPT
f) Marcadores tumorales
CA 19-9, CEA, CA 125, Antgeno polipptido tisular
* Aunque su utilidad fundamental es como ndice pronstico

MARCADORES TUMORALES

Mayor utilidad

Presentacin Clnica

- Sintomatologa vaga
- Ictericia obstructiva
- Dolor abdominal
- Perdida de peso
- Signo de Courvoisier
- Ndulo de Virchow
- Ndulo de Sor Mara
Jos
- Anaquel de Blumer

- Bilirrubinas Sricas
elevadas
- Fosfatasa Alcalina
- Elevacin mnima de
transaminasas
- Prolongacin de
tiempos

- Elevacin de CA 19-9
(75%)
- SPAN-1
- CA 50
- DUPAN-2
- Elastasa tipo 1
- Mutacin de K-Ras

 RX SIMPLE

abdomen: no aporta datos

trax: MTT

ECOGRAFA ABDOMINAL
habitualmente para la exploracin inicial en un paciente con ictericia.

TC ABDOMEN CC
Sensibilidad 82-90% Especificidad > 90% VPP 98%
localizacin, tamao, extensin local y a distancia.
establece con precisin el diagnstico y el estadio evolutivo del Ca.
La RNM no ha superado a la TC, por lo tanto su empleo no est justificado.

 ECOGRAFA ENDOSCPICA
Permite obtener imgenes del pncreas de alta resolucin mediante la
colocacin de una sonda ultrasnica de elevada frecuencia en el estmago y el
duodeno y en las cercanas del pncreas.
Tamao del tumor, afectacin portal o mesentrica y obtencin de muestras
de tejido.

CPRE
Permite diferenciar entre los tumores periampulares. (ictericia obstructiva)
Alteraciones de los conductos pancreticos y de las vas biliares
Cepillado para citologa o aspirado del jugo pancretico.
Insercin de prtesis biliares y pancreticas.

TRNSITOS BARITADOS
Para descartar obstruccin al vaciamiento gstrico o duodenal.

Confirmacin citolgica y/o histolgica por:

ASPIRACIN CON AGUJA FINA

guiada por la TC o por ecografa endoscpica

TRATAMIENTO
La nica modalidad
teraputica
potencialmente
curativa en el cncer
de pncreas es la
ciruga.
Una correcta estadificacin preoperatoria permite preparar
adecuadamente al enfermo que requiere ciruga mayor y evitar la
ciruga en el caso de enfermedad avanzada y corta expectativa de vida.

Tumor primario (T)

TX: El tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor limitado al pncreas de 2 cm o menos en su
dimetro mayor.
T2: Tumor limitado al pncreas de ms de 2 cm en su
dimensin mayor.
T3: El tumor penetra directamente en el duodeno,
conducto biliar o en el tejido peripancretico.
T4: El tumor penetra directamente en el estmago, bazo,
colon o los vasos grandes adyacentes.

Etapa 0
Tis, N0, M0
Etapa I
T1, NO, MO
T2, N0, M0
Etapa II
T3, N0, M0

NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse

N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1: Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

Etapa III
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0

Metstasis distante (M)

Etapa IVA
T4, Cualquier N, M0

MX: La metstasis distante no puede evaluarse

M0: No hay metstasis distante
M1: Existe metstasis distante

Etapa IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1

Ganglios linfticos regionales (N)

DICHA ESTADIFICACIN TIENE COMO

OBJETIVO PRINCIPAL LLEGAR A LA
CONCLUSIN DE SI EL TUMOR ES
"RESECABLE" O NO RESECABLE.

Contraindicaciones de ciruga resectiva con carcter curativo:

- La presencia de ascitis (con citologa positiva)
- La enfermedad metastsica a distancia (hgado, pulmn)
- La invasin a los vasos mesentricos superiores y compromiso infiltrativo de
los planos retroperitoneales

 15% candidatos a ciruga en el

momento del diagnstico

85% de los casos el tumor ya se ha diseminado y afecta a estructuras

vasculares cercanas que dificultan la extirpacin.

a)
-

Reseccin pancretica radical

Whipple con o sin reseccin de la vena mesentrica superior
Pancreatectoma distal (Tu de cuerpo y cola)
Pancreatectoma total

b)

Reseccin pancretica + Qt y Rt

c)

Rt con o sin Qt pre, intra o postoperatoria coadyuvante.

