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Neumologa

Tuberculosis Pulmonar
E D M C A R R E O N T O R R E S J O S E A L E JA N D R O
295126
CLINICA G

Enfermedad infecciosa causada por M.


tuberculosis

Transmisin: va area
Principal sntoma: Tos con flema
Mtodo fundamental: Baciloscopa

Standard de oro: Cultivo

Tratamiento efectivo (TAES)

Duracin de seis meses


Cuatro frmacos (doTBal)

Seguimiento: mensual
Clnico y bacteriolgico

Tuberculosis.2003;83:86-90. Infect immunol, 2007.

Clasificacion de la Tuberculosis
segn la OMS
Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud de la OPS/OMS en su 10a. revisin, en la
codificacin de la Tuberculosis de la A15-A19.
A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente.
A16 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o
histolgicamente.
A17 Tuberculosis del sistema nervioso.
A18 Tuberculosis de otros rganos.
A19 Tuberculosis miliar .

Perfil epidemiologico de la tuberculosis en Mexico junio 2012 reporte de la secretaria de salud SINAVE

CONCEPTO Tuberculosis

pulmonar

Es una infeccion pulmonar


por el
facultativo Mycobacterium tuberculosis,
causada
bacilo
que afecta
radiologic especicos de esta
com la

principalmente pices pulmonares,


os
o
s
causandoenfermedad
signos
cavernas.

M tuberculo v Homo
s sapiens
. sis
M. tuberculosis ocasion
el
70% de las muertes por
enfermedad
entre elde
reservorio natural
El
siglo XVII y XVIII.
M.
tuberculosis es la
especie humana
Prcticamente la bacteria
nos ha acompaado
durante toda la
historia
ES EL AGENTE INFECCIOSO QUE MAYOR NMERO DE
MUERTES HA
OCASIONADO EN LA HISTORIA DE LA

Tuberculosis.2003;83:86-90. Infect immunol, 2007.

HUMANIDAD

EL ORIGEN DE M.

Tuberculosis
Entendiendo
la Pandemia
Antigua
en la
L ms
Historia de
a
Tuberculosis
Humanidad
Evidencia de
M.
Tuberculosis

en el
Pleistoceno
1.8 Millones
de aos AP
THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 Sept 2004

Demostracin
de M.
Tuberculosis en
Homo erectus
de Borneo
antes de su
contacto con el
hombre
europeo

existe en
Amrica
desde la
poca precolombina

Tuberculosis
se propag
en el antiguo
Egipto y
Roma

Nefertiti 1360 AC

La tisis es la
enfermedad mas
extendida y fatal de
todos los tiempos.
Hipocrates 460 a.c.

Momia Peruana de
700 aos d.c.
Nio con TB Vertebral
y visceral, en la que
se observ BAAR.
Cultura Paracas.

Fuente: La UNION.

Indicaciones teraputicas para un paciente con


Tuberculosis en 1924 en el HGM

Snchez-Prez Hctor Javier, Njera-Ortiz Juan Carlos. Tuberculosis Pulmonar


en Chiapas, Mxico: Una violacin al derecho a la salud 2012

Fuente: La UNION.

L carg global de TB
a a
-2011
Nmero estimado de
casos

Todas las
formas de
TB
TB asociada a VIH

TB
multidrogoresistente

8.7
millones
(8.39.0
1.1
millones
millones)
(13%)

(1.01.2 millones)

630,00
0
(460,000790,000)

* Incluye muertes atribuidas


TB- millones
entrea ~12
VIH

casos de TB
prevalentes

Nmero estimado
de muertes

1.4 millones
*
(1.31.6
millones)
430,00

0
(400,000

Desconocido, pero
460,000)
probablemente
> 150,000

Fuente: WHO Global Tuberculosis Report


2012

Incidencia Estimada de

Aumentar un 40% en los prximos aos.

