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CENTRO DE ESPECIALIDADES MDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

DR. RAFAEL LUCIO


18 DE NOVIEMBRE DE 2014

Reyna Edith Martnez Martnez


Residente de 1er ao
Medicina Interna

NOMBRE: R.V.C

EDAD: 26 AOS

MASCULINO

EXPEDIENTE: 14 88 06 08 01

FICHA DE IDENTIFICACIN: Originario y residente de Xalapa,


Veracruz, mecnico, casado, estudios preparatoria, catlico, nivel
socioeconmico medio

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Carga gentica para


DM2 /HAS rama materna y paterna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS : Habita en


casa propia de materiales perdurables, con todos los servicios
bsicos de urbanizacin. Alimentacin regular en calidad y
cantidad, Combe positivo, Zoonosis negativa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Tos crnica de un


ao de evolucin, Ginecomastia asintomtica de 4 meses de
aparicin. Tabaquismo /Alcoholismo ocasional IEHL 20 hrs/ao, sin
consumo de medicamentos.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inici su padecimiento hace


aproximadamente 1 mes
con mastalgia EVA 5/10 sin
irradiaciones y con aumento progresivo de glndulas mamarias
bilateral, dolorosas a la palpacin, acudi a valoracin mdica,
fue tratado con analgsicos. Hace 15 das se agrega tos en
accesos, no productiva, no cianozante,
acompaado de
hemoptisis leve, en mas de 3 ocasiones, disnea grado II ATS,
alzas trmicas no cuantificadas y diaforesis, sin predominio de
horario, que remitia con antipirticos no especificados, es
valorado por mdico particular quien prescribi antimicrobiano
(Gentamicina /Ciprofloxacino ) sin especificar dosis por 7 das
sin haber mejora de la sintomatologa. Hace 7 das tuvo
debilidad generalizada, hiporexia, astenia y adinamia .Hace 3
das nuevamente con hemoptisis en ms de 5 ocasiones que
se acompaa de disnea grado IV de la ATS , argumenta
prdida de peso de 5 kgs desde el inicio de los sntomas.

EXPLORACION FISICA: Signos Vitales: Temp 37.3 FC 94 FR


24 TA 120/80 Peso actual: 75 kgs Peso habitual: 80 kgs Talla:
1.80 IMC 23.14

Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, alerta,


despierto, obedece ordenes sencillas,, orientado en espacio
tiempo y persona,
buena coloracin de piel y tegumentos,
buena
hidratacin,
normocfalo,
pupilas
simtricas
normoreflecticas,
narinas
permeables,
mucosa
oral
subhidratada; cuello sin adenopatas, sin pltora yugular , sin
soplos carotideo, ruidos cardiacos rtmicos adecuados en
intensidad y aumentados en frecuencia sin soplos ni otros
agregados, torax con adecuada amplexion y amplexacion con
estertores subcrepitantes bilaterales difusos ,vibraciones
vocales normales, sin alteraciones a la percusin, abdomen
blando depresible con ligero dolor a la palpacin profunda en
regin de hipocondrio derecho, sin visceromegalias, peristalsis
normoactiva, adenopatas inguinales bilaterales menor de 1 cms
mviles ,no dolorosas, extremidades integras sin edema .En la
exploracin testicular no se apreciaban ndulos ni masas.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS :
26/09/2014
BHC Hb 9.80 Hcto 29.50 % VCM 87.30 Leucocitos 13 240
Neutrofilos 10 290 Linfopenia 1 430 Monocitosis 1 490 Plt 165
TP 15.9 INR 1.4 TTP 31.9 QSC Glucosa 101 mgs/dl BUN 17
mgs/dl Urea 36.38 mgs/dl Creatinina 0.75 BUN/Creatinina 23
ES Na 137 K 4.8 Cl 105 Ca 8.40 P 4.9 Mg 1.48 Anticuerpos Anti
VIH 1 y 2 no reactivo

