UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO-PUNO
FACULTAD DE CINCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGIA

APEXIFICACION

Docente: Dra. Gisell Ramos Quenaya

INTRODUCCION
Uno de los principales
objetivos de la terapia
endodntica (obturacin
completa del espacio del
conducto radicular) En
dientes con desarrollo
incompleto de su raz, la
ausencia de una constriccin
natural hace que el pice
radicular represente un
desafo para el profesional al
colocar un material de
obturacin, debido a que un
foramen abierto no
proporciona una barrera
anatmica

Como la pulpa
es necesaria
para la
formacin de
dentina, la
prdida de la
vitalidad
pulpar en un
diente
permanente
con desarrollo
radicular
incompleto,
trae como
consecuencia

una raz con

paredes
delgadas
propensas a la
fractura.
En estos casos,
la forma del
conducto y sus
dimensiones
dificultan
mucho los
procedimientos
endodnticos
convenciona

Lo que se pretende es sellar una

considerable comunicacin entre el
sistema de conductos radiculares y
el tejido alrededor del pice, la
misma que proporcione una barrera
con el material de obturacin. Han
sido propuestos al tratamiento de
conductos estndar, tanto la
apexognesis como la apexificacin

DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS

RADICULARES
El desarrollo radicular comienza cuando la
formacin de esmalte y dentina han llegado a la
futura unin cemento-esmalte.
En esta etapa, el epitelio interno y externo del
esmalte ya no estn separados por el estrato
intermedio y retculo estrellado, sino que se
desarrollan como una pared de dos capas
epiteliales para formar la vaina radicular epitelial
de Hertwig. Luego de este periodo, las clulas de la
capa interna inducen la diferenciacin de las
clulas del tejido conjuntivo en odontoblastos y se
depositar la primera capa de dentina.

DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS

RADICULARES
Posteriormente, la vaina
radicular epitelial de Hertwig
comienza a fragmentarse y a
perder continuidad. Sus restos
persisten como una red epitelial
de fibras cerca de la superficie
externa radicular. La vaina
radicular epitelial de Hertwig es
responsable de determinar la
forma de la raz. El diafragma
epitelial rodea la abertura
apical de la pulpa y, finalmente,
se convierte en el foramen
apical.

DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS

RADICULARES
Los dientes con
races en desarrollo
presentan un pice
abierto hasta el
cierre, el cual se
produce
aproximadamente 3
aos despus de la
erupcin.

DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS

RADICULARES
Segn el desarrollo radicular y apical los dientes inmaduros
pueden presentar:

1. Desarrollo radicular parcial, con dimetro apical mayor que el

dimetro del conducto.
2. Desarrollo radicular casi completo, pero con dimetro apical
mayor que el dimetro del conducto.
3. Desarrollo radicular completo, con dimetro apical igual al del
conducto.
4. Desarrollo radicular completo, con dimetro apical ms
pequeo que el del conducto.
5. Desarrollo radicular completo, con tamao apical microscpico.

Las lesiones traumticas en dientes

permanentes jvenes son frecuentes y segn
Andreasen y col. afecta al 30% de los nios. La
mayora de los incidentes traumticos se
producen antes de la formacin completa
radicular y pueden resultar en inflamacin o
necrosis pulpar.

DIAGNSTICO PULPAR EN
DIENTES CON RACES EN
DESARROLLO
Un diente incompletamente formado
puede
necesitar
una
terapia
endodntica por diversas razones:
Por presentar patologas pulpares
como
consecuencia
de
un
traumatismo
Por lesiones de caries dental
Por tratamiento ortodntico, o por
exposicin pulpar mecnica

 La palpacin, la valoracin de la movilidad

dentaria y la sensibilidad a la percusin son
medios diagnsticos tiles para el diagnstico
de patologas pulpares. Dientes con infl
amacin pulpar presentan dolor a la
percusin, el cual puede poner en evidencia
que dicha inflamacin ha progresado hasta
afectar el ligamento periodontal
Al igual que la prueba de percusin, la
palpacin
permite
diagnosticar
complicaciones periapicales de la enfermedad
pulpar. Mediante el tacto se puede estimar la
presencia de zonas abultadas o fluctuantes en
el fondo del surco que pueden indicar la
exacerbacin de una lesin

Al
examen
radiogrfico,
un
diente
incompletamente formado debe evidenciar el
nivel de desarrollo apical que se caracteriza
por presentar el espacio del conducto
radicular muy amplio y las paredes radiculares
delgadas, lo cual las hace ms frgiles

TERAPIA PULPAR EN DIENTES CON

RACES EN DESARROLLO
Tradicionalmente, en cuanto a la
obturacin, se sugirieron tres tcnicas,
en las cuales no se promova la
induccin del cierre apical, estas
fueron
Colocacin de un cono personalizado
de gutapercha con sellador en el
pice.
Colocacin de gutapercha con
sellador en el pice.