Tuberculosis

OMS, Global Tuberculosis Report,


2012

Casos y
muertes
Incidenci
1
0

en TB 1990
, 2011

Mortalida
d

Mortalidad
Todos
los

7.
5

casos

Millone
s

2.
5

Pico > 9m al inicio de la


dcada
del 2000; 8.7 millones en
2011

1995 2011:

1.
5

1.
0

VIH-negativo

Pico >1.8 millones al inicio


de la
dcada del 2000
1.4 millones en 2011

0.
5

Casos
VIH

Mortalida
d

VIH

positivos

positivo

Tx. con xito 55 milllones = 20 millones de vidas salvadas


Fuente: WHO Global Tuberculosis Report
2012

TB: Epidemiologa
Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%.
Se estima que infectados VIH son 30- 50% del
total de casos.

Relacin TB- VIH:


Aumento de reportes en jvenes.
Aumento de Primoinfeccin.
Aumento de resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivacin de infeccin latente (710%/ ao).
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report
2012

Muertes en el mundo, de acuerdo a la ,


OMS Carga Mundial Enfermedad
de
es
1990
Isquemia
miocrdica
Cerebrovascul 3
ar

Accidentes de
trco
Cncer pulmonar

3
4

IRA

Diarre
a
Tuberculos
Perinatales
isSarampi
EPOC
n

2020

6
7

EPO
C
IRA

5 Cncer
7
9

pulmonar
Tuberculosis
CA
estmago
HIV
Suicidi

Murray y Lopez,
GBD

Proporcin de muertes por


Enfermedad
respiratoria grup de edad, 2010
Enfermedad respiratoria 5 a 14 aos
por
o
Enfermedad respiratoria en <5 aos

Enfermedad respiratoria en 15 y mas aos

Fuente: WHO Global Tuberculosis Report


2012

Tuberculosis en Mxico, 2011


19,445 casos

81.5%
pulmonar,

1.6%

nuevos de

menngea
TB en todas sus formas

5.6%

ganglionar y

11.4% otras
formas
15,843 casos nuevos de TB
pulmonar en 2011
20.8% de casos nuevos de TB asociados a
Diabetes
7.8 % de relacin TB/SIDA

Tuberculosis,
Mxico
Anualmente TBP 15,500 casos y 2000
defunciones.
40% enfermos de los enfermos con TB que
durante el
Deteccin no optima, dificultades para curar
mueren
casos.
tratamiento, padecan diabetes.
20% casos registrados de TB padecen diabetes.
70% enfermos con TB resistente y diabetes
(INER)
TBMDR y TB XDR (Aprox. 500 casos
acumulados)
10% de TB en nios y en poblacin indgena
5% - 10% de asociacin TB/SIDA
Aprox. 30% de la poblacin:
Desnutrida
Infectada por M.
tuberculosis
Se desconoce diabtica

Incremento 194
%

Fuente: SUIVE/Plataforma nica de Informacin: mdulo Tuberculosis *


Preliminar

Tuberculosis por grupo de edad mexico reporte del


2010 al 2012

Tuberculosis por grupo de edad y


gnero Mxico, 2011

Razn
1.5:1

s
o
s
a
C

Fuente: SUIVE 2010. DGE/SSA 27/02/2012

Grupos de
edad

Tuberculosis
en todas
sus formastodas
reporte
2011
Incidencia
por Tuberculosis
formas
Mxico, 2011

TASA*
>24

14.9 23.9
7.11 14.8

<7.10

Na ional
c
1 7.8

Fuente: SINAVE, DGE, SSA. *Tasa por 100 mil habitantes.

Fisiopatologia

E prime contacto...
Una persona puede
l
r
expulsar 3000 gotas
contaminadas con M. tb
x tosidura

Tan solo 10
microorganismos
pueden ocasionar
infeccin.

Pequeas gotas 2- 3 m
dimetro que son
aerosolizadas y se
depositan en los
alvolos.