Laboratorios
BHC

EGO

QSC

RX TORAX

PFH

USG
TESTICULAR

DHL
Perfil
Hormonal

TAC ABDOMINAL
SIMPLE

Marcadores
Tumorales

TAC ABDOMINAL
CONTRASTADA

GASA

TAC TORAX
SIMPLE

EKG

BIOPSIA

26/09/2014
BHC Hb 9.80 Hcto 29.50 % VCM 87.30 Leucocitos 13 240
Neutrofilos 10 290 Linfopenia 1 430 Monocitosis 1 490 Plt
165 0
1 /10/2014
BHC Hb 9.81 Hcto 29.60 % VCM 87.00 Leucocitos 15 750
Neutrofilos 12 780 Linfopenia 1 420 Monocitosis 1 550 Plt
140 000
05/10/2014
BHC Hb 8.11 Hcto 28.50 % VCM 87.00 Leucocitos 17 950
Neutrofilos 14 890 Linfopenia 1 220 Monocitosis 1 840 Plt
140 000

26/09/2014
Glucosa 101 mgs/dl BUN 17 mgs/dl Urea 36.38 mgs/dl
Creatinina 0.75 BUN/Creatinina 23
05/10/2014
QSC Glucosa 94 mgs/dl BUN 25 mgs/dl Urea 40.58 mgs/dl
Creatinina 0.85 BUN/Creatinina 28

26/09/2014
BT 2.60 BD 1.70 BI 0.90 TGO 52 ALT 72 FA 193 Albumina 3.2

05/10/2014
BT 2.8 BD 1.94 BI 0.86 TGO 60 ALT 74 FA 194

26/09/2014
DHL 615
05/10/2014
DHL 1040

26/09/2014
Estradiol 1567 ( 43- 53 )
Hormona Luteinizante 4.43 ( 1.27-19.26)
Prolactina 28.89 (2.64 -13.13)
Testosterona 3.74 (0.11-16 .00)
Fraccion Beta de HGC 879 338 .0

Marcadores Tumorales
Antgeno Ca -19-9 2.50 (0.00 -35.00)
Alfafetoproteina 0.97 (0.00-9.0)
Antgeno Carcinoembrionario 2.6 (0.00-3.00)

EGO PH 7 Urobilinogeno 10 Bilirrubina 1 Sangre 25 sedimento


moderado clulas epiteliales escasas leucocitos 0-2 Eritrocitos 1-3
Bacterias + filamento mucoso moderado

26/09/2014
PH 7.45 PCO2 29 HCO3 19.4 SO2 78.6 % PO2 88
05/10/2014
PH 7.2 PCO2 40 HCO3 12.4 SO2 92 % PO2 132

Diagnostico Patolgico :
Tumor germinal no seminomatoso tipo coriocarcinoma
lesin primaria retroperitoneal con metastasis pulmonares
y heptica .

Neoplasia Maligna mas comn en


Varones (20-35 aos de edad)
1 % tumores malignos en hombres
95 % Origen Germinal
Ensayos Clnicos
Nuevos paradigmas en el
tratamiento
Tasas de supervivencia
del 80 %

Marcadores tumorales sricos


Estadificacin clnica
Estratificacin del riesgo ha tenido
un impacto importante en la
estrategias de manejo utilizados
en los hombres con GCT

MASA TESTICULAR
No dolorosa

Usg Testicular
Radiografia de Torax
Modalidad eleccin en
TAC
el manejo
RMN
PET-CT
Recidiva
PET
(18 F) FDG

Germinales

Seminomatosos ( 50 %) 4ta dcada


No seminomatosos 3ra dcada

Estromales (no germinales)


Los mtodos de imagen se utilizan a la par con los marcadores
tumorales sericos ,no solo para establecer la presencia de tumor
maligno de testiculo sino tambien para determinar la extension en
enfermedad metastasica y evaluacion de la respuesta al
tratamiento.

Masa solida en el parenquima testicular


Ecogenicidad baja,heterogenea,con o sin areas quisticas o calcificaciones ,con
aumento de la vascularidad
Masa palpable en escroto con o sin dolor
Varon 30-25 aos

Mal pronstico los tumores de clulas germinales no


seminomatosos (NSGCTs): Deben reducirse las dosis de
quimioterapia en el primer ciclo para evitar de dificultad
respiratoria aguda sndrome en pacientes con mltiples
metstasis pulmonares?