A. Apexognesis
Es la remocin parcial de la pulpa viva
(generalmente la parte coronaria o
cameral),
bajo
anestesia
local,
complementada con la aplicacin de
frmacos
que,
protegiendo
y
estimulando
la
pulpa
residual,
favorecen
su
cicatrizacin,
y
promueven la formacin de una
barrera calcifi cada de neodentina
Las indicaciones para la apexognesis
son las siguientes:
a. Dientes inmaduros con formacin
radicular incompleta.
b. Dientes con lesin en la pulpa
coronaria,
pero
con
una
pulpa
radicular sana.
c. Dientes que presenten la corona
casi intacta y con posibilidad de
restauracin

Los objetivos de la apexognesis -segn

Webber son los siguientes
a. Mantener la vaina radicular epitelial de Hertwig,
permitiendo el desarrollo continuo de la raz
a
una relacin corona-raz ms favorable.
b. Mantener la vitalidad pulpar, permitiendo que
los odontoblastos restantes generen apsitos de
dentina, formandose una raz ms gruesa y
disminuyendo la probabilidad de una fractura.
c. Promover el cierre apical, creando as una
constriccin apical natural para la obturacin del
conducto radicular.
d. Generar un puente dentinario, no es esencial
para el xito del procedimiento; pero, se sugiere

APEXIFICACION

 Proceso en el cual se induce el cierre apical

mediante la formacin de tejido mineralizado en
dientes con rizogenesis incompleta y necrosis
pulpar, con el fin de lograr un adecuado tope
apical que permita obturar satisfactoriamente el
conducto radicular mediante la terapia
endodoncica convencional

 Sin embargo, que la

ausencia de respuesta
clnica a pruebas
elctricas y trmicas, la
presencia radiogrfica de
inflamacin peri apical y
desde luego sntomas de
dolor e hinchazn no
necesariamente
significan la perdida total
de la vitalidad pulpar
(Levine y Cols. 1988)

La tcnica fue descrita por Frank en 1966. Antes

de ese periodo, el manejo clnico de un conducto,
conocido como en forma de trabuco, por lo general
requera de un abordaje quirrgico para la colocacin
de un sellado apical en un frgil y amplio pice. El
tratamiento se complicaba cuando el manejo del
paciente requera sedacin o anestesia general,
especialmente en nios

PRINCIPIO FUNDAMENTAL
Es promover el desarrollo y cierre
apical en las mejores condiciones
antes de proceder a la obturacin
definitiva.

Promover la elongacin de la raz o

el cierre calcificado del amplio pice
radicular (frank, 1966)

 Aun removiendo la pulpa necrtica la

membrana epitelial de hertwig se mantienen y
es capaz de generar una respuesta
(Michanowicz y col, 1967).

El factor responsable del cierre

apical es la limpieza minuciosa para
eliminar bacterias y tejido necrtico
de la cmara pulpar y del conducto
radicular.
Los dientes sometidos a
apexificacin suelen ser
desinfectados con soluciones
irrigantes incluyendo
hipoclorito de sodio (NaClO),
clorhexidina, cido
etilendiaminotetraactico (EDTA) y
yodo yoduro de
potasio .

TCNICA DE FRANK.

Como material de obturacin temporal se sugiere una

pasta de hidrxido de calcio, debido a su rpida
disponibilidad, la simplicidad de preparacin y la
facilidad de eliminacin. El hidrxido de calcio
tambin tiene la ventaja de no provocar problemas si
el exceso de material pasa hacia la zona periapical,
puesto que puede reabsorberse. No obstante, se han
obtenido resultados satisfactorios comparables con
otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es
relativamente poco importante qu medicacin o
pasta se utilice.

 Es importante colocar la obturacin del conducto

radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo
y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de sellado
absorbible es adecuada para reducir el espacio del
conducto y sus contaminantes, debe reemplazarse por
una obturacin permanente para prevenir la posible
recidiva de patologa periapical. La gutapercha es la
obturacin no reabsorbible del conducto radicular de
eleccin. La terapia no se considera finalizada hasta que
se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se ha
colocado una obturacin permanente del conducto.