Infection and Immunity.2003:126131

TB: Factores
Predisponentes
De bacilo:
virulencia;

inoculada.

l
cantidad
De ambiente:
l
hacinamiento.
De huspe
a)
como ciclofosfamida, prednisona.
l Frmacos
d:
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutricin: protica,
alcoholismo.
Edad:
en los extremos de la vida.

Raza: menor en europeos, mayor en negros


Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Tuberculosis:
historia

natur
al 50% mueren

CASO
bacilfero
tuberculosis
Mycobacteriu

25% curan
25% crnicos

m
INFECCIN
PRIMARIA
INMUNIDAD
INFECCI
N
LATENTE

Inmunodecienc
ia

5%

95%

REACTIVACIN

INFECCIN
PROGRESIV
A
Inmunodecienc
ia

Inmunodecienc
ia

REINFECCIN
Modificado de Dr. Alejandro Escobar.
InDRE/SSA

Evolucin de la TB desde el
inicio de
sntomas hasta el
diagnstico
Umbral para observar bacilos en la bacilocopia

Nmero de bacilos por mililitro


de expectoracin

Infeccin del
Paciente sano

Paciente
Se siente mal

Primer mes

Paciente visita
la clnica
Sin diagnstico

Inicia Tos
nocturna

Segundo mes

Primera Bk
AFB negativo

Tos empeora:

Paciente
regresa a
la clnica

Bk +:
Se confirma
Dx

Paciente visita
La farmacia

Continua con
expectoracin,
pudiera haber
sangre
Sus hijos se
infectan

Paciente regresa

Tercer mes

lo
s

Cuarto mes

Demasiado debil
para trabajar

Quinto mes

Un ao

La interaccion de M. tuberculosis con el hospedador


comienza cuando las gotitas infecciosas de los
pacientes contagiosos son inhaladas por la persona.
los bacilos quedan atrapados en las vias respiratorias
superiores y son expulsados por el barrido ciliar de
las celulas de la mucosa.
Menos del 10% llegan a los alveolos.
Son englobados inespecificamente por los
macrofagos alveolares, se debe en parte a la union
del C2a a la pared celular bacteriana.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Interacion Bacilo- Macrofago


El equilibrio entre la actividad bactericida del macrofago
y la virulencia del bacilo es lo que determina los
fenomenos que le siguen a la fagocitosis
Los bacilos con macrofagos englobados inhiben su
multiplicacion por la produccion de enzimas proteoliticas
y citocinas sino no sucede esto se multiplican si esto
pasa su proliferacion lisa los macrofagos
Estas primeras
de
infeccion
suelen
ser
Isemanetapas
MD. Tuberculosis.
En: Goldman
L. Ausellio D, et
Cecil Medicine.
23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Dos o cuatro semanas


despues de la infeccion se
producen dos nuevas
respuestas del hospedador
frente a MT :
1. Una que es lesiva para los
tejidos la cual se debe a la
reaccin de HS retardada
2. Otra que induce
activacin
los En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Iseman de
MD. Tuberculosis.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Cuando se adquiere
inmunidad
especica y se
acumulan muchos
macrfagos
activados se
forman lesiones
granulomatosas
lesion primaria)
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Tipos de inflamacion
INFLAMACIN: Reabsorcin, necrosis, tubrculo.
Granulomas: Fibrosis, calcificacin, caseificacin.
CASEIFICACION: Encapsulacin y licuefaccin. (BAAR+, cavernas,
siembras broncgenas)

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Tipos de tuberculosis
Tuberculosis Primaria
Sin previo
contacto

Pulmones

Foco Ghon
(Subpleural, 1-1.5 cm)

2 semanas

No evoluciona

-Inactivacin con
fibrosis

Complejo
Ghon

-Osificacin

Calcificantes.

-Cicatrizacin fibrosa
de pleural.
Tuberculosis
Secundaria
Reactivacin o
infeccin
Curacin

Bacilos
libresganglios
linfticos traqueo
bronquial
Granulomas

Foco
Granulomatoso
necrosis
blanda
gaseoso
(central)

-Lesin: necrtica, caseosas y


aumentan.
Rin, mdula y otros.

