UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PBLICA DE NICARAGUA
MAESTRA VIRTUAL EN EPIDEMIOLOGA

La gestin clnica
Marco Conceptual

Profesor Manuel S. Alfaro Gonzlez

Pediatra Epidemilogo
docmalgo@gmail.com

Gestin clnica
GESTIN: Acciones coordinadas orientadas
al logro de los objetivos institucionales
(eficacia) con el menor uso de recursos
posible (eficiencia)

GESTIN CLNICA: Incrementar la eficiencia

y la calidad de las prestaciones sanitarias
Luis de la Merced

Gestin clnica
Mejor uso de los recursos humanos, tecnolgicos,
intelectuales, organizativos, para el mejor
cuidado de las personas
Implica, la mejora de los procesos asistenciales,
la organizacin de las unidades clnicas y el
conocimiento clnico

Gestin clnica
QUIN DETERMINA LOS RESULTADOS Y LA
UTILIZACIN DE LOS RECURSOS EN LAS
ORGANIZACIONES DE SALUD?

PRCTICA SANITARIA Y
CLNICA

ES HOMOGNEA LA PRCTICA?

Necesidad de la gestin clnica

Las crecientes demandas de los ciudadanos sobre ms y

mejores servicios sanitarios,
el carcter limitado de las partidas presupuestarias
asignadas,
los cambios en la relacin personal de salud-usuario,
la gran variabilidad en la prctica clnica,
la utilizacin inadecuada de los recursos para la asistencia,
la introduccin de mecanismos de gestin empresarial, y
el imparable desarrollo e incorporacin de nuevas
tecnologas

La atencin sanitaria en el siglo XXI se

desarrolla en escenarios cambiantes y
complicados

Variaciones de la prctica clnica

Variaciones en las tasas de
hospitalizacin segn motivo de
ingreso por regin en EEUU
o Tasa de hospitalizacin por
amigdalectoma en nios:
8% a 70%
o Tasa de hospitalizacin por
histerectoma en mujeres
mayores de 75 aos: 15% a
60%
o Tasa de hospitalizacin por
prostatectoma en hombres
mayores de 75 aos: 15% a
50%

Coeficiente de variacin de los

motivos de ingreso
hospitalario entre diferentes
regiones de Espaa
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Apendicitis 1.3
Hernia 1.5
IAM 2.4
EPOC 2.5
Colecistectoma
2.6
Enf. cerebrovascular
2.8
Neumona 2.9
Diabetes
3.3
Angina 3.4
Hipertrofia prosttica 3.6
Psicosis 3.8
Vrices 4.8
HTA4.9
Amigdalectoma
5.0

Variaciones de la prctica clnica, Uruguay

Tasa de intervenciones quirrgicas por mil afiliados
IAMC*
Ao

Montevideo

Interior

2002

64,1

54,7

2003

61,6

54,2

2004

61,9

59,7

Tasa de egresos por mil afiliados IAMC

Ao

Montevideo

Interior

2002

94.5

127.5

2003

91.8

129.9

2004

98.8

136.8

* Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva

Variaciones de la prctica clnica, Uruguay

Tasa de cateterismos cardacos en adultos por 10.000
habitantes segn departamento, Uruguay. 2003
Artigas

5.9

Paysand

7.9

Canelones

9.8

Ro Negro

7.0

Cerro Largo

8.6

Rivera

6.6

Colonia

10.3

Rocha

7.2

Durazno

6.7

Salto

10.0

Florida

12.9

Soriano

7.3

Flores

12.8

San Jos

8.6

Lavalleja

11.9

Treinta y Tres

4.9

Maldonado

11.9

Tacuaremb

9.0

Montevideo

13.5

Variaciones de la prctica clnica

Diferencias en las tasas de hospitalizacin
Diferencias en las tasas de uso de procedimientos

Variaciones geogrficas de la prctica como primer

evidencia

Variaciones de la prctica clnica

Las variaciones en la prctica clnica pueden
definirse como las variaciones sistemticas (es
decir no-aleatorias) en las tasas estandarizadas
para determinados tratamientos (o
procedimientos diagnsticos) a un determinado
nivel de agregacin de la poblacin
McPherson, 1995

Variaciones de la prctica clnica

Posibles causas de las variaciones de la prctica
1. Diferencias en la incidencia y prevalencia de las
enfermedades y problemas de salud
2. Diferencias en la estructura organizativa, en la forma
de propiedad y en el financiamiento de los servicios
3. Discrepancias entre los mdicos en cuanto al valor
de los procedimientos y a sus indicaciones

Variaciones de la prctica clnica

1. Diferencias en la incidencia y prevalencia de las
enfermedades
No parece existir una clara relacin causal entre el
perfil epidemiolgico de la poblacin y el nivel de
uso de los servicios

Variaciones de la prctica clnica

2. Diferencias en la estructura organizativa, en la forma
de propiedad y en el financiamiento de los servicios
Carcter pblico o privado de la organizacin
Forma de financiamiento del sistema (seguridad social;
pago del bolsillo)
Recursos disponibles en los servicios
Accesibilidad econmica; existencia de copagos
Formas de pago e incentivos a los proveedores de
servicios mdicos

Variaciones de la prctica clnica

3. Discrepancias entre los mdicos en cuanto al
valor de los procedimientos y a sus indicaciones
(variables dependientes de las personas)
Grado de aversin al riesgo (cuanto ms adverso al
riesgo ms defensiva su actitud y mayor nmero de
indicaciones)
Aos de ejercicio profesional
Nivel de especializacin
Tiempo de dedicacin a cada paciente
Relacin mdico-paciente