 La utilizacin de este mtodo no est

restringido a dientes uniradiculares. Se ha
observado resultados similares en molares
sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y
el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento:

Aislamiento
Preparar acceso.
Remocin de la caries dental
Apertura
Remocin del tejido necrtico
Limpieza cuidadosa de las paredes
Irrigacin a baja presin con hipoclorito al 1 2 % y
agua estril
La preparacin biomecnica del canal radicular
Seguidamente se hace el secado del canal
Luego de la eliminacin del tejido necrtico infectado
del canal radicular, las clulas viables que
permanecen iniciaran la reparacin
Obturacin con pasta de hidrxido de calcio
Sellado absoluto
Controles despus

 El tiempo que se
considera adecuado para
detectar mecnicamente
la formacin de una
barrera calcificada varia
entre 9 a 18 meses

Cuando la barrera calcificada se

detecta radiogrficamente se
procede
Aislamiento del diente
Eliminacin del material del canal
Lavado y secado adecuados
Chequear el cierre apical con una
lima
Obturacin del canal con al
tcnica de gutapercha

La obturacin del conducto radicular se

realiza normalmente cuando se forma la
barrera calcificada en el pice.
De no existir una barrera, no hay un lmite
donde la gutapercha pueda ser compactada

Apexificacion con
Ca(OH)2
El tiempo requerido para la formacin de la barrera apical
usando Ca(OH)2 puede ser amplio, a menudo 20 meses.
Otros factores condicionantes son la edad, dientes mas
jovenes requieren menos tiempo.
La presencia de sntomas o una radiolucidez apical, los
cuales pueden afectar el tiempo necesario para la
formacin de una barrera apical.
Los recambios de Ca(OH)2 generalmente se llevan a cabo
cada 3 meses.

TCNICA DE MAISTO
Maisto propone cambios en la tcnica de Frank
consistente en la obturacin y sobreobturacin del
conducto

TCNICA DE LASALA
Una vez sobreobturado el diente
con la pasta de Maisto, se elimina
la pasta contenida en el conducto
hasta 1.5 a 2 mm del pice
Se lava y se reobtura con la
tcnica convencional de cemento
de conductos no reabsorbible y
condensacin lateral con conos
de gutapercha, con el objeto de
condensar mejor la pasta
reabsorbible y de que, cuando
sta se reabsorba y se produzca
la apicoformacin, quede el
diente obturado

Hidrxido de Calcio

El hidrxido de calcio es el material ms usado en la

apexificacin por ser bactericida con un ph alcalino y de
estimular la calcificacin apical.
El hidrxido de calcio tiene muchos usos como:
Recubrimiento pulpar directo
Recubrimiento pulpar indirecto
Medicacin intraconducto
Solucin irrigadora
Tratamiento de reabsorciones como cemento sellador
Reparacin de perforaciones
Apexificacin y apexogenesis

MTA
El mineral trixido agregado se compone de silicato
triclcico, aluminato triclcico, oxido triclcico, oxido de
silicato y otros xidos minerales.
Este material se utiliza para sellar las comunicaciones
entre la cmara pulpar, conducto radicular y los
espacios periradiculares.
Este material cuenta con muchas ventajas como:
Reducir el tiempo de tratamiento
Regeneracin sea
Menos porcentaje de fractura

Diferencias del Ca(OH)2 vs MTA

Propiedades
Filtracin

Hidrxido de
Calcio
Si

MTA
No

Tiempo de fraguado No fragua

Lento (4 horas)

Facilidad de manejo Si

Si

Barrera calcificada
apical

Si (basado en
evidencia)

Si (in vitro y casos)

Costo del material

Moderado

Alto

# de sesiones

Mltiples citas

2 citas

Retiro de material

Si

No

Complicaciones
apical

Fracturas

Grosor del tapn,

sobreobturacin

Apexificacin mediante creacin de barrera apical con MTA

Plascencia-Contreras Hugo,* Sols-Snchez Rodrigo,* Daz-Magaa
Mariana,* Cholico-Rodrguez Patricia,* Vzquez-Liera Josu.**

Como consecuencia, para poder conservar tales

piezas dentales inmaduras ,esnecesaria una
intervencin endodntica conservadora que se
enfoca principalmente, en aplicar tcnicas y
materiales que permitan sellar biolgica o
artificialmente la delicada porcin apical, este
tratamiento se conoce como apexificacin

En 1999, Shabahang y cols.5 mostraron que con el

uso de MTA como barrera apical artificial en los casos
de apexificacin, es posible obtener una contencin
muy consistente en un modelo realizado in vivo en
perros

Caso clnico

Paciente masculino de 25 aos de edad que acudi a consulta con total

ausencia de sntomas, pero antecedente de traumatismo directo (cada de
bicicleta) de 15 aos antes y desde entonces, oscurecimiento gradual de
la corona clnica de la pieza dental no. 21
A la inspeccin radiogrfica se observ corona clnica intacta, conducto
radicular con clculo pulpar prominente dentro de su lumen y amplia
lesin radiolcida (Figura 1a).