-Lesin caseosa licua


cavidades en pulmn.

Vrtice de pulmn

-Inflamacin hemorragias
esputo hemorrgico.

Tuberculosis cavitaria
fibrocaseosa

-Paciente puede morir de


hemorragia si se produce rupturas
de vasos en cavidades producidas
por necrosis.

Tratamiento
de ndulos
-Dao tisular y evolucin variada.
Evoluciona a progresiva
fibrosos y
calcificados
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Tipos de tuberculosis
Tuberculosis
Primaria,
Complejo primario
de Gohn

Tuberculosis
Secundaria
Imagen cavitada

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Inicio de los sntomas


Primoinfeccin
Suele ser subclnica, o sntomas inespecficos (tos,
febrcula, etc.)
En algunos casos asintomtica.

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TBC Primaria: Manifestaciones Clnicas


(nios)
Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)
Adenopata hiliar o mediastnica (65%).

Compresin va area con obstruccin


bronquial, hiperinsuflacin localizada
seguida de atelectasia.

Dolor Pleural (25%)

Derrame Pleural (50%)

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Inicio insidioso.

Tos (50-70%).
Prdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna (50%).
Dolor torcico y disnea (70%).

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Afectacin de vas respiratorias altas:
disfona, ronquera y/o disfagia dolorosa.

Examen fsico: puede ser


completamente normal o evidenciar
estertores, roncus, sibilancias, sonidos
anfricos en las reas con cavitaciones
grandes y acropaquias.

Infeccin latente
Ausencia de
sntomas clnicos de
enfermedad, PPD
positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en
el estudio de
radiografa de trax,
sugestivos de
tuberculosis antiga.

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Diagnostico

Valoracin Diagnstica.
Paciente con factores de riesgo y clnica
sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD

valor limitado.

Diagnstico de presuncin se realiza por


baciloscopa positiva mediante tincin de
Ziehl-Neelsen o preparados de coloracin
fluorescente como la auramina-rodamina (ms
sensibles).

Diagnstico definitivo: Cultivo.

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

SISTEMA DE 6 PARMETROS
1.Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)
2.Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos)
3.Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos)
4.Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)
5.Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)

6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)


2
2
5
7

puntos: no existe TBC


a 4 puntos: posible TBC
a 6 puntos: probable TBC
o ms puntos: diagnstico seguro

Diagnstico

Radiografia
Infilatracion multinodular en
segmentos superiores de lobulos
superiores e inferiores
Cicatrices calcificadas
Perdida de vol. de lobulos superiores
Cavitacion

Broncoscopia
Broncoscopio - Instrumento con
una pequea luz y cmara que
es insertado a travs de la nariz
o boca con el fin de tomar una
muestra(biopsia bronquial) para
ser analizada.

Baciloscopi Direct
a
a

La Limitacin ms importante
de la
Baciloscopia es su Baja
SENSIBILIDAD

Muy
Importante:
- Obtener buenas

Muestras
- Tres muestras,
- Tiempo de Observacin
la primera al
momento de la
consulta
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009

Baciloscopia
Sensibilid
Directa y Especificid
ad
ad
- SENSIBILIDAD
- TB Cavitaria ---> 80-90%
- TB Infiltrados ---> 50-80%
- TB ndulos ------> < 50%

- Falsos Negativos:
- TB poco Bacilfera
- Mala Muestra, Tcnica
- Inadecuada
Poco Tiempo de Observacin

Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009

Tcnicas
Microbiolgicas
Convencionales en Dx de la

Cultiv de la
TB Micobacteri
o
s as

Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009

Cultivo
Especimen:

Tres
Esputo
muestras(consecutivas)
Lowensstein y Agar
Middlebrook
Incubado a 37C y
5%CO2
Sensibilidad del 80%;
Aislamiento selectivo de
micobacterias