Variaciones de la prctica clnica

3. Discrepancias entre los mdicos en cuanto al valor
de los procedimientos y a sus indicaciones
(criterios aplicados en las decisiones clnicas)
Escasa aplicacin del razonamiento probabilstico a
las decisiones clnicas Decisiones empricas
Alta incidencia de la experiencia personal y la opinin
de colegas
Decisin mdica como acto de interpretacin ms
que de aplicacin de conocimientos biomdicos y
epidemiolgicos

Variaciones de la prctica clnica

Efectos y problemas de la variacin de la prctica
o Utilizacin innecesaria de recursos
o Mayores costos de atencin
o Menor nivel de eficiencia de los servicios (ms gasto e
iguales resultados)
o Menor efectividad de las acciones mdicas (ms
acciones e iguales resultados)
o Problemas de equidad (mayor gasto en determinados
grupos supone menor disponibilidad para otros)

Gestin clnica
La Gestin Clnica surge como una iniciativa
dirigida a optimizar los resultados de la actividad
clnica
Practicar Gestin Clnica es integrar la mejor
prctica clnica y el mejor uso de los recursos
disponibles
La gestin clnica trata de favorecer la obtencin
de los mejores resultados asistenciales con la
aplicacin del conocimiento organizado, mediante
la evaluacin de resultados de produccin, calidad
y costes

Gestin clnica
Se delimitan tres niveles de actuacin y cualquier
decisin que se tome en cualquiera de ellos tiene
un reflejo en los costes de la asistencia:
1. Gestin de la asistencia sanitaria individual
2. Gestin de los procesos asistenciales
3. Gestin de la unidad o de la utilizacin de recursos

Gestin clnica
1. Gestin de la asistencia sanitaria individual:
. Se refiere a la eleccin de un determinado tratamiento
o intervencin para un paciente concreto
. Es el aspecto ms relevante de la Gestin Clnica,
puesto que sta se basa en la eficacia de esta primera
decisin profesional
. Se entiende por eficacia los beneficios obtenidos por un
paciente cuando sobre l se aplican en condiciones
ideales los conocimientos clnicos (la gran variabilidad
clnica existente se debe a la incertidumbre que suele
haber en este punto)

Gestin clnica
2. Gestin de los Procesos Asistenciales:
. Se refiere a la efectividad clnica y mide los
beneficios obtenidos por un paciente o conjunto de
pacientes cuando los conocimientos o la tecnologa
se aplican en condiciones reales, es decir, la medida
en que se consiguen los objetivos deseados

Gestin clnica
3. Gestin de la Unidad o de la Utilizacin de los
Recursos:
. Se refiere a la eficiencia, esto es, a la relacin
entre los beneficios obtenidos y los costes que se
han empleado en obtenerlos

Herramientas de gestin clnica

Algunas herramientas de la gestin clnica como
respuesta a los problemas derivados de la
variabilidad de la prctica
o Medicina Basada en la Evidencia
o Evaluacin de tecnologas sanitarias
o Guas de prctica clnica

Herramientas de gestin clnica

Medicina basada en la evidencia (MBE):
o Integra los resultados de la investigacin de calidad,
con la experiencia clnica y los valores de la persona
Sackett y col., 2000

Evaluacin de tecnologas sanitarias:

o Campo multidisciplinario que estudia las
implicaciones mdicas, sociales, ticas y
econmicas del desarrollo, difusin y uso de
tecnologas sanitarias. Su objetivo es el de orientar
la toma de decisiones

Herramientas de gestin clnica

Guas de Prctica Clnica (GPC):
o Conjunto de recomendaciones elaboradas en forma
sistemtica, diseadas para ayudar los
profesionales y los pacientes en la toma de
decisiones sobre la atencin sanitaria
Institut of Medicine, 1992

GPC Conceptos
o Surgen de la combinacin de las pruebas
cientficas y del juicio profesional
o Vnculo entre las pruebas (evidencias) y la
prctica
o Expresan el estado de los conocimientos
cientficos en un momento dado

Utilidad de las GPC

o Estandarizar la prctica clnica
o Ofrecer la mejor atencin: basada en la evidencia
cientfica y en las posibilidades locales (aplicabilidad)
o Mejorar la utilizacin de los recursos
o Contener los costos asistenciales

Utilidad de las GPC

o Sintetizar la informacin cientfica : las mejores
pruebas (evidencias) disponibles
o Contribuir a la toma de decisiones brindando
informacin sobre las opciones de tratamiento y la
utilizacin de recursos
o Traducir el conocimiento cientfico en prctica clnica
o Contribuir a mantener actualizados a los
profesionales

Gestin clnica
En cada uno de los tres niveles delimitados para la
Gestin Clnica existen mtodos y sistemas de
informacin para mejorar la toma de decisiones:
Para el primer nivel o nivel de gestin de la asistencia
sanitaria individual,
la elaboracin de GPC basadas en la evidencia
cientfica y centradas siempre en los procesos ms
frecuentes, prevalentes, graves o que ms recursos
consuman;
la sensibilidad, especificidad y valor predictivo,
cuando se trate de pruebas diagnsticas, son
herramientas muy valiosas para gestionar la eficacia

Gestin clnica
En el segundo nivel o gestin de los procesos
asistenciales,
el desarrollo de programas de mejora de procesos,
de igual modo centrado en aquellos que sean ms
relevantes para la Unidad, es un sistema que permite
gestionar la efectividad
En el tercer nivel, o gestin de recursos,
el anlisis del presupuesto clnico, los costes de
los materiales o frmacos que utiliza la unidad, es
una medida til en la mejora de la eficiencia