Incluye:
antrectoma (reseccin del 40% a 50% del estmago)
colecistectoma
reseccin de: coldoco distal, cabeza del pncreas, duodeno, yeyuno
proximal y ganglios regionales.

+ Reconstruccin mediante:
Pancreaticoyeyunostoma
Hepatoyeyunostoma
Gastroyeyunostoma

 Reseccin de Whipple con preservacin del ploro: no se practica

gastrectoma y se conservan 3 a 4 cm de duodeno con el fin de
intentar facilitar y disminuir los problemas nutricionales en el
postoperatorio.
Sin embargo, comparado con enfermos sometidos al Whipple clsico
no se ha demostrado mejora en la supervivencia.
Reseccin de Whipple radical: incluye ms tejido pancretico y
peripancretico, as como reseccin ganglionar regional ms amplia y
en ocasiones fragmentos de la vena porta y arteria mesentrica
superior, con el fin de intentar disminuir la recidiva tumoral.
Actualmente, slo se practica de forma sistemtica en Japn, ya que
no se ha evidenciado una clara mejora en la supervivencia.

1.- Fstula pancretica

2.- Sepsis intraabdominal
3.- Retardo del vaciamiento gstrico
4.- Hemorragia digestiva alta
5.- Deshicencia de anastomosis biliodigestiva
6.- Falla respiratoria
7.- Infeccin de la herida

La supervivencia tras el tratamiento

quirrgico sigue siendo muy pobre.
La mayora de los estudios muestran
una supervivencia media de 18 a 20
meses.

 Ciruga paliativa

Otras opciones teraputicas:

- Pancreatectoma cuando es factible, con o sin Qt y Rt adyuvante.
- Rt con o sin Qt
- Bypass paliativo quirrgico, stent endocpico o percutneo

 Siempre paliativo

ALTERNATIVAS:
-

Quimioterapia: gemcitabina, fluoracilo.

Bypass paliativo quirrgico, stent percutneo o endocpico

DIRIGIDO A ALIVIAR DIVERSAS MOLESTIAS:

COLESTASIS: hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de Roux,
hepaticoduodenoanastomosis o colocacin de una prtesis (de eleccin los
stents metlicos autoexpandibles , cuya tasa de permeabilidad a los 6 meses
es superior a la de los de plstico).
DOLOR: esplanicectoma toracoscpica o bloqueo del plexo celaco
intraoperatorio o percutneo.
Tambin est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada.

 VMITOS: son muy frecuentes. En la mayora de los casos son

secundarios a un compromiso nervioso.
De hecho, un 60% de
estos enfermos tienen un vaciamiento gstrico alterado . Un 18% a
20% de enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin
tumoral . En estos casos est indicada la realizacin de una
gastroyeyunostoma, asociada a una derivacin biliar quirrgica.
INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA Y MALABSORCIN:
Suplemento de enzimas pancreticas, con una dosis que oscile entre
25000-40000 UI de lipasa por comida.
DEPRESIN: la desempea un papel importante en un 35% a 40%
de los enfermos, fundamentalmente es secundaria a un manejo
incorrecto del dolor , pero puede requerir adems tratamiento
especfico.

 Menos del 2 % sobreviven 5 aos

8 % a 2 aos
Menos del 50 % sobreviven 3 o ms
despus del diagnstico
Menos de 3 cm a 5 aos: 28 %
Ganglios negativos a 36 meses es 25-30
%

 Con ganglios positivos la supervivencia es

de 6 a 8 meses
Margen quirrgico positivo: 8 %
No hay supervivientes a 4 aos entre los
enfermos con metstasis a distancia

Los enfermos tratados deben someterse a

control cada 2 a 3 meses, con examen
fsico completo, radiografa de trax, P.F.H
y TC, de acuerdo con el criterio del
mdico tratante.

1. VINAY KUMAR, ABUL K. ABBAS, NELSON FAUSTO, RICHARD N. MITCHELL,

M.D. PH.D. ROBBINS, PATOLOGA HUMANA 8A ED. ELSEVIER ESPAA
2. VILLALOBOS PEREZ, JOSE DE JESUS GASTROENTEROLOGIA 5TA ED.
MENDEZ EDITORES
3. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002318-pdf.pdf
4. http://www.urucan.org.uy/uilayer/ve/factores_riesgo/factores_riesgo_8.pdf
5. http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/324GRR.pdf
6. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113001082011000100001&script=sci_arttext&tlng=es