Microscopia
Tincion: Ziehl Neelsen y
Zinyoun

Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante


microscopio optico
Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia
radiologica de cavitacion

Tiempo promedio: 3-6


semanas
Recomendable en
pacientes no tan
deteriorados

Costoso

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Diagnstico y profilaxis
Prueba cutanea(Intradermoreaccion)

Permite diferenciar entre individuos con o sin


infeccion
Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)
Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de
inyeccion intradermica de 5 unidades de
Tuberculina
Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas

Reactividad al DPP (mm de Poblaciones


induracin)
despues del contagio
> o igual a 5mm

Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografas de
trax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.

> o igual a 10mm

Otras personas con muy alto riesgo:


Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.

> o igual a 15mm

Todas las dems personas.

Serologia
Elisa, Aglutinacion de Latex
Insensibles
Solo en casos donde no se puede recoger
esputo(T. Extrapulmonar)

Sondas de Acidos Nucleicos


PCR
Detecta secuencias de acidos nucleicos
especificos de las micobacterias
Resultados en horas; muy costosa
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Deteccin de M.tuberculosis en muestra

-Baciloscopia (BAAR)
bacilos cido-alcohol resistentes

-Ziehl-Nielsen
-rpida, barata y muy
eficiente para detectar
pacientes contagiosos

cultivo en medio Lwenstein-Jensen

-poca carga bacteriana


-identificacin de la cepa
-estudio de sensibilidades a
los distintos ttos.

Dudoso Beneficio del


Cultivo
Incluso Mtodos
Rpidos como MGIT
Demora:
Inaceptable
necesita 2-3 casos con BK-

Semana en
s

L TB tambin puede ser Cultivo


a Negativo

El Buen papel de la Rx no debe olvidarse


El Tratamiento suele iniciarse antes de recibir
el Cultivo Experiencia: El Cultivo llega
demasiado tarde, y cambia POCO el manejo
inicial.
CONCLUSION:
Conrma el
aport

diagnstico, pero
poco al Dx. Individual

a
Fuente: Jos Caminero, La UNION valoracion
metodos diagnosticos de la tunberculosis .

Red de Laboratorios Referenci


de
Supranacional
OMS a
es,
,
2012

OMS, Global Tuberculosis Report,


2012

TBC: Diagnstico: Rx Trax


Manifestaciones variadas e inespeccas.
TBC Primaria:

Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas, tanto
del espacio areo como
del intersticio, siendo la
consolidacin del
espacio areo el patrn
radiolgico ms comn,
acompaado en
ocasiones de
excavaciones
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TBC: Diagnstico:Rx Trax


Compromete con
mayor frecuencia
segmento apical o
posterior de
lbulos superiores.
Otras manifestaciones:
1)Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin secundaria.
2)Enfermedad pleural:
derrame de tamao
variable.

TBC: Diagnstico:Rx Trax


TBC Postprimaria:

Distintivo: Predileccin por los


lbulos superiores, ausencia
linfodenopatas y propensin a
excavacin.

Consolidacin del espacio areo:


patrn comn.

Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TBC: Diagnstico: Rx Trax


La excavacin es tambin una
caracterstica importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
Mezcla de patrones radiogrficos:
opacidades lineales, reticulares y
nodulares.

La resolucin de las anormalidades radiolgicas es


lenta. La radiografa de trax no es el mejor mtodo
de vigilar la respuesta al tto. ATB.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Diagnstico diferencial
Psiconeurosis
Trastornos endcrinos
Fiebre de causa no determinadas
Fibrosis pulmonar y efisema
Neumoconiosis
Absecesos pulmonares no tuberculosos
Bronquiectasia
Neumona atpica primaria
Enfermedades micticas (Coccidioidomicosis)
Sarcoidosis
Carcinoma de pulmn
Trastornos cardiovasculares
Granulomatosis de Wegener
Artritis reumatoide
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

Tratamiento

TRATAMIENTO
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA
QUIMIOTERAPIA:

1. Producir una muerte rpida y


total de los bacilos contenidos
en las lesiones
2. Negativizar tempranamente el
esputo y convertir el paciente
en no contagiosos.
3. Evitar recadas.
Iseman MD. Tuberculosis. En: Goldman L. Ausellio D, et Cecil Medicine. 23ava edicion.
Philadelfia, Elsevier ; 2007, capitulo 345

TRATAMIEN
TO

Fuente: Programa Nacional de


Tuberculosis

Cul es el mejor Tratamiento que se


puede recomendar para los Casos
Iniciales de TB ?

2 HRZE / 4
HR

- Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si


Intermitente
en Fase de Continuacin, al menos 3 veces por
Semana

- EMB (o toda la Fase Intensiva) durante


todo el
Tratamient
si Bk+ al Final del 2 mes, o al
o,
hasta
conocer
menos
sensibilidad a
H+R.

El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar


aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en
dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase
de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR), segn se indica
en la tabla 2 de esta Norma.

Fase intensiva

Frmacos
Rifampicina
(R)
Isoniacida
(H)
Pirazinamida
(Z)
Etambutol
Fase de sostn:
(E)

Frmacos
Isoniacida
(H)
Rifampicina
(R)

Diario, de lunes a sbado, hasta


completar
60 dosis, administracin en una
toma

Dosis:
600 mg
300 mg
1.5 a 2 g
1.2 g

Intermitente, 3 veces por


semana, lunes,
mircoles y viernes, hasta
completar 45
dosis
Dosis:
Administracin en una toma.

800 mg
600 mg

TBC: Tratamiento (1 Lnea)


Dosis Diaria
Adulto
(mg/Kg)

Dosis
Diaria
Mxima
(mg)

Efectos
Secundarios.

300

Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.

Rifampicina

10

600

Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.

Pirazinamid
a

15- 30

2.000

Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash
cutneo, molestias
G-I.

Estreptomici
na

10- 15

Etambutol

15- 25

Frmaco

Isoniazida

750- 1.000 Afectacin VIII

par,
nefrotoxicidad.

2.500

Neuritis ptica, PLM 2008

Caractersticas clnico-farmacolgicas de los medicamentos de


primera lnea
FRMACO

ACTIVIDAD
CONTRA TB

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Rifampicina
(R)

Bactericida

Absorcin
retardada por
alimentos

Heptico

Mayor parte en
heces
20-30% por
rin

Isoniacida ( I )

Altamente
bactericida

Mayor absorcin
en ayunas

Heptico

Renal

Pirazinamida ( P
)

Bactericida

Efecto de
alimentos en
biodisponibilida
d es mnimo

Heptico

70% por rin

Etambutol ( E )

Bacteriosttico

Efecto de
alimentos en
biodisponibilida
d es mnimo

Renal y
Heptico

80% por rin

Estreptomicina (
S)

Bactericida

Parenteral

Distribucin
amplia en
tejidos y
lquidos
corporales

50-60% por
rin y pequea
cantidad por
bilis
PLM 2008

TRATAMIENTO PROFILACTICO
Si un reactor de bajo riesgo proviene de
un Pas con prevaleca baja de TB y
recibi BCG despus de los dos aos de
vida y es menor de 20 aos no debe de
recibir tratamiento profilctico.
Si un reactor proviene de un Pas con
prevaleca alta de TB y recibi BCG
despus de los 2 aos de vida y dentro
de los ltimos 5 aos, ser opcional el
tratamiento profilctico.
Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009

TRATAMIENTO PROFILACTICO
Si se proporciona tratamiento profilctico
con isoniacida por 12 meses le confiere
una proteccin de un 75% y por lo menos
20 aos.
Si se da tratamiento profilctico por 6
meses le confiere proteccin por 5 aos.