Metastasis Pulmonares

SDRA

Disnea

Muerte primera semana de inicio de quimioterapia

Hemorragia intraalveolar aguda relacionada con principios


necrosis tumoral (Infeccin Pulmonar)
Neutropenia

Pacientes y Metodos :
19802006
TCGNS Metastasis
Pulmonares
Disnea
PO2 < 80 mmhg

19801997
El
primer
ciclo
de
quimioterapia consisti
en un
rgimen
de
dosis
completa.
Una reduccin del rgimen de
induccin de 3 das de EP (cisplatino
20 mg / m2 / da y etopsido 100 mg /
m2 / da) fue utilizado con bleomicina
y dos das adicionales de EP se
aplaz para el da 15, con el regimen
normal de BEP iniciado en el da 21.

Cundo el tumor primario estaba en el testculo, una orquiectoma se


realiz inicialmente y el diagnstico fue confirmado por el anlisis
histolgico de acuerdo con la clasificacin de la OMS de los TCG.
El diagnstico de TCGNS avanzada tambin se hizo sin evidencia
patolgica en casos excepcionales:

Resultados
25
Metstasis pulmonares
extensas
Disnea (6)
PO2< 80 mmhg (2)
Ambos criterios (17)

18 (72
%)

Metastasis
Viscerales

19801997

13 de 15
10 Murieron
(87 %)
4 (27 %) sobrevivientes a largo plazo
SDRA

19972006

3 de 10
(30 %)
SDRA

2 Murieron
4 (40%) sobrevivientes a largo plazo

Los tumores de clulas germinales (TCG) son el tipo ms comn de


cncer en hombres jvenes y TCG diseminados son altamente curable
con quimioterapia basada en cisplatino seguido de ciruga reseccin de
masas residuales.
Clasificacin internacional Clulas
germinales

Riesgo Bajo
Riesgo Intermedio
Riesgo Precario

La asignacin de los pacientes al grupo de pronstico adecuado es


importante adaptar la carga de la quimioterapia.

La mejora de los resultados clnicos en los aos recientes


para Hombres Con Tumores de clulas germinales no
seminomatosos metastsicos

Desde la introduccin del cisplatino en el tratamiento de TCGNS


metastsico ,la tasa de curacin ha sido alto.
Sin embargo, una fraccin notable de los pacientes mueren como resultado
de esta enfermedad.
Varias clasificaciones pronosticas se han propuesto, pero desde 1997, el
Consenso Internacional sobre la clasificacin de los tumores de
clulas germinales (IGCCC) ha sido el ndice de pronstico de consenso.

Consenso Internacional sobre la clasificacin de los tumores de


clulas germinales

La integracin de la quimioterapia y la ciruga de los tumores de


clulas germinales no seminomatosos metastsicos (TCGNS) da
como resultado tasas de supervivencia de ms del 80% del total.
Se evaluaron a los hombres sometidos a la diseccin de ganglios
linfticos retroperitoneales despus de la quimioterapia (PC-LRP)
para TCGNS para determinar asociaciones entre el ao de
tratamiento y los resultados clnicos.

Se evaluaron 504 hombres que se sometieron a PC-LRP 1989-2002


para TCGNS.

1987-1997
TCGNS

IIa (4%)
IIb (20 %)
IIc (23%)
III (47 %)

1998-2002
TCGNS

IIa (18%)
IIb (26 %)
IIc (11%)
III (38 %)

(P < 0,001).
El tamao ganglionar prequimioterapia, la mediana para 1989 a 1997
y desde 1998 hasta 2002 fue 5,0 y 3,5 cm, respectivamente (P <
0,001).

En el anlisis multivariable la prequimioterapia retroperitoneal para


el tamao ganglionar (odds ratio [OR], 1,12; IC del 95%, 1.3 a 1.21;<
P 0,005) y la presencia de metastasis visceral (OR, 2,10; IC del
95%, 1,02-4,33; P 0,04) se asociaron significativamente con la
recaida a 15 meses .
Los hombres que recibieron una LRP completa fueron
significativamente menos propensos a experimentar una recada(OR,
0,22; IC del 95%, 0,09 a 0,50; P .0005).