Para confirmar el origen del tracto sinuoso, se tom una fistulografa la

cual revel que la pieza no. 11 era su causante (Figura 1b) se indic
tratamiento endodntico mediante apexificacin a travs de la creacin
de barrera apical con MTA, con pronstico inicial favorable

Figura 1. Caso no.1. (a)

Radiografa inicial. (b)
Fistulografa que confirma a la
pieza dental no. 21 (incisivo
central superior derecho) como
la causante del tracto sinuoso.
(c) Radiografa de
conductometra. (d) Radiografa
de colocacin de contencin
apical de 0.5mm de polvo de
hidrxido de calcio (flecha roja).
(e) Radiografa de verificacin
de la adaptacin de la barrera
apical con MTA. Se observan
excedentes de material en la
pared del conducto. (f)
Radiografa final del tratamiento
de apexificacin. (c)
Radiografa de seguimiento a
los 18 meses (1 aos y 6

 Segunda cita
A los 7 das de la primera cita,
el paciente regres totalmente
libre de signos y sntomas de
infeccin adems, el tracto
sinuoso haba desaparecido
por completo.

Tercera cita
1 da despus, sin el uso de
anestesia local (solamente
anestsico tpico en el margen
gingival) se volvi a aislar el
diente y se verific el adecuado
endurecimiento del MTA con una
lima manual tipo K no. 80, lo cual
fue seguido por la obturacin del
resto del conducto con
gutapercha termoplastificada
Se sell la cavidad de acceso y se
tom la radiografa final (Figura
1f). Se indicaron los cuidados
post-operatorios y se cit para
iniciar su restauracin postendodntica.

Hidrxido de Calcio y MTA en

tratamientos endodnticos

 Cuando los dientes inmaduros

sufren un traumatismo se puede
producir una necrosis pulpar que
conlleva a la detencin de
desarrollo de estos dientes, cuyos
conductos
presentarn
unas
paredes paralelas o divergentes
en el tercio apical.
la forma apical divergente hace
casi imposible limpiar y conformar
el conducto.
Gracias a la tcnica de inducir la
formacin de una barrera apical
(Apicoformacin)
empleando
hidrxido de calcio se han
conseguido innumerables xitos
mediante la obtencin de un
cierre apical

 Desde 1993 se est empleando un nuevo material en

Endodoncia, el Agregado de Trixido Mineral (MTA), para sellar
las comunicaciones entre la cmara pulpar y los espacios
periradiculares
La hidratacin del polvo da lugar a un gel coloidal que solidifica
en una estructura dura que fragua en menos de 4 horas y que
tiene una fuerza de compresin igual a la de la amalgama. Las
caractersticas del MTA dependen del tamao de las partculas,la
temperatura ambiente, y de la presencia de humedad.

TCNICA COMBINADA

Ventajas y desventajas del

hidrxido de calcio

Ventajas
- Es econmico
-Fcil manipulacin en la
presentacin de hidrogel
Desventajas
- Es muy soluble
-Tiene baja resistencia
-Difcil manipulacin en
presentacin polvo liquido

Ventajas y desventajas del

MTA en apicoformacin

Entre las ventajas tenemos:

La apicoformacin en una sola cita
puede reducir el tiempo de
tratamiento.
El sellado apical favorece la
regeneracin sea.
Menos fracturas, ya que una
restauracin de composite puede
colocarse inmediatamente en el
interior del conducto radicular, con o
sin gutapercha.
Desventajas:
Dificultad para prepararlo, manejarlo
e introducirlo en el conducto radicular,
sobre todo en los dientes largos y
estrechos.
Posibilidad de sobre-obturacin.

Caso de paciente

Paciente refiere dolo continuo y pulstil en la pieza 4.7, que

persiste por minutos al consumir alimentos calientes.
Para este caso se utilizo el hidrxido de calcio, para sellar los
conductos, en este caso la discusin radica si es mejor
material que la MTA.

Conclusiones
La apexificacin con MTA puede potencialmente eliminar el
largo proceso de la apicoformacin clsica con hidrxido de
calcio.
Una tcnica en dos visitas es mejor que una sola, ya que
permite colocar un algodn humedecido que da humedad
adicional a la dada por los tejidos periapicales. Esto permite
que el MTA alcance sus propiedades ms ptimas.
Con esta tcnica no es necesario obturar con gutapercha
despus de la apicoformacin, ya que se puede colocar un
material compuesto directamente contra la barrera apical
de forma ms rpida, y acelerar as el proceso de
restauracin del diente; reducindose el nmero de
fracturas.
El MTA permite la formacin de una barrera apical con
buena capacidad de sellado, y adems en directa aposicin
con el MTA hay formacin de hueso y cemento y un tejido
periapical mnimamente inflamado.

Gracias por su
atencin