Estandares en tratamiento y atencion de la tb enMmexico, Secretaria de salud Mexico 2009

PIRMI D TRATAMIEN
DE
E TO

- E Ferreira, JM Castellanos, EB Snchez, LMA Salazar. Programa" Mxico libre de tuberculosis", pautas para el
tratamiento y
retratamiento de tuberculosis. Bol. Epid., 2002 ISSN 1405-2636.

Drogas anti-TB en desarrollo,


2012
Clinical Development

Preclinical Development

Desarrol
Descubrimiento
lo
Optimizacin

Desarrollo
GLP
Toxicida
Preclnico
Preclinico

Desarrollo
clnico
Fase I

Fase II

Fase III

Diarylquinoline
CPZENBTZ04
AZD5847
DprE inhibitors
45
3
Bedaquiline (TMCGyrB inhibitors
DCTBA207)
InhA inhibitors
159a
354
Novel
LeuRS
Q201
Regimens
Inhibitors
SQ609
PA-824
Linezolid
Rifapentine
MGyrX1
SQ641
SQ-109
inhibitors
Sutezolid (PNUMycobacterial
100480)
Gyrase
Inhibitors
Pyrazinamide
Analogs
Riminophenazi
nes Ruthenium
(II) complexes
SpectinamidesSource: Stop TB Partnership Working Group on New TB Drugs; see www.
newtbdrugs.org
Translocase-1
Inhibitors

*
*

Delamanid
(OPC67683)
Gatifloxaci
n
Moxifloxac
in
Rifapentin
e

Resistencia al
tratamiento
farcamacologico

Resistencias M.
tuberculosis
En TB la resistencia a
frmacos es
siempre la
expresin de un mal
manejo, individual o
colectivo, de los
enfermos.

L Batalla del Hombre


a contra

la Legendari TB
a
C

1 Mono. Resistencia
2. Poli-Resistencia
3. M.D.R.
T.D.R.

(Totally

4.
X.D.R.
Epidemia

Incurable
5.

Resista TB
nt
)

de TB

Fuente: Jos Caminero, La UNION


valoracion de los metodos

AGUASCALIENTES

TLAXCALA
NACIONAL

5
5
4
29
18
13
12
9
9
7
5
4
3
2
1
1
6

Estados de alta prioridad

71
62
60
50
46
43
43
26
25
21
17
17
14

Estados de mediana prioridad

TAMAULIPAS
VERACRUZ
BAJA CALIFORNIA
NUEVO LEON
CHIAPAS
GUERRERO
PUEBLA
CHIHUAHUA
COAHUILA
OAXACA
SONORA
SINALOA
HIDALGO
BAJA CALIFORNIA
SUR
MORELOS
COLIMA
MEXICO
DISTRITO FEDERAL
MICHOACAN
GUANAJUATO
TABASCO
JALISCO
YUCATAN
QUERETARO
QUINTANA ROO
DURANGO
ZACATECAS
CAMPECHE
NAYARIT
SAN LUIS POTOSI

Estados de
baja
prioridad

ESTADO

Nm. De
casos de
TB-FR

Carga de TB-FR en
de
Mxico 201 al
l
15 Estados concentran el
0
2012
85%
B
CAL
60

SO
N
17

CHIH
U
26

del total nacional


COA
25

N
L
5
0

TA
M
71

VE
R
62

SI
N
17
HGO
14
ME
X
29 D
F
1
8

GRO
43

PU
E
43

OAX
21

634
Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE , 28 FEBRERO 2013. Presentacin DR. Salazar
Lezama Curso HGM. 2013.

CHI
S
46

Estudio: Impacto del manejo


especializado de
pacientes con tuberculosis
De 2004 a multifarmacorresistente,
2007, estudio de 38 casos MDR, estados.
de 9

Mxico
Motivo de reingreso: fracaso 43%, recada
57%
Esquemas previos: promedio 2,
Uso
de catter
21% perifrico
79%
intervalo
1 a 6.central:
Coordinacin
entre 3ery y
1er

subclavia.
nivel de atencin
Resultados:
35 (92%) concluyeron tratamiento y curaron 30 (85%)

3 casos (8%) no concluyeron, dos defunciones


(diabetes e insuficiencia renal aguda), abandono
tratamiento.

Fuente: Hernndez Andrs, et al, Trabajo presentado en las IX Jornadas de Investigacin,


Curso de Posgrado para mdicos especialistas, Facultad de Medicina UNAM. INER, febrero de

Pirmid de xit de tratamient Mxic


e
o
o,
o
Exit
CASOS
NUEVOS

TRATAMIENTO
PRIMARIO

95
%

(4 frmacos, 1a lnea: 2 meses HRZE/4 meses


HR)

Fracaso en la estrategia en la relacin mdico paciente


y
FRACASO DE
TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZA
RETRATAMIEN
DO
TO
frmacos,
1 Y 2da
lnea18 / 24 meses
Fuente: SSA-NOM-006. Guia de atencin para la TB
MDR.

3060%

Tb/VIH

Tuberculosis y
VIH

La interaccin TB y VIH tiene


En

graves

consecuencias
el mundo:

709,000 coinfectados con VIH


a
Limitado xito de tratamiento debido
defunciones

33.2 millones de personas viven con VIH


2.5 millones infecciones por ao
2.1 millones de muertes al ao
T ocasiona 8-10% de las muertes en
B personas

con VIH

Tratamiento conjunto de
antirretrovirales y
antituberculosi

Interacciones medicamentosas (entre rifamicinas


e inhibidores de proteasas)
s

Se recomienda considerar el tratamiento con


ARV
Integracin de un grupo multidisciplinario

Atencin por un especialista


Momento de inicio de tratamiento antirretroviral
Agentes de eleccin
Plan de monitoreo sobre efectos adversos
(RAFAs)
Respuesta teraputica
International Standards for Tuberculosis
Care,
Uso de cotrimoxazol
Lancet Infect Dis 2006; 6: 71025

Analisis y
Prevencin

Hoy, la mayora de las herramientas en uso para


TB son
o insucientes
eliminaci
control de
antiguas
para su
n
Diagnsti
VACUN
Tratamien
co

Microscopa de
esputo

Inventada en
1882

to

BCG

Desarrolla
da en
1920s

Drogas anti TB
descubiertas
19431970

Actividades en el control de
tuberculosis

Prevenci
n: - BCG eficacia aproximada del 50% en T pulmonar.
B
- Existen vacunas en desarrollo
- Evitar contacto con casos
bacilferos.
Diagnstico:
- Bacteriolgico: baciloscopia, cultivo.
- Drogosusceptibilidad
Produccin de
- Inmunolgicos: PPD, deteccin de
Ab/Ag, IFN-. ELISA, ELISPOT, Ag ESAT-6.
Tratamiento
- 3 o mas frmacos, prolongado (6, 8, 12, meses
24
) (MDR),
- Individualizado para cepas multi-resistentes
XDR, Global DR.

La carga de la enfermedad

Tormenta
perfecta
--VIH/SIDA
MDR
Tuberculosi ,
s
Mxico

XDR, GDR

-Diabetes
mellitus
-VIH/SIDA

Alert mundi
a
al

Costo por paciente tratado


frmaco
exitosamente
de 1 lne
con($US promedi 2009s
a
),
o
2011

OMS, Global Tuberculosis Report,


2012

Metas permanentes
Evitar la entre
las y
en mexico
los enfermos

Evitar la
enfermedad

entre las y
los

Evitar la
infectados
infeccin
entre las y los

NO
infectados

Snchez-Prez Hctor Javier, Njera-Ortiz Juan


Carlos.
Tuberculosis Pulmonar en Chiapas,

Gracias
Presentacion realizada con recopilacin material del curso clinopatologia del
aparato respiratorio . Dra Marisela Guevara Cabrera .
Recopilacion de material del CISEI y curso del instituto nacional de salud
